HTA et diabete (B.Dupas)

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  • HTA et diabete (B.Dupas)

    1. 1. HTA et diabète Bénédicte Dupas Jeudi 12 Juin 2008
    2. 2. Différentes HTA pour différents diabètes Diabète type 1 Diabète type 2 Prévalence 30% 50 à 70% Apparition Après plusieurs années d’évolution Présente au diagnostic Etiologie Secondaire à une néphropathie Tabac Dyslipidémie Surpoids
    3. 3. <ul><li>HTA et Rétinopathie diabétique </li></ul>
    4. 4. Facteurs de risque de rétinopathie diabétique <ul><li>La durée du diabète et l e mauvais contrôle glycémique sont des facteurs de risque importants 1,2 </li></ul><ul><li>Le mauvais contrôle de la pression artérielle est aussi un facteur de risque important : </li></ul><ul><ul><li>Chez les diabétiques de type 1 1 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La pression artérielle systolique initiale était associée à une progression vers la RD proliferante (p<0.001) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La pression artérielle diastolique initiale était associée à une progression vers la RD et la progression vers une RD proliférante </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Chez les diabétiques de type 2, une PA systolique élevée était associée à un risque accru de RD (p=0.002) 3 </li></ul></ul><ul><li>Klein R, et al. Ophthalmology 1998; 105 : 1801–1815 . </li></ul><ul><li>Manaviat MR, et al. BMC Ophthalmology 2004; 4 : 9. </li></ul><ul><li>Varma R, et al . Ophthalmology 2007; [Epub ahead of print]. </li></ul>
    5. 5. <ul><li>1148 patients étude interventionnelle </li></ul><ul><li>Tt conventionnel : 157/87 . Intensif : 144/82 </li></ul>UKPDS 1977-1997 : contrôle tensionnel et RD <ul><ul><li>réduction du risque de progression de la RD </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- 34 % à 7,5 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>réduction du besoin de laser </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- 35 % à 7,5 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>pas de différence selon l'hypotenseur IEC ou ß - </li></ul></ul><ul><ul><li>réduction du risque de perte </li></ul></ul><ul><ul><li>d'AV de 3 lignes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- 47 % par réduction de l’incidence de l’œdème maculaire </li></ul></ul></ul>
    6. 6. <ul><li>Etude randomisée en double insu, ayant inclus 11140 patients </li></ul><ul><li>Suivi moyen: 4,3 ans </li></ul>Lancet 2007 HbA1c: 7,5% Pas d’effet significatif sur la RD …. Mais critères d’appréciation très grossiers recueillis à l’interrogatoire (nécessité de laser, baisse visuelle..) Attendre pour conclure les résultat d’AdRem / photographies du FO Perindopril = IEC Indapamide = diurétique
    7. 7. Prévention et traitements de la rétinopathie diabétique <ul><li>Contrôle strict de l’hypertension artérielle 1 </li></ul><ul><li>Contrôle strict de la glycémie 1,2,3 </li></ul><ul><li>Photocoagulation au Laser 4 </li></ul><ul><li>Actuellement pas de traitement général spécifique de la RD </li></ul><ul><li>UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317 : 708–71 </li></ul><ul><li>UKPDS. Lancet 1998; 342 : 837–853. </li></ul><ul><li>DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993; 329 (14): 977 – 86. </li></ul><ul><li>Comer GM, Ciulla TA. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15 : 508–518. </li></ul>
    8. 8. ABCD TRIAL <ul><li>. </li></ul><ul><li>Schrier et al. Kidney International 2002 ; 61: 1086-97. </li></ul><ul><li>Equilibre strict de la PA chez des diabétiques normotendus (<140/90mmHg) </li></ul><ul><li>Randomisation pour un contrôle intensif (diminution de 10 mmHg) vs modéré (80 to 89 mmHg) de la PA diastolique </li></ul><ul><ul><li>Dans le groupe intensif, traitement avec enalapril (IEC) ou nisoldipine (Inhibiteur Ca++) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dans le groupe modéré, placebo </li></ul></ul><ul><ul><li>suivi : 5.3 ans </li></ul></ul>
    9. 9. ABCD Trial results <ul><li>Groupe intensif : 128/75 mmHg vs 137/81mmHg </li></ul><ul><li>Moindre progression de la RD dans le groupe intensif </li></ul><ul><li>13 vs 21%, p=0.046 à 2 ans </li></ul><ul><li>34 vs 46%, p=0.019 à 5 ans </li></ul><ul><li>(mais augmentation de la PP…) </li></ul><ul><li>Pas de différence entre nisoldipine and enalapril </li></ul><ul><li>Incidence de la RD à 5 ans: 39 vs 42% </li></ul><ul><li>Progression vers la RDP: 0% vs 3.9% </li></ul>
    10. 10. <ul><li>Le système Rénine-Angiotensine (SRA) est -il impliqué dans la pathogénie de la RD? Angiotensinogène Ang 1 Ang 2 </li></ul>rénine ECA
    11. 11. Sarlos S, et al. Inv Ophth Vis Sci 2005; 46 :1069–1077. ECA Récepteurs AT 1 Rénine active Angiotensine II Tous les éléments du SRA sont présents dans la rétine du rat Blood vessels Blood vessels Ganglion cell layer Ganglion cell layer P21 P90 Ren-2 SD Ganglion cell layer
    12. 12. Le SRA rétinien est activé au cours du diabète Mice Ebrahimian TG, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 65-70 Funatsu et al. Brit J Ophthalmol 2002; 86, 311–315 Human
    13. 13. Le bloquage du SRA diminue la production de VEGF rétinien au cours du diabète <ul><li>Nagisa Y, et al. Diabetologia 2001; 43 : 883 – 888. </li></ul><ul><li>Ebrahimian TG, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25 : 65 – 70. </li></ul>31
    14. 14. Effet du blocage du SRA Le candesartan (antagoniste de l‘Angiotensine 2) diminue la neovascularisation pré rétinienne induite par l‘hypoxie chez le souriceau nouvau-né Nakamura H, et al. Eur J Pharmacol 2005; 512 : 239 – 246. 32
    15. 15. <ul><li>L’inhibition du SRA a-t-elle un effet bénéfique spécifique indépendamment de la réduction de la pression artérielle? </li></ul>
    16. 16. <ul><li>Patients ayant un diabète de type 1 , considérés comme normotendus (<155-90 mmHg) , sans albuminurie ou microalbuminurie, suivis 2 ans </li></ul><ul><li>Traitement avec lisinopril 10mg (IEC) vs placebo </li></ul><ul><li>Critère d’évaluation principal : microalbuminurie </li></ul><ul><li>Critère d’évaluation secondaire : rétinopathie </li></ul><ul><li>Lisinopril a réduit </li></ul><ul><ul><li>Le risque de progression de la RD de 50 % (p=0,02) </li></ul></ul><ul><ul><li>La progression vers une RD proliferante de 20 % (p=0,03) </li></ul></ul><ul><li>Biais : chiffres pressionnels plus faibles dans le groupe traité par lisinopril….. </li></ul><ul><li>Chatuverdi N et al. Lancet 1998, 351: 28-31 </li></ul>EUCLID STUDY
    17. 17. ETUDE DIRECT DI abetic RE tinopathy C andesartan T rial Le blocage du SRA par le candesartan diminue-t-il l’incidence et la progression de la rétinopathie diabétique chez les diabétiques de Type 1 et 2 ? Co financement par les Laboratoires Takeda et AstraZeneca
    18. 18. Trois études randomisées, en double insu, en groupes parallèles 4850 patients, suivis au moins pendant 3 ans (P. Massin coordinatrice France) Design Placebo Run-in Candesartan (Cilexetil ®) 16-32 mg Placebo
    19. 19. <ul><li>Patients diabétiques de type 1 sans RD 1300 pat. </li></ul><ul><li>Incidence de la RD </li></ul><ul><li>Patients diabétiques de type 1 avec RD 1850 pat. </li></ul><ul><li>Progression de la RD </li></ul><ul><li>Patients diabétiques de type 2 avec RD 1700 pat. </li></ul><ul><li>Progression de la RD </li></ul><ul><li>Ensemble des patients des 3 études 4850 pat. </li></ul><ul><li>Incidence de la microalbuminurie </li></ul>Populations et objectifs
    20. 20. CRITERES D’INCLUSION <ul><li>Patients diabétiques de type 1, normoalbuminuriques et PA normale (PA  130/85 mm Hg) </li></ul><ul><li>Patients diabétiques de type 2, normoalbuminuriques et PA normale ou PA  160/90 mm Hg sous traitement </li></ul><ul><li>Patients sans rétinopathie ou ayant une RD non proliférante minime à modérée (stades 10 à 47 selon l’échelle de l’ ETDRS) </li></ul>CRITERES D’EVALUATION <ul><li>Critère principal : incidence de la retinopathie dans la cohorte de prévention primaire et progression de la RD dans la cohorte de prévention secondaire </li></ul><ul><li>Critères secondaires : modification du taux d’excretion d’ albuminurie et de microalbuminurie dans les 3 études </li></ul><ul><li>Résultats en Septembre 2008 </li></ul>JRAAS 2002; 3:255-61
    21. 21. Conclusion <ul><li>Le traitement de la RD repose actuellement sur l’équilibration de la glycémie et de la pression artérielle, et sur le laser </li></ul><ul><li>Un contrôle strict et précoce de la pression artérielle chez les patients diabétiques est ESSENTIEL pour prévenir la RD et ses complications </li></ul><ul><li>A l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement médical spécifique de la RD </li></ul><ul><li>Il existe un faisceau d’arguments suggérant l’implication du SRA dans la pathogénie de la RD, et l’intérêt de son inhibition spécifique : ETUDE DIRECT </li></ul>
    22. 22. <ul><li>HTA et œdème maculaire diabétique </li></ul>
    23. 23. Rôle aggravant de l’HTA sur l’OMD <ul><li>Données épidémiologiques descriptives : </li></ul><ul><ul><li>Patz A, Fine SL. Diabetic macular edema. Int Ophthalmol Clin 1976 ;16:105-113. </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA diastolique : facteur de risque de survenue de l’OM à 10 ans chez les diabétiques de type 2 (Klein et al, Wisconsin Epidemiology Diabetic Rétinopathy Study. Rapport XV. Arch Ophthalmol 1994 ) </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA systolique : facteur de risque de survenue de l’OM chez les diabétiques de type 2 (Aroca et al. J Diabetes Complications 2004 ) </li></ul></ul>
    24. 24. Traitement de l’ HTA <ul><li>Prévention primaire de l’œdème maculaire (étude interventionnellle UKPDS) </li></ul><ul><li>Prévention secondaire de l’œdème maculaire ? </li></ul>
    25. 25. Etude de l’évolution spontanée de l’œdème maculaire diabétique sur le nycthémère et à moyen terme <ul><li>Etude d’observation prospective </li></ul><ul><li>23 patients diabétiques </li></ul><ul><ul><li>4 type 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>19 type 2 </li></ul></ul><ul><li>présentant un œdème maculaire diffus (épaisseur rétinienne maculaire > 250 µm en OCT 3) </li></ul><ul><ul><li>Critère principal d’évaluation : variations de l’épaisseur maculaire rétinienne centrale mesurée par OCT </li></ul></ul><ul><ul><li>Corrélation des variations d’épaisseur maculaire aux variations tensionnelles et glycémiques </li></ul></ul>
    26. 26. Evolution spontanée de l’OMD sur 24H => Diminution de l’épaisseur maculaire centrale au cours de la journée
    27. 27. Evolution spontanée de l’OMD sur 3 mois <ul><li>My des variations max de l’épaisseur maculaire: 88 ± 71,4 µm (21-356) </li></ul><ul><li>14 patients ont présenté au moins une fois un écart de plus de 10% par rapport à la valeur médiane de leur épaisseur maculaire </li></ul>∆ ep mac 356 µm
    28. 28. Corrélation entre l’épaisseur maculaire et la Pression Artérielle systolique <ul><li>Corrélation entre les variations d’épaisseur maculaire et les variations </li></ul><ul><li>de PAS ( P = 0,045 ) </li></ul><ul><li>Les patients ayant présenté les plus grandes variations de PAS </li></ul><ul><li>sont ceux ayant présenté les plus grandes variations d’épaisseur maculaire </li></ul><ul><li>Corrélation entre les valeurs de l’épaisseur maculaire et les valeurs de la PAS au même moment ( P = 0,02 ) </li></ul>
    29. 29. Corrélation entre l’épaisseur maculaire et la Pression Pulsée Corrélation entre l’épaisseur maculaire des 24H et la Pression Pulsée des 24H (Spearmann r = 0.48, p = 0,02 ) <ul><li>L’épaisseur maculaire mesurée à 9H, 12H, 15H, 18H </li></ul><ul><li>est corrélée positivement à la PP mesurée respectivement aux mêmes heures (p = 0.0089) </li></ul><ul><li>=> Plus la PP est élevée, plus l’OM est important </li></ul>
    30. 30. Caractéristiques des valeurs pressionnelles au sein de la population étudiée <ul><li>HOLTER PA 24H </li></ul><ul><li>80 % de patients hypertendus connus et traités </li></ul><ul><li> ¾ se déclarant équilibrés sous ttt </li></ul><ul><li>58 % de patients mal équilibrés sous traitement </li></ul><ul><li>9 % de patients hypertendus méconnus </li></ul><ul><li>75% des patients avec OM sévère avaient une HTA nocturne (>120/75) </li></ul><ul><li>62,5 % des patients avec OM sévère étaient « non dipper » (baisse de la PA nocturne <10% par rapport à la PA diurne) </li></ul><ul><li>74% des patients avaient une PP élevée (>50mmHg) </li></ul>
    31. 31. Traitement de l’œdème maculaire <ul><li>Traitement par laser : peu efficace </li></ul><ul><li>Traitement chirurgical rarement (en cas de traction vitréomaculaire) </li></ul><ul><li>IVT Kénacort : ttt non spécifique , suspensif … </li></ul><ul><li>Anti VEGFs ? </li></ul><ul><li>Le traitement de fond de l’OM diabétique repose sur l’équilibre glycémique et surtout sur un contrôle tensionnel strict (dont PP et TA nocturne ++) </li></ul><ul><li>Ne pas hésiter à faire pratiquer un Holter tensionnel </li></ul><ul><li>Sd d’apnées du sommeil ? PHRC (A. Lecleire- Collet et P. Massin) </li></ul><ul><li>=> dépistage et ttt SAS + HTA sur la réduction de l’OM </li></ul>

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