Diabete, pathologies vasculaires et IVT (JRO 2007)

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Diabete, pathologies vasculaires et IVT (JRO 2007)

  1. 1. Prise en charge thérapeutique du diabète et des pathologies vasculaires par injections intra-vitréennes. Dr. JF. Girmens CHNO des XV-XX, Service IV & C.I.C. (Pr. Sahel) Traitement par injection intra-vitréenne : l’avenir ?
  2. 2. Introduction
  3. 3. Introduction
  4. 4. Introduction
  5. 5. Introduction <ul><li>Nombre devrait encore augmenter... </li></ul>
  6. 6. Stéroïdes intra-vitréens
  7. 7. Stéroïdes intra-vitréens <ul><li>délivrer au contact même de la cible </li></ul><ul><li>une dose importante de médicament </li></ul><ul><li>éviter (théoriquement) </li></ul><ul><li>la majorité des effets secondaires systémiques. </li></ul>
  8. 8. Mécanisme d’action ? Anti-inflammatoire Réduction des médiateurs pro-inflammatoires : IL-4, IL-5, IL-6, IFN γ , prostaglandines Anti-VEGF <ul><li>Restauration de la BHE </li></ul><ul><ul><li>Réduction de la perméabilité vasculaire </li></ul></ul>
  9. 9. Vasoconstriction ? Avant Pendant Après Paques M, Krivosic V, Girmens JF & al. Retina 2005 oph.girmens.fr
  10. 10. Effet « non génomique » ? Miyamoto N & al. Ophthalmology 2006 + 1 heure + 6 heures + 1 sem. + 2 sem. oph.girmens.fr
  11. 11. Acétonide de triamcinolone <ul><li>cristaux, insolubles </li></ul><ul><li>demi vie longue </li></ul>Beer & al. Ophthalmology 2003
  12. 12. Triamcinolone & diabète <ul><li>. </li></ul>
  13. 13. Œdème maculaire diabétique Massin & al. Ophthalmology 2004 / Audren & al. Acta Ophthalmol Scand. 2006 Prospective, randomisée 12/17 patients, 1 œil injecté, l’autre témoin Triamcinolone, 4 mg Laser si nécessaire Suivi : 6 mois Récidive (5/12 – 9/17 )
  14. 14. Œdème maculaire diabétique Gillies & al. Ophthalmology 2006 Randomisée prospective 69 yeux, 43 patients Triamcinolone, 4 mg Laser si nécessaire Suivi : 2 ans 56% 26% p=0.006 + 6
  15. 15. Etudes randomisées en cours <ul><li>Diabetic Retinopathy Clinical Research network </li></ul><ul><ul><li>Etude randomisée prospective multicentrique </li></ul></ul><ul><ul><li>Recrutement en cours / Durée 3 ans. </li></ul></ul><ul><ul><li>795 patients </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>« Standard care group » </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IVTA 1 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IVTA 4 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Préparation de triamcinolone pour l’étude (Allergan) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sans conservateur ni endotoxine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pH 7,3 – 7,5 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Kit d’injection (0,05ml/1-4mg, 27G) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Visite +/- Retraitement tous les 4 mois </li></ul></ul>
  16. 16. Etudes randomisées en cours <ul><li>Comparer les traitements de l’œdème maculaire diffus diabétique </li></ul><ul><ul><li>Etude randomisée prospective multicentrique </li></ul></ul><ul><ul><li>Début fin 2004 / Durée 4 ans </li></ul></ul><ul><ul><li>144 patients </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vitrectomie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IVTA 4 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grille maculaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>10 visites (tous les 4 mois) </li></ul></ul>www.vitrilase.com
  17. 17. Triamcinolone & diabète <ul><li>IVTA associée à PKE </li></ul><ul><li>Evite aggravation OM ? </li></ul><ul><li>Lam DS & al. Eye 2004 </li></ul><ul><li>Evite aggravation rubéose irienne ? </li></ul><ul><li>Jonas JB & al. J Cataract Refract Surg 2002 </li></ul><ul><li>Régression de néovascularisation </li></ul><ul><li>Rétinienne </li></ul><ul><li>Karacorlu M & al. Int Ophthalmol 2004 </li></ul><ul><li>Irienne </li></ul><ul><li>Jonas JB & al. Am J Ophthalmol 2001 </li></ul>oph.girmens.fr
  18. 18. Triamcinolone & OVR
  19. 19. Série pilote Avant +1 sem +3 mois +6 mois Série 19 patients OBVR 3, OVCR 16 Triamcinolone, 4 mg Suivi : 3 mois oph.girmens.fr Avant + 3 mois Epaisseur maculaire + 3 mois Avant AV
  20. 20. OBVR Krivosic V & al. 2004
  21. 21. OVCR non ischémique Krivosic V & al. 2004
  22. 22. OVCR ischémique Krivosic V & al. 2004
  23. 23. OVCR p=0,053 Porspective, randomisée 27 OVCR, isch. ou non Triamcinolone, 4 mg Suivi : 4 mois ns ns ns ns p=0,013 Ramezani A & al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006
  24. 24. OVCR ns ns p=0,053 Ramezani A & al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Porspective, randomisée 27 OVCR, isch. ou non Triamcinolone, 4 mg Suivi : 4 mois
  25. 25. Etude randomisée en cours <ul><li>The Standart Care vs. COrticosteroid </li></ul><ul><li>for REtinal vein occlusion study </li></ul><ul><ul><li>Multicentrique randomisée Phase III </li></ul></ul><ul><ul><li>Durée 3 ans – Fin inclusion : février 2008 </li></ul></ul><ul><ul><li>1200 patients (630 OVCR, 630 OBVR) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>« Standard Care group » </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IVTA 1 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IVTA 4 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Triamcinolone sans conservateur (Allergan) </li></ul></ul>
  26. 26. Triamcinolone : autres indications Maladie de Eales Pathengay A & al. Eye 2004 Télangiectasies maculaires Alldredge CD & al. Retina 2003 Martinez A. Arch Ophthalmol 2003 Ischémie oculaire Jonas JB & al. Eur. J. Ophthalmol 2003 Klais CM & al. Retina 2004
  27. 27. Triamcinolone : effets indésirables <ul><li>endophtalmie </li></ul><ul><li>hypertonie </li></ul><ul><li>cataracte </li></ul>
  28. 28. Triamcinolone : effets indésirables 40 à 50 %
  29. 29. Triamcinolone : effets indésirables oph.girmens.fr
  30. 30. Triamcinolone : effets indésirables
  31. 31. « Endophtalmie » <ul><li>endophtalmie « vraie » </li></ul><ul><li>prélèvements parfois négatifs… </li></ul>0/700… à 0,87% Jonas JB & al. Prog Retin Eye Res. 2005 Moshfeghi DM & al. Am J Ophthalmol 2003
  32. 32. « Endophtalmie » <ul><li>endophtalmie stérile </li></ul><ul><li>excipient ? toxine ? </li></ul>Sutter, F K P et al. Br J Ophthalmol 2003;87:972-974
  33. 33. « Endophtalmie » <ul><li>pseudo-endophtalmie </li></ul>0,84 % Moshfeghi AA & al. Am J Ophthalmol 2004 op
  34. 34. Cataracte <ul><li>quasi constante ? </li></ul><ul><li>à condition d’attendre suffisamment… </li></ul>
  35. 35. L’avenir <ul><li>formes sans conservateur </li></ul>
  36. 36. L’avenir <ul><li>autres modalités de délivrance </li></ul>concentration intraoculaire durée d’action efficacité tolérance
  37. 37. Retisert® (Fluocinolone acetonide) Chirurgie filtrante : 32 % Cataracte : ≈ 100 % oph.girmens.fr
  38. 38. Medidur® (Fluocinolone Acetonide) 0,5 µg/j (1 an ½) 0,2 µg/j (3 ans) Phase III (diabète) oph.girmens.fr
  39. 39. Posurdex® (Dexaméthasone) oph.girmens.fr
  40. 40. Posurdex® (Dexaméthasone) Phase III (OVR & diabète) oph.girmens.fr
  41. 41. I-Vation® (Triamcinolone) Phase I (diabète) oph.girmens.fr
  42. 42. Alternative ? <ul><li>Injection sous-ténonienne de triamcinolone ? </li></ul><ul><li>Lin JM & al. Retina 2007 </li></ul>
  43. 43. Alternative ? <ul><li>Retaane® (Anecortave) ? </li></ul>oph.girmens.fr
  44. 44. VEGF <ul><li>stimulus angiogénique </li></ul>néovascularisation perméabilité vasculaire
  45. 45. VEGF néovascularisation perméabilité vasculaire Principales causes de perte sévère d’acuité visuelle (DMLA) OVR Diabète
  46. 46. VEGF en pathologie Aiello LP & al. N Engl J Med. 1994;331:1480-87 VEGF est le principal responsable de la perte de vision de nombreux patients
  47. 47. Anti-VEGF oph.girmens.fr
  48. 48. Macugen & diabète Macugen Diabetic Retinopathy Study Group. Ophthalmology 2005 Prospective, randomisée (phase II) 172 patients, Macugen, 0,3/1/3 mg Placebo Laser si nécessaire Suivi : 6 mois
  49. 49. Macugen & diabète Prospective, randomisée (phase II) 172 patients, Macugen, 0,3/1/3 mg Placebo Laser si nécessaire Suivi : 6 mois oph.girmens.fr
  50. 50. Macugen & diabète Macugen Diabetic Retinopathy Study Group. Ophthalmology 2006
  51. 51. Avastin (+1 sem)
  52. 52. Avastin
  53. 53. Avastin
  54. 54. Conclusion <ul><li>L'utilisation de la cavité vitréenne </li></ul><ul><li>comme réservoir de médicament </li></ul><ul><li>semble maintenant une évidence </li></ul>
  55. 55. Conclusion <ul><li>faible niveau de preuve </li></ul>
  56. 56. Conclusion
  57. 57. Conclusion <ul><li>tolérance et toxicité ? </li></ul><ul><li>effets secondaires </li></ul><ul><li>réinjections </li></ul>
  58. 58. Etudes en cours
  59. 59. Etudes en cours
  60. 60. Etudes en cours
  61. 62. Merci

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