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Cours aux externes "Retine medicale"

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Cours aux externes "Retine medicale"

  1. 1. Rétine médicale JF. Girmens & E. Héron 19 mars 2006
  2. 2. <ul><li>Reçoit la lumière </li></ul><ul><li>la transforme en influx nerveux </li></ul><ul><ul><li>Nerf optique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cerveau </li></ul></ul></ul><ul><li>Pellicule d’un appareil photo </li></ul>La rétine oph.girmens.fr
  3. 3. La rétine Choroide et sclère Epithélium pigmentaire Photorécepteurs Fibres nerveuses oph.girmens.fr
  4. 4. Fond d’œil normal oph.girmens.fr
  5. 5. Méthodes d’examen : Fond d’oeil <ul><li>Fait partie de l’examen clinique </li></ul><ul><li>Dilatation pupillaire </li></ul><ul><ul><ul><li>Phényléphrine (dérivé de l’adrénaline) - Néosynéphrine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tropicamide (dérivé de l’atropine) - Mydriaticum ® </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contre indication : Angle irido-cornéen étroit </li></ul></ul><ul><li>Indolore </li></ul><ul><ul><li>Possibilité de malaise vagal (réflexe oculo-cardiaque) </li></ul></ul><ul><ul><li>Gêne liée à la dilatation pupillaire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lunettes de soleil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conduite interdite pendant 2-3 heures </li></ul></ul></ul><ul><li>Sans danger </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>GFA exceptionnel </li></ul></ul></ul></ul>
  6. 6. Méthodes d’examen : Fond d’oeil <ul><li>Ophtalmoscopie directe </li></ul><ul><li>Ophtalmoscopie indirecte </li></ul><ul><li>Biomicroscopie (lampe à fente) </li></ul><ul><ul><li>Utilisation de lentilles </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Non-contact </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contact </li></ul></ul></ul>
  7. 7. Rétinographe non-mydriatique <ul><li>Photographie du FO </li></ul><ul><ul><li>SANS dilatation </li></ul></ul><ul><ul><li>Simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Archivage des images </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suivi </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Télémédecine </li></ul></ul>oph.girmens.fr
  8. 8. Méthodes d’examen : Angiographie <ul><li>Photographier la rétine grâce à un colorant </li></ul><ul><ul><li>Fluorescent quand on l’éclaire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fluorescéine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vert d’indocyanine </li></ul></ul></ul><ul><li>Contre-indications </li></ul><ul><ul><li>Allergie (Fluo.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Grossesse (ICG) </li></ul></ul><ul><li>Effets indésirables mineurs (fluo) : </li></ul><ul><ul><li>Extravasation </li></ul></ul><ul><ul><li>Nausées (5%), vomissements (1%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Réactions allergiques (érythèmes, prurit) </li></ul></ul><ul><li>Effets indésirables graves exceptionnels (1/200.000) </li></ul><ul><ul><li>Œdème de Quincke, choc anaphylactique (Fluo+++) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>… Décès (1/2.000.000) </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Méthodes d’examen : Angiographie <ul><li>En consultation </li></ul><ul><ul><li>¼ à ½ heure </li></ul></ul><ul><ul><li>Il n’est pas nécessaire d’être à jeun </li></ul></ul><ul><li>Dilatation pupillaire </li></ul><ul><li>Clichés </li></ul><ul><ul><li>Avant injection </li></ul></ul><ul><ul><li>Injection dans veine du bras </li></ul></ul><ul><li>Après l’examen: </li></ul><ul><ul><li>Teint jaune pendant quelques jours </li></ul></ul><ul><ul><li>Urines jaune-brun pendant 12 à 24 heures </li></ul></ul>
  10. 10. Vert Rouge Bleu 20 s 18 s 14 s 1 min 3 min 5 min oph.girmens.fr
  11. 11. Angiographie : Principes d’interprétation Choroide et sclère Epithélium pigmentaire Photorécepteurs Fibres nerveuses oph.girmens.fr
  12. 12. Angiographie : Principes d’interprétation <ul><li>Masquage </li></ul><ul><ul><li>Pigment, sang </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prérétinien </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rétinien </li></ul></ul></ul><ul><li>Non perfusion </li></ul><ul><ul><li>Occlusions vasculaires </li></ul></ul><ul><ul><li>Ischémie </li></ul></ul>Hypofluorescence
  13. 13. Angiographie : Principes d’interprétation <ul><li>Vasculaires (précoce) </li></ul><ul><ul><li>Rétinienne (Vx anormaux) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Néovascularisation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dilatation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anastomose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Télangiectasies </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Choroïdienne </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transmission (EP) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Atrophie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vaisseaux anormaux </li></ul></ul></ul><ul><li>Extravasculaire (tardive) </li></ul><ul><ul><li>Vitré </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Néovascularisation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inflammation, tumeurs </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Rétine </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Œdème </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Choroïde </li></ul></ul>Hyperfluorescence
  14. 14. Angiographie : Principes d’interprétation Hyper- & hypofluorescence
  15. 15. Méthodes d’examen : O.C.T. <ul><li>Images en coupe de la rétine </li></ul><ul><ul><li>Interférométrie à basse cohérence </li></ul></ul><ul><ul><li>Réflexion d’une lumière IR par les  couches </li></ul></ul><ul><li>Pas d’injection </li></ul><ul><li>Peu éblouissant </li></ul><ul><li>Ne nécessite pas forcément de dilatation </li></ul>
  16. 16. Méthodes d’examen : OCT oph.girmens.fr
  17. 17. Fausses couleurs <ul><li>Haute réflectivité </li></ul><ul><ul><li>Epithélium pigmentaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibres nerveuses </li></ul></ul><ul><ul><li>Choriocapillaire </li></ul></ul><ul><li>Réflectivité intermédiaire </li></ul><ul><ul><li>Couches plexiformes </li></ul></ul><ul><ul><li>Couches nucléaires </li></ul></ul><ul><li>Basse réflectivité </li></ul><ul><ul><li>Photorécepteurs </li></ul></ul><ul><li>Pas de réflectivité </li></ul><ul><ul><li>Fluides </li></ul></ul>
  18. 18. Taille / Résolution 2 mm (1024) 3 à 10 mm (128 à 512) oph.girmens.fr
  19. 19. OCT Correspondance anatomique oph.girmens.fr
  20. 20. OCT 90 150 120 0 30 60 Epaisseur rétinienne oph.girmens.fr
  21. 21. OCT 90 150 120 0 30 60 Epaisseur rétinienne oph.girmens.fr
  22. 22. Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (D.M.L.A.)
  23. 23. Qu’est ce que la DMLA ? <ul><li>Ensemble des lésions de la rétine centrale survenant à partir de 50 ans </li></ul><ul><ul><li>dégénératives </li></ul></ul><ul><ul><li>non inflammatoires </li></ul></ul><ul><ul><li>acquises </li></ul></ul><ul><ul><li>survenant sur un oeil auparavant normal </li></ul></ul><ul><li>Vieillissement trop rapide de la macula </li></ul>
  24. 24. <ul><li>1e cause de cécité légale en France après 50 ans </li></ul><ul><ul><li>1.000.000 toutes formes confondues </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>200.000 en France ont une acuité visuelle, aux deux yeux, inférieure à 1/20. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>3000 nouveaux cas de cécité « légale » par an </li></ul></ul><ul><ul><li>Prévalence augmente avec l’âge </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>10% entre 60-70 ans à 80% après 85 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% des cas de cécité entre 75 et 84 ans, 2/3 après 85 ans </li></ul></ul></ul>DMLA : Fréquence
  25. 25. DMLA : Signes fonctionnels oph.girmens.fr
  26. 26. DMLA : Signes fonctionnels oph.girmens.fr
  27. 27. DMLA : Signes fonctionnels oph.girmens.fr
  28. 28. DMLA : Signes fonctionnels oph.girmens.fr
  29. 29. DMLA : <ul><li>Maculopathie liée à l’âge non compliquée </li></ul><ul><ul><li>Signe de vieillissement rétinien </li></ul></ul><ul><ul><li>20 à 30 % de la population de plus de 50 ans </li></ul></ul><ul><ul><li>Prédispose aux atteintes plus graves : stade précoce de la DMLA. </li></ul></ul><ul><li>Dégénérescence maculaire compliquée </li></ul><ul><ul><li>Atrophique (« sèche ») </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La plus fréquente (80 %), la « moins » grave </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etape supplémentaire dans le processus de vieillissement rétinien </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Exsudative (« humide ») </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plus grave (85% des cécités par DMLA), mais moins fréquente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prolifération de vaisseaux anormaux sous-rétiniens </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En fin d'évolution, les néovaisseaux inactifs sont remplacés par un tissu cicatriciel. </li></ul></ul></ul>Formes cliniques
  30. 30. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr
  31. 31. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr
  32. 32. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr
  33. 33. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr
  34. 34. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr
  35. 35. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr
  36. 36. DMLA : <ul><li>Amas de déchets </li></ul><ul><li>Non éliminés par la rétine </li></ul>Drusen oph.girmens.fr
  37. 37. DMLA : Vert Vert 15 s 5 min 20 s 2 min Drusen oph.girmens.fr
  38. 38. DMLA atrophique (« sèche ») <ul><li>La plus fréquente (80%) </li></ul><ul><li>La moins sévère </li></ul><ul><li>Bilatérale </li></ul><ul><ul><li>Assymétrique </li></ul></ul><ul><li>Disparition </li></ul><ul><ul><li>Cellules visuelles </li></ul></ul><ul><ul><li>Epithélium pigmentaire </li></ul></ul><ul><li>Extension progressive </li></ul><ul><ul><li>Lente </li></ul></ul><ul><li>Pas de traitement </li></ul>oph.girmens.fr
  39. 39. DMLA atrophique (« sèche ») Rouge 13 s Evolution à 1 an Evolution à 3 ans Evolution à 4 ans oph.girmens.fr
  40. 40. DMLA exsudative (« humide ») <ul><li>La moins fréquente (20%) </li></ul><ul><li>Progression plus rapide </li></ul><ul><li>« Néovaisseau » </li></ul><ul><ul><li>inutiles et pathologiques </li></ul></ul><ul><ul><li>de la choroïde (couche vasculaire) </li></ul></ul>
  41. 41. DMLA exsudative : Vert Bleu 19 s 27 s 5 min Après laser Néovaisseau « visible » oph.girmens.fr
  42. 42. DMLA exsudative : Fluo 5 min Vert Fluo 16 s Fluo 36 s ICG 10 s ICG 30 min Néovaisseau « occulte » oph.girmens.fr
  43. 43. DMLA exsudative : Vert Rouge Fluo précoce Fluo tardive ICG D.E.P. vascularisé oph.girmens.fr
  44. 44. <ul><li>Pas de traitement curatif </li></ul><ul><ul><li>Eviter une aggravation : destruction des néovaisseaux </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Laser (quand le point de fixation est épargné) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Thérapie PhotoDynamique (2000) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Injection d’un photosensibilisant (Visudyne  ) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Activation (laser) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Thermothérapie transpupillaire, radiothérapie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chirurgie </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Antiangiogéniques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corticoïdes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anti-VEGF </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>systémiques </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intra-vitréens </li></ul></ul></ul></ul>DMLA : Traitement des néovaisseaux
  45. 45. Traitement(s) de la DMLA <ul><li>NV extra-fovéolaires : laser </li></ul><ul><li>NV rétro-fovéolaires : </li></ul><ul><ul><li>Laser péri-fovéolaire </li></ul></ul><ul><ul><li>2000 : Thérapie photodynamique </li></ul></ul>TAP Study, Arch Ophthalmol 1999;117:1329-45 & 2002;120:1443-54
  46. 46. Traitement(s) de la DMLA <ul><li>NV extra-fovéolaires : laser </li></ul><ul><li>NV rétro-fovéolaires : </li></ul><ul><ul><li>Laser péri-fovéolaire </li></ul></ul><ul><ul><li>2000 : Thérapie photodynamique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indiquée dans certaines formes cliniques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>AV entre 1/10 et 5/10 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prédominance visible </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Occultes évolutifs </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>« Contre-indications » nombreuses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mixtes, lésion trop étendue, DEP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Echecs </li></ul></ul></ul>
  47. 47. Traitement(s) de la DMLA <ul><li>NV extra-fovéolaires : laser </li></ul><ul><li>NV rétro-fovéolaires : </li></ul><ul><ul><li>Laser péri-fovéolaire </li></ul></ul><ul><ul><li>2000 : Thérapie photodynamique </li></ul></ul><ul><li>2004 : Pegaptanib (Macugen®) </li></ul><ul><ul><li>FDA : Déc. 2004 </li></ul></ul><ul><ul><li>ATU Déc. 2005 puis AMM juin 2006 </li></ul></ul><ul><li>2006 : Ranibizumab (Lucentis®) </li></ul><ul><ul><li>FDA : Juin 2006 </li></ul></ul><ul><ul><li>ATU 4 déc. 2006 puis AMM juin 2007 (?) </li></ul></ul>
  48. 48. Macugen® (1 injection / 6 sem.)
  49. 49. Lucentis (1 injection/mois) +11.3 +8.5 – 9.5 20.8 lettres 18.0 lettres * P < 0.0001 PDT (n=143) Ranibizumab 0.3 mg (n=140) Ranibizumab 0.5 mg (n=139) ETDRS letters Month
  50. 50. Lucentis® (1 injection/mois) * p < 0.0001 + 17.7 lettres + 17.0 lettres Sham (n=238) Ranibizumab 0.3 mg (n=238) Ranibizumab 0.5 mg (n=240) +6.5 +7.2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 ETDRS letters 1 Mois -10.5
  51. 51. <ul><li>Dans le pire des cas : scotome central </li></ul><ul><ul><li>Gêne à la lecture, reconnaissance détails fins </li></ul></ul><ul><li>N’entraîne pas de cécité complète </li></ul><ul><ul><li>Rétine périphérique intacte </li></ul></ul><ul><li>Rééducation basse vision </li></ul>DMLA : Evolution
  52. 52. <ul><li>Jusqu’en 2001 </li></ul><ul><ul><li>Traitement « palliatif » des néovaisseaux </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de traitement des formes sèches </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hygiène de vie (arrêt du tabac, protection solaire) </li></ul></ul></ul><ul><li>2001 : Publication étude AREDS </li></ul><ul><ul><li>Supplémentation alimentaire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Zinc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vitamines C, E </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> -carotène </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Diminution de 25% du risque de progression vers une DMLA évoluée </li></ul></ul><ul><li>Dépistage précoce et prévention </li></ul><ul><ul><li>Prescription de compléments alimentaires AREDS </li></ul></ul><ul><ul><li>Auto surveillance </li></ul></ul><ul><ul><li>Règles d’hygiène </li></ul></ul><ul><ul><li>Etude des facteurs de risque </li></ul></ul>DMLA : Prévention ?
  53. 53. DMLA : <ul><li>Le principal facteur de risque est l'âge </li></ul><ul><li>Causes inconnues </li></ul><ul><ul><li>Pathologie multifactorielle </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terrain génétique (antécédents familiaux) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mutation facteur du C (2005) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aucune maladie générale reliée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>rôle de la tension artérielle ? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rôle aggravant du tabagisme </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rôle de la lumière : incertain </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rôle de l’alimentation : incertain </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prévention par supplémentation vitaminique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pas de rôle de la lecture, des écrans… </li></ul></ul>Facteurs de risque
  54. 54. Occlusions Vasculaires Rétiniennes Occlusions Artérielles Occlusions Veineuses
  55. 55. Occlusion Artérielle Rétinienne C’est un AVC dans l’œil !
  56. 56. Occlusion artérielle rétinienne <ul><li>Classée selon le site d’obstruction </li></ul><ul><ul><li>Occlusion de l’Artère Centrale (OACR) </li></ul></ul><ul><ul><li>Occlusion de Branche Artérielle (OBAR) </li></ul></ul><ul><li>Mécanisme </li></ul><ul><ul><li>Embol </li></ul></ul><ul><ul><li>Thrombus </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflammatoire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(Horton) </li></ul></ul></ul>OACR OBAR
  57. 57. OAR : Signes fonctionnels <ul><li>Baisse d’acuité visuelle </li></ul><ul><ul><li>Brutale </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quelques sec. à min. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Profonde </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>De l’absence de PL à VBLM </li></ul></ul></ul><ul><li>Œil blanc et calme </li></ul><ul><li>Semi-mydriase peu ou aréactive </li></ul><ul><ul><li>Conservation du RPM consensuel </li></ul></ul>
  58. 58. OACR : Fond d’oeil <ul><li>Œdème ischémique </li></ul><ul><li>Centre de la macula de coloration normale </li></ul><ul><ul><li>Macula rouge cerise </li></ul></ul><ul><li>Artères grêles </li></ul><ul><li>Papille normale </li></ul><ul><li>Pas d’hémorragie </li></ul><ul><li>Embol(s) </li></ul>oph.girmens.fr
  59. 59. Occlusion d’artère centrale vert 18 s 21 s 38 s 51 s 5 min oph.girmens.fr
  60. 60. Occlusion d’artère cilio-rétinienne 18 s 27 s 5 min oph.girmens.fr
  61. 61. Occlusion de branche artérielle vert 12 s 14 s 1 min 8 min oph.girmens.fr
  62. 62. OAR : Etiologie et bilan <ul><li>Emboligène </li></ul><ul><ul><li>Carotidien </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiaque </li></ul></ul><ul><ul><li>Autres </li></ul></ul><ul><li>Thromboses </li></ul><ul><ul><li>Maladie de Horton </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1% des OACR </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Autres maladies système </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>LEAD, PAN, Wegener… </li></ul></ul></ul><ul><li>Tr. Coagulation </li></ul><ul><li>Causes diverses </li></ul><ul><ul><li>Migraine </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypotension </li></ul></ul><ul><ul><li>Dissection carotidienne … </li></ul></ul><ul><ul><li>Echo cœur TT ou TO </li></ul></ul><ul><ul><li>Echo-doppler des TSA </li></ul></ul><ul><ul><li>VS CRP ±BAT </li></ul></ul><ul><li>Bilan coagulation </li></ul><ul><ul><li>Homocystéinémie </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit Pn C, S, ATIII, RPCA </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrophorèse Hb... </li></ul></ul><ul><li>FDR cardio vasculaires </li></ul><ul><ul><li>Diabète </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul>
  63. 63. OAR : Traitement <ul><li>Dans les premières heures </li></ul><ul><ul><li>Mobilisation embol </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypotonisants voire ponction de chambre antérieure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Massage du globe oculaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Traitement vasodilatateur </li></ul></ul><ul><ul><li>Traitement anticoagulant </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrinolytiques </li></ul></ul>
  64. 64. OAR : Evolution <ul><li>Quasiment toujours défavorable </li></ul><ul><ul><li>Lésions rétiniennes définitives en 90 minutes </li></ul></ul><ul><ul><li>Régression de l’œdème en 4 à 6 semaines </li></ul></ul><ul><ul><li>Atrophie papillaire, artères grêles </li></ul></ul><ul><li>Pronostic vital </li></ul><ul><ul><li>En présence d’un embol rétinien, </li></ul></ul><ul><ul><li>survie à 10 ans : 56 % (72 % dans une population témoin) </li></ul></ul><ul><li>Pronostic visuel </li></ul><ul><ul><li>Complications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rubéose irienne dans 15 à 20% des cas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glaucome néovasculaire 1 à 5% (absence de reperfusion) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Néovascularisation prépapillaire dans 2 à 3 % des cas </li></ul></ul></ul>
  65. 65. OAR : Acuité visuelle finale
  66. 66. OAR : Acuité visuelle finale
  67. 67. OAR : Acuité visuelle finale
  68. 68. Occlusion Veineuse Rétinienne
  69. 69. Occlusion veineuse rétinienne <ul><li>Conséquence d’un ralentissement circulatoire brutal dans le compartiment veineux </li></ul><ul><ul><li>Lame criblée (OVCR) : 1/4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Croisement artério-veineux (OBVR) : 3/4 </li></ul></ul><ul><li>Thrombus primitif ? </li></ul><ul><ul><li>Analyse histologiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Contesté </li></ul></ul>OVCR OBVR
  70. 70. Signes fonctionnels <ul><li>BAV variable, rapide </li></ul><ul><ul><li>Modérée, progressive (brouillard) </li></ul></ul><ul><ul><li>Majeure (perception lumineuse) </li></ul></ul><ul><li>AV initiale : bon élément pronostique </li></ul><ul><ul><ul><li>… et le seul ! </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>AV < 1/10 : mauvais pronostic </li></ul></ul><ul><ul><li>AV > 5/10 : bon pronostic </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre 1 et 5/10 ? ? ? </li></ul></ul>
  71. 71. OVR : Fond d’oeil
  72. 72. Signes caractéristiques (OVCR) oph.girmens.fr
  73. 73. oph.girmens.fr
  74. 74. OBVR oph.girmens.fr
  75. 75. OVCR oedémateuse 15 s vert 18 s 23 s 5 min Evolution à 3 mois oph.girmens.fr
  76. 76. OVCR ischémique oph.girmens.fr
  77. 77. OVCR minime Evolution à 2 mois oph.girmens.fr
  78. 78. Occlusion de branche veineuse oph.girmens.fr
  79. 79. Facteurs de risque et bilan étiologique <ul><li>Artériolosclérose & HTA </li></ul><ul><li>Hypertonie oculaire </li></ul><ul><li>Diabète dyslipidémie </li></ul><ul><li>Hémopathie dysglobulinémies </li></ul><ul><li>Perturbations crase sanguine </li></ul><ul><ul><li>Déficit ATIII, PnC/PnS </li></ul></ul><ul><li>Prolapsus petite valve mitrale </li></ul><ul><li>Maladies auto-immunes </li></ul><ul><li>TA (holter) </li></ul><ul><li>TO </li></ul><ul><li>Glycémie, Lipides </li></ul><ul><li>NFS </li></ul><ul><li>Electrophorèse Pn </li></ul><ul><li>TP, TCA, Fibr. </li></ul><ul><li>Bilan complémentaire selon âge, terrain </li></ul>
  80. 80. Thrombophilies & localisations thrombotiques Margaglione, Haematologica 2001 0 0 1 (3.6) 0 10 (1.5) --- Déficit PS 0 4 (3.4) 0 0 10 (1.5) --- Déficit PC 0 0 0 0 4 (0.6) --- Déficit AT *P < 0.01, **P < 0.05 vs témoins 13 (11.9) 1.4 [0.8 – 2.5] 20 (16.8)* 2.05 [1.2 – 3.4] 6 (21.4)** 2.8 [1.1 – 7.0] 9 (11.7) 1.3 [0.7 – 2.8] 204 (30.0)* 4.35 [3.4 – 5.6] 117 (9.0%) Total Odds Ratio [IC] 0 4 (3.4) 0 1 (1.3) 19 (2.8) 1 (0.1) FV + FII Leiden 8 (7.3) 10 (8.4) 6 (21.4) 5 (6.5) 68 (10.0) 56 (4.3) F II leiden 5 (4.6) 6 (5.0) 0 3 (3.9) 117 (17.2) 60 (4.6) FV Leiden OV rétine (n = 109) TV mésentér. (n = 119) TV cérébrale (n = 28) TV Mb sup (n = 77) TVP Mb Inf (n = 679) Témoins (n = 1304)
  81. 81. Thrombophilies & localisations thrombotiques Bombeli, Am J Hematol 2002 Associations anomalies acquises + constitutionnelles fréquentes 0 14 (33.3) 0 0 5 (1.7) _ Sd myéloprolifératif 8 (11.8) 6 (14.3) 24 (47.0) 14 (14.1) 46 (15.7) _ Estrogènes 4 (5.9) 0.6 [0.2-2.1] 14 (33.3%) 3.7 [1.5-8.6] 12 (23.5%) 2.5 [1.0-6.1] 34 (34.3%) 3.8 [1.8-7.7] 114 (39%) 4.3 [2.2-8.1] 11 (9.1%) Total, n (%) Odd ratio 0 2 (4.8) 1 (2.0) 1 (1.0) 5 (1.7) 0 Déficit AT 0 2 (4.8) 1 (2.0) 2 (2.0) 9 (3.1) 1 (0.8%) Déficit PS 0 3 (7.1) 1 (2.0) 2 (2.0) 8 (2.7) 2/80 (2.5%) Déficit PC 1/40 (2.5) 1/23 (4.3) 2/28 (7.2) 4/55 (7.3) 13/171 (7.6) 0 F II leiden 3 (4.4) 6 (14.3) 7 (13.7) 25 (25.3) 79 (27.1) 8 FV Leiden OV rétine (n = 68) TV portale (n = 42) TV cérébrale (n = 51) TV Mb sup (n = 99) TV Mb Inf (n = 292) Témoins (n = 120)
  82. 82. Occlusion veineuse rétinienne <ul><li>Espérance de vie normale </li></ul><ul><li>Pas d’association significative : </li></ul><ul><ul><li>aux FDR thrombophiliques </li></ul></ul><ul><ul><li>à la MTEV </li></ul></ul><ul><li>Pas d’association au cancer </li></ul><ul><ul><li>Rares cas d’hémopathies, Vaquez </li></ul></ul><ul><li>Anticoagulants inefficaces </li></ul><ul><ul><li>Thrombus primitif </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Données actuelles = non </li></ul></ul></ul>
  83. 83. OVR : Evolution <ul><li>Souvent imprévisible </li></ul><ul><li>Forme oedémateuse </li></ul><ul><ul><li>Meilleur pronostic </li></ul></ul><ul><ul><li>Guérison spontanée </li></ul></ul><ul><ul><li>Œdème chronique </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolution vers formes ischémiques </li></ul></ul><ul><li>Formes ischémique (plus rare) </li></ul><ul><ul><li>Pronostic plus mauvais </li></ul></ul><ul><ul><li>Néovascularisation </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irienne  glaucome néovasculaire (« 100 jours ») </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pré-rétinienne  hémorragie intra-vitréenne, DR tractionnel </li></ul></ul></ul>
  84. 84. OVR : Evolution Guérison spontanée oph.girmens.fr
  85. 85. OVR : Evolution Vert 43 s Evolution à 6 mois Evolution à 9 mois OBVR ischémique & laser oph.girmens.fr
  86. 86. OVR : Evolution  Glaucome Néo Vasculaire Rubéose irienne oph.girmens.fr
  87. 87. Reperfusion de la collerette oph.girmens.fr
  88. 88. OVR : Evolution Néovascularisation pré-rétinienne oph.girmens.fr
  89. 89. Œdème maculaire oph.girmens.fr
  90. 90. Œdème maculaire oph.girmens.fr
  91. 91. Œdème maculaire oph.girmens.fr
  92. 92. OVR : Traitement <ul><li>Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité au stade aigu </li></ul><ul><ul><li>Antiagrégants plaquettaires, anticoagulants </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrinolytiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasodilatateurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémodilution </li></ul></ul>
  93. 93. Fibrinolyse « in-situ » <ul><ul><li>Complexe à mettre en oeuvre </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluation en cours </li></ul></ul>oph.girmens.fr
  94. 94. Injection intravasculaire rétinienne oph.girmens.fr
  95. 95. OVR : Traitement des complications <ul><li>Ischémie : Photocoagulation Pan Rétinienne </li></ul>oph.girmens.fr
  96. 96. OVR : Traitement des complications <ul><li>Œdème maculaire </li></ul><ul><ul><li>Laser </li></ul></ul><ul><ul><li>Injection corticoïdes </li></ul></ul>oph.girmens.fr
  97. 97. J 7 J 90 J 180 oph.girmens.fr
  98. 98. HTA et œil
  99. 99. HTA et œil <ul><li>La majorité des patients traités pour HTA ne présenteront jamais aucun signe de rétinopathie </li></ul><ul><ul><li>Examen du FO ne doit pas être systématique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HTA compensée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absence de BAV </li></ul></ul></ul><ul><li>La rétinopathie hypertensive est rare </li></ul><ul><ul><li>HTA sévères, non traitées </li></ul></ul><ul><ul><li>Lésions réversibles sous traitement </li></ul></ul><ul><li>Les complications rétiniennes de l’artériolosclérose sont fréquentes </li></ul><ul><ul><li>Chroniques et irréversibles </li></ul></ul>
  100. 100. Rétinopathie hypertensive <ul><li>Diminution du calibre artériel </li></ul><ul><li>Exsudats secs (profonds) </li></ul><ul><li>Hémorragies rétiniennes </li></ul><ul><li>Nodules cotonneux </li></ul><ul><li>Œdème papillaire </li></ul><ul><li>Stade I </li></ul><ul><li>Stade II </li></ul><ul><li>Stade III </li></ul>Classification de Kirkendall
  101. 101. Artériolosclérose <ul><li>Accentuation du reflet artériolaire </li></ul><ul><ul><li>Reflet « cuivré » </li></ul></ul><ul><li>Signe du croisement artério-veineux </li></ul><ul><li>Rétrécissement artériolaire </li></ul><ul><li>Hémorragies rétiniennes au niveau du croisement </li></ul><ul><ul><li>Préthrombose </li></ul></ul><ul><li>Stade I </li></ul><ul><li>Stade II </li></ul><ul><li>Stade III </li></ul>Classification de Kirkendall
  102. 102. Imagerie rétinienne par optique adaptative oph.girmens.fr
  103. 103. Imagerie rétinienne par optique adaptative Zone observée: 300  m de diamètre (1° de champ) oph.girmens.fr
  104. 104. Imagerie rétinienne par optique adaptative oph.girmens.fr
  105. 105. Imagerie rétinienne par optique adaptative oph.girmens.fr
  106. 106. Imagerie rétinienne par optique adaptative oph.girmens.fr
  107. 107. Iconographie <ul><li>Diagnostic angiographique des pathologies rétiniennes </li></ul><ul><ul><li>Cohen SY, Quentel G </li></ul></ul><ul><ul><li>(Elsevier) </li></ul></ul><ul><li>Retina </li></ul><ul><ul><li>Ryan SJ </li></ul></ul><ul><ul><li>(Elsevier) </li></ul></ul><ul><li>Sites internet </li></ul><ul><ul><li>Observatoire de Paris L.E.S.I.A. </li></ul></ul><ul><ul><li>SNOF </li></ul></ul>

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