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Leucemia aguda en pediatría jvv

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LMA VS LLA pediatria

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Leucemia aguda en pediatría jvv

  1. 1. LEUCEMIA AGUDA EN PEDIATRÍA JESUS VIVANCO VERA Pediatría 2015
  2. 2. • Leucemia (sangre blanca)  Definición:  * Enfermedad neoplásica de la médula ósea, caracterizada por la proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, debido a un desorden clonal de la célula pluripotencial.  * Si se trata de un precursor linfoide es LLA y  * Si se trata de un precursor mieloide es
  3. 3. Introducción  Neoplasia más frecuente en población infantil = 30 – 40 % cánceres población infantil  > 95% leucemias infantiles  agudas  LLA: predominante  Síntomas inespecíficos  mayor índice de sospecha  Tratamiento actual: 50-80% tasa de cura  Depende del tipo, diagnóstico inicial y tto.  LLA, sobrevida de 75 % a 5 años.  LMA, sobrevida de 50% a 5 años.  LMC, sobrevida de 60% a 5 años.
  4. 4. Epidemiología  Leucemia: proliferación clonal descontrolada de células hematopoyéticas en la médula ósea.  Incidencia de 2500-3500 aprox. nuevos casos en E.U.A.  LLA es la más frecuente en el niño (80% de todas las leucemias)  LMA es la más frecuente en el adulto (80% de todas las leucemias) Cancer statistics, 2008. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJCA Cancer J Clin. 2008;58(2):71.
  5. 5. Leucemias en Edad Pediátrica 80% 15% LLA LMA • LLA. Supervivencia libre de enfermedad superior al 80% • LMA .Responsable del 30% de las muertes por leucemia •Las leucemias agudas representan el 30% del cáncer infantil, en menores de 15 años
  6. 6. ____________________________________________________________________________________________________________ • NEOPLASISA MALIGNAS MAS FRECUENTES - 1985 a 2011
  7. 7.  Más común en hombres que en mujeres  El pico de incidencia ocurre entre los 2 y 5 años de edad
  8. 8.  Etiología desconocida:En el 90% de los casos no se conoce una etiología. En el resto de los casos, se debe a factores de riesgo. Ejemplos  Trisomía 21, enfermedad de Fanconi.  Deficiencias inmunitarias.  Leucemia mieloide crónica.  Radiaciones ionizantes.  Benceno; hidrocarburos; solventes; pesticidas.  Radioterapia y quimioterapia (alquilantes, etopósido).  Virus (Ej: Epstein Barr Virus; HTLV-1).  Ionizantes (<10 a LMCA)  Fármacos mielotóxicos (fenilbutazona, cloranfenicol y citostáticos), virus  factores genéticos (inactivación de genes supresores, activación de
  9. 9. Etiología: Factores que predisponen a LA Trastornos Genéticos Síndrome de Down Síndrome de Fanconí Síndrome de Bloom Anemia de Diamond - Blackfan Síndrome de Schwachman Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Neurofibromatosis Ataxia - Telangectasia Inmunodeficiencia Combinada Grave Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Síndrome de Li - Fraumeni Factores Ambientales Radiación Ionizante Fármacos Alquilantes Nitrosourea Epipodofilotoxinas Edad avanzada de la madre Virus
  10. 10. Factores de riesgo asociados a Leucemia LAL LAM Factores aceptados Masculino 2-5 años Rx in útero o postnatal Sx Down Neurofibromatosis tipo I Sx Bloom Sx Schwachman Ataxia- telangiectasia Hispanos Quimioterapia previa Sx. Down Anemia de Fanconi Neurofibromatosis tipo I Sx Bloom Sx Schwachman Monosomía 7 familiar Sx de Kostmann Factores sugestivos Macrosomía al nacer Historia de pérdidas fetales Alcoholismo durante el embarazo Exposición a pesticidas y solventes
  11. 11. Factores de riesgo asociados a Leucemia LAL LAM Evidencia limitada Tabaquismo materno Exposición ocupacional Infecciones postnatales Dieta Uso de cloramfenicol Vitamina K de RN Marihuana en el embarazo Cloramfenicol Probablemente no asociados Ultrasonido Pui. Childhood leukemias.2000
  12. 12. CLASIFICACION CLINICA MORFOLOGI A ALTERACI ONES CROMOSO MICAS INMUNOFE NOTIPO CITOGENETICA
  13. 13. Tipos de Leucemias Desde el punto de vista clínico se clasifican en: Leucemias Agudas: En M.O. existe gran cantidad de células muy primitivas malignizadas (blastos) Leucemias Crónicas: En M.O: células neoplásicas en avanzado estado de maduración Leucemias Congénitas: se diagnostican en las primeras 4 semanas de vida, casi siempre mieloides agudas
  14. 14. Clasificación Leucemia Aguda LLA LMA Promielocítica Indiferenciada Difenotípica Crónica LMC LLC
  15. 15. Clasificación  LLA: compromete los linfocitos.  LMA: afecta los granulocitos, los monocitos y las plaquetas.  LPA: subtipo de la LMA. Se caracteriza por promielocitos anormales, fuertemente granulados.  Indiferenciada: clones linfoblásticos y mieloblásticos  Difenotípica: 1 solo clon con marcadores linfoides y mieloides
  16. 16. LEUCEMIA AGUDA (LA)  Definición: * Enfermedad neoplásica de la médula ósea, caracterizada por la proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, debido a un desórden clonal de la célula pluripotencial. * Si se trata de un precursor linfoide es LLA y * Si se trata de un precursor mieloide es LMA Clonalidad: Es la proliferación de una familia de muchas células idénticas, todas ellas descendientes de una misma célula progenitora.
  17. 17.  Leucemia más frecuente en pediatría 75-80%  Máxima incidencia en preescolares  Ligero predominio en varones  Ha mejorado enormemente su pronóstico  Se considera la “GRAN IMITADORA” LLA
  18. 18. LEUCEMIAS AGUDAS : Patogenia ALTERACION DE LOS PROTOONCOGENES y ACTIVACION DE ONCOGENES ALTERACION DE LOS GENES SUPRESORES (ANTIONCOGENES) Cuando existe una lesión de estos genes, se altera el crecimiento y la diferenciación celular, lo que constituye la transformación neoplásica de una clona celular.
  19. 19. LA ALTERACIÓN DE LOS GENES SUPRESORES El gen supresor más conocido es el p-53, cuyas alteraciones se han detectado en pacientes con LLA, LMC y LLC, entre otras neoplasias.
  20. 20. FISIOPATOLOGÍA  Es la consecuencia de la transformación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura que tiene la capacidad de expandirse y formar un clon de células progenitoras idénticas bloqueadas en un punto de su diferenciación.Atienzan L.: Leucemia Linfoblástica Aguda. Pediatr Integral 2004;VIII(5):435-442
  21. 21. identificar casi el 100% de las anomalías citogenéticas de las células leucémicas inmunofenotipo > B progenitoras. 15% T. 1%B maduras. Pronostico y terapéutico Dx. Pronostico. Terapéutico. Indican lugares en los que estudios moleculares detectan genes que pueden participar en la transformación leucemia
  22. 22. CLASIFICACIÓNMorfológica Sólo una, la realizada por el grupo de trabajo Francés- Americano- Británico (FAB), tiene una aceptación universal Inmunobiológica Esta clasificación es la más utilizada en la actualidad y tiene implicaciones pronósticas y para el tratamiento. Citogenética anomalías citogenéticas de las células leucémicas
  23. 23. CLASIFICACION FAB  Leucemias agudas (OMS 2001) LEUCEMIA FRECUENCIA CARACTERISTI CAS L1 85% Mejor pronostico L2 14% Variedad de adulto L3 < 1 % De mal pronosticoLEUCEMIA FRECUENC IA CARACTERISTICAS M0 47% Minimamente diferenciada M1 Mieloma agudo sin diferenciacion M2 Mieloma agudo con diferenciacion M3 4% Promielocitica aguda M4 Mielomonocitica aguda M5 21% Monocitica aguda M6 2% Eritrocitica aguda M7 Leucemia megacarioblastica
  24. 24. LLA L1 por FAB • Frecuencia del 82% • Blastos pequeños, del tamaño de 2 linfocitos • Escaso citoplasma cromatina fina • Nucleolos apenas visibles • Núcleo redondo • Relación núcleo- citoplasma alta
  25. 25. LLA L2 por FAB • Frecuencia 15% • Blastos grandes y heterogéneos con abundante citoplasma, núcleos irregulares, cromatina abierta. • Nucleolos visibles
  26. 26. LLA L3 por FAB  Frecuencia 3%  Blastos grandes y homogéneos, cromatina fina, nucléolos prominentes, abundante citoplasma con frecuente vacuolización
  27. 27. LLA Linaje B (80 %): La más frecuente B común LLA Linaje T (15 %): LA Bifenotípica (3 -5%): Tienen marcadores de más de un linaje En LMA es de poca utilidad, excepto para diferenciarla de la LLA y clasificar algunos subtipos: CD 11, CD13, CD 14, CD 15 y CD
  28. 28. LLA clasificación inmunofenotípica Inmunofenoti po Marcadores + Frecuencia / pronóstico PreB temprana CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, Igmc, tdt, 54% / Bueno si tiene CD10+ PreB CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt, CD10 25% / Bueno PreB transicional CD19, CD10, Igms, Igk-ls 4% / Bueno B CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls 2% / Malo, pero ha mejorado T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo
  29. 29. M1: Mieloblástica: CD 11,13,15,33,117, HLA-DR M4: Mielomonocítica: CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR M6: Eritroblástica: Glicoforina, espectrina, Ag ABH, anhidrasa carbónica 1, HLA- DR. M3: Promielocítica: CD 11, 13,15,33. M5: Monocítica: CD 11,13,14,33,HLA-DR. M7: Megacarioblástica: CD 34,41,42,61,vWF.
  30. 30. Citogenética Hasta 90% de LLA con anormalidades Cromosómicas Número (ploidía): -Hiperploidía : > 50 cromosomas (27%) -Hipoploidía y Pseudodiploidía Estructurales: Las translocaciones son las más comunes (40%) Las más frecuentes t(9;22), t(4;11),t(1;19), t(8;14) También se presentan trisomías 4 y 10 * En LMA t(15,17) y t(8,21) las más frecuentes
  31. 31.  Translocaciones: Leucemias Linfática aguda: 40% Leucemia mieloide: 35% Ej. LMCA- cromosoma Philadelphia t(22:9)  Otras (deleciones): Leucemias Linfática aguda: 10% Leucemia mieloide: 3%
  32. 32. CLÍNICA Los síntomas iniciales al diagnóstico suelen ser la consecuencia de la infiltración de los linfoblastos en la médula ósea: anemia, trombopenia, leucopenia, dolores óseos, etc
  33. 33. MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Persistencia de síntomas inespecíficos como:  Fiebre (Síntoma más común) : 61%  Dolor de los huesos y articulaciones: 23%  Cefalea: 8%  Linfadenopatías: 50%  Signos de anemia, trombocitopenia: 35% Neville K.: Clinical assessment of the child with suspected cancer. UpToDate 17.1
  34. 34. Insuficiencia medular: Síndrome anémico. Síndrome infeccioso recidivante. Dolores óseos: son los dolores pseudoarticulare s, de tipo inflamatorio. Ellos son espontaneos y provocados por la presión ósea ( Síndrome hemorrágico cutáneo-mucosa ( púrpura petequial, equimosis, gingivorragia, epistaxis, coagulación intravascular diseminada en el caso de LAM3). Síndrome Tumoral: Adenopatías superficiales. Adenopatías profundas mediastinales o abdominales. Esplenomegalia y/o hepatomegalia. Síndrome Leucostásico: hiperleucocitarias (glóbulos blancos > 100,000/mm3). Manifestaciones pulmonares idénticas a un cuadro de edema pulmonar. - Manifestaciones neurológicas: trastorno de conciencia, signos deficitarios.
  35. 35. Características Clínicas Síntomas LLA (%) LMA (%) Palidez 94 88 Fiebre 61 75 Sd. Hemorrágico 39 53 Dolores osteomusculares 23 28 Pérdida de peso 7 9 Otros 16 22
  36. 36. Características Clínicas Signo LLA (%) LMA (%) Palidez 86 84 Adenomegalias 82 41 Esplenomegalia 70 53 Hepatomegalia 69 53 TT hemorrágicos 41 34 Fiebre sin infección 37 34 Síndrome infeccioso 11 19 Hiperplasia - 12
  37. 37.  Sx anémico, hemorragíco, febril, infiltrativo  Dolor óseo o artralgias son menos frecuentes que con LLA  Menor hepatoesplenomegalia que en LLA  M4 y M5 son los más infiltrativos  M2 cloromas en piel, órbitas, cuello, piel  La afección a SNC al Dx es de 5-15% Cuadro clínico LMA
  38. 38. DIAGNÓSTICO  La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el estudio morfológico, citogenético y molecular del aspirado de médula ósea.
  39. 39.  Equímosis,  Petequias,  Adenopatías,  Palidez cutánea,  Palpar hígado y bazo,  Exploración neurológica  Palpar siempre los testículos Exploración
  40. 40.  El diagnóstico definitivo de una leucemia aguda siempre se debe realizar mediante el análisis morfológico, molecular y citogenético del aspirado de la médula ósea. Nunca deberemos iniciar un tratamiento sin haber obtenido una muestra de médula ósea.  La presencia de, al menos, un 25% de blastos en la MO confirmará el diagnóstico
  41. 41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedades no neoplásicas,  Artritis crónica juvenil,  Mononucleosis infecciosa (presencia de linfocitos activados),  Púrpura trombocitopénica idiopática (presencia de trombopenia aislada de origen autoinmune),  Anemia aplásica (se debe realizar biopsia de MO),  Linfocitosis secundaria a una infección aguda viral,  Síndrome hipereosinofílico Tumores  Neuroblastoma,  Retinoblastoma  Rabdomiosarcoma
  42. 42. EXÁMENES EN LEUCEMIA AGUDA:1- Exámenes de diagnóstico • Hemograma: • - Anemia normocítica no regenerativa (88%), más o menos profunda según el tiempo de enfermedad. • - Trombocitopenia casi constante (75%). PNN están siempre bajos. • estudio morfológico, citogenético y molecular del aspirado de médula ósea. 2- Exámenes con fines de pronóstico • factores de riesgo que van a ser los determinantes del tratamiento: • • Radiografía torácica evidenciando adenopatías mediastinales • Ecografía abdominal evidenciando adenopatías profundas o de otras lesiones. • Punción lumbar (PL) evidenciando un eventual infiltración blástica al LCR (liquido cefalorraquídeo). • Inmunofenotipo de los blastos • Cariotipo de los blastos (estudio citogenético) evidenciando anomalías de número y de estructura. • Biología molecular (estudio molecular) de los blastos, si es posible. 3- Exámenes con intención terapéutica • Grupo sanguíneo + fenotipo eritrocitario. • Búsqueda de aglutininas irregulares.• Ionograma (electrolitos) sanguíneo. • Calcemia, fosfatemia, uricemia.• Hemograma completo. • Bioquímica hepática y renal.• LDH (deshidrogenasa láctica).• Acido úrico sanguíneo. • ECG y cocardiografía.• Fondo de ojo. • Serología viral: hepatitis B y C, TORCHS, HIV, serología para Epstein Barr
  43. 43. LABORATORIO INICIAL  Biometría hemática  TP, TTP  Electrolitos  Ácido úrico  Tests de función hepática y renal  Títulos virales de: VEB, CMV, VIH, Hepatitis B,  ESTUDIOS DE IMAGEN, OTROS
  44. 44. Cuadro 6. Alteraciones de la biometría hemática al diagnós tico en LAL   Frecuencia Parámetro %  Leucocitos/mm3:< 10 000 53  10 000-49 000 > 30  50 000 17 Hemoglobina (g/dl): < 7.0 43  7.0 a 11.00 45  >11.0 12 Plaquetas/mm3:< 20 000 28  20 000-99 000 47  > 100 000 25
  45. 45. PROCEDIMIENTOS  Aspiración y biopsia de la médula ósea 20% Linfoblastos. El médico limpiará la piel y aplicará un medicamento anestésico (anestesia local) al área y superficie del hueso. Luego, se inserta una aguja especial dentro del hueso. Dicha aguja lleva un tubo pegado a ella, el cual crea succión. Una pequeña muestra del líquido de la médula ósea fluye dentro del tubo y finalmente se retira la aguja. Zelller J.: Acute Lymphoblastic Leukemia. JAMA 12 march 2007 Vol. 297, No. 11
  46. 46. DEFINICIONES Los pacientes que presenten masa tumoral en el momento del diagnóstico (masa mediastinal, masa abdominal), serán considerados como LLA, cuando la MO tenga > de 25% de blastos o blastos en sangre periférica. ) )DEFINICIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO 1.- RIESGO BAJO Edad: mayor de 1 año y menor de 10 años Leucocitos menos o igual a 10 000 Sin masa Mediastinal. Sin compromiso del SNC. Hígado o Bazo menos o igual a 5cm. Debajo del reborde costal. )DIAGNÓSTICO DE LLA: Se confirmará con el examen de la Médula ösea (recuento > 25% blastos). Cromosoma Philadelphia (-) Hiperdiploidia más de 50 cromosomas. Inmunofenotipo B o Pre B , CD10 > 20% Sin compromiso Testicular.
  47. 47. 2.- RIESGO INTERMEDIO (ESTÁNDAR) EDAD: MAYOR DE 1 AÑO Y MENOR DE 10 AÑOS Leucocitos más de 10 000 menos de 50 000 Masa Mediastinal presente. Hígado o Bazo igual o menos a 7 cm. Inmunofenotipo no T – non B Cromosoma Philadelphia (-) Hiperdiploidia 47 – 50 cromosomas. Para comparar los resultados con el Ptrotocolo 9100, se continuará aplicando el cálculo del factor de riesgo matemático. DEFINICIÓN DE RIESGO ALTO: EDAD: MENOS DE 1 AÑO Y MAYOR DE 10 AÑOS Leucocitos  50 000 SNC  al diagnóstico. T. Cell Hígado > 8 cm. Bazo > 8 cm Cromosoma Philadelphia (+) Rx Torax: Masa Mediastinal Hiperdiploidia más de 50 cromosomas Citogenética no favorable
  48. 48. PLAN PARAMÉTROS DE ESTUDIO AL INGRESO: 1.- Examen físico: Hígado, bazo, teste, examen neurológico 2.- HEMOGRAMA: Hgb, Hto, recuento de plaquetas leucocitos, fórmula leucocitaria, test cia. 3.- Grupo Sanguíneo y RH. 4.- Mielograma: por función biopsia de médula ósea: Tinción citoquímica, mieloperioxidasa, sudán negro, estearasa, estudio inmunológico, estudio cromosómico. 5.- Exámenes bioquímicos: creatina, electrolitos, úrea, ácido úrico, calcio, fósforo, proteínas totales y fraccionadas, transaminasas. Examen de orina simple. 6.- Cultivos de vigilancia: orofaringe: nasal, anal. 7.- Teste HIV (SIDA), Teste AgAm (Hepatitis) 8.- Examen de Heces para parásitos. 9.- Rx Tórax frontal y lateral. 10.- Estudio óseo: si hay compromiso articular. 11.- Evaluación Oftalmológica. 12.- Evaluación Dental.
  49. 49. Tratamiento LMA  El tratamiento inicial busca erradicación de la leucemia de la M.O. y reestablecer la hematopoyesis.  La Quimioterapia consigue remisión hasta en 80 %.  Hasta 10% fallece por infección o Hemorragia  Transplante de M.O. mejora sobrevida  Necesidad de tratamiento de soporte transfusional y de antibióticos al igual que en LLA
  50. 50. Tratamiento LLA  Terapia depende del Grupo de Riesgo  El tratamiento inicial busca erradicación de la leucemia de la M.O. y reestablecer la hematopoyesis normal  Quimioterapia con 3 o 4 agentes. Remisión del 98 %  Necesaria QT intratecal, como profilaxis de la enfermedad al SNC  Fases: Inducción(requiere mucho soporte transfusional: GR, PLAQUETAS), Consolidación, Profilaxis del SNC, Intensificación y mantenimiento
  51. 51.  MO con <5% de blastos  Hematopoyesis normal  Hb > 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en preescolares y escolares  Plaquetas > 100,000/mm3  NT > 1500/mm3  Ausencia de síntomas y signos existentes al Dx  Ausencia de blastos en LCR Criterios de remisión
  52. 52. Enfermedad mínima residual  La enfermedad mínima residual (EMR) es el método utilizado para la detección de blastos en pacientes morfológicamente en remisión completa.  La Citometria Flujo y la biología molecular son las técnicas más empleadas para cuantificar la EMR en LAL; en particular, la CF ha demostrado una sensibilidad de detección ≤ 104 células linfoblásticas, mostradas por inmunofenotipos aberrantes, su elevada sensibilidad determina importancia pronóstica cuando la EMR registra valores < 1%.
  53. 53. INDUCIR REMISION COMPLETA administración de un tratamiento intensivo inmediatamente tras finalizar la inducción.
  54. 54. INDUCCIÓN  Eliminar la mayoría de las células leucémicas en sangre y médula ósea  Remisión 65-85%  Vincristina 3- 4semanas  Prednisona QD  Asparginasa 6-12 dosisDisponible en:http://www.mayoclinic.com/health/acute-lymphocytic-leukemia/DS00558/DSECTION=treatments- and-drugs
  55. 55. CONSOLIDACIÓN  Eliminar células leucémicas que permanecen en encéfalo y médula  Citarabine  Metotrexate  Antraciclinas (daunorubicina, doxorubicina)  Agentes alquilantes (ciclofosfamide, ifosfamide)
  56. 56. MANTENIMIENTO  Previene una nueva proliferación de células leucémicas  6-mercaptopurine oral(6-MP) y methotrexate semanal
  57. 57. PROFILAXIS SNC  Elimina células leucémicas del SNC  Quimioterapia Intratecal
  58. 58. Medidas adyuvantes  :  • Transfusión de paquete globular y concentrado de plaquetas según los resultados del hemograma.  • Prevención y tratamiento de las infecciones.  • Calidad de vida durante el tratamiento.  • Realización tanto como fuera posible de un tratamiento terapéutico de la LA lo más cercano a las condiciones de vida normal de un niño.  • Apoyo psicológico y social del aciente, de sus padres, de sus hermanos y de su entorno.
  59. 59. PLAN DE TRATAMIENTO Todos los pacientes seleccionados entrarán a un mismo esquema de inducción a la remisión. La inducción coNsiste en la aplicación de cuatro agentes de quimioterapia en forma, secuencial con LA intención de reducir el número de blastos en forma precoz. La evaluación de respuesta precoz se realiza con el estudio de MO día 14. La evaluación del compromiso del SNC se realiza con el estudio de L.C.R. conjuntamente con la aplicación de quimioterapia intratecal triple en el día 14th de la inducción. Todos los pacientes tendrán 1 semana (7 días) de corticoides Dexametasona o Prednisona antes de la inducción para determinas su respuesta a blastos SP.
  60. 60. DURANTE ESTA SEMANA PRE – INDUCCIÓN SE PROCEDE A:  .Evaluación Oftalmológica.  .Evaluación Dental.  .Colocación de Cateter Central, AG Proyecto 1125, Protocolo 9602, Protocolo 9603.  .Estabilización bioquímica.  .Resultados de Inmunodeficiencia y Cromosomas.  Los pacientes de Riesgo Bajo e Intermedio reciben el mismo esquema de tratamiento. Tiempo total de tratamiento 2 años 6 meses.  Randomización al inicio del Mantenimiento se randomiza en 2 Brazos para evaluar respuesta o toxicidad.  Si el paciente se ha mantenido en remisión completa, durante el tratamiento, antes de proceder a descontinuar el mismo debe tener una evaluación integrla que incluye:  Hematológicos completos.  Prueba de Perfil bioquímico.  Médula Ósea.  Estudio de L.C.R.  Radiografía de Tórax.  Ecografía abdominal y pélvica (evaluar tamaño renal,  ganglios retroperitoniales, hígado, bazo (Tamaño y aspecto de gónadas). Tomografía cerebral opcional. Evaluación endocrinológica basal. Evaluación oftalmológica. Evaluación psicológica. Evaluación cardiovascular.
  61. 61. INDUCCIÓN: FASE I DÍA –7 A DÍA 0 PRUEBA PRONÓSTICA CON DEXAMETASONA: 9mg/m2/día PREDNISOMA: 0mg/m2/día DEL DÍA 0 AL DÍA 21 LUEGO DESCONTINUAR EN 10 DÍAS VINCRISTINA: 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21. DAUNOMICINA: 30 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21 L - ASPARRAGINASA: u/m2/ dosis DÍAS 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21. MO/PL TRIPLE DÍA 7 Y 28. INDUCCIÓN: FASE IB CICLOFOSFAMIDA 1 000mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 21 6 – MERCAPTOPURINA: 6mg/ m2 día DIARIO DEL DÍA 0 AL 27 ARA – C. 75 mg/m2/dosis EV o SC días 3,4,5 / 10,11,12 / 17,18,19 / 24,25,26 PL IT MTX DÍA 14 Y 28. MO DÍA 28 CONSOLIDACIÓN 6 – MERCAPTOPURINA 25mg/m2/dosis DEL 0 AL DÍA 41 METOTREXATE 1 000 mg/m2/dosis CON RESCATE DE LEUCOVORÍN 15mg/m2 x 4 DOSIS DÍAS 0, 14, 28 PL TRIPLE DÍA 36 MO DÍA 36 REINDUCCIÓN VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍA 0, 7, 14 ADREAMICINA 25 mg/m2/dosis DÍA 0,7,14 DEXAMETASONA 6,0 mg/m2/dosis DÍAS 0 AL 21 DESCONTINUAR EN 8 DÍAS D – ASPARRAGINASA 10 000 u/m2/dosis DÍAS 8, 11, 15, 18 CICLOFOSFAMIDA 1000 mg/m2/dosis DÍA 28 TIOGUAMINA 60 mg/m2/dosis DÍAS 28 AL 41
  62. 62. MANTENIMIENTO RANDOMIZACIÓN A6-MERCAPTOPURINA 75 mg/m2/dosis DIARIO METOREXATE 20 mg/m2/dosis SEMANAL REFUERZOS TRIMESTRALES ALTERNADOS VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1 DAUNOMICINA 40 mg/m2/dosis día 1 DENAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1 PREDMISCINA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7 --------------------------------------------------------- VINCRISTRINA 1,5 mg/m2/dosis día 1 CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2/dosis día 1 DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1 PREDNISOMA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7 --------------------------------------------------------- MO / PL CADA 3 MESES PRE REFUERZO B6 MERCAPTOPORINA 50 mg/m2/dosis DIARIO METOTREXATE 15 mg/m2/dosis/SEMANAL PULSOS MENSUALES ALTERNADOS DE VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2 VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + PREDNISOMA 40 mg/m2 x 7d VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + DAUNOMICINA 30 mg/m2/dosis VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + ETOPOSIDO 100 mg/m2/dosis ---------------------------------------------------------  MO / PL TRIPLE CADA 3 MESES
  63. 63. Recaída:  • Las recaídas pueden ser medulares (30%), neuromeníngeas (5-10%), testiculares (5%), ovaricas (1-2%) u oculares.  • Las recaídas se manifiestan principalmente por anomalías en el hemograma, la aparición de dolores óseos, una intolerancia al tratamiento de mantenimiento, una hipertensión intracraneana, un compromiso de nervios craneales, una disminución de peso importante o un aumento del volumen testicular.
  64. 64. Factores Pronóstico LLA  Edad  Recuento Inicial de Glóbulos blancos  Velocidad de respuesta al tratamiento  Características citogenéticas
  65. 65. MAL PRONÓSTICO  Edad >10años  Leucocitosis > 50000/mm3  Involucra SNC y testículos  Enfermedad residual después de terapia de inducción  Translocaciones cromosómicas t(9;22) o t(4;11)
  66. 66. PRONOSTICO  El porcentaje de curación con un tratamiento adecuado es de 70 %  Conviene aclarar que este porcentaje de niños curados, es un grupo de niños que van a poder crecer, estudiar, trabajar, tener hijos, etc. Es decir, van a curarse total y realmente.
  67. 67. BIBLIOGRAFIA  Cancer Incidence Among Children and Adolescents in the United States, 2001–2003 Jun Li et al, Pediatrics 2008;121;e1470  Guía Clínica GES, Leucemia en menores de 15 años, MINSAL 2005.  Leucemia en la infancia: signos de alerta, Marta García Bernala. Isabel Badell Serrab, An Pediatr Contin. 2012;10(1):1-7

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