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HAP Abordaje clínico Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina UASLP 2009
<ul><li>Mujer de 35 años de edad </li></ul><ul><li>Disnea progresiva </li></ul><ul><li>Falta de aire: </li></ul><ul><li>Ca...
HAP <ul><li>Generalmente su diagnóstico se hace en forma tardía:  </li></ul><ul><ul><li>La circulación pulmonar se encuent...
HAP <ul><li>Es una enfermedad que puede ser progresiva y fatal. </li></ul><ul><li>O ser simplemente un acompañante de otra...
HAP <ul><li>Causas más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardíaca izquierda </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfer...
HP <ul><li>Dado que la HP es menos prevalente que otras enfermedades cardiovasculares que producen los mismo síntomas. </l...
HAP <ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Presión pulmonar media de 25 mmHg en reposo o 30 mmHg en ejercicio </li></ul><ul>...
Nuevo Tratamiento basado en la clasificación de HAP  <ul><li>1. Hipertensión arterial pulmonar </li></ul><ul><li>2.  Hiper...
HAP <ul><li>Condiciones </li></ul><ul><li>1.1  HAP idiopática  (IPAH) </li></ul><ul><ul><li>Esporádica </li></ul></ul><ul>...
Etiología de la HAP tiene impacto en sobrevida 0  1  2  3  4  5 Mc Laughlin ACCP guidelines CHEST 2004 - Galiè ESC guideli...
HAP: una enfermedad de evolución rápida I Preclínica/ Sin síntomas II Sintomática / Estable III -IV Progresión / Declive N...
Patología de la HAP
EC ONS ONítrico GMPc RELAJACIÓN ANTI-PROLIFERACIÓN PGI2 AMPc ENDOTELINA-1 CONTRACCIÓN PROLIFERACIÓN ET A ET B G I Pre-pro-...
JAMA 2000; 284: 3164 PATOGÉNESIS DE iHAP
3 pasos en el diagnóstico de HAP 2. Detectar 3. Caracterizar 1. Sospechar
Síntoma fundamental <ul><li>Disnea lentamente progresiva </li></ul>
Evalución de síntomas Sospecha de HAP HAP detectada Detección Screening (Tamizaje) Hallazgo incidental         Diagnóstico...
Síntomas <ul><li>Disnea en ejercicio (100% pacientes) </li></ul><ul><li>Fatiga </li></ul><ul><li>Debilidad </li></ul><ul><...
Causados por sobrecarga del VD,  no por las anormalidades vasculares Signos/Síntomas TARDÍO
Síntomas (iHAP) NIH registry: Rich, Ann Intern Med 1987; 107: 216
 
 
Radiografía tórax
 
<ul><li>Signos de enf. asociada </li></ul><ul><ul><li>ESP (CREST) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calcinosis </li></ul></ul...
 
Examen físico
Examen físico
Examen físico HAP
 
ECG en HAP   (Bassone et al Chest 2002 121 513) <ul><li>El ECG carece de suficiente sensibilidad para tamizaje   </li></ul...
 
 
¿cómo lo diagnostico? <ul><li>ECOCG transtorácico </li></ul><ul><li>Dos elementos: </li></ul><ul><ul><li>PSAP > 40 mmHg </...
 
Reflujo tricuspídeo:máxima velocidad Yock, Circulation 1984 PAP sys = TR PG + RAP = 4  x  Vmax 2  + RAP
 
Abordaje diagnóstico <ul><li>En cualquier algoritmo se aborda lo sig: </li></ul><ul><li>Síntomas no claros o sospecha de H...
Abordaje dx <ul><li>ECO-CG: PSAP 36-50 mmHg </li></ul><ul><ul><li>Síntomas o no síntomas </li></ul></ul><ul><li>¿cómo esta...
<ul><li>ECO-CG: PSAP > 50 mmHg y TR >3.4 m/s </li></ul><ul><li>Cateterismo cardíaco con PSAP > 50 y PMAP >35 mmgH </li></u...
Caracterizar HAP detectada y caracterizada         Pruebas Pruebas función pulmonar Gamagrama pulmonar Exámenes sangre -  ...
 
GAMAGRAMA PULMONAR
Exámenes de sangre <ul><li>Acs antinucleares </li></ul><ul><li>Escleroderma, EMTC </li></ul><ul><li>PFHepática </li></ul><...
TAC TÓRAX <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Enf. pulmonar </li></ul><ul><ul><li>Enfisema </li></ul></ul><ul><ul><li>F...
Enfermedad trombótica y/o embólica crónica <ul><li>Condiciones </li></ul><ul><li>Enf. Tromboembólica crónica </li></ul><ul...
Pengo, V. et al. N Engl J Med 2004;350:2257-2264 Incidencia acumulada de ETEC después del 1er Episodio de TEP sin TVP previa
Cateterismo cardíaco derecho <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Confirmar diagnóstico </li></ul><ul><li>Determinar pro...
Harris, P.  Br Heart J   1957; 19:272-286 Prueba con vasodilatadores <ul><li>Agente corta duración </li></ul><ul><li>Óxido...
Puntos a vigilar en seguimiento <ul><li>Puntos </li></ul><ul><li>Índice de disnea( vrgr. Borg)  * </li></ul><ul><li>Clase ...
 
Pronóstico de iHAP: clase NYHA  D’Alonzo, Ann Intern Med 1991; 115: 343
Miyamoto, et al.  Am J Repir Crit Care Med  61:487–492, 2000. Sobrevida en pacientes con iHAP de acuerdo a caminata de 6 min
Pronóstico de iHAP: hemodinamia D’Alonzo, Ann Intern Med 1991; 115: 343
Pronóstico de iHAP: BNP Nagaya, Circulation 2000; 102: 865
RESUMEN <ul><li>Recordar en HAP: Sospechar, Detectar y caracterizar </li></ul><ul><li>Examen físico es vital </li></ul><ul...
Todo negativo <ul><li>HPI o HAP primaria </li></ul><ul><li>Premisas: </li></ul><ul><li>ECO-CG normal sólo con HAP e hipert...
HAP PRIMARIA: disminución de la vasculatura arterial  pulmonar periférica
EC ONS ONítrico GMPc RELAJACIÓN ANTI-PROLIFERACIÓN PGI2 AMPc ENDOTELINA-1 CONTRACCIÓN PROLIFERACIÓN ET A ET B G I Pre-pro-...
JAMA 2000; 284: 3164 PATOGÉNESIS DE iHAP
Disfunción endotelial <ul><li>Producción disminuida: </li></ul><ul><ul><li>Prostaciclina, óxido nítrico,  </li></ul></ul><...
HPI <ul><li>Se puede establecer el diagnóstico después de: </li></ul><ul><li>ECO-CG: PSAP >40 mmHg o 50 mmHg </li></ul><ul...
HAP Idiopática Familiar Relacionada Asociada con PVOD/HVCP* Hipertensión venosa pulm Falla cardíaca izquierda Enf. Valvula...
 
 
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Hap 2009

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Hap 2009

  1. 1. HAP Abordaje clínico Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina UASLP 2009
  2. 2. <ul><li>Mujer de 35 años de edad </li></ul><ul><li>Disnea progresiva </li></ul><ul><li>Falta de aire: </li></ul><ul><li>Caminar 4 cuadras </li></ul><ul><li>Subir escaleras </li></ul><ul><li>Labores del hogar </li></ul><ul><li>(esfuerzo) </li></ul><ul><li>Niega tos </li></ul><ul><li>Niega disnea </li></ul><ul><li>Niega sibilancias </li></ul><ul><li>Espirometría: normal </li></ul><ul><li>RxTx: normal </li></ul>
  3. 3. HAP <ul><li>Generalmente su diagnóstico se hace en forma tardía: </li></ul><ul><ul><li>La circulación pulmonar se encuentra completamente dentro del tórax, confinada y aislada del resto de circulación </li></ul></ul><ul><ul><li>No se puede tomar TA de circulación pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Los síntomas inician una vez que los valores de presión llegan al doble de lo normal (tardía) </li></ul></ul>
  4. 4. HAP <ul><li>Es una enfermedad que puede ser progresiva y fatal. </li></ul><ul><li>O ser simplemente un acompañante de otra enfermedad </li></ul>
  5. 5. HAP <ul><li>Causas más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardíaca izquierda </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades pulmonares con hipoxemia </li></ul></ul><ul><li>HAP es la tercera enfermedad neumológica-cardíaca más frecuente, después de: </li></ul><ul><ul><li>Cardiopatía isquémica </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA sistémica </li></ul></ul>
  6. 6. HP <ul><li>Dado que la HP es menos prevalente que otras enfermedades cardiovasculares que producen los mismo síntomas. </li></ul><ul><li>Se debe tener un alto grado de sospecha para continuar la evaluación del enfermo. </li></ul>
  7. 7. HAP <ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Presión pulmonar media de 25 mmHg en reposo o 30 mmHg en ejercicio </li></ul><ul><li>? ECO-CG PSAP >36mmHg </li></ul><ul><li>Clasificación </li></ul><ul><li>Históricamente clasificada como Primaria (PPH) o Secundaria . </li></ul>
  8. 8. Nuevo Tratamiento basado en la clasificación de HAP <ul><li>1. Hipertensión arterial pulmonar </li></ul><ul><li>2. Hipertensión venosa pulmonar </li></ul><ul><li>3. HAP asociada con hipoxemia </li></ul><ul><li>4. Debido a eventos trombóticos/embólicos crónicos </li></ul><ul><li>5. Misceláneos </li></ul>Journal of American College of Cardiology 2004 1998 2003
  9. 9. HAP <ul><li>Condiciones </li></ul><ul><li>1.1 HAP idiopática (IPAH) </li></ul><ul><ul><li>Esporádica </li></ul></ul><ul><ul><li>Familiar </li></ul></ul><ul><li>1.2 Relacionada a : </li></ul><ul><ul><li>Enf. Colágeno-vasculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Shunts congénitos (sistémico-pulmonar) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión portal </li></ul></ul><ul><ul><li>HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas / Toxinas </li></ul></ul>
  10. 10. Etiología de la HAP tiene impacto en sobrevida 0 1 2 3 4 5 Mc Laughlin ACCP guidelines CHEST 2004 - Galiè ESC guidelines EHJ 2004 % sobrevida 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 ECC iPAH ECV VIH
  11. 11. HAP: una enfermedad de evolución rápida I Preclínica/ Sin síntomas II Sintomática / Estable III -IV Progresión / Declive Nivel Tiempo Presión pulmonar Gasto cardíaco Años Meses Ventana terapéutica Función de VD
  12. 12. Patología de la HAP
  13. 13. EC ONS ONítrico GMPc RELAJACIÓN ANTI-PROLIFERACIÓN PGI2 AMPc ENDOTELINA-1 CONTRACCIÓN PROLIFERACIÓN ET A ET B G I Pre-pro-ET  ET ET B ECE L-arginina  L-citrulina Ácido araquidónico  PGI 2 PGI 2 -S endopeptidasa SMC VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES
  14. 14. JAMA 2000; 284: 3164 PATOGÉNESIS DE iHAP
  15. 15. 3 pasos en el diagnóstico de HAP 2. Detectar 3. Caracterizar 1. Sospechar
  16. 16. Síntoma fundamental <ul><li>Disnea lentamente progresiva </li></ul>
  17. 17. Evalución de síntomas Sospecha de HAP HAP detectada Detección Screening (Tamizaje) Hallazgo incidental         Diagnóstico de HAP: Sospechar, detectar y caracterizar Examen físico Rx de tórax Electrocardiograma Ecocardiograma
  18. 18. Síntomas <ul><li>Disnea en ejercicio (100% pacientes) </li></ul><ul><li>Fatiga </li></ul><ul><li>Debilidad </li></ul><ul><li>Síncope </li></ul><ul><li>Edema periférico y distensión abdominal </li></ul>Particularmente en pacientes sin signos típicos de cardiopatía isquémica u otras enfermedades cardiovasculares
  19. 19. Causados por sobrecarga del VD, no por las anormalidades vasculares Signos/Síntomas TARDÍO
  20. 20. Síntomas (iHAP) NIH registry: Rich, Ann Intern Med 1987; 107: 216
  21. 23. Radiografía tórax
  22. 25. <ul><li>Signos de enf. asociada </li></ul><ul><ul><li>ESP (CREST) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calcinosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Raynaud </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Motilidad esofágica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esclerodactilia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Telangiectasia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Eisenmenger </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cianosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipocratismo digital </li></ul></ul></ul>
  23. 27. Examen físico
  24. 28. Examen físico
  25. 29. Examen físico HAP
  26. 31. ECG en HAP (Bassone et al Chest 2002 121 513) <ul><li>El ECG carece de suficiente sensibilidad para tamizaje </li></ul><ul><li>Sin embargo, es anormal en 90 de los casos </li></ul><ul><ul><li>Desviación eje a la der </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertrofia VD </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento de AD. </li></ul></ul>
  27. 34. ¿cómo lo diagnostico? <ul><li>ECOCG transtorácico </li></ul><ul><li>Dos elementos: </li></ul><ul><ul><li>PSAP > 40 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Velocidad de reflujo tricuspídeo de 3.0 a 3.5 m/s. </li></ul></ul>Rich S (ed). Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension, Evian, France, September 6-10 1998, co-sponsored By the World Health Organization.( www.Who.int/ncd/cvd/pph.html).
  28. 36. Reflujo tricuspídeo:máxima velocidad Yock, Circulation 1984 PAP sys = TR PG + RAP = 4 x Vmax 2 + RAP
  29. 38. Abordaje diagnóstico <ul><li>En cualquier algoritmo se aborda lo sig: </li></ul><ul><li>Síntomas no claros o sospecha de HP </li></ul><ul><ul><li>Duda diagnóstica, requiero una prueba precisa </li></ul></ul><ul><li>ECO-CG: </li></ul><ul><ul><li>PSAP 35-50 mmHg (duda- estudios para comprobar dx) </li></ul></ul><ul><ul><li>PSAP > 50 mmHg (> seguridad, prosigo con estudios para establecer causa) </li></ul></ul>
  30. 39. Abordaje dx <ul><li>ECO-CG: PSAP 36-50 mmHg </li></ul><ul><ul><li>Síntomas o no síntomas </li></ul></ul><ul><li>¿cómo establezco o clasifico gravedad de síntomas? </li></ul><ul><ul><li>NYHA I: desc CTD y revisión en un año </li></ul></ul><ul><ul><li>NYHA II-IV: cateterismo. </li></ul></ul><ul><li>Cateterismo: </li></ul><ul><ul><li>PSAP < 35 mmHg y PMAP < 25: aquí termina </li></ul></ul><ul><ul><li>PSAP > 45 mmHg o PMAP > 35: prosigue estudio causal </li></ul></ul>
  31. 40. <ul><li>ECO-CG: PSAP > 50 mmHg y TR >3.4 m/s </li></ul><ul><li>Cateterismo cardíaco con PSAP > 50 y PMAP >35 mmgH </li></ul><ul><li>Estudios para establecer la causa </li></ul><ul><ul><li>Guiamos por frecuencia de enfermedades </li></ul></ul><ul><li>Causas más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>I. cardíaca (isquemia, falla VI, valvular, shunt </li></ul></ul><ul><ul><li>E. pulmonar (EPOC, NID) </li></ul></ul><ul><ul><li>SAOS </li></ul></ul><ul><ul><li>CTD </li></ul></ul><ul><ul><li>TEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínica: VIH, cirrosis, medicamentos,drogas </li></ul></ul>
  32. 41. Caracterizar HAP detectada y caracterizada         Pruebas Pruebas función pulmonar Gamagrama pulmonar Exámenes sangre - ECV - VIH - PFHs  Cateterismo derecho con prueba de vasodilatador Otras pruebas ECO-TE AngioTAC/EBCT/HRCT /MRI Angiografía pulmonar Exámenes de sangre - Pbas coagulación - Ac. Úrico, SaO2 - BNP Estudio sueño Biopsia pulmonar Diagnóstico de HAP Sospechar , detectar y caracterizar
  33. 43. GAMAGRAMA PULMONAR
  34. 44. Exámenes de sangre <ul><li>Acs antinucleares </li></ul><ul><li>Escleroderma, EMTC </li></ul><ul><li>PFHepática </li></ul><ul><li>VIH </li></ul><ul><li>BNP </li></ul><ul><li>Estudios coagulación </li></ul>
  35. 45. TAC TÓRAX <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Enf. pulmonar </li></ul><ul><ul><li>Enfisema </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrosis pulmonar </li></ul></ul><ul><li>Embolia </li></ul><ul><ul><li>Angio-TAC </li></ul></ul><ul><li>Ganglios linfáticos </li></ul><ul><ul><li>Mediastino </li></ul></ul>
  36. 46. Enfermedad trombótica y/o embólica crónica <ul><li>Condiciones </li></ul><ul><li>Enf. Tromboembólica crónica </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Médico </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulación </li></ul></ul><ul><ul><li>Filtro vena cava </li></ul></ul><ul><li>Quirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Tromboendarterectomía </li></ul></ul>
  37. 47. Pengo, V. et al. N Engl J Med 2004;350:2257-2264 Incidencia acumulada de ETEC después del 1er Episodio de TEP sin TVP previa
  38. 48. Cateterismo cardíaco derecho <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Confirmar diagnóstico </li></ul><ul><li>Determinar pronóstico </li></ul><ul><li>Decidir tratamiento </li></ul>
  39. 49. Harris, P. Br Heart J 1957; 19:272-286 Prueba con vasodilatadores <ul><li>Agente corta duración </li></ul><ul><li>Óxido nítrico </li></ul><ul><li>Prostaciclina </li></ul><ul><li>Adenosina </li></ul>
  40. 50. Puntos a vigilar en seguimiento <ul><li>Puntos </li></ul><ul><li>Índice de disnea( vrgr. Borg) * </li></ul><ul><li>Clase funcional NYHA * </li></ul><ul><li>Calidad de vida </li></ul><ul><li>Tolerancia a ejercicio </li></ul><ul><ul><li>Caminata 6 min * </li></ul></ul><ul><ul><li>Shuttle </li></ul></ul><ul><li>Tiempo a deterioro clínico * </li></ul><ul><li>Cambio en hemodinamia </li></ul><ul><li>ECO-CG (vrgr. Ïndice Tei ) </li></ul><ul><li>Biológicos (i.e BNP) </li></ul>
  41. 52. Pronóstico de iHAP: clase NYHA D’Alonzo, Ann Intern Med 1991; 115: 343
  42. 53. Miyamoto, et al. Am J Repir Crit Care Med 61:487–492, 2000. Sobrevida en pacientes con iHAP de acuerdo a caminata de 6 min
  43. 54. Pronóstico de iHAP: hemodinamia D’Alonzo, Ann Intern Med 1991; 115: 343
  44. 55. Pronóstico de iHAP: BNP Nagaya, Circulation 2000; 102: 865
  45. 56. RESUMEN <ul><li>Recordar en HAP: Sospechar, Detectar y caracterizar </li></ul><ul><li>Examen físico es vital </li></ul><ul><li>Clasificación de HAP </li></ul><ul><li>Monitoreo (seguimiento) cuidadoso. </li></ul>
  46. 57. Todo negativo <ul><li>HPI o HAP primaria </li></ul><ul><li>Premisas: </li></ul><ul><li>ECO-CG normal sólo con HAP e hipertr VD </li></ul><ul><ul><li>No valvulopatía, CIA,CIV, disfunción VI </li></ul></ul><ul><li>PFP completas: normales </li></ul><ul><li>G-G y/o angioTAC: normales </li></ul><ul><li>Estudio de sueño: normal </li></ul><ul><li>Estudios de autoinmunidad: normales </li></ul>
  47. 58. HAP PRIMARIA: disminución de la vasculatura arterial pulmonar periférica
  48. 59. EC ONS ONítrico GMPc RELAJACIÓN ANTI-PROLIFERACIÓN PGI2 AMPc ENDOTELINA-1 CONTRACCIÓN PROLIFERACIÓN ET A ET B G I Pre-pro-ET  ET ET B ECE L-arginina  L-citrulina Ácido araquidónico  PGI 2 PGI 2 -S endopeptidasa SMC VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES
  49. 60. JAMA 2000; 284: 3164 PATOGÉNESIS DE iHAP
  50. 61. Disfunción endotelial <ul><li>Producción disminuida: </li></ul><ul><ul><li>Prostaciclina, óxido nítrico, </li></ul></ul><ul><li>Exceso de producción: </li></ul><ul><ul><li>Endotelina </li></ul></ul><ul><li>Estas anormalidades producen: </li></ul><ul><ul><li>Vasoconstricción </li></ul></ul><ul><ul><li>Proliferación vascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Remodelación </li></ul></ul><ul><li>Desconocemos si son una causa o un resultado </li></ul><ul><li>Disfunción de canal de potasio dep de voltaje Kv </li></ul><ul><ul><li>HPI e HP asociada a medicamentos e hipoxemia </li></ul></ul>
  51. 62. HPI <ul><li>Se puede establecer el diagnóstico después de: </li></ul><ul><li>ECO-CG: PSAP >40 mmHg o 50 mmHg </li></ul><ul><li>Historia clínica completa </li></ul><ul><ul><li>Cirrosis, Hipertensión portal, VIH, drogas </li></ul></ul><ul><li>Exámenes mencionados normales </li></ul><ul><li>Se descarta TEP crónico no resuelto </li></ul>
  52. 63. HAP Idiopática Familiar Relacionada Asociada con PVOD/HVCP* Hipertensión venosa pulm Falla cardíaca izquierda Enf. Valvular cavidades izq HAP asociada con enf. pulmonar y/o hipoxemia HAP debida a TEC Obstrucción proximal Obstrucción distal Misceláneos (Bloq canales Ca:BCC) Prostanoides, ARE, Inhibidores PDE5 ? * Mucho cuidado en este grupo Diuréticos, nitratos, BCC, BetaB, IECAs O2 crónico Tromboendarterectomía Similar a iHAP? Sin recomendaciones

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