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CÁNCER DE PULMÓN
CÁNCER DE PULMÓN <ul><li>Neoplasias que provienen del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos, alvéolos) </li></ul><...
CÁNCER DE PULMÓN <ul><li>Principal causa de muerte por Ca (hombres y mujeres) </li></ul><ul><li>De los pacientes que son d...
CÁNCER DE PULMÓN <ul><li>Adenoca: Histología más frecuente en no fumadores, mujeres y menores de 45 años. </li></ul><ul><l...
CÉLULAS NO PEQUEÑAS <ul><li>Al momento del diagnóstico, es más frecuente que se encuentren localizados </li></ul><ul><li>P...
 
 
 
 
 
CÉLULAS PEQUEÑAS <ul><li>La mayoría diseminados al momento del diagnóstico </li></ul><ul><li>Cirugía. Poca probabilidad de...
 
 
ETIOLOGÍA <ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>90% pacientes,fumadores ó exfumadores </li></ul><ul><li>Riesgo: 13 veces má...
Cá de pulmón en mujeres americanas:  Una epidemia 1930 –1997:  Muertes en mujeres:     600%   Source: Patel JD, Bach PB, ...
Menor éxito en los esfuerzos para suspensión  de tabaquismo Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women:...
Causas de la prevalencia de tabaquismo en mujeres  Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contem...
Ca de pulmón a sobrepasado al Ca de mama como causa de muerte en mujeres americanas Muertes en mujeres por Ca de pulmón po...
OTROS FACTORES DE RIESGO <ul><li>Hombres de 60 a 70 años </li></ul><ul><li>Otros factores de alto riesgo </li></ul><ul><li...
ONCOGENES DOMINANTES <ul><li>Mutaciones en K-ras ( adenoca ) </li></ul><ul><li>c, N, L-myc  (CPCP) </li></ul><ul><li>c-myc...
ONCOGENES RECESIVOS <ul><li>p53 y rb. En  > 90% de CPCP </li></ul><ul><li>P53 > 50% , rb 20 % de CPCNP  </li></ul><ul><li>...
MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Signos y síntomas causados por: </li></ul><ul><li>Crecimiento local </li></ul><ul><li>Inv...
MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Tos, hemoptisis, estridor, disnea </li></ul><ul><li>Dolor pleural ó torácico, obstrucción...
MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Metástasis: Cerebro, hueso, hígado, columna vertebral con compresión medular, obstrucción...
DIAGNÓSTICO <ul><li>Estudios de escrutinio. Citología de expectoración y Rx de tórax en personas de alto riesgo: Hombres  ...
ESTADIFICACIÓN <ul><li>Anatómica: T N M </li></ul><ul><li>Fisiológica: Valorar la posibilidad de someterse y tolerar difer...
ESTUDIOS PARA ESTADIFICACIÓN <ul><li>Historia clínica completa </li></ul><ul><li>Rx tórax </li></ul><ul><li>TAC tórax y ab...
 
 
 
 
CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS <ul><li>T N M </li></ul><ul><li>1/3 de los pacientes al momento del diagnóstico ti...
CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS  PEQUEÑAS <ul><li>Enfermedad limitada: 30% de los pacientes.  </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad...
DETERMINANTES DE RESECABILIDAD <ul><li>Pacientes con CPCNP. </li></ul><ul><li>Contraindicaciones para cirugía o radioterap...
ESTADIFICACIÓN FISIOLÓGICA <ul><li>Con frecuencia hay problemas relacionados en el área cardiovascular </li></ul><ul><li>C...
ESTADIFICACIÓN FISIOLÓGICA <ul><li>Contraindicaciones para cirugía resectiva </li></ul><ul><li>Infarto agudo de  miocardio...
MANEJO <ul><li>Cáncer de células no pequeñas </li></ul><ul><li>IA, IB, IIA, IIB y algunos IIIA </li></ul><ul><li>Resección...
MANEJO <ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Lobectomía. Procedimiento preferido </li></ul><ul><li>Resección en cuña. Mayor re...
MANEJO <ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Pacientes en EC III así como EC I y II no candidatos para resección pulmonar...
 
E.C. I Ca pulmón cél. no pequeñas   <ul><li>Cáncer confinado al pulmón  </li></ul><ul><li>Manejo ideal resección quirúrgic...
E.C. II Ca de pulmón cél. no pequeñas   <ul><li>El cáncer se extiende a ganglios linfáticos en el pulmón </li></ul><ul><li...
E.C.  III Ca de pulmón cél. no pequeñas <ul><li>Afección ganglionar mediastinal  </li></ul><ul><li>E.C.  IIIA  afección ga...
E.C. IV Ca de pulmón cél. no pequeñas <ul><li>Afección a diferentes lóbulos en el pulmón ó a otros órganos, tales como cer...
MANEJO SISTÉMICO
CÁNCER DE PULMÓN. CÉLULAS NO PEQUEÑAS <ul><li>Etapas tempranas: I </li></ul><ul><li>II </li></ul><ul><li>III-A </li></ul><...
ETAPAS AVANZADAS <ul><li>Quimioterapia: Manejo habitual. </li></ul><ul><li>Mejora s í ntomas y calidad de vida. </li></ul>...
<ul><li>N ú mero de ciclos: 4 a 6 </li></ul><ul><li>Mayor í a de respuestas ocurren en los 2 a 3 primeros ciclos. </li></u...
ESQUEMAS ACTUALES <ul><li>Cisplatino-Vinorelbine </li></ul><ul><li>Cisplatino-Gemcitabine </li></ul><ul><li>Carboplatino-P...
ETAPA  III  (OPERABLES) <ul><li>Solo de 3 a 10% de pacientes  N2 se curan. </li></ul><ul><li>Estudios recientes con Qt de ...
<ul><li>3 estudios fase III. </li></ul><ul><li>Mayor í a de pacientes estadificados por mediastinoscopia. </li></ul><ul><l...
PACIENTES INOPERABLES <ul><li>Reg í menes combinados de Qt y Rt. </li></ul><ul><li>Estudios: Qt seguida de Rt vs. Rt sola....
COMBINACIÓN DE QT + RT <ul><li>Hay estudios de manejo secuencial vs. simult á neos. </li></ul><ul><li>Estudio japon é s. P...
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS <ul><li>Desde 1970 progreso lento pero definitivo. </li></ul><ul><li>Menor impacto en en...
<ul><li>Mejor í a en resultados. </li></ul><ul><li>Introducci ó n de radioterapia craneal profil á ctica en pacientes en r...
QUIMIOTERAPIA <ul><li>Tratamientos prolongados mejores que cortos(habitual 6 ciclos). </li></ul><ul><li>Algunos estudios m...
CONCLUSIONES CÉLULAS NO PEQUEÑAS <ul><li>Etapas I-II. Uso de Qt adyuvante . Manejo recomendado actualmente (EC II) </li></...
CONCLUSIONES CÉLULAS PEQUEÑAS <ul><li>Uso de quimioterapa basada en platino ( 6 ciclos). </li></ul><ul><li>Etop ó sido+Cis...
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  1. 1. CÁNCER DE PULMÓN
  2. 2. CÁNCER DE PULMÓN <ul><li>Neoplasias que provienen del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos, alvéolos) </li></ul><ul><li>Cuatro tipos de cáncer de pulmón hacen el 88% </li></ul><ul><li>Células no pequeñas: 80 % (epidermoide, adenocarcinoma y células grandes) </li></ul><ul><li>Células pequeñas: 20 % </li></ul><ul><li>Diagnóstico histológico correcto, primer paso para un manejo adecuado. </li></ul>
  3. 3. CÁNCER DE PULMÓN <ul><li>Principal causa de muerte por Ca (hombres y mujeres) </li></ul><ul><li>De los pacientes que son diagnosticados, 86% morirán en un período de 5 años </li></ul><ul><li>Esfuerzos en contra del tabaquismo. Disminución en la tasa de muerte por Ca pulmón en hombres pero no en mujeres </li></ul><ul><li>La sobrevida a 5 años se ha duplicado en los últimos 30 años (14%) por mejoría en tratamientos con cirugía, quimio y radioterapia </li></ul>
  4. 4. CÁNCER DE PULMÓN <ul><li>Adenoca: Histología más frecuente en no fumadores, mujeres y menores de 45 años. </li></ul><ul><li>En pacientes jóvenes y no fumadores, descartar primarios en otras localizaciones </li></ul><ul><li>Localización: </li></ul><ul><ul><li>Central: CPCP y Ca epidermoide </li></ul></ul><ul><ul><li>Periférica: Adenoca y cél. grandes </li></ul></ul><ul><li>Cavitación: Epidermoide y cél. grandes (10-20%) </li></ul><ul><li>Ca bronquioloalveolar. Tipo de adenoca. Puede presentarse como masa única ó como lesiones multinodulares difusas. </li></ul>
  5. 5. CÉLULAS NO PEQUEÑAS <ul><li>Al momento del diagnóstico, es más frecuente que se encuentren localizados </li></ul><ul><li>Pueden ser curados con cirugia ó radioterapia (etapas tempranas) </li></ul><ul><li>Menos sensibles a quimioterapia que CPCP. </li></ul>
  6. 11. CÉLULAS PEQUEÑAS <ul><li>La mayoría diseminados al momento del diagnóstico </li></ul><ul><li>Cirugía. Poca probabilidad de ser curativa </li></ul><ul><li>Manejo primario: Quimioterapia con ó sin radioterapia </li></ul><ul><li>Sensibilidad alta a quimioterapia </li></ul>
  7. 14. ETIOLOGÍA <ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>90% pacientes,fumadores ó exfumadores </li></ul><ul><li>Riesgo: 13 veces más en fumadores activos y 1.5 veces en pasivos </li></ul><ul><li>Cantidad total de cigarros fumados correlaciona con tasa de muerte por Ca pulmonar </li></ul><ul><li>Hombre fumando 2 cajetillas por 20 años, riesgo se incrementa 60 a 70 veces </li></ul><ul><li>Riesgo disminuye con suspensión de tabaquismo, pero nunca retorna al nivel del no fumador </li></ul><ul><li>Mujeres: Riesgo mayor. Mayor susceptibilidad a carcinógenos de tabaco. </li></ul>
  8. 15. Cá de pulmón en mujeres americanas: Una epidemia 1930 –1997: Muertes en mujeres:  600% Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contemporary epidemic. JAMA. 2004;291:1763-1768. 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1990 –2003: Ca pulmón incidencia entre mujeres :  60%
  9. 16. Menor éxito en los esfuerzos para suspensión de tabaquismo Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contemporary epidemic. JAMA. 2004;291:1763-1768. Cambios en tasa de tabaquismo desde 1960 Hombres :  50% Mujeres :  25% 85% –90% de los pacientes con Ca de pulmón tienen historia de tabaquismo Ca de pulmón como causa de muerte por cáncer 1930 : #7 Hoy : #1
  10. 17. Causas de la prevalencia de tabaquismo en mujeres Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contemporary epidemic. JAMA. 2004;291:1763-1768. <ul><li>Mayor riesgo: Mujeres jóvenes </li></ul><ul><ul><li>Buscando independencia, igualdad </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagen , figura </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel educativo bajo </li></ul></ul>30% de jóvenes americanas reportaron haber fumado en los 30 días previos Propiedades adictivas del tabaco + Blanco de las industrias tabacaleras
  11. 18. Ca de pulmón a sobrepasado al Ca de mama como causa de muerte en mujeres americanas Muertes en mujeres por Ca de pulmón por primera vez exceden a las causadas por Ca de mama 1987 25% de mujeres americanas fuman Source: Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in U.S. women: a contemporary epidemic. JAMA. 2004;291:1763-1768. Muertes por Ca pulmón en mujeres excedieron por más de 20,000 a las de Ca de mama 2003
  12. 19. OTROS FACTORES DE RIESGO <ul><li>Hombres de 60 a 70 años </li></ul><ul><li>Otros factores de alto riesgo </li></ul><ul><li>Trabajadores en minas de uranio </li></ul><ul><li>Radón </li></ul><ul><li>Exposición a asbesto, sinergístico con tabaquismo </li></ul><ul><li>Exposición a: </li></ul><ul><ul><li>Berilio </li></ul></ul><ul><ul><li>Cromo </li></ul></ul><ul><ul><li>Níquel </li></ul></ul><ul><ul><li>Sílice </li></ul></ul><ul><ul><li>Productos de combustión de diesel </li></ul></ul>
  13. 20. ONCOGENES DOMINANTES <ul><li>Mutaciones en K-ras ( adenoca ) </li></ul><ul><li>c, N, L-myc (CPCP) </li></ul><ul><li>c-myc ( CPCNP) </li></ul><ul><li>Sobre-expresión de bcl-2. Her-2/neu (CPCNP y CPCP) </li></ul><ul><li>Mutaciones en ras, mal pronóstico en CPCNP </li></ul><ul><li>Amplificación c-myc, mal pronóstico en CPCP </li></ul>
  14. 21. ONCOGENES RECESIVOS <ul><li>p53 y rb. En > 90% de CPCP </li></ul><ul><li>P53 > 50% , rb 20 % de CPCNP </li></ul><ul><li>P16/CDKN2: 10%. CPCP y >50% CPCNP </li></ul><ul><li>Se ha descrito Ca de pulmón con asociación familiar relacionado a mutaciones heredadas en rb y p53 </li></ul>
  15. 22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Signos y síntomas causados por: </li></ul><ul><li>Crecimiento local </li></ul><ul><li>Invasión u obstrucción de estructuras adyacentes </li></ul><ul><li>Crecimiento en ganglios regionales </li></ul><ul><li>Metástasis </li></ul><ul><li>Efectos remotos </li></ul><ul><li>5-15 % pacientes asintomáticos </li></ul>
  16. 23. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Tos, hemoptisis, estridor, disnea </li></ul><ul><li>Dolor pleural ó torácico, obstrucción traqueal o esofágica, disfonía </li></ul><ul><li>Parálisis de nervio simpático (Horner) </li></ul><ul><li>Derrame pleural </li></ul><ul><li>Síndrome de Pancoast </li></ul><ul><li>Síndrome de vena cava superior </li></ul>
  17. 24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Metástasis: Cerebro, hueso, hígado, columna vertebral con compresión medular, obstrucción biliar, adenopatías </li></ul><ul><li>Síndromes paraneoplásicos: </li></ul><ul><li>Endócrinos (12%) </li></ul><ul><li>Dedos en palillo de tambor (30%) </li></ul><ul><li>Neurológicos ( 1% ) </li></ul><ul><li>Hematológicos ( 1 – 8 % ) </li></ul><ul><li>Cutáneos y renales ( < 1% ) </li></ul>
  18. 25. DIAGNÓSTICO <ul><li>Estudios de escrutinio. Citología de expectoración y Rx de tórax en personas de alto riesgo: Hombres > 45 años con tabaquismo de 40 cigarrillos por día o más. </li></ul><ul><li>Resultados no mostraron mejoría en sobrevida </li></ul><ul><li>Actualmente estudios con TAC helicoidal. Papel no definido. </li></ul><ul><li>Obtener tejido tumoral. </li></ul><ul><li>Diferenciar CPCP y CPCNP </li></ul>
  19. 26. ESTADIFICACIÓN <ul><li>Anatómica: T N M </li></ul><ul><li>Fisiológica: Valorar la posibilidad de someterse y tolerar diferentes manejos </li></ul><ul><li>Resecabilidad: Dependerá de la etapa anatómica del tumor </li></ul><ul><li>Operabilidad: Relacionada a la tolerancia de un paciente a un procedimiento quirúrgico </li></ul>
  20. 27. ESTUDIOS PARA ESTADIFICACIÓN <ul><li>Historia clínica completa </li></ul><ul><li>Rx tórax </li></ul><ul><li>TAC tórax y abdomen </li></ul><ul><li>Broncoscopía </li></ul><ul><li>PET. Útil en evaluar mediastino y nódulos pulmonares solitarios </li></ul><ul><li>Mediastinoscopía. Es importante en pacientes candidatos a cirugía curativa (EC I, II, III, buscando N2- N3) </li></ul><ul><li>En CPCP agregar TAC de cráneo. Aspirado de médula ósea con biopsia sí BHC es anormal </li></ul>
  21. 32. CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS <ul><li>T N M </li></ul><ul><li>1/3 de los pacientes al momento del diagnóstico tienen etapas localizadas para intentar manejos curativos con cirugía o radioterapia ( EC I, II) </li></ul><ul><li>1/3 tienen enfermedad a distancia ( EC IV) </li></ul><ul><li>1/3 enfermedad loco-regional ( III-A, III-B), algunos de estos pacientes pueden ser candidatos a intentos curativos </li></ul>
  22. 33. CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS PEQUEÑAS <ul><li>Enfermedad limitada: 30% de los pacientes. </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad confinada a un hemitórax y ganglios linfáticos regionales (mediastinales, hiliares contralaterales y SC ipsilaterales) </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad extendida. </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad que sobrepasa estos límites </li></ul></ul><ul><li>Tamponamiento cardíaco, derrame pleural maligno e involucro pulmonar parenquimatoso contralateral califican como enfermedad extendida </li></ul>
  23. 34. DETERMINANTES DE RESECABILIDAD <ul><li>Pacientes con CPCNP. </li></ul><ul><li>Contraindicaciones para cirugía o radioterapia curativa </li></ul><ul><ul><li>Metástasis extratorácicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de vena cava superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Parálisis de nervio frénico ó de cuerdas vocales </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural maligno </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor dentro de los 2 cm de la carina </li></ul></ul><ul><ul><li>Metástasis supraclaviculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Metástasis a pulmón contralateral </li></ul></ul><ul><li>Pacientes con CPCP. La mayoría enfermedad irresecable, se puede realizar cuando hay posibilidad de márgenes libres (lesiones periféricas) </li></ul>
  24. 35. ESTADIFICACIÓN FISIOLÓGICA <ul><li>Con frecuencia hay problemas relacionados en el área cardiovascular </li></ul><ul><li>Corregir: Anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones, arritmias </li></ul><ul><li>Suspender tabaquismo. </li></ul><ul><li>Realizar terapia pulmonar y pruebas de esfuerzo </li></ul>
  25. 36. ESTADIFICACIÓN FISIOLÓGICA <ul><li>Contraindicaciones para cirugía resectiva </li></ul><ul><li>Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos </li></ul><ul><li>Arritmias no controladas </li></ul><ul><li>VEF en 1 segundo < a 1 litro </li></ul><ul><li>Retención de CO2 (PCO2) >45 mm Hg </li></ul><ul><li>Hipertensión pulmonar severa </li></ul>
  26. 37. MANEJO <ul><li>Cáncer de células no pequeñas </li></ul><ul><li>IA, IB, IIA, IIB y algunos IIIA </li></ul><ul><li>Resección quirúrgica con disección ganglionar mediastinal completa </li></ul><ul><li>Pacientes IIIA y algunos IIIB. Considerar quimioterapia neoadyuvante </li></ul><ul><li>Habitualmente Qt + Rt </li></ul><ul><li>Radioterapia sola </li></ul>
  27. 38. MANEJO <ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Lobectomía. Procedimiento preferido </li></ul><ul><li>Resección en cuña. Mayor recurrencia local </li></ul><ul><li>Pneumonectomía. Mayor morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>De todos los pacientes 40% van a cirugía </li></ul><ul><li>De estos, el 75% tienen cirugía definitiva </li></ul><ul><li>30% de los pacientes resecados sobreviven 5 años y 15 % 10 años </li></ul><ul><li>La mayoría de los pacientes con cirugía resectiva finalmente morirán dentro de los primeros 5 años por enfermedad metastásica </li></ul>
  28. 39. MANEJO <ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Pacientes en EC III así como EC I y II no candidatos para resección pulmonar ó que rechazan el procedimiento </li></ul><ul><li>Decisión depende de la extensión de la enfermedad y del volumen del tórax a irradiar </li></ul><ul><li>Enfermedad irresecable, 6% vivos a 5 años </li></ul><ul><li>Dosis de tratamiento: 55 a 60 Gy </li></ul><ul><li>Riesgo de pneumonitis post-Rt: 5 % </li></ul><ul><li>CHART (Rt hiperfraccionada acelerada continua) puede incrementar sobrevida. Tiene mayor toxicidad </li></ul><ul><li>Braquiterapia. Colocación de “semillas” radioactivas en el lecho tumoral </li></ul>
  29. 41. E.C. I Ca pulmón cél. no pequeñas <ul><li>Cáncer confinado al pulmón </li></ul><ul><li>Manejo ideal resección quirúrgica </li></ul><ul><li>Radioterapia puede también ser usada </li></ul>
  30. 42. E.C. II Ca de pulmón cél. no pequeñas <ul><li>El cáncer se extiende a ganglios linfáticos en el pulmón </li></ul><ul><li>Manejo;cirugía para resecar el tumor y ganglios regionales </li></ul><ul><li>Quimioterapia adyuvante , en ocasiones Rt posterior a quimioterapia </li></ul>
  31. 43. E.C. III Ca de pulmón cél. no pequeñas <ul><li>Afección ganglionar mediastinal </li></ul><ul><li>E.C. IIIA afección ganglionar mediastinal, ipsilateral al tumor </li></ul><ul><li>E.C. IIIB afección a ganglios mediastinales contra-laterales,ó supraclaviculares ó afección pleural </li></ul><ul><li>Cirugía ó radioterapia con quimioterapia recomendada para E.C. III A </li></ul><ul><li>E.C. III B quimioterapia y en algunos casos radioterapia </li></ul>
  32. 44. E.C. IV Ca de pulmón cél. no pequeñas <ul><li>Afección a diferentes lóbulos en el pulmón ó a otros órganos, tales como cerebro, hueso e hígado </li></ul><ul><li>La E.C. IV es manejada con quimioterapia </li></ul>
  33. 45. MANEJO SISTÉMICO
  34. 46. CÁNCER DE PULMÓN. CÉLULAS NO PEQUEÑAS <ul><li>Etapas tempranas: I </li></ul><ul><li>II </li></ul><ul><li>III-A </li></ul><ul><li>Etapas avanzadas: III-B </li></ul><ul><li>IV </li></ul>
  35. 47. ETAPAS AVANZADAS <ul><li>Quimioterapia: Manejo habitual. </li></ul><ul><li>Mejora s í ntomas y calidad de vida. </li></ul><ul><li>Mejoría en sobrevida media de 2-3 meses. </li></ul><ul><li>Esquemas con platino.Considerados primera linea. </li></ul><ul><li>Integraci ó n de agentes nuevos. Mejores respuestas. </li></ul><ul><li>Esquemas no basados en p la tino. Alternativa viable. </li></ul><ul><li>Sobrevida a 1 a ñ o. 27 a 47%. </li></ul>
  36. 48. <ul><li>N ú mero de ciclos: 4 a 6 </li></ul><ul><li>Mayor í a de respuestas ocurren en los 2 a 3 primeros ciclos. </li></ul><ul><li>Estado general del paciente: Factor predictivo y pron ó stico relevante. </li></ul><ul><li>Mayor beneficio si hay buenas condiciones, ECOG 0-1. </li></ul>
  37. 49. ESQUEMAS ACTUALES <ul><li>Cisplatino-Vinorelbine </li></ul><ul><li>Cisplatino-Gemcitabine </li></ul><ul><li>Carboplatino-Paclitaxel </li></ul><ul><li>Paclitaxel-Gemcitabine </li></ul><ul><li>Gemcitabine-Vinorelbine </li></ul><ul><li>Respuestas globales: 25 a 45% </li></ul>
  38. 50. ETAPA III (OPERABLES) <ul><li>Solo de 3 a 10% de pacientes N2 se curan. </li></ul><ul><li>Estudios recientes con Qt de inducci ó n muestran conversi ó n de tumores marginalmente resecables a tumores curables por resecci ó n. </li></ul><ul><li>Posibilidad mayor de alcanzar resecciones completas al disminuir masa tumoral. </li></ul><ul><li>Erradicaci ó n de met á stasis microsc ó picas. </li></ul>
  39. 51. <ul><li>3 estudios fase III. </li></ul><ul><li>Mayor í a de pacientes estadificados por mediastinoscopia. </li></ul><ul><li>Qt de inducci ó n seguida de cirug í a vs. cirug í a primaria. </li></ul><ul><li>Sobrevida mas alta en los grupos de Qt de inducci ó n. </li></ul><ul><li>Sobrevida media 28 vs. 15 meses. </li></ul>
  40. 52. PACIENTES INOPERABLES <ul><li>Reg í menes combinados de Qt y Rt. </li></ul><ul><li>Estudios: Qt seguida de Rt vs. Rt sola. </li></ul><ul><li>Pacientes III-A y III-B. </li></ul><ul><li>Varios metaan á lisis han demostrado una peque ñ a pero significativa mejor í a en reg í menes de combinaci ó n. </li></ul><ul><li>Qt + Rt. Modalidad est á ndar en etapa III no resecables. </li></ul>
  41. 53. COMBINACIÓN DE QT + RT <ul><li>Hay estudios de manejo secuencial vs. simult á neos. </li></ul><ul><li>Estudio japon é s. Pacientes en EC III no resecables comparando manejo secuencial contra simult á neo. </li></ul><ul><li>Respuesta superior en manejo simult á neo ( 84 vs 66 %). Sobrevida a 3 a ño s (27 vs 12 %). </li></ul><ul><li>Estudios aleatorizados multic é ntricos contestar á n definitivamente si manejo simul tá neo es mejor. </li></ul>
  42. 54. CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS <ul><li>Desde 1970 progreso lento pero definitivo. </li></ul><ul><li>Menor impacto en enfermedad extendida. En enfermedad limitada mejor í a significativa en sobrevida </li></ul><ul><li>Esquema CAV. Estandar hasta antes de aparecer manejos con platino (1992). EP. </li></ul><ul><li>Nuevas drogas y combinaciones. Taxanes, inhibidores de topoisomerasa I. Ifosfamida. </li></ul>
  43. 55. <ul><li>Mejor í a en resultados. </li></ul><ul><li>Introducci ó n de radioterapia craneal profil á ctica en pacientes en remisi ó n completa. </li></ul><ul><li>Advenimiento de radioterapia a t ó rax en pacientes con enfermedad limitada. </li></ul><ul><li>Dos abordajes: Qt con Rt secuencial, </li></ul><ul><li>Qt con Rt temprana iniciada en el primer o segundo ciclo. </li></ul><ul><li>Los estudios muestran un beneficio significativo en sobrevida con el uso de Qt + Rt concurrente. </li></ul>
  44. 56. QUIMIOTERAPIA <ul><li>Tratamientos prolongados mejores que cortos(habitual 6 ciclos). </li></ul><ul><li>Algunos estudios muestran mejor í a en sobrevida con tratamientos de mantenimiento, sin embargo no siempre es posible por toxicidad acumulada. </li></ul><ul><li>Otras maneras de intensificar quimioterapia. </li></ul><ul><li>Dosis mas altas por ciclo </li></ul><ul><li>Dosis densificadas (intervalos de administraci ó n mas cortos). </li></ul>
  45. 57. CONCLUSIONES CÉLULAS NO PEQUEÑAS <ul><li>Etapas I-II. Uso de Qt adyuvante . Manejo recomendado actualmente (EC II) </li></ul><ul><li>Etapa III-A operable. Qt de inducci ó n seguida de cirug í a. Manejo est á ndar. </li></ul><ul><li>Etapa III-A no operable. III-B. Qt + Rt considerados est á ndar. Manejo simultáneo mejor que secuencial. </li></ul><ul><li>Etapa IV. Est á ndar. Qt. Mejora calidad de vida y prolonga sobrevida. </li></ul><ul><li>Qt de segunda linea. En pacientes seleccionados mejora s í ntomas y sobrevida. </li></ul>
  46. 58. CONCLUSIONES CÉLULAS PEQUEÑAS <ul><li>Uso de quimioterapa basada en platino ( 6 ciclos). </li></ul><ul><li>Etop ó sido+Cisplatino est á ndar. Irinotecan+Cisplatino en estudios confirmatorios. </li></ul><ul><li>En pacientes seleccionados intentar: </li></ul><ul><li>Esquemas con dosis altas </li></ul><ul><li>Esquemas con dosis densas </li></ul><ul><li>Radioterapia a t ó rax en enfermedad limitada. Manejo est á ndar. Concurrente mejor que secuencial. </li></ul><ul><li>Radioterapia profil á ctica a cr á neo en pacientes en remisi ó n completa. Mejor í a en sobrevida. </li></ul><ul><li>Qt de segunda línea. Pacientes seleccionados, de preferencia con enfermedad sensible a Qt </li></ul>
  • juani888

    Sep. 29, 2017
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