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Ca con primario desconcocido

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Ca con primario desconcocido

  1. 1. CANCER CON PRIMARIO DE ORIGEN DESCONOCIDO
  2. 2. CA PRIMARIO DESCONOCIDO <ul><li>No existe definición universalmente aceptada. Deberá reunir los siguientes requisitos </li></ul><ul><li>1.-Malignidad comprobada por biopsia </li></ul><ul><li>2.-Estudios no reveladores del primario </li></ul><ul><ul><li>Historia clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx de tórax </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC abdomen-pelvis </li></ul></ul><ul><ul><li>BHC, QS, PFH </li></ul></ul><ul><ul><li>Mamografía (mujeres) </li></ul></ul><ul><ul><li>Beta GCH </li></ul></ul><ul><ul><li>Alfa feto proteína </li></ul></ul><ul><ul><li>Ag prostático específico (hombres) </li></ul></ul>
  3. 3. CA PRIMARIO DESCONOCIDO <ul><li>3.- Histología no acorde a un tumor primario en el sitio de la biopsia </li></ul><ul><li>4.- Estudios adicionales no orientadores basados en resultados de laboratorio y patología, como colonoscopía en pacientes con sangre oculta en heces +, ó exámen otolaringoscópico en pacientes con Ca epidermoide en ganglios cervicales </li></ul>
  4. 4. CA PRIMARIO DESCONOCIDO <ul><li>Muchos estudios sugieren que la incidencia está disminuyendo </li></ul><ul><li>2 a 3 % de todas las neoplasias malignas </li></ul><ul><li>La mayoría aparecen en pacientes arriba de 60 años </li></ul>
  5. 6. CA PRIMARIO DESCONOCIDO <ul><li>Conducta biológica única </li></ul><ul><li>En aproximadamente el 25 % de los pacientes el sitio primario se hace aparente durante la enfermedad </li></ul><ul><li>En 55 % de los casos aparece en estudios de autopsia </li></ul><ul><li>En el 20 % de los casos permanece oculto aún después de la autopsia </li></ul>
  6. 7. DISTRIBUCION DE SITIOS DE CÁNCER PRIMARIO <ul><li>SITIO DE TUMOR PRIMARIO </li></ul><ul><li>ARRIBA DEL DIAFRAGMA </li></ul><ul><ul><li>Pulmón </li></ul></ul><ul><ul><li>Mama </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiroides </li></ul></ul><ul><ul><li>Paratiroides </li></ul></ul><ul><li>ABAJO DEL DIAFRAGMA </li></ul><ul><ul><li>Páncreas </li></ul></ul><ul><ul><li>Hígado </li></ul></ul><ul><ul><li>Colo-rectal </li></ul></ul><ul><ul><li>Gástrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ovario </li></ul></ul><ul><ul><li>Próstata </li></ul></ul><ul><ul><li>Adrenal </li></ul></ul><ul><li>NO IDENTIFICADOS </li></ul>DISTRIBUCION (%) 18 2 1 < 1 20 11 10 8 6 4 3 <1 15
  7. 8. CA PRIMARIO DESCONOCIDO <ul><li>Generalmente el patrón metastásico del Ca con primario desconocido es diferente cuando se compara al mismo tumor con primario conocido </li></ul><ul><li>Hay datos que sugieren que los cambios genéticos subyacentes producen un tumor con un fenotipo agresivo </li></ul><ul><li>En algunos pacientes el tumor primario puede haber experimentado regresión espontánea por mecanismos inmunológicos ó necrosis </li></ul>
  8. 10. CUADRO CLINICO <ul><li>Fatiga </li></ul><ul><li>Baja de peso </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Sangrado </li></ul><ul><li>Aumento de volumen abdominal </li></ul><ul><li>Linfadenopatías </li></ul>
  9. 11. ABORDAJE MEDICO <ul><li>Realizar esfuerzos razonables por identificar el sitio primario </li></ul><ul><li>Determinación de histología </li></ul><ul><li>Si hay un síntoma que oriente a una localización específica, realizar el abordaje diagnóstico adecuado </li></ul><ul><ul><li>Dolor epigástrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoquezia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoptisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios en hábitos intestinales </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado transvaginal </li></ul></ul>
  10. 12. HISTOPATOLOGIA <ul><li>Aspecto más importante en el estudio de pacientes con primario desconocido </li></ul><ul><li>Evaluación por: </li></ul><ul><ul><li>Microscopía de luz </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunohistoquímica </li></ul></ul><ul><ul><li>Microscopía electrónica </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunofenotipo </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfil molecular </li></ul></ul><ul><ul><li>Cariotipo </li></ul></ul>
  11. 13. HISTOPATOLOGIA <ul><li>Existen algunas características histológicas que pueden sugerir el tejido de origen </li></ul><ul><ul><li>Formación de glándulas – Adenoca </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuerpos de psammoma – Ca tiroides, Ca de ovario </li></ul></ul><ul><ul><li>Arquitectura fusiforme - Sarcomas </li></ul></ul>
  12. 14. MICROSCOPIA DE LUZ <ul><li>60 % adenocarcinomas ( sin posibilidad de diferenciar sitio de origen) </li></ul><ul><li>5 % carcinomas epidermoides </li></ul><ul><li>35 % histologías en donde la microscopía de luz no es muy útil </li></ul><ul><ul><li>Neoplasias malignas pobremente diferenciadas no clasificables </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenocarcinomas pobremente diferenciados </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinomas pobremente diferenciados </li></ul></ul>
  13. 15. HISTOPATOLOGIA <ul><li>Es en este grupo de neoplasias pobremente diferenciadas ó indiferenciadas en donde los estudios inmunohistoquímicos, citogenéticos y moleculares son útiles en diferenciar neoplasias como: </li></ul><ul><ul><li>Sarcomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Ca células germinales </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasias neuroendócrinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Melanoma </li></ul></ul><ul><li>Lo anterior ayuda a definir un manejo más específico </li></ul>
  14. 16. INMUNOHISTOQUIMICA <ul><li>Útil en caracterizar tumores que no han sido identificados con las técnicas habituales </li></ul><ul><li>Anticuerpos hacia antígenos tumorales específicos marcados con peroxidasa </li></ul><ul><li>LCA, CD45 - Linfoma </li></ul><ul><li>Queratinas – Carcinomas </li></ul>
  15. 17. INMUNOHISTOQUIMICA <ul><li>Tipos específicos de queratinas pueden guiar en el diagnóstico dependiendo del patrón de expresión de las mismas: </li></ul><ul><ul><li>CK 20 - / CK 7 +. Ca ovario y pulmón </li></ul></ul><ul><ul><li>CK 20 + / CK 7-. Ca colo-rectal </li></ul></ul><ul><ul><li>CK 20 + / CK 7 +. Ca pancreato-biliar y de células transicionales (tracto urinario) </li></ul></ul><ul><ul><li>CK 20 - / CK 7- . Ca próstata, riñón, hígado </li></ul></ul>
  16. 18. INMUNOHISTOQUIMICA <ul><li>Algunos sarcomas, mesoteliomas y tumores de células germinales son positivos a queratinas </li></ul><ul><li>En sarcomas, diferentes subgrupos pueden ser identificados por la expresión de diferentes proteínas: </li></ul><ul><li>Desmina - Sarcomas </li></ul><ul><li>Mioglobina - Rabdomiosarcoma </li></ul><ul><li>Factor VIII – Angiosarcoma.Sarcoma de Kaposi </li></ul>
  17. 19. 12 INMUNOHISTOQUIMICA <ul><li>TUMOR </li></ul><ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Carcinoma </li></ul><ul><ul><li>Próstata </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiroides </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuroendócrinos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cél. Germinales </li></ul></ul><ul><li>Melanoma </li></ul><ul><li>Rabdomiosarcoma </li></ul><ul><li>Angiosarcoma </li></ul><ul><li>Mama </li></ul><ul><li>COMPONENTE </li></ul><ul><li>LCA </li></ul><ul><li>Citoqueratinas </li></ul><ul><li>PSA </li></ul><ul><li>TG, Calcitonina </li></ul><ul><li>NSE, Cromogranina, </li></ul><ul><li> HCG, AFP </li></ul><ul><li>S100, HMB 45 </li></ul><ul><li>Desmin. Mioglobina </li></ul><ul><li>Antígeno Factor VIII </li></ul><ul><li>Receptores Eg, Pg </li></ul>
  18. 20. MICROSCOPIA ELECTRONICA <ul><li>No fácilmente disponible </li></ul><ul><li>Método costoso </li></ul><ul><li>Indicación: Evaluación de neoplasias poco diferenciadas, en gente jóven, en donde los estudios de inmunohistoquímica no son concluyentes </li></ul><ul><li>Gránulos secretorios- Tumores neuroendócrinos </li></ul><ul><li>Premelanosomas – Melanoma </li></ul><ul><li>Filamentos miosina-actina - Rabdomiosarcoma </li></ul>
  19. 21. CITOGENETICA <ul><li>Uso limitado ya que solo se han identificado algunas anormalidades cromosómicas específicas de un tumor </li></ul><ul><li>Isocromosoma 12p – Células germinales </li></ul><ul><li>t ( 11:22) – TNEP, S. de Ewing </li></ul><ul><li>t ( 8:14) – Linfomas </li></ul><ul><li>3 p (-) – CPCP, Ca renal, mesotelioma </li></ul><ul><li>t ( 12:22) – Sarcoma células claras </li></ul>
  20. 22. ESTUDIOS ADICIONALES <ul><li>Mujeres con adenoca ó ca poco diferenciado – Mamografía ( más si hay mets ganglionares axilares) </li></ul><ul><li>TAC abdomen-pelvis – Valor bien documentado (identifica el primario hasta en el 35% de los casos) </li></ul><ul><li>Resonancia magnética </li></ul><ul><li>Gamagrafía. Pentreotride con Indio-111 </li></ul>
  21. 23. 22 ESTUDIOS ADICIONALES. CA EPIDERMOIDE <ul><li>Adenopatías cervicales superiores y medias </li></ul><ul><li>Primario en C y C </li></ul><ul><li>Adenopatías SC ó cervical inf </li></ul><ul><li>Primario pulmonar </li></ul><ul><li>Primario tubo digestivo sup </li></ul><ul><li>Adenopatías inguinales </li></ul><ul><li>Ano-rectal, vulva, vagina, cervix, ano </li></ul><ul><li>Panendoscopía con biopsia </li></ul><ul><li>Fibro-broncoscopía </li></ul><ul><li>Panendoscopía </li></ul><ul><li>Anoscopía, colposcopía </li></ul>
  22. 24. ESTUDIOS ADICIONALES <ul><li>PET. Técnica de imagen con valor en estos pacientes </li></ul><ul><li>Actualmente estudios que valoran costo-beneficio de este abordaje </li></ul><ul><li>Otros estudios con falta de beneficio si no hay síntomas ó hallazgos específicos hacia un determinado sitio: </li></ul><ul><ul><li>Enema de bario </li></ul></ul><ul><ul><li>Serie gastroduodenal </li></ul></ul><ul><ul><li>Pielografías </li></ul></ul><ul><ul><li>Endoscopias </li></ul></ul>
  23. 28. MARCADORES TUMORALES <ul><li>Beta GCH. AFP- Hombre joven, afección central </li></ul><ul><li>APE. Hombre mayor, adenoca </li></ul><ul><li>Tiroglobulina. Cuando hay mets óseas </li></ul><ul><li>CA 15-3. Metástasis axilares </li></ul><ul><li>CA 125. Carcinomatosis peritoneal </li></ul><ul><li>En el resto de los casos la medición rutinaria de marcadores tumorales no tiene valor diagnóstico ó pronóstico </li></ul>
  24. 29. MANEJO <ul><li>Es importante identificar subgrupos de neoplasias tratables y potencialmente curables </li></ul><ul><li>Pacientes con Ca epidermoide. Sobrevida media 9 meses </li></ul><ul><li>Adenoca y neoplasias no clasificables. Sobrevida media 4 a 6 meses </li></ul><ul><li>Cuando los estudios sugieren altas probabilidades de neoplasias específicas. Manejo particular </li></ul><ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Ca células germinales </li></ul><ul><li>Sarcoma </li></ul><ul><li>Tumor neuroendócrino </li></ul><ul><li>Ca mama </li></ul><ul><li>Ca próstata </li></ul>
  25. 30. SUBGRUPOS CON MANEJO DIRIGIDO <ul><li>Síndrome de Ca de células germinales extragonadal </li></ul><ul><li>Carcinomatosis peritoneal en mujeres </li></ul><ul><li>Ca en ganglio axilar en mujeres </li></ul><ul><li>Metástasis óseas en hombres </li></ul><ul><li>Metástasis en ganglios cervicales </li></ul><ul><li>Adenoca metastásico a hígado </li></ul>
  26. 31. SINDROME DE CA EXTRAGONADAL DE CELULAS GERMINALES <ul><li>Ca pobremente diferenciado </li></ul><ul><li>Edad menor a 50 años </li></ul><ul><li>Tumor que involucra estructuras de línea media, ganglios linfáticos ó parénquima pulmonar, AFP y beta GCH elevadas </li></ul><ul><li>Comportamiento similar al habitual tumor de células germinales </li></ul><ul><li>Manejo a base de platino. Respuestas favorables- 25 % RC y 33 % RP </li></ul><ul><li>Uno de cada 6 pacientes sobreviven > de 5 años sin evidencia de enfermedad </li></ul>
  27. 32. CARCINOMATOSIS PERITONEAL EN MUJERES <ul><li>Mujeres con aumento de volumen abdominal, masa pélvica ó dolor pélvico, adenoca en cavidad peritoneal sin un sitio claro de origen </li></ul><ul><li>Beneficio en Qt a base de platino </li></ul><ul><li>Otros nombres: Ca seroso extraovárico ó ca seroso papilar primario de peritoneo </li></ul><ul><li>Si hay cuerpos de psammoma y/o CA 125 elevado intentar citorreducción quirúrgica máxima </li></ul><ul><li>10 % libres de enfermedad a 10 años </li></ul>
  28. 33. CA EN GANGLIO AXILAR EN MUJERES <ul><li>Mujer con Ca poco diferenciado ó adenoca en adenopatía axilar. Manejo similar a Ca de mama EC II </li></ul><ul><li>Aún si no hay datos orientadores en mamografía ó no son detectados receptores Eg y Pg en el tumor </li></ul><ul><li>Manejo: Mastectomía modificada ó radioterapia. Quimioterapia </li></ul><ul><li>Pronóstico similar a Ca de mama EC II </li></ul>
  29. 34. METASTASIS OSEAS EN HOMBRES <ul><li>Especialmente si son osteoblásticas: Realizar medición de APE </li></ul><ul><li>Considerar manejo hormonal como para Ca de próstata avanzado con metástasis óseas </li></ul>
  30. 35. METASTASIS EN GANGLIOS CERVICALES <ul><li>Considerar que tienen un primario en tracto aerodigestivo superior ( C y C) </li></ul><ul><li>Especialmente si histología es Ca epidermoide </li></ul><ul><li>Exámen cuidadoso de oido, nariz, cavidad oral, laringoscopía, nasofaringoscopía y biopsias al azar </li></ul><ul><li>Exámen de tiroides y gamagrama, si la histología no es epidermoide </li></ul><ul><li>Manejo con disección radical de cuello ó Rt combinada con Qt </li></ul>
  31. 36. ADENOCARCINOMA METASTASICO A HIGADO <ul><li>El sitio primario puede ser estómago, vía biliar ó colo-rectal </li></ul><ul><li>Pacientes con enfermedad limitada en hígado pueden ser candidatos a resección </li></ul><ul><li>Uso de quimioterapia con drogas activas en tumores gastrointestinales </li></ul>
  32. 37. RESTO DE PACIENTES <ul><li>Manejo paliativo dependiendo de las circunstancias de cada caso </li></ul><ul><li>Observación </li></ul><ul><li>Quimioterapia dependiendo de histología </li></ul><ul><li>Resección de nódulo pulmonar maligno solitario </li></ul><ul><li>Metástasis única en SNC. Cirugía y/ó Rt </li></ul><ul><li>Metástasis óseas, compromiso medular. Considerar manejo con Rt </li></ul>

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