Anticoagulación en Gestación

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Hemoclinic - Anticoagulación en Gestación

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  • Anticoagulación en Gestación

    1. 1. ANTICOAGULACION EN GESTACION Dr. José Caravedo Hematólogo Clínico
    2. 4. TROMBOSIS <ul><li>FACTORES DE`` RIESGO </li></ul><ul><li>Sexo Cirugía </li></ul><ul><li>Hipertensión Cáncer </li></ul><ul><li>ICC Trauma </li></ul><ul><li>Dislipidemia Gestación </li></ul><ul><li>Obesidad Anticonceptivos </li></ul><ul><li>Inmovilización TVP previa </li></ul><ul><li>Edad Fumar </li></ul>
    3. 5. TROMBOSIS Y GESTACION <ul><li>TROMBOEMBOLISMO VENOSO ES LA COMPLICACION MAS SERIA DE LA GESTACION Y EL PARTO </li></ul>
    4. 6. TROMBOSIS Y GESTACION <ul><li>Incidencia </li></ul><ul><li>2 a 5 por 1000 gestaciones </li></ul><ul><li>Si hay episodio previo </li></ul><ul><li>Recurrencia es del 15% </li></ul>
    5. 7. TROMBOSIS Y GESTACION <ul><li>Factores predisponentes </li></ul><ul><li>Estado Hipercoagulable de la gestación </li></ul><ul><li>Método del parto </li></ul><ul><li>Enfermedad asociada </li></ul><ul><li>Excesiva ganancia de peso </li></ul><ul><li>Supresión Hormonal </li></ul><ul><li>Uso de anticonceptivos </li></ul><ul><li>Anticoagulante Lúpico </li></ul>
    6. 8. TROMBOSIS Y GESTACION <ul><li>Factores predisponentes </li></ul><ul><li>Incremento de la distendibilidad venosa </li></ul><ul><li>Disminución de la velocidad de flujo sanguíneo en miembros inferiores </li></ul><ul><li>Incremento en los niveles de: Fibrinógeno, Factor VIII, y factores dependientes de la Vitamina K </li></ul>
    7. 9. TROMBOSIS Y GESTACION <ul><li>EL RIESGO AUMENTA POR </li></ul><ul><li>Cesárea ( 9 veces sobre parto vaginal ) </li></ul><ul><li>Parto instrumentado </li></ul><ul><li>Edad materna avanzada </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul>
    8. 10. INDICACIONES DE ANTICOAGULACION <ul><li>ESTABLECIDAS </li></ul><ul><li>Fibrilación Auricular </li></ul><ul><li>Prótesis valvular </li></ul><ul><li>Historia de Enfermedad Tromboembólica </li></ul><ul><li>DE NOVO </li></ul><ul><li>Historia de Enfermedad Tromboembólica </li></ul><ul><li>Episodio reciente </li></ul>
    9. 11. HEPARINIZACION EN GESTACION <ul><li>HEPARINA NO FRACCIONADA: </li></ul><ul><li>AGUDA </li></ul><ul><li>50 - 75 UI / Kg en bolo EV </li></ul><ul><li>15 - 25 UI / Kg / Hora en infusión </li></ul><ul><li>TTP 1.5 - 2 veces el control </li></ul><ul><li>Tiempo 5- 7 dias </li></ul>
    10. 12. HEPARINIZACION EN GESTACION <ul><li>HEPARINA NO FRACCIONADA: </li></ul><ul><li>CRONICA </li></ul><ul><li>12,500 UI sc C/12 HORAS </li></ul><ul><li>TTP 1.5 - 2 veces el control </li></ul><ul><li>PROFILAXIS </li></ul><ul><li>5,000 - 10,000 UI sc c/12 horas </li></ul>
    11. 13. HEPARINIZACION EN GESTACION <ul><li>HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: </li></ul><ul><li>Ideal en el primer trimestre de gestación </li></ul><ul><li>Como profilaxis se administra una sola vez al dia. </li></ul><ul><li>No requiere control de Laboratorio. </li></ul><ul><li>Menor riesgo de sangrado. </li></ul><ul><li>Su utilidad como tratamiento a largo plazo en TVP y TEP aun no ha sido comprobada </li></ul>
    12. 14. WARFARINA Y GESTACION <ul><li>No usar en primer trimestre de la gestación. </li></ul><ul><li>Es teratogénico. </li></ul><ul><li>Puede usarse durante el segundo y tercer trimestre hasta dias antes del parto. </li></ul><ul><li>Existe posibilidad de hemorragia fetal. </li></ul>
    13. 15. Prophylactic Anticoagulation <ul><li>1.    What are the criteria of risk assessment? </li></ul><ul><li>2.    Who are the patients candidates for PROPHYLACTIC anticoagulation ? </li></ul><ul><li>3.    What are the hazards of anticoagulation during pregnancy? </li></ul><ul><li>4.    Unfractionated or fractionated heparin and in which dose? </li></ul>
    14. 16. what are the criteria of risk assessment? <ul><li>increased parity . </li></ul><ul><li>advanced maternal age . </li></ul><ul><li>obesity . </li></ul><ul><li>operative delivery . </li></ul><ul><li>Any persistent and identifiable hypercoagulable state .either acquired or inherited.( thrombophilia . ). </li></ul>
    15. 17. RISK CATEGORY HIGH RISK Pr.TED +thrombophilia Pr.TED +family history. Recurrent TEDs. TED in current pregnancy Prosthetic mitral valve LOW RISK ONE previous TED.
    16. 18. How to Diagnose <ul><li>PIOPED reminds us that all tests are interpreted under the filter of clinical suspicion </li></ul><ul><li>Duplex Venous Ultrasound </li></ul><ul><ul><li>Positive Predictive Value (PPV) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>~ 95% for prox. DVT </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>~ 50-75% for calf DVT </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sensitivity ~95% </li></ul></ul><ul><li>D-Dimer </li></ul><ul><ul><li>non-invasive </li></ul></ul><ul><ul><li>High negative predictive value; low specificity </li></ul></ul>
    17. 19. How to Diagnose (cont) <ul><li>Impedance Plethysmography </li></ul><ul><ul><li>PPV ~90% for prox. DVT </li></ul></ul><ul><ul><li>Less sensitive for calf DVT </li></ul></ul><ul><li>MRI </li></ul><ul><ul><li>Similar predictive value of Dopplers </li></ul></ul><ul><li>Venography </li></ul><ul><ul><li>Gold Standard </li></ul></ul>
    18. 20. Postpartum Thromboembolic Disease <ul><li>Incidence </li></ul><ul><li>DVT: 3 in 1000 </li></ul><ul><ul><li>½ of postpartum DVT’s occur in the first 3 days following delivery </li></ul></ul><ul><li>PE: 1 in 2700 to 7000 </li></ul>
    19. 21. Postpartum Thromboembolic Disease <ul><li>Risk Factors </li></ul><ul><li>prior venothromboembolic disease </li></ul><ul><li>major surgery (including cesarean) </li></ul><ul><li>operative vaginal delivery </li></ul><ul><li>immobilization </li></ul><ul><li>trauma or infection </li></ul><ul><li>pre-existing hypercoagulable state </li></ul>
    20. 22. Postpartum Thromboembolic Disease <ul><li>Pathophysiology </li></ul><ul><li>pregnancy is a naturally hypercoagulable state </li></ul><ul><li>pregnancy is associated with increased venous stasis </li></ul><ul><li>pregnancy is associated with vascular trauma </li></ul>
    21. 23. Postpartum Thromboembolic Disease <ul><li>Signs/symptoms </li></ul><ul><li>DVT </li></ul><ul><ul><li>swelling </li></ul></ul><ul><ul><li>leg or abdominal pain </li></ul></ul><ul><ul><li>tenderness </li></ul></ul><ul><ul><li>warmth </li></ul></ul><ul><ul><li>palpable cord </li></ul></ul><ul><ul><li>differential calf circumference </li></ul></ul><ul><ul><li>leukocytosis (up to 20K is normal postpartum value) </li></ul></ul><ul><li>PE </li></ul><ul><ul><li>tachypnea/dyspnea </li></ul></ul><ul><ul><li>tachycardia </li></ul></ul><ul><ul><li>cough </li></ul></ul><ul><ul><li>pleuritic chest pain </li></ul></ul><ul><ul><li>rales </li></ul></ul><ul><ul><li>hemoptysis </li></ul></ul><ul><ul><li>fever </li></ul></ul><ul><ul><li>diaphoresis </li></ul></ul><ul><ul><li>cyanosis </li></ul></ul><ul><ul><li>loud S2 </li></ul></ul><ul><ul><li>hypotension </li></ul></ul><ul><ul><li>syncope </li></ul></ul>
    22. 24. Postpartum Thromboembolic Disease <ul><li>Diagnosis </li></ul><ul><li>DVT </li></ul><ul><ul><li>doppler ultrasound: 98% sensitive, 95% specific </li></ul></ul><ul><ul><li>venography: gold standard, only used when noninvasive test nondiagnostic </li></ul></ul><ul><li>PE </li></ul><ul><ul><li>ABG </li></ul></ul><ul><ul><li>CXR </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG </li></ul></ul><ul><ul><li>CT scan vs V/Q scan </li></ul></ul><ul><ul><li>pulmonary angiography </li></ul></ul>
    23. 25. Postpartum Thromboembolic Disease <ul><li>Treatment </li></ul><ul><li>unfractionated heparin </li></ul><ul><li>low molecular weight heparin </li></ul><ul><ul><ul><li>greater efficacy (for DVT in non-pregnant patient) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>decreased risk of heparin-induced thrombocytopenia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>decreased risk of osteoporosis </li></ul></ul></ul><ul><li>Treatment is continued 6-12 weeks post event (3 months) </li></ul>

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