Heart failure

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  • La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo iniciado por una lesión miocárdica primaria, más un ataque al corazón. La activación de una serie de mecanismos de respuesta en el corazón, los sistemas neurales y hormonales, y la vasculatura posteriormente sigue. Aunque en algunos casos, estos mecanismos son inicialmente compensatoria, muchos en última instancia, contribuir al empeoramiento de la función del corazón y la progresión de los síntomas. 
  • En el momento de un infarto agudo de miocardio - en este caso, un infarto apical - no hay clínicamente significativoscambio en la geometría global del ventrículo izquierdo (panel A). En cuestión de horas a días, el área de miocardio afectado por el infartocomienza a expandirse y se vuelven más delgadas. En cuestión de días a meses, la remodelación global puede ocurrir, resultando en general ventriculardilatación, disminución de la función sistólica, la disfunción de la válvula mitral, y la formación de un aneurisma. El clásico del ventrículoremodelación que se produce con la cardiopatía hipertensiva (media del Grupo B) se traduce en un tamaño normal del ventrículo izquierdocavidad con engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo (hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo) y función sistólica conservada. Nopuede haber algo de engrosamiento del aparato de la válvula mitral. Por el contrario, la remodelación clásico que se produce con miocardiopatía dilatada(Lado derecho del panel B) da lugar a una forma globular del corazón, un adelgazamiento de las paredes del ventrículo izquierdo, unadisminución global de la función sistólica, y la distorsión del aparato de la válvula mitral, lo que lleva a la regurgitación mitral.
  • Mpm: soporte de cel cardiacas, fuente de señales de supervivencia, reservorio de factores de crecimiento, determinante de la mecánica de tejidos.
  • Reducir la sensibilidad de los miofilamentos al Ca2 + y por lo tanto bajar la contracción
  • Los niveles de mieloperoxidasa se correlacionaron con los niveles de peptido natriurético plasmatico cerebral y con la frecuencia de la insuficiencia cardíaca.(Ajustado por edad y BNP).
  • El diagnóstico de la IC no es suficiente por sí solo. Deben realizarse pruebas adicionales para establecer la causa subyacente de la IC porque, aunque el tratamiento suele ser similar en la mayoría de los pacientes, algunas causas potencialmente reversibles requieren tratamientos específicos. Por el momento, la utilización de péptidos natriuréticos en el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca es escasa.
  • Heart failure

    1. 1. Jessica Chaves G. Interno M.D. Universidad Libre
    2. 2. American College of Cardiology /American Heart Association: Síndrome clínico complejo que resulta de algún desorden cualquiera, ya sea de tipo estructural o funcional del corazón, que altera su capacidad de llenado o de eyección de sangre. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and management of Heart Failure in Adults. Circulation. 2009 Apr 14; 119(14):e391-479 El Consejo Nacional de Falla Cardiaca de la Sociedad Colombiana de Cardiología Es un síndrome clínico en el cual el corazón afectado reduce su gasto cardiaco, aumenta sus presiones de llenado y se acompaña de actividad neuro-hormonal y anormalidades moleculares, que producen un deterioro progresivo del corazón enfermo, fibrosis y apoptosis, factores que conllevan alta mobi-mortalidad Guías colombianas sobre la evaluación y el manejo de la falla cardiaca crónica en el adulto. Revista Colombiana de Cardiología. Octubre 2007 Vol. 24 Suplemento 2
    3. 3. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    4. 4.  En Colombia las enfermedades cardiovasculares son la 1º causa de muerte.  1% en > 40 años, 10% en > 60-75 años.  Se duplica por cada década de la vida.  EUA = 5 millones, 20% de las hospitalizaciones en > 65 años.  2/3 manejados por médicos del servicio primario.  IC sintomática 45% de mortalidad a un año.
    5. 5.  7.3% de > 45 años algún grado de disfunción diastólica
    6. 6.  20% riesgo de IC a los 40 años.  > en ancianos, mujeres y personas con condiciones preexistentes. HTA Enfermedad Coronaria DM Arritmias EPOC Disfunción cognitiva Depresión Anemia ERC SAHOS Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    7. 7.  Retrógrada vs Anterógrada  Bajo gasto vs Alto gasto  Aguda vs Crónica  Derecha vs Izquierda  Sistólica vs Diastólica
    8. 8.  IC con compromiso de la FEVI (<40-50%).  IC con FEVI conservada. Guías colombianas sobre la evaluación y el manejo de la falla cardiaca crónica en el adulto. Revista Colombiana de Cardiología. Octubre 2007 Vol. 24 Suplemento 2
    9. 9. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 No se debe hacer diagnostico aislado de FC: siempre se debe determinar la causa y hacer clasificación temporal y funcional
    10. 10. Estadio Descripción Ejemplos A Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomalía estructural o funcional no identificada; sin signos ni síntomas. Hipertensión, Obesidad Enfermedad aterosclerótica Diabetes, Síndrome Metabólico HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas B Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relación con insuficiencia cardiaca, pero sin signos ni síntomas. IM previo Remodelado VI: HVI y FE ↓ Valvulopatía asintomática C Insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente Disnea y fatiga Tolerancia reducida al ejercicio D Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo Hospitalizaciones frecuentes ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult ENRIESGODEINSUFICIEN CARDIACA INSUF CARDIAC
    11. 11. Clase Grado de limitación I No hay limitaciones. La actividad física habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones. II Limitación ligera de la actividad física. El enfermo no presenta síntomas en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina. III Limitación notable de la actividad física. Aunque en reposo no hay síntomas, éstos se manifiestan con niveles bajos de actividad física. IV Incapacidad de llevar a cabo ninguna actividad en ausencia de síntomas. Éstos pueden estar presentes incluso en reposo. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and management of Heart Failure in Adults. Circulation. 2009 Apr 14; 119(14):e391-479 Severidad basado en los síntomas y actividad física
    12. 12. ENF MIOCARDICA Injuria y remodelación cardiaca HEMODINAMICA Vasoconstricción GC NEUROHORMONAL Renina – Ang - Aldos Sistema adrenérgico INFLAMATORIA Citoquinas proinflamatorias EDEMATOSA Excreción renal de H2O y NaCl
    13. 13. Evento determinado (Causas) Remodelamiento ventricular Activación neurohumonal Falla cardiacaFalla cardiaca
    14. 14. Drug discovery for heart failure: a new era or the end of the pipeline? Kaye DM, Krum H. Nat Rev Drug Discov. 2007 Feb; 6(2):127-39.
    15. 15. Remodelamiento ventricular Expresión genómica que resulta en cambios moleculares, celulares e intersticiales CAMBIOS EN TAMAÑO, FORMA Y FUNCIÓN DEL CORAZÓN. INJURIA MIOCITO
    16. 16. Alteraciones de proteínas de citoesqueleto Fibrosis: - aumento de síntesis de colágeno - asociada a expresión génica. - Fibrosis: segmentaria, de reemplazo, intersticial. Remodelamiento ventricular
    17. 17. Heart Failure. Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. N Engl J Med 2003;348:2007-18.
    18. 18.  Alteraciones de la matriz extracelular - Aumento de Metaloproteinasas (MPM) *Por  Catecolaminas, AT II, endotelina, TNF-α, IL-1. *Proteólisis colágeno. - Disminución de ITMP. Remodelamiento ventricular
    19. 19. Mudd JO and Kass DA. Nature 451(7181):919, 2008 Feb 21; 451(7181):919-28. Review.
    20. 20. Disfunción ventricular Activación de sist. Neurohumorales Mantener equilibrio cardiovascular Retención de Na+ y agua Vasoconstricción periférica Alteraciones hemodinámicas Activación neurohormonal
    21. 21. Inicio de disfunción ventricular (Asx) Activación del SNS o Aumento de norepinefrina ↑ reabsorción de Na ↓TFG ↓Flujo sang. renal Efecto arritmogénico Isquemia miocárdica. Apoptosis. Fibrosis. Activacion del SNS
    22. 22. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2008
    23. 23. Activacion del S-R-A-A
    24. 24. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. McGraw Hill Interamericana. P 1511.
    25. 25. Una buena HC y EF son la base del diagnostico Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    26. 26. Pruebas diagnosticas  Electrocardiograma (a todos)  Rx de tórax (si hay síntomas y signos tipícos)  Pruebas de laboratorio (hemograma, cr, bun, electrolitos, glicemia, pruebas de fx hepatica y PO)  BNP (> 400 pg/mL)  Ecocardiograma (FEVI ≤ 45-50%) Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    27. 27. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    28. 28. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure?. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. JAMA. 2005 Oct 19;294(15):1944-56.
    29. 29. Biomarkers in Heart Failure. Eugene Braunwald, M.D. N Engl J Med 2008;358:2148-59.
    30. 30. Guías colombianas sobre la evaluación y el manejo de la falla cardiaca crónica en el adulto. Revista Colombiana de Cardiología. Octubre 2007 Vol. 24 Suplemento 2 Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    31. 31. 1. Sospecha de miocardiopatía y dx clínico de IC. 2. Cuadro de edemas con evidencia de PVC alta. 3. Disnea + otros signos de Enf. cardiaca. 4. Hipotensión inexplicada en UCI. 5. Pacientes expuestos a cardiotóxicos. 6. Reevaluar al paciente que ya se sabe tiene una cardiomiopatía. 7. Después de 3 meses de terapia farmacológica para evaluar cambio terapéutico como trasplante o CDI. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and management of Heart Failure in Adults. Circulation. 2009 Apr 14; 119(14):e391-479
    32. 32. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    33. 33.  Para el dx de IC con FEVIP se deben cumplir los siguientes criterios: 1. Presencia de S y S de IC crónica. 2. Función sistólica conservada o levemente alterada (FE ≥ 45-50%). 3. Evidencia de disfunción diastólica (anormalidades en la relajación, llenado, distensibilidad o rigidez del VI).
    34. 34. 1. Ecocardiografía TE (Obesos, VM, valvulopatias compl., CC…). 2. Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar (Descarta disfx ventricular 2° isquemia) 3. Resonancia magnética cardiaca (RMC). 4. Ventriculografía con radionucleótidos. 5. Holter 6. Angiografía coronaria. 7. Cateterización del VD. 8. Biopsia endomiocardiaca. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    35. 35.  Descompensación severa (hipotensión, falla renal, edema pulmonar, sincope)  Disnea en reposo (taquipnea, SO2 < 90%)  Arritmia (FA con respuesta ventricular).  Síndrome coronario.  IC de inicio reciente.  Alteraciones electrolíticas.  IC refractaria al tratamiento. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    36. 36. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    37. 37. 1. Mejorar síntomas de congestión y bajo gasto 2. Optimizar el estado de volumen 3. Identificar etiología 4. Identificar factores precipitantes 5. Minimizar efectos adversos. 6. Identificar los casos para alternativas de tto 7. Educar para autocuidado y adherencia 8. Ingresar a un programa de falla cardiaca Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    38. 38.  Incentivar el autocuidado y aprendizaje.  Dosis flexibles de diuréticos  Peso diario. Ganancia > 2 k en 3 días  Consumo de NaCl < 2g al día  Líquidos 1.5 – 2 L/día con síntomas graves.  No uso de alcohol. Max. 20g/ día (1-2 CV día) Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    39. 39.  Reducción de peso en IMC > 30 k/m2  No ↑ de peso en IC moderada – grave  Motivar al paciente a dejar el cigarrillo  Vacunas: influenza anual y neumococo cada 5 años.  Rehabilitación = actividad diaria y regular. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    40. 40. Heart Failure. Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. N Engl J Med 2003;348:2007-18.
    41. 41.  Tratamiento de síntomas de congestión  ↓ la reabsorción de Na y Cl en los túbulos renales  ↑ el volumen urinario y ↓ volumen de liquido extracelular  En IC moderada y severa con IECA`s/ARA`s vigilando FR  No deben ser asociados con AINES  Autoajustes según peso corporal Si TFG < 30 ml/min/m2 no utilizar tiazidas Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    42. 42.  Preventivo en estadio A (HOPE-00)  Estadio B previene el progreso y eventos mayores (SOLD-92)  ↓ Mortalidad en NYHA IV (SOLD-91, CIBIS III-05, CONSENSUS-87, SAVE, AIRE, TRACE)  Interfieren en sistema R-A-A  Inhiben el paso de AT I a AT II  ↓ la degradación de bradiquininas  ↓ aldosterona y actividad simpática  ↓ disminuye resistencia periférica y poscarga
    43. 43.  Embarazo  Estenosis de arteria renal bilateral, estenosis aortica severa  Historia de efectos adversos (tos, angioedema)  PAS < 80 mmHg  Vigilar incrementos de creatinina (>2.5 dL/mL)  ↑ K > 5.0 nmol/L Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    44. 44.  ↓ Mortalidad en NYHA II-IV (VAL-HeF-01, CHARM-03)  En quienes no pueden tolerar IECAS (VALIANT-03)  Interfieren en sistema R-A-A  ↓ Resistencia periférica y poscarga Contraindicaciones – Efectos adversos  Personas tratadas con un IECA y antagonista ALDO  PAS < 80, estenosis renal bilateral, estenosis aortica sev  Vigilar incrementos de creatinina (>2.5 mg/dL)  ↑ k+ > 5.0 nmol/L Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    45. 45.  ↓ Mortalidad y re-admisión en NYHA III-IV (CIBIS II Y III-99, MERIT-HF-99, COMET-03, SENIORS-05, COPERNICUS-2005)  Mejoran la Fvent ↓ TA, FC y efectos adversos de las catecolaminas ↓ β-R Contraindicaciones – Efectos adversos  Asma mas no la EPOC  Bloqueo 2-3er grado, bradicardia sinusal  Hipotensión, empeoramiento de la FC, bradicardia excesiva. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    46. 46.  Inhibe el receptor intracelular de mineralcorticoides  ↑ Excreción de Na+ y por tanto causan diuresis, además ↑ k+  En FE < 35% NYHA III-IV  ↓ admisiones, mortalidad Contraindicaciones – Efectos adversos  Combinación ARA/IECA  Hiperkalemia y fx renal↓  Ginecomastia y disconfort en mamas  Vigilar incrementos de creatinina (>2.5 mg/dL) y k↑ + > 5.0 nmol/L Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    47. 47.  Producen venodilatación precarga, poscarga y↓ remodelación cardiaca  ↓ Mortalidad (V-HeFT-I-86) pero es inferior a IECAS  Cuando IECAS o ARAS no son tolerados  Adicionar a IECAS si ARAS o antagonistas ALDO no tolerado  + efectivo en afroamericanos Contraindicaciones – Efectos adversos  Hipotensión sintomática  Síndrome Lupus  ERC grave  Artralgias, dolor muscular, artritis, pericarditis, rash, fiebre = Lupus - like Hidralazina 37.5 - 75 mg DNIS 20 – 40 mg t.i.d Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    48. 48.  Inhibe Na+ /K+ ATPasa, ↑ contractilidad y acorta potencia de acción de cardiomiocito  ↓ Admisiones pero no ∆ en mortalidad (DIG-trial-97)  FC con NYHA III-IV con dosis optimas de IECAS-ARAS-β- bloqueadores Contraindicaciones – Efectos adversos  Puede causar arritmias ventriculares y auriculares  Bloqueos o Seno enfermo  Sdr. de pre-excitación  Bloqueos SA y AV  Signos de toxicidad: confusión, nauseas, anorexia, discromatopsia Dosis = 0.25 mg o.d. Ancianos / ERC: 0.125 – 0.065 mg Niveles plasma: 0.5 – 0.8 µg/L Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    49. 49.  Resincronización cardiaca con marcapasos bicameral = paciente con disincronías (QRS > 120)  Cardiovertor Desfibrilador Implante (ICD) en FC NYHA II-III FE < 35% con expectativa de supervivencia a 1 año Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    50. 50.  Dispositivos de asistencia ventricular  Quienes esperan un donante  Formas reversibles  Destination therapy Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
    51. 51.  Trasplante cardiaco Supervivencia a 5 años 75% sin limitación en actividad Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70  Abordajes quirúrgicos  Estrategias de revascularización  Corrección de la regurgitación mitral o enfermedad valvular  Reconstrucción o restauración ventricular
    52. 52. Es mejor cuando se conoce y se corrige la causa desencadenante que cuando el factor precipitante es incierto Si responde al tto: supervivencia 2 años = 80% Si los síntomas son resistentes al tto: supervivencia 6 meses = 50% Se asocia con mal pronostico • FE < 15% • Captación máx. de O2 < 10 mL/K/min • Incapacidad de caminar a suelo a ras por 3 min • Sodio sérico < 133 mEq/L • BNP > 500 pg/mL Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

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