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1.
31 Síndrome de dificultad
respiratoria J. López de Heredia Goya, A. Valls i Soler. Hospital de Cruces. Barakaldo © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ El surfactante es una compleja estructura de agregados macromoleculares de proteínas, fosfolípidos y carbohidratos, siendo el com- ponente principal la fosfatidil-colina, que representa el 70% de los lípidos, un 60% de ella en forma de dipalmitoil-fosfatidil-coli- na (DPPC), principal componente del sur- factante para reducir la tensión superficial de la interfase aire - líquido alveolar. Se han descrito cuatro proteínas asociadas al surfactante, SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. La SP-A interviene en la secreción y reciclaje del surfactante y en la estabilización de la mielina tubular, aumentando su actividad. También tiene un importante papel en las defensas del huésped. La SP-B aumenta la acción superficial de los fosfolípidos, facili- tando su reciclado por los neumocitos tipo II. Su déficit causa un cuadro de dificultad respiratoria en el RN a término. La SP-C aumenta el reciclado de los fosfolípidos, ha- biéndose descrito una enfermedad pulmo- nar asociada a su déficit.. La función de la SP-D no es bien conocida, pero su presencia facilita la rápida distribución del surfactan- te en la interfase aire - líquido. Existen otras proteínas presentes en el lavado bronco-al- veolar cuya función no se ha determinado con precisión. FISIOPATOLOGÍA.- La etiología del SDR es un déficit transitorio de surfactante por disminución de la síntesis, alteraciones cualitativas o aumento de su in- El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), anteriormente llamado enfermedad de las membranas hialinas, es un cuadro res- piratorio agudo que afecta casi exclusiva- mente a los recién nacidos pretérmino (RNP). La inmadurez del pulmón del pre- término no es solamente bioquímica, déficit de surfactante pulmonar, sino también mor- fológica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar aún no se ha completado en estos niños inmaduros. El pulmón con déficit de surfactante es incapaz de mantener una aire- ación y un intercambio gaseoso adecuados. Los síntomas comienzan al poco de nacer, con dificultad respiratoria debida a las alte- raciones de la función mecánica del pulmón y cianosis secundaria por anomalías del in- tercambio gaseoso. La dificultad respiratoria que lo caracteriza progresa durante las pri- meras horas de vida, alcanzando su máxima intensidad a las 24 - 48 horas de vida y, en los casos no complicados, comienza a mejo- rar a partir del tercer día de vida. La incidencia y la gravedad aumentan al disminuir la edad gestacional, presentándo- se sobre todo en menores de 32 semanas, siendo del 50% entre las 26 y 28 semanas. La incidencia es mayor en varones, en los nacidos por cesárea y segundos gemelos. También se puede presentar en niños de ma- yor edad gestacional nacidos de madres dia- béticas con mal control metabólico y en los que han sufrido asfixia perinatal, otros pro- blemas intraparto o durante el periodo pos- tnatal inmediato.
2.
306 Protocolos Diagnóstico
Terapeúticos de la AEP: Neonatología © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ciamiento, por lo que mantiene la capaci- dad residual funcional. Ambas acciones fa- vorecen el reclutamiento alveolar, mejoran- do la oxigenación y la ventilación, es decir, el intercambio gaseoso pulmonar. CLINICA En la actualidad el cuadro clínico es muy re- cortado debido a la administración precoz de surfactante y al soporte respiratorio. Los primeros síntomas se inician al nacer o en las primeras horas, empeorando progresiva- mente, apareciendo dificultad respiratoria moderada o intensa con polipnea, tiraje cos- tal y xifoideo, quejido, aleteo nasal y ciano- sis en aire ambiente. El quejido espiratorio característico es debido al paso del aire espi- rado a través de la glotis semicerrada, para intentar mantener un volumen alveolar adecuado y evitar el colapso alveolar. Los niños más inmaduros presentan mayor ries- go de desarrollar enfermedad pulmonar gra- ve y un mayor grado de complicaciones pul- monares y extrapulmonares. El tratamiento con surfactante exógeno ha modificado la evolución natural de la enfermedad, dismi- nuyendo los síntomas clínicos, la duración de la asistencia respiratoria y las tasas de mortalidad. DIAGNOSTICO En un neonato pretérmino con dificultad respiratoria, el diagnóstico se basa en los an- tecedentes, datos clínicos y en el aspecto ra- diográfico de los pulmones, si bien la radio- grafía puede no reflejar la intensidad de la afectación pulmonar, sobre todo cuando el neonato recibe asistencia respiratoria. En la evolución natural de la enfermedad apare- cen los cambios típicos, aunque no patogno- mónicos de SDR: disminución del volumen activación. La pérdida de la función tenso- activa produce colapso alveolar, con pérdi- da de la capacidad residual funcional (CRF), que dificulta la ventilación y altera la relación ventilación perfusión, por apari- ción de atelectasias. El pulmón se hace más rígido (cuesta distenderlo) y tiende fácil y rápidamente al colapso, aumentando el tra- bajo y el esfuerzo respiratorio. Este aumento del esfuerzo no podrá mantenerse debido a la limitación de la fuerza muscular que afec- ta a la función del diafragma y facilita que la pared torácica sea más débil y con tendencia a deformarse, lo que dificulta la ventilación y el intercambio gaseoso. Se produce cianosis por hipoxemia secunda- ria a las alteraciones de la ventilación-per- fusión y se retiene CO2 por hipoventilación alveolar. Todo ello produce acidosis mixta , que aumenta las resistencias vasculares pul- monares y favorece la aparición de un corto- circuito derecha izquierda a nivel del ductus y del foramen, aumentando la hipoxemia. En el pulmón aparecen micro-atelectasias difusas, edema, congestión vascular y lesión del epitelio respiratorio, más evidente en los bronquiolos terminales, con aspecto hepati- zado y poco aireado. El edema alveolar, rico en proteínas, inactiva el surfactante preci- sando elevadas presiones para la apertura de los alvéolos colapsados, que son superiores a 25-30 cm de H2O para los alvéolos de menor radio. Cuando el paciente es sometido a ventilación asistida puede aparecer sobre- distensión y rotura de los alvéolos de mayor radio, dando lugar a un enfisema intersticial y a un acúmulo de aire extrapulmonar. El tratamiento con surfactante exógeno dismi- nuye la tensión superficial, y por ello, la pre- sión de apertura necesaria para iniciar la inspiración. Por otra parte, dificulta el co- lapso alveolar espiratorio al retrasar su va-
3.
Síndrome de dificultad
respiratoria 307 © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ sentar un parto prematuro antes de las 35 se- manas. Ha sido demostrado que la adminis- tración de corticoides a la madre disminuye la incidencia de SDR, la mortalidad y la tasa de hemorragia intraventricular (HIV). Este tratamiento produce no sólo un aumento de la síntesis de DPPC sino también la remode- lación y maduración de la estructura elásti- ca pulmonar. La aplicación precoz de CPAP puede evitar la inactivación del surfactante, incluso cuando hay una cierta deficiencia, como ocurre en los menos inmaduros, favo- reciendo el mantenimiento de un volumen alveolar adecuado y evitando su colapso. De igual forma, después del tratamiento con surfactante el mantenimiento de un volu- men alveolar adecuado mediante CPAP puede contribuir a una evolución favorable. TRATAMIENTO Está encaminado fundamentalmente a con- seguir una buena función pulmonar y un ade- cuado intercambio gaseoso, evitando compli- caciones como el enfisema intersticial, el neumotórax y la EPC. Se revisa sólo el trata- miento de las alteraciones pulmonares. La administración traqueal de surfactante exógeno es el tratamiento mejor evaluado en el cuidado neonatal. Produce una rápida mejoría de la oxigenación y de la función pulmonar, aumentando la CRF y la distensi- bilidad pulmonar, lo que supone una dismi- nución de las necesidades de O2 y del sopor- te ventilatorio, con menores tasas de enfisema intersticial y neumotórax. Ade- más, aumenta la supervivencia y la calidad de vida, dado que no se incrementan las al- teraciones neurológicas a largo plazo. El sur- factante más utilizado es el natural, si bien se sigue investigando en los productos sinté- ticos. pulmonar, opacificación difusa de los cam- pos pulmonares con un moteado fino de as- pecto de vidrio esmerilado y presencia de broncograma aéreo. Hay que valorar la pre- sencia de complicaciones como enfisema in- tersticial, neumotórax o, con el tiempo, evolución a una enfermedad pulmonar cró- nica (EPC). El cuidado de estos pacientes debe efectuar- se en unidades de cuidados intensivos neo- natales, donde el personal de enfermería es- pecialmente entrenado los asistirá y controlará. Preferentemente se usa monito- rización incruenta de la temperatura cutá- nea, frecuencia cardiaca, respiratoria, pau- sas de apnea, tensión arterial por oscilometría y saturación transcutánea de oxígeno por pulsioximetría, o bien la PO2 y la pCO2 estimada por electrodo transcutá- neo. Se reserva la monitorización cruenta (cateterización radial o umbilical) para la medición discontinua o continua de la pO2 y de la pCO2 en los pacientes graves, inesta- bles o más inmaduros. Los gases arteriales son un buen indicador de la gravedad de la enfermedad, presentan- do los cuadros más graves una acidosis mix- ta con hipoxemia y retención de CO2. Ade- más, el llamado índice de oxigenación (IO) definido como la relación de la FiO2 y la pre- sión media de la vía aérea con la pO2 arterial es muy útil para juzgar la gravedad cuando el niño está sometido a ventilación asistida. Así un IO mayor de 15 indica una enferme- dad pulmonar grave. PREVENCION Lo ideal es realizar la prevención primaria evitando el parto pretérmino y, la secunda- ria, mediante la administración de corticoi- des prenatales, en mujeres con riesgo de pre-
4.
308 Protocolos Diagnóstico
Terapeúticos de la AEP: Neonatología © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ASISTENCIA RESPIRATORIA.- La CPAP puede aplicarse precozmente para evitar el colapso pulmonar, ya que favorece la síntesis de surfactante y puede modificar el curso del SDR. También permite una ex- tubación rápida después de la instilación traqueal de surfactante, o después de un pe- riodo prolongado de ventilación mecánica disminuye el fracaso de la extubación. Se aplica de forma no invasiva mediante cánu- las, preferentemente binasales. Los ventiladores más empleados son los de flujo continuo, ciclados por tiempo y con lí- mite de presión. Tienen dispositivos que mi- den el flujo y que permiten sincronizar la ventilación espontánea del niño con los ci- clos del ventilador, de modo que se pueden ofrecer distintos tipos de ventilación, sin- cronizada, asistida/controlada, etc. Esto dis- minuye el esfuerzo respiratorio del paciente, su nivel de agitación y mejora el acopla- miento al dispositivo mecánico, evitando complicaciones graves como HIV y facili- tando el ajuste de los parámetros a cada si- tuación. También monitorizan el volumen corriente, permitiendo un mejor control del ventilador y contribuyen a disminuir el ries- go de hipocarbia. Cuando los resultados no son satisfactorios, es necesario utilizar elevadas presiones ins- piratorias o el riesgo de fuga aérea complica la evolución, la ventilación de alta frecuen- cia puede ser de utilidad. Esta consiste en aplicar volúmenes corrientes mínimos, pró- ximos al espacio muerto, a frecuencias supe- riores a 300 ciclos por minuto, aplicando una presión media de la vía aérea elevada para conseguir un óptimo reclutamiento al- veolar. La administración de surfactante se puede realizar de modo profiláctico, en niños con riesgo de presentar SDR, o terapéutico cuando presentan algún dato compatible con esta enfermedad pulmonar. La profilaxis se realiza en los más inmaduros (menores de 27 semanas), con un alto riesgo de presentar un SDR grave y en los menores de 30 sema- nas que precisen intubación en sala de par- tos. La utilización de CPAP precoz puede disminuir las necesidades de ventilación mecánica. El tratamiento se realizará de forma precoz en los que no se ha realizado profilaxis y pre- sentan algún dato de SDR. Las técnicas de instilación traqueal han sido estandarizadas según el tipo de preparado utilizado, acep- tándose como tratamiento completo la apli- cación de una dosis inicial, seguida de un máximo de dos dosis adicionales, a las 6 - 12 horas desde la instilación de la primera, si el paciente sigue intubado y precisa una FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) superior a 0,3. La mayoría de los casos responden favo- rablemente al tratamiento, pero un 20% no lo hacen; en éstos hay que descartar la pre- sencia de otras alteraciones como la neumo- nía, hipoplasia, hipertensión pulmonar o, más raramente, de una cardiopatía congéni- ta. Su aplicación se puede realizar de forma lenta, sin retirar la ventilación y con un tubo endotraqueal de doble luz. OXIGENOTERAPIA.- Debe incrementarse la FiO2 para mantener la pO2 entre 50 y 60 mmHg, evitando cifras más elevadas para disminuir el riesgo de le- sión pulmonar y retinopatía de la prematu- ridad. Puede aplicarse mediante diversos dispositivos (carpa, mascarilla o piezas nasa- les), pero será previamente humedecido y calentado.
5.
Síndrome de dificultad
respiratoria 309 © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ lled, prospective study. J Pediatr 2007;150:521-6. 3. López M, Pallás CR, Muñoz MªC. Uso de la CPAP en la estabilización inicial de los niños con peso al nacimiento menor de 1500g. An Pediatr(Barc) 2006;64(5):422-7. 4. Valls i Soler A, Morcillo Sopena F, Salcedo Al- bizana S. Algoritmos diagnóstico terapéuticos en el recién nacido de muy bajo peso. Serono, Hermes, Madrid 2000. BIBLIOGRAFÍA 1. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or intuba- tion at birth for very premature infants. N Engl j Med 2008;358:700-708. 2. Kugelman A, Feferkorn I, Riskin A. Nasal In- termittent mandatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for respira- tory distress syndrome: A randomized, contro-
6.
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