Ventilación mecánica a domicilio   Ayer,  hoy  y mañana Dr. Joan Escarrabill  UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia) Ho...
Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas Fatigua Cefalea matutina,  Hipersomnolencia Pesadillas Enure...
Ventiladores Ventiladores Ciclados presión Ciclados volumen Lofaso. Eur Respir J 2000;15:339-41 Smith. Thorax 1997;52:89-91.
Presión vs volumen
Chest 2003;123:67-79 Volumen Presión
Máscaras nasales Máscaras comerciales Máscaras a medida (Modelo Lyon)
Problemas relacionados con la NIV Leger. Chest 1994;105:100-05.
Úlceras nasales 17 úlceras nasales (1.1.01 a 11.9.01) 5.5% de los pacientes con NIV 12 máscara a medida 5 máscara comercial
HMV:  Admissions and LOS  (n=419) Admissions/ year (number) LOS/ year (days)
LOS and diseases  (n=419) (*) Test U Mann-Whitney P < 0.02 (*) UFISS-Respiratòria
NIV:  Quality of life  * NS * * NS ** NS ** ** ** ** NS  Non significant *  p < 0.05  Basal vs 3th month **  p < 0.05  Bas...
Probabilidad de continuar con NIV a los 3 años Leger. Chest 1994;105:100-05. Simonds. Thorax 1995;50:604-9. Traqueo?
VMD: Supervivencia  (n=419) UFIS-Respiratòria Fallo  bomba Enfermedad parénquima  Enfermedad NM rápidamente progresiva
Eur Respir J. 2005;25:1025-31.  Estudio diseñado para analizar los patrones de uso de la VMD en pacientes con insuficienci...
Eurovent Survey Prevalencia/100000 hab.
Eurovent Survey Diagnósticos
Eurovent Survey Tamaño de los centros  (nº medio de pacientes/centro)
Variabilidad en las indicaciones de VMD
Variability in home mechanical ventilation in 4 university hospitals VentQuali Project Joan Escarrabill, MD  1 , Cristian ...
Selección de pacientes Selección al azar de  294 pacientes  (46% mujeres) entre los 561 pacientes incluidos en el programa...
Resultados Hombres Edad media   56.73 (DE 15.68) años Mujeres  Edad media   57.16 (DE 14.12) años 8.7% necesitan cuidador ...
Diagnóstico / centro Statistic  DF  Value  Prob   Chi-Square  9  29.4940  0.0005   131 96 51 16 n
Acceso a la vía aérea Statistic  DF  Value  Prob   Chi-Square  9  51.9845  <.0001   Traqueo: 4.4% 131 96 51 16 n
Volumen vs presión Statistic  DF  Value  Prob   Chi-Square  9  33.1816  <.0001  131 96 51 16 n
Duración de la ventilación
Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal ...
Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal ...
Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal ...
Grande/pequeño Curva de aprendizaje Es inevitable una cierta “curva de aprendizaje” 1 Los procedimientos nuevos deben intr...
n= 455 VMD en Pediatría 1983-1998 1998-2003 n= 171 MA García Teresa, 2004
n= 102 VMD en Pediatría en Francia  (2003) Edades Diagnósticos Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25
VMD en Pediatría en Francia  (2003) Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25 15 centros 4 centros  84%  casos 11 centr...
Prevención versus Indicación precoz Momento de la indicación
NIV en la DMD: Consecuencias de un mal estudio <ul><li>NIV en patientes con DMD sin hipercapnia  (PaCO2 39 mmHg). </li></u...
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Peak nocturnal TcCO 2 Mean nocturnal time TcCO 2  > 6.5 kPa Mean nocturnal SaO 2  Mean minimum nocturnal SaO 2
Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control
Respirology 2007;12:749-53
Ingreso en el hospital versus Indicación ambulatoria Inicio de la ventilación
Initiation of NIV 28 patients DMD Spinal musc atrophy Old polio Scoliosis Thoracoplasty Stable nocturnal hypoventilation I...
Respir Med 2007; 101:1177-82 5.5 + 1.3  sesiones 7 + 1.1  días ingreso 16 pacientes 6.8 + 1  horas/día 6.6 + 1.3  horas/dí...
Luján M. Respir Med 2007; 101:1177-82
Clínica + pulsioximetría versus Polisomnografía Herramientas diagnósticas
ERJ 2002;20:480-7 Pacientes asintomáticos  de alto riesgo Pacientes con CV < 1 litro Cifoescoliosis antes de los 8 a. Curv...
Chest 2001;119:1102-7   
No hay evidencia versus Quizás, quizás, quizás... Controversia: VNI en la EPOC
Chest 2003;124:337-43
Evolución de los pacientes con VNI tras agudización Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos” 79.9% 36.7% Chu CM. ...
Mortalidad con VNI tras una agudización Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5 49.1%
VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica Peor pronóstico Disminución actividades de la vida diaria las dos semana...
Thorax 2003;58:867-71 <ul><li>La NIV es útil en un grupo muy seleccionado de pacientes (n=13) </li></ul><ul><li>Se requeir...
Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211
Ventilación de “rescate” Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital Pacientes que rein...
OD e hipercapnia Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211
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Vni Neumomadrid (27 Nov 07) Hoy

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Vni Neumomadrid (27 Nov 07) Hoy

  1. 1. Ventilación mecánica a domicilio Ayer, hoy y mañana Dr. Joan Escarrabill UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia) Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet (Barcelona) [email_address] www.slideshare.net/jescarra Madrid, 29 de noviembre de 2007
  2. 2. Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas Fatigua Cefalea matutina, Hipersomnolencia Pesadillas Enuresis Disnea Cor pulmonale... Adapted from Metha & Hill. AJRCCM 2001;163:540-77 Hill. Seminars Resp Crit Care Med 2002;23:293-305. <ul><li>Mecánica: FVC <50%, MIP < 60% </li></ul><ul><li>PaCO 2 > 45 mmHg. or </li></ul><ul><li>Desaturación nocturna: </li></ul><ul><ul><li>SaO2 < 90% for > 5 min sostenida or </li></ul></ul><ul><ul><li>SaO2 < 90% más del 10% del tiempo. </li></ul></ul>Clínicos Función pulmonar <ul><li>Ingresos repetidos </li></ul><ul><li>Alta difícil (o casi imposible) </li></ul>Ingresos / visitas
  3. 3. Ventiladores Ventiladores Ciclados presión Ciclados volumen Lofaso. Eur Respir J 2000;15:339-41 Smith. Thorax 1997;52:89-91.
  4. 4. Presión vs volumen
  5. 5. Chest 2003;123:67-79 Volumen Presión
  6. 6. Máscaras nasales Máscaras comerciales Máscaras a medida (Modelo Lyon)
  7. 7. Problemas relacionados con la NIV Leger. Chest 1994;105:100-05.
  8. 8. Úlceras nasales 17 úlceras nasales (1.1.01 a 11.9.01) 5.5% de los pacientes con NIV 12 máscara a medida 5 máscara comercial
  9. 9. HMV: Admissions and LOS (n=419) Admissions/ year (number) LOS/ year (days)
  10. 10. LOS and diseases (n=419) (*) Test U Mann-Whitney P < 0.02 (*) UFISS-Respiratòria
  11. 11. NIV: Quality of life * NS * * NS ** NS ** ** ** ** NS Non significant * p < 0.05 Basal vs 3th month ** p < 0.05 Basal vs 12th month Prats. Eur Respir J 1998;12(suppl 28):309S *
  12. 12. Probabilidad de continuar con NIV a los 3 años Leger. Chest 1994;105:100-05. Simonds. Thorax 1995;50:604-9. Traqueo?
  13. 13. VMD: Supervivencia (n=419) UFIS-Respiratòria Fallo bomba Enfermedad parénquima Enfermedad NM rápidamente progresiva
  14. 14. Eur Respir J. 2005;25:1025-31. Estudio diseñado para analizar los patrones de uso de la VMD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en Europa. Centros 329 Pacientes con VMD 21.526
  15. 15. Eurovent Survey Prevalencia/100000 hab.
  16. 16. Eurovent Survey Diagnósticos
  17. 17. Eurovent Survey Tamaño de los centros (nº medio de pacientes/centro)
  18. 18. Variabilidad en las indicaciones de VMD
  19. 19. Variability in home mechanical ventilation in 4 university hospitals VentQuali Project Joan Escarrabill, MD 1 , Cristian Tebé, MD 2 , Enric Prats, MD 1 , Sergi Martí, MD 3 , Rosa Guell, MD 4 , Josep Ma Montserrat, MD 5 and Ramon Farré, MD 6 . 1 Chest Division, Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet, Barcelona, SPAIN; 2 AATRM, Barcelona, SPAIN; 3 Chest Division, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, SPAIN; 4 Chest Division, Hospital de la Santa Creu i Sant, Barcelona, SPAIN; 5 HCP IDIBAPS, Barcelona, SPAIN and 6 Unitat de Biofísica i Bioenginyeria, Universitat de Barcelona, Barcelona, SPAIN Cross-sectional and multicentric study developed in 4 high-tech, university, public hospitals
  20. 20. Selección de pacientes Selección al azar de 294 pacientes (46% mujeres) entre los 561 pacientes incluidos en el programa de VMD de los cuatro principales hospitales universitarios de Barcelona La selección se hizo manteniendo la proporción de pacientes de cada hospital Los 4 hospitales atienden a más del 80% de los pacientes en VMD en Cataluña (7.000.000 inhab.) Pacientes / hospital 44% 33% 17% 6%
  21. 21. Resultados Hombres Edad media 56.73 (DE 15.68) años Mujeres Edad media 57.16 (DE 14.12) años 8.7% necesitan cuidador contínuo 37% Necesitan un cuidador 8,03 horas/día (rango 0.5-24 horas/día) Edad media 56.3 (DE 14.95) años No hay diferencias significativas entre hospitales
  22. 22. Diagnóstico / centro Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 29.4940 0.0005 131 96 51 16 n
  23. 23. Acceso a la vía aérea Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 51.9845 <.0001 Traqueo: 4.4% 131 96 51 16 n
  24. 24. Volumen vs presión Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 33.1816 <.0001 131 96 51 16 n
  25. 25. Duración de la ventilación
  26. 26. Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal Thor cage Ventilation ICU Hospitals: A, B, C,D Duración ventilación Larga Corta Los puntos de cada hospital aparecenampliamente dispersos, indicando que no se trata de un grupo homogéneo
  27. 27. Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal Thor cage Ventilation ICU Hospitals: A, B, C,D Duración ventilación Larga Corta Hospital A parece reclutar a pacientes que requieren ventilación durante más tiempo y están en peor situación clínica Hospital B recluta pacientes más estables y con menos necesidad de ventilación
  28. 28. Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal Thor cage Ventilation ICU Hospitals: A, B, C,D Duración ventilación Larga Corta
  29. 29. Grande/pequeño Curva de aprendizaje Es inevitable una cierta “curva de aprendizaje” 1 Los procedimientos nuevos deben introducirse de una manera estructurada 2 Cursos de formación Organización Asistencia de un experto Hasan A. BMJ 2000;320:171-3 Proximidad vs experiencia
  30. 30. n= 455 VMD en Pediatría 1983-1998 1998-2003 n= 171 MA García Teresa, 2004
  31. 31. n= 102 VMD en Pediatría en Francia (2003) Edades Diagnósticos Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25
  32. 32. VMD en Pediatría en Francia (2003) Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25 15 centros 4 centros 84% casos 11 centros 16% casos 21,5 pacientes/centro 1,5 pacientes/centro n= 102 Tratamiento infrautilizado en Francia !
  33. 33. Prevención versus Indicación precoz Momento de la indicación
  34. 34. NIV en la DMD: Consecuencias de un mal estudio <ul><li>NIV en patientes con DMD sin hipercapnia (PaCO2 39 mmHg). </li></ul><ul><li>Sin estudios del sueño. </li></ul><ul><li>Más miocardiopatía en el grupo con NIV. </li></ul><ul><li>Exitus: </li></ul><ul><ul><li>Control (2) </li></ul></ul><ul><ul><li>NIV (8): 5/8 fallecieron por un mal drenaje de secreciones . </li></ul></ul><ul><li>La NIV preventiva reduce la supervivencia (sic). </li></ul>Raphael. Lancet 1994;343:1600-04.
  35. 35. ...12-24 meses Los pacientes con hipoventilación nocturna secundaria a una enfermedad NM tienen riesgo de hipoventilación diurna...
  36. 36. Peak nocturnal TcCO 2 Mean nocturnal time TcCO 2 > 6.5 kPa Mean nocturnal SaO 2 Mean minimum nocturnal SaO 2
  37. 37. Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control
  38. 38. Respirology 2007;12:749-53
  39. 39. Ingreso en el hospital versus Indicación ambulatoria Inicio de la ventilación
  40. 40. Initiation of NIV 28 patients DMD Spinal musc atrophy Old polio Scoliosis Thoracoplasty Stable nocturnal hypoventilation IN group may be more effectively ventilated (al least in the first 2-3 months)
  41. 41. Respir Med 2007; 101:1177-82 5.5 + 1.3 sesiones 7 + 1.1 días ingreso 16 pacientes 6.8 + 1 horas/día 6.6 + 1.3 horas/día Cumplimiento
  42. 42. Luján M. Respir Med 2007; 101:1177-82
  43. 43. Clínica + pulsioximetría versus Polisomnografía Herramientas diagnósticas
  44. 44. ERJ 2002;20:480-7 Pacientes asintomáticos de alto riesgo Pacientes con CV < 1 litro Cifoescoliosis antes de los 8 a. Curva torácica alta Síntomas de hipoventilación nocturna Despertares frecuentes Patrón respiratorio irregular Cefalea frontal maturina Somnolencia diurna Pesadillas Sueño no reparador Trastornos de la caja torácica PaCO 2 > 45 mmHg SaO2 < 88% más de 5 min.
  45. 45. Chest 2001;119:1102-7   
  46. 46. No hay evidencia versus Quizás, quizás, quizás... Controversia: VNI en la EPOC
  47. 47. Chest 2003;124:337-43
  48. 48. Evolución de los pacientes con VNI tras agudización Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos” 79.9% 36.7% Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
  49. 49. Mortalidad con VNI tras una agudización Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5 49.1%
  50. 50. VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica Peor pronóstico Disminución actividades de la vida diaria las dos semanas anteriores (Katz 0-4) >21 días ingreso/año previo Oxigenoterapia domiciliaria APACHE II BMI < 21 kg/m 2 Disnea MRC 4-5 Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
  51. 51. Thorax 2003;58:867-71 <ul><li>La NIV es útil en un grupo muy seleccionado de pacientes (n=13) </li></ul><ul><li>Se requeiren más estudios </li></ul>
  52. 52. Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211
  53. 53. Ventilación de “rescate” Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital Pacientes que reingresan constantemente (“ revolving door patients ”) 1 2 Condiciones asociadas 3 SAOS Restricción > EPOC
  54. 54. OD e hipercapnia Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211

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