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Terapias respiratorias

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Terapias respiratorias

  1. 1. Terapias respiratorias domiciliarias 22 de febrero de 2008 Joan Escarrabill MD Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet (Barcelona) [email_address] www.slideshare.net/jescarra
  2. 2. www.slideshare.net/jescarra
  3. 3. Enfermedades respiratorias crónicas
  4. 4. Función del aparato respiratorio <ul><li>La función más importante del aparato respiratorio es el intercambio de gases. </li></ul><ul><li>La insuficiencia respiratoria crónica se presenta de una manera lenta y progresiva y a veces es difícil de diagnosticar </li></ul>
  5. 5. Espirometría <ul><li>Permite hacer pronóstico y valorar riesgo. </li></ul>
  6. 6. Gasometría arterial <ul><li>Es necesaria para valorar la importancia de la insuficiencia respiratoria. </li></ul><ul><li>Imprescindible para valorar la eficacia de la ventilación. </li></ul><ul><li>La pulsioximetría no sustituye la gasometría. </li></ul>Arteria radial
  7. 7. Pulsioximetría <ul><li>No es un procedimiento doloroso. </li></ul><ul><li>Almacena datos, por lo que permite: </li></ul><ul><ul><li>el estudio de la oxigenación durante horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>los estudios nocturnos en el domicilio del paciente. </li></ul></ul><ul><li>Es muy fácil de manejar. </li></ul>
  8. 8. Respiración Pulmón Intercambio de gases Caja torácica Bomba ventilatoria Centro respiratorio y vía aérea
  9. 9. Respiración Oxigenoterapia Pulmón Intercambio de gases
  10. 10. Respiración Ventilación Caja torácica Bomba ventilatoria
  11. 11. Respiración Presión positiva contínua en la vía aérea superior Centro respiratorio y vía aérea
  12. 12. Agenda <ul><li>Oxigenoterapia domiciliaria </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica a domicilio </li></ul><ul><li>Síndrome de apneas obstructivas del sueño </li></ul>
  13. 13. Agenda <ul><li>Oxigenoterapia domiciliaria </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica a domicilio </li></ul><ul><li>Síndrome de apneas obstructivas del sueño </li></ul>
  14. 14. Antecedentes del uso del oxígeno Dibujo original de Barach , mostrando el uso de un pequeño cilindro con oxígeno comprimido, durante la dècada de los 50. Petty TL. Respir Care 2000; 45:204-11. Se hace evidente la necesidad de utilizar el oxígeno durante el ejercicio
  15. 15. NOTT y MRC <ul><li>Nocturnal Oxygen Therapy Trial (USA) </li></ul><ul><ul><li>n = 203. </li></ul></ul><ul><ul><li>6 centros. </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimiento: 1 año </li></ul></ul><ul><li>NOT: O 2 nocturno. </li></ul><ul><li>COT: O 2 casi 24 h/día. </li></ul><ul><li>Medical Research Council Trial (UK). </li></ul><ul><ul><li>n = 87 </li></ul></ul><ul><ul><li>3 centros </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimiento : 5 años. </li></ul></ul><ul><li>Grup O 2 15 h/día. </li></ul><ul><li>Grup control sin O 2 . </li></ul>
  16. 16. Supervivencia MRC (UK). Lancet, 1981;1:681-6. NOTT (USA). Ann Intern Med, 1980;93:391-8 * Anthonisen. Clin Chest Med 1986;7:673-8. Oxígeno > 15 horas/día Diferencias significativas a partir de los 18 m.
  17. 17. Mejor supervivencia si reciben oxígeno casi 24 h/día y andan más Petty & Bliss Respir Care 2000;45:204-11. % vius
  18. 18. Fuentes de oxígeno Estáticas Móviles Ambulatorias Portátiles <ul><li>Bombona presión </li></ul><ul><li>Concentrador </li></ul><ul><li>Depósito O2 líquido </li></ul><ul><li>Bombona presión muy “pequeña” </li></ul><ul><li>“ Mochila” O2 líquido </li></ul><ul><li>Bombona pequeña presión </li></ul><ul><li>Concentrador con baterías </li></ul>Peso Autonomía > 2.5 kg < 2.5 kg < 4 h. 4-6 h.
  19. 19. Cilindro Dependencia elevada del suministro Peso elevado Riesgo No es fácil rellenar recipientes pequeños
  20. 20. Concentrador
  21. 21. Concentrador
  22. 22. Concentrador portátil
  23. 23. Oxígeno líquido
  24. 24. Fuentes portátiles Bombona pequeña Válvula ahorradora Concentrador portátil Oxigeno líquido
  25. 25. Formas de administración de oxígeno Máscara Ventimask Gafas nasales Catéter transtraqueal
  26. 26. Evolución de la EPOC 20-25 ml/año > 80 ml/año
  27. 28. Círculo vicioso de la disnea temor a la muerte DISNEA ANSIEDAD PÁNICO
  28. 29. Círculo vicioso de la disnea Disnea sensación síntoma enfermedad El “miedo al ahogo” provoca inactividad Smoller JM. AJRCCM 1996;154:6-17 Espiral de la disnea
  29. 30. Disnea durante el ejercicio moderado Casaburi & Petty, 1995 Evita el ejercicio Más inactividad Evita el ejercicio Pérdida de forma física Disnea de mínimo esfuerzo Disnea en las actividades de la vida diaria
  30. 31. Agenda <ul><li>Oxigenoterapia domiciliaria </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica a domicilio </li></ul><ul><li>Síndrome de apneas obstructivas del sueño </li></ul>
  31. 32. Respiración Ventilación Caja torácica Bomba ventilatoria
  32. 33. Philip Drinker, 1928
  33. 34. La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 (i) Lassen. Lancet 1953;i:37-41. July 24th to Dec 3th 1952 2722 polio cases 866 paralytic cases 1856 without paralysis 316 ventilatory support At times they had 70 patients requiring artificial respiration 12%
  34. 35. La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 (ii) Bag ventilation Traqueotomía y ventilación manual con presión positiva con ambú <ul><li>Trastornos deglución </li></ul><ul><li>Insuficiencia ventilatoria. </li></ul>200 estudiantes de medicina cada día !!! 27 de agosto de 1952
  35. 36. La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 (iii) <ul><li>Barato </li></ul><ul><li>Adaptable a las necesidades </li></ul><ul><li>Uso poco complejo </li></ul><ul><li>No requería suministro eléctrico </li></ul>27 de agosto de 1952 Más de 250 pacientes tratados mediante bag ventilation Ventajas
  36. 38. Aproximadamente el 10% de los casos de polio que requerían ventilación durante la fase aguda necesitaban soporte ventilatorio variable a largo plazo. Kinnear Br J Dis Chest 1985;79:313-51.
  37. 39. Ventilación mecánica a domicilio Bertoye. Lyon Médical 1965;38:389-410. <ul><li>Enfermedad estable. </li></ul><ul><li>Acuerdo del paciente y del cuidador. </li></ul><ul><li>Cuidador capaz. </li></ul><ul><li>Condiciones del domicilio. </li></ul><ul><li>Soporte técnico. </li></ul><ul><li>Soporte financiero. </li></ul>Condiciones para el retorno
  38. 40. Monographie de la Société de Réanimation de Langue Française, 1989 n=990 Acceso a la vía aérea 1965-1988
  39. 41. tIPPV Survival (Lyon 1960-1983) Robert. Rev fr Mal Resp 1983;11:923-936. years
  40. 42. Ventilación mecánica no invasiva (NIV) NIV Rideau Y. Acta Neurol Belg 1983;5:118-24. Sullivan. Lancet 1981;i:862-5 Equipos con experiencia en atención domiciliaria en VM invasiva Equipos con experiencia en VMD no invasiva
  41. 43. Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas Fatigua Cefalea matutina, Hipersomnolencia Pesadillas Enuresis Disnea Cor pulmonale... Adapted from Metha & Hill. AJRCCM 2001;163:540-77 Hill. Seminars Resp Crit Care Med 2002;23:293-305. <ul><li>Mecánica: FVC <50%, MIP < 60% </li></ul><ul><li>PaCO 2 > 45 mmHg. or </li></ul><ul><li>Desaturación nocturna: </li></ul><ul><ul><li>SaO2 < 90% for > 5 min sostenida or </li></ul></ul><ul><ul><li>SaO2 < 90% más del 10% del tiempo. </li></ul></ul>Clínicos Función pulmonar <ul><li>Ingresos repetidos </li></ul><ul><li>Alta difícil (o casi imposible) </li></ul>Ingresos / visitas
  42. 44. VMD: Los primeros pasos Nogueras. Med Clin (Barc) 1985;84:333-4. Paciente Respirador Mark 7 Oxígeno Agua (humidificación) Montserrat. Respiration 1988;53:128-131
  43. 45. Estopà. Arch Bronconeumol 1988;24(supl 1);64 1987 Junio 1988 Poncho Traqueotomía Escarrabill. Arch Bronconeumol 1990;26:375-6 Ventilación invasiva
  44. 46. Ventilación no invasiva Escarrabill. Med Clin (Barc) 1991;97:421-423 Nov 1988 Masa. Arch Bronconeumol 1991;27:290-4
  45. 47. Ventiladores Ventiladores Ciclados presión Ciclados volumen Lofaso. Eur Respir J 2000;15:339-41 Smith. Thorax 1997;52:89-91.
  46. 48. Máscaras nasales Máscaras comerciales Máscaras a medida (Modelo Lyon)
  47. 49. LOS and diseases (n=419) (*) Test U Mann-Whitney P < 0.02 (*) UFISS-Respiratòria
  48. 50. NIV: Quality of life * NS * * NS ** NS ** ** ** ** NS Non significant * p < 0.05 Basal vs 3th month ** p < 0.05 Basal vs 12th month Prats. Eur Respir J 1998;12(suppl 28):309S *
  49. 51. Eur Respir J. 2005;25:1025-31. Estudio diseñado para analizar los patrones de uso de la VMD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en Europa. Centros 329 Pacientes con VMD 21.526
  50. 52. Eurovent Survey Prevalencia/100000 hab.
  51. 53. Eurovent Survey Diagnósticos
  52. 54. Eurovent Survey Tamaño de los centros (nº medio de pacientes/centro)
  53. 55. Arch Bronconeumol 2000;36:545-50 Año de inicio de la VMD Fuente: F. Crespo, Vitalaire (2006) ¿ 5000 ? 34 8 228 39 632 13 146 134 1160 546 230 1034 487 63 139
  54. 56. Necesidades
  55. 57. Adaptación a la vida cotidiana
  56. 58. Agenda <ul><li>Oxigenoterapia domiciliaria </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica a domicilio </li></ul><ul><li>Síndrome de apneas obstructivas del sueño </li></ul>
  57. 59. Respiración Presión positiva contínua en la vía aérea superior Centro respiratorio y vía aérea
  58. 60. El sueño... El sueño es un proceso activo... Preparación para la vigilia Actividad hormonal y metabólica La “cantidad” de sueño que necesita cada persona es variable y, en parte, depende de la edad. Niños 16 h. Adolescentes 9 h. Adultos 5-10 h.
  59. 61. Fisiología del sueño Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996
  60. 62. ¿Qué es el síndrome de apneas/hipopneas del sueño? “ Obstrucción recurrente de la vía aérea superior, que se asocia a reducción de la ventilación con despertares recurrentes y disminución episódica de la saturación de la hemoglobina durante el sueño ” Patil SP. Chest 2007;132:325-37.
  61. 63. ¿Qué es el síndrome de apneas/hipopneas del sueño? “ Obstrucción recurrente de la vía aérea superior, que se asocia a reducción de la ventilación con despertares recurrentes y disminución episódica de la saturación de la hemoglobina durante el sueño” Patil SP. Chest 2007;132:325-37.
  62. 66. Síndrome de apneas/hipopneas durante el sueño Despertares Ronquidos Desestructuración la arquitectura del sueño con innumerables despertares (conscientes o no ) Apneas prolongadas Choking D espertar brusco y agitado con sensación de ahogo <ul><ul><li>3-5% de los varones </li></ul></ul><ul><ul><li>2-3% de las mujeres </li></ul></ul>Frecuencia
  63. 67. SAHS: Consecuencias Aumento de la morbi-mortalidad Disminución de la líbido Somnolencia diurna Síntomas generales <ul><ul><li>Accidentes automovilísticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo laboral </li></ul></ul><ul><li>Fatiga, cefalea matutina </li></ul><ul><li>Trastornos cognitivos </li></ul><ul><li>Depresión </li></ul><ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Accidentes cerebro-vasculares </li></ul><ul><li>Cardiopatía isquémica </li></ul><ul><li>Impotencia </li></ul>
  64. 68. Aspectos clínicos <ul><li>Pacientes obesos (BMI > 35 kg/m 2 ). </li></ul><ul><li>Cuello corto. </li></ul><ul><li>Cuello ancho (superior a 17 pulgadas) </li></ul><ul><li>Hipertrofia amigdalar o lingual. </li></ul><ul><li>Alteraciones faciales que afectan la vía aérea. </li></ul><ul><li>Enfermedades neuromusculares. </li></ul>Sospecha de SAHS
  65. 69. Aspectos clínicos <ul><li>Ronquidos. </li></ul><ul><li>Pausas respiratorias observadas por la pareja. </li></ul><ul><li>Somnolencia diurna </li></ul><ul><ul><li>especialmente cuando no hay deprivación de sueño . </li></ul></ul><ul><li>Cefalea matutina. </li></ul><ul><li>Bradipsiquia. </li></ul><ul><li>Alteraciones del carácter. </li></ul>Motivos de consulta
  66. 70. Diagnóstico Lógicamente sólo puede hacerse durante el sueño ¿En casa o en el hospital?
  67. 71. Diagnóstico: Escala de Epworth
  68. 72. Grado de somnolencia diurna
  69. 73. Estudios domiciliarios Arch Bronconeumol 11-15% de los estudios domiciliarios deben repetirse No vigilados
  70. 74. Equipamientos y tipos de estudio Arch Bronconeumol
  71. 75. Diagnóstico <ul><li>Polisomnografía completa </li></ul><ul><ul><li>Electromiograma EMG </li></ul></ul><ul><ul><li>Flujo aéreo </li></ul></ul><ul><ul><li>EEG </li></ul></ul><ul><ul><li>Electro-óculo-grama </li></ul></ul><ul><ul><li>Saturación de oxígeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Ritmo cardíaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Ronquidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Movimientos piernas </li></ul></ul><ul><ul><li>Bandas toraco-abdominales </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión intraesofágica? </li></ul></ul>
  72. 76. Diagnóstico
  73. 77. Diagnóstico Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996
  74. 79. Tratamiento inicial del SAOS <ul><li>Pérdida de peso </li></ul><ul><li>Evitar sedantes </li></ul><ul><ul><li>Atención al alcohol por la noche </li></ul></ul><ul><li>Dejar de fumar </li></ul>
  75. 80. Autocuidado de los pacientes con SAHS <ul><li>Evitar rutinas irrergulares de sueño </li></ul><ul><li>Evitar pasar muchas horas en la cama </li></ul><ul><li>Hacer una siesta corta (media hora) </li></ul><ul><li>Reforzar la relación cama / sueño: </li></ul><ul><ul><li>no ver TV en la cama o trabajar o leer </li></ul></ul><ul><li>Vigilar las condiciones de la habitación </li></ul><ul><ul><li>ruido, temperaturas extremas, estímulos luminosos... </li></ul></ul><ul><li>Posición durante el sueño </li></ul>
  76. 81. Tratamiento del SAOS Sullivan. Lancet 1981;i:862-5 <ul><li>Aplicación de CPAP nasal. </li></ul>
  77. 82. Presión psitiva contínua en la vía aérea (CPAP)
  78. 83. Máscaras nasales http://sleepapnea.respironics.com/
  79. 84. Aparatos
  80. 85. Aparatos de avance mandibular
  81. 86. Cirugía
  82. 87. Elementos comunes
  83. 88. O 2 / Ventilación / CPAP ¿ Riesgo vital ? Sin supervisión El centro es el domicilio del paciente Soporte técnico Larga duración ... / ...

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