El paciente crónico: un reto a laorganización asistencial1Dr. Joan EscarrabillPrograma de Atención a la Cronicidad – Barce...
2¿Porqué, precisamenteahora, nos interesamostanto por lasenfermedades crónicas?
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50.05.010.015.020.025.0A B C D E F G14.319.018.220.214.020.116.4% Reingresos EPOC
63“Value-basedpurchasing”
74EnfermedadcrónicaPobrezaSoledadVejez
8¿Por qué,es tan difícil resolver losproblemas asistencialesrelacionados con laatención a la cronicidad?
Wicked problemsProblemas “malditos”9
10Difícil de definirMás de unasoluciónNo hay “verdadero” o “falso”Cuesta identificar el “final de la partida”EscogerSin to...
Problemas “malditos”11Pobreza HambreObesidad infantilSistemafinanciero
12Difícil de definir¿Qué es una enfermedad crónica?¿Cómo se define “fragilidad”?¿Cómo se define “complejidad”?Múltiples so...
13¿Cuáles,son algunos de los retosdifíciles enel abordaje de lacronicidad?
Tres grandes retos (por lo menos)14Dificultades en laidentificación deprioridadesModelo asistencialinconsistenteEvidencias...
152012Al parecer los órganos no fracasan
Visiones “analógicas” dela comorbilidad16BMC Family Practice 2013, 14:11
17Public Health Reviews 2010;32:451-74PLoS ONE 7(2): e32190. doi:10.1371/journal.pone.0032190
18www.nice.org.uk/newsroom/news/NICEShouldConsiderMultimorbidityInGuidelines.jspBMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341
19BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915ContinuidadInformaciónCoordinador de la atenciónReconocimiento formal de su pap...
20Cuando sólo se tiene unmartillo todo parecen clavosLos profesionales, cuando deben resolver problemascomplejos, no deben...
21Las “evidencias” y las Guías de Práctica Clínica las debentener en cuenta los que toman decisiones de políticasanitariaD...
BMJ 2003;327:741–4¿Se puede mejorar lapráctica clínica sin GPC?22Simula-cionesTranspa-renciaFormaciónAmplificarel cerebroS...
23Charles Darwin(1809–1882)La variabilidad es clave en la evoluciónLos sistemas homogéneos (estables) tienenmenos probabil...
Tres grandes retos (por lo menos)24Dificultades en laidentificación deprioridadesModelo asistencialinconsistenteEvidencias...
25Estratificación y enfoque poblacional
26Panattoni LE. Australian Health Review, 2011, 35, 45–51¿Por quéidenficarpacientes de“alto riesgo”?Ubicaciónde recursosAc...
27BMJ 2012;345:e6017
28BMJ 2012;345:e6017
29BMJ 2012;345:e6017 La reducción de reingresos no se debe necesariamentea nuestra intervención: “regresión a la media”....
Tres grandes retos (por lo menos)30Dificultades en laidentificación deprioridadesModelo asistencialinconsistenteEvidencias...
 Gestión de casos Consultas especializadas. Intervenciones comunitarias. Rutas asistenciales y GPC. Revisiones de la ...
 Poco impacto en la reducciónde ingresos no programados. Impactos variables en otrosámbitos (reducción de lasestancias)....
33BMJ 2013;346:f3255La atención integrada requieretiempo para su implementaciónEs imprescindible pensar en losprofesionale...
34BMJ 2013;346:f3186Aumentar lacapacidad resolutivaen la comunidadDisminuir ingresos deenfermos crónicosCerrarcamas
Ann Intern Med. 2012;156:673-683.
TelemedicinaBMJ 2012;344:e4201
Intervención ambulatoria intensiva• Intensidad de cuidados• Necesidad de aparatos• Frecuencia del problema• Capacidad de r...
39Health Affairs 2008;27:759–769¿Nos interesa el proceso (si cumplimoslas guías) o el resultado?Valor =OutcomesCostePorter...
Basta de “estudios piloto”……no deberían hacerse estudiosque no fueran escalables
41¿Cómo,debe transformarse laorganización asistencialpara dar respuesta a lasnecesidades de lospacientes conenfermedades c...
42Por favor, no hablenmás de “satisfacción”
43NEJM 2013;368:201-3www.pcori.org/Preguntas centradas en el paciente: ¿Por las caracteristicas de mi enfermedad, qué me ...
44Falciot(vencejo)Apus apusEl resultado debe ser: “volver a volar”
45PersonalizarGrupos con necesidades comunesImpacto poblacional
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No se debe pensar que un “paquete”de intervenciones es suficiente paracambiar el sistema sanitario47Health Policy and Plan...
¿Cómo se empieza a trabajar enun territorio?48534.955 habitantes21% > 65 años19 EAP4 hospitalesBarcelona Esquerra
Punto de partida49No se parte de cero,hay que sumarTransformacióndisruptiva, no es un procesode mejoraNecesidad urgente,no...
Políticas transversales50DiabetesDebutJóvenes + HbA1cInsulinizaciónPost altaICEPOCAtenciónintegradaFrágilesConsulta devalo...
Políticas transversales512003 2012PolíticasEducación, información ysoporteAtencióngeriàtricaModelostransicionalesSindrome ...
52NEJM 2013;368:1468-70BMJ 2010;340:265MicrosistemasInterdisciplinaridadProducciónSolución de problemasAprendizaje
Mensajes para llevar a casa531 Las Guías de Práctica Clínicason, fundamentalmente, para los gestores2 La “estratificación”...
Mensajes para llevar a casa544 Lo importante son los resultados queinteresan al paciente5 Las intervenciones deben hacerse...
Muchas graciaspor su atención!!!ESCARRABILL@clinic.ub.es55
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  1. 1. El paciente crónico: un reto a laorganización asistencial1Dr. Joan EscarrabillPrograma de Atención a la Cronicidad – Barcelona Esquerra.Hospital Clínic (Barcelona)Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio(PDMAR) & Observatorio de las Terapias Respiratorias aDomicilio (ObsTRD). FORES.Departament de Salut. Generalitat de Catalunya15 de junio de 2013Pluripatología y cronicidad: organización asistencial
  2. 2. 2¿Porqué, precisamenteahora, nos interesamostanto por lasenfermedades crónicas?
  3. 3. 31
  4. 4. 42
  5. 5. 50.05.010.015.020.025.0A B C D E F G14.319.018.220.214.020.116.4% Reingresos EPOC
  6. 6. 63“Value-basedpurchasing”
  7. 7. 74EnfermedadcrónicaPobrezaSoledadVejez
  8. 8. 8¿Por qué,es tan difícil resolver losproblemas asistencialesrelacionados con laatención a la cronicidad?
  9. 9. Wicked problemsProblemas “malditos”9
  10. 10. 10Difícil de definirMás de unasoluciónNo hay “verdadero” o “falso”Cuesta identificar el “final de la partida”EscogerSin toda la informaciónNo hay “ensayo y error”Las acciones tienenconsecuencias y dejan rastro
  11. 11. Problemas “malditos”11Pobreza HambreObesidad infantilSistemafinanciero
  12. 12. 12Difícil de definir¿Qué es una enfermedad crónica?¿Cómo se define “fragilidad”?¿Cómo se define “complejidad”?Múltiples solucionesNo sabemosdonde está lametaTras la soluciónde un problemasurge otro
  13. 13. 13¿Cuáles,son algunos de los retosdifíciles enel abordaje de lacronicidad?
  14. 14. Tres grandes retos (por lo menos)14Dificultades en laidentificación deprioridadesModelo asistencialinconsistenteEvidencias limitadaspara tomar decisiones
  15. 15. 152012Al parecer los órganos no fracasan
  16. 16. Visiones “analógicas” dela comorbilidad16BMC Family Practice 2013, 14:11
  17. 17. 17Public Health Reviews 2010;32:451-74PLoS ONE 7(2): e32190. doi:10.1371/journal.pone.0032190
  18. 18. 18www.nice.org.uk/newsroom/news/NICEShouldConsiderMultimorbidityInGuidelines.jspBMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341
  19. 19. 19BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915ContinuidadInformaciónCoordinador de la atenciónReconocimiento formal de su papelConocimiento global de los problemasClaramente identificado por el pacienteOrganización > Evidencias
  20. 20. 20Cuando sólo se tiene unmartillo todo parecen clavosLos profesionales, cuando deben resolver problemascomplejos, no deben estar pendientes de lasevidencias ni de las Guías de Práctica Clínica
  21. 21. 21Las “evidencias” y las Guías de Práctica Clínica las debentener en cuenta los que toman decisiones de políticasanitariaDE• IncompetenteconscienteA• Competenteinconsciente
  22. 22. BMJ 2003;327:741–4¿Se puede mejorar lapráctica clínica sin GPC?22Simula-cionesTranspa-renciaFormaciónAmplificarel cerebroSoporte(coaching)Ann Intern Med. 2012;157:29-43.Acad. Med. 2003;78:783–788. CrewresourcemanagementFeedback
  23. 23. 23Charles Darwin(1809–1882)La variabilidad es clave en la evoluciónLos sistemas homogéneos (estables) tienenmenos probabilidades de adaptarseNo es lo mismo aspirar a la uniformidad en losresultados que pretender que los procesossean idénticos
  24. 24. Tres grandes retos (por lo menos)24Dificultades en laidentificación deprioridadesModelo asistencialinconsistenteEvidencias limitadaspara tomar decisiones
  25. 25. 25Estratificación y enfoque poblacional
  26. 26. 26Panattoni LE. Australian Health Review, 2011, 35, 45–51¿Por quéidenficarpacientes de“alto riesgo”?Ubicaciónde recursosAccionespreventivasIdentificación del riesgoThreshold modellingClinical knowledgePredictive modellingRegresión a la mediaPoca habilidad paradetectar riesgos futurosPARR (Patients-At-Risk-of-Rehospitalisation)En la estimación del riesgo individual hayque tener en cuenta los aspectos socialesAten Primaria. 2013;45:54-60
  27. 27. 27BMJ 2012;345:e6017
  28. 28. 28BMJ 2012;345:e6017
  29. 29. 29BMJ 2012;345:e6017 La reducción de reingresos no se debe necesariamentea nuestra intervención: “regresión a la media”. No hay una cifra “correcta” de ingresos. No asumir que “pocos” ingresos es bueno. Analizar con cautela datos referidos a cortos períodosde tiempo.Doctors with low rates ofspecialist use may be adanger to their patients
  30. 30. Tres grandes retos (por lo menos)30Dificultades en laidentificación deprioridadesModelo asistencialinconsistenteEvidencias limitadaspara tomar decisiones
  31. 31.  Gestión de casos Consultas especializadas. Intervenciones comunitarias. Rutas asistenciales y GPC. Revisiones de la medicación. Educación y autocuidado. Ejercicio y rehabilitación. Telemedicina. Programas vacunales. Hospitalización a domicilio.31
  32. 32.  Poco impacto en la reducciónde ingresos no programados. Impactos variables en otrosámbitos (reducción de lasestancias). Pocos estudios que valoren elimpacto global sobre el sistemasanitario.32
  33. 33. 33BMJ 2013;346:f3255La atención integrada requieretiempo para su implementaciónEs imprescindible pensar en losprofesionales al introducir las TIC’s:• Evitar duplicaciones• Velar por la funcionalidad• Garantizar la interoperabilidad
  34. 34. 34BMJ 2013;346:f3186Aumentar lacapacidad resolutivaen la comunidadDisminuir ingresos deenfermos crónicosCerrarcamas
  35. 35. Ann Intern Med. 2012;156:673-683.
  36. 36. TelemedicinaBMJ 2012;344:e4201
  37. 37. Intervención ambulatoria intensiva• Intensidad de cuidados• Necesidad de aparatos• Frecuencia del problema• Capacidad de respuesta fuera del horario habitual• Distancia• Importancia de la toma de decisiones• Previsibilidad de la historia natural• Magnitud de las comorbilidades• Accessibilidad y contacto con el equipo• Cooperación con dispositivos sociales
  38. 38. 39Health Affairs 2008;27:759–769¿Nos interesa el proceso (si cumplimoslas guías) o el resultado?Valor =OutcomesCostePorter ME. NEJM 2010;363:2477-81
  39. 39. Basta de “estudios piloto”……no deberían hacerse estudiosque no fueran escalables
  40. 40. 41¿Cómo,debe transformarse laorganización asistencialpara dar respuesta a lasnecesidades de lospacientes conenfermedades crónicas?
  41. 41. 42Por favor, no hablenmás de “satisfacción”
  42. 42. 43NEJM 2013;368:201-3www.pcori.org/Preguntas centradas en el paciente: ¿Por las caracteristicas de mi enfermedad, qué me pasará? ¿Qué opciones tengo? ¿Qué debo hacer por mi mismo para mejorar los resultados? ¿De qué manera me ayudarán a tomar las mejores decisiones?
  43. 43. 44Falciot(vencejo)Apus apusEl resultado debe ser: “volver a volar”
  44. 44. 45PersonalizarGrupos con necesidades comunesImpacto poblacional
  45. 45. 46
  46. 46. No se debe pensar que un “paquete”de intervenciones es suficiente paracambiar el sistema sanitario47Health Policy and Planning 2012;27:iv54–iv61 COLABORACION entre profesiones, sectores y organizaciones APRENDIZAJE ITERATIVO: análisis del entorno, aprender de la experiencia LIDERAZGO TRANSFORMACIONAL: liderazgo distribuido.
  47. 47. ¿Cómo se empieza a trabajar enun territorio?48534.955 habitantes21% > 65 años19 EAP4 hospitalesBarcelona Esquerra
  48. 48. Punto de partida49No se parte de cero,hay que sumarTransformacióndisruptiva, no es un procesode mejoraNecesidad urgente,no es una oportunidad
  49. 49. Políticas transversales50DiabetesDebutJóvenes + HbA1cInsulinizaciónPost altaICEPOCAtenciónintegradaFrágilesConsulta devaloración TRDDemencias SIDA…IndicadoresGuía farmacológica compartida con APSistemas de información3 políticas comunes: hospital y atención primaria
  50. 50. Políticas transversales512003 2012PolíticasEducación, información ysoporteAtencióngeriàtricaModelostransicionalesSindrome confusionalPolimedicaciónMultimorbilidadesEducación terapéuticaSoporte a la toma de decisionesExperiencia del pacienteTransiciones en el HPlanes de altaTratamientos
  51. 51. 52NEJM 2013;368:1468-70BMJ 2010;340:265MicrosistemasInterdisciplinaridadProducciónSolución de problemasAprendizaje
  52. 52. Mensajes para llevar a casa531 Las Guías de Práctica Clínicason, fundamentalmente, para los gestores2 La “estratificación” no lo resuelve todo3 La homogenización de los procesos es una fantasía
  53. 53. Mensajes para llevar a casa544 Lo importante son los resultados queinteresan al paciente5 Las intervenciones deben hacerse desde un “punto devista sistémico”: impacto poblacional6 En el “mundo real” hay que aplicar políticas transversalesen la primera línea asistencial
  54. 54. Muchas graciaspor su atención!!!ESCARRABILL@clinic.ub.es55

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