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E x a m e n clinico obstetrico

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E x a m e n clinico obstetrico

  1. 1. EXAMEN CLÍNICO OBSTÉTRICO
  2. 2. EXAMEN CLÍNICO OBSTETRICO EXAMEN GENERAL (biotipo)  Valorar el biotipo de la gestante, observar si es longilínea, normo línea o brevilínea.  Valorar la talla, pueden presentar problemas óseos pélvicos, debidas a raquitismo, enanismo.  Actitud.- a medida que crece el útero, adopta una actitud especial denominado “orgullo de la embarazada”, marcada por una lordosis lumbar.  La prominencia anterior del abdomen, menor en las nulíparas y más marcado en las multíparas, debido al relajamiento máximo de los músculos rectos anteriores.
  3. 3. EXAMEN CLÍNICO OBSTETRICO  Marcha.- denominado “marcha de pato” por la relajación ligamentosa a nivel de la cintura pélvica.  Facies y Cráneo.- En la cara se observa una pigmentación producida por la melanina en las zonas de la frente y en las mejillas, que es el cloasma gravídico. Las encías puede presentar hiperemias, a veces hiperplasia, que sangran con facilidad y que pueden originar problemas para su tratamiento. El cabello se ha visto casos de alopecia total que regresiona después del parto. El pelo se vuelve lacio y quebradizo.  Estado de Nutrición e Hidratación.- Durante el primer trimestre a consecuencia de la hiperémesis se pueden observar casos de desnutrición y de deshidratación.  Temperatura, Peso y Talla.- La temperatura basal está aumentada en los tres primeros meses, tendiendo a caer lentamente hacia la 13 ó 14 semanas. Este aumento de temperatura se debe a la progesterona ovárica.  Presión Arterial.- Generalmente se produce una baja en la P.A.  Pulso.- el pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar a cifras cercanas a 100 por minuto.
  4. 4. EXAMEN CLÍNICO OBSTETRICO SEMIOLOGÍA DE LA MAMA GRÁVIDA  averiguar sobre lactancias anteriores o supresión de la misma, infecciones, intervenciones que podrán condicionar el pronóstico para la lactancia o la decisión para la supresión de la misma. EXAMEN DE LA MAMA: paciente sentada y despejada de la ropa hasta la cintura y frente a la luz. Se examinan ambas mamas. INSPECCIÓN  con los brazos caídos en posición de descanso. Se compara forma y tamaño de ambas mamas. En el embarazo son más turgentes.  Pezón y Areola.- El pezón observar si existe umbilicación fija, que dificultará la lactancia.  En la areola se observa hiperpigmentación .  Secreciones.- Después de las 12 semanas, la expresión de la mama, permite salir una gotas llamada calostro. PALPACIÓN LOCAL: paciente recostada. La maniobra consiste en recorrer suavemente los cuadrantes de la mama con los dedos como quien toca piano. Con estas maniobras se busca conocer la hipertrofia e hiperplasia de la glándula, propia de la gravidez y detectar la presencia eventual de anomalías como tumores. PALPACIÓN REGIONAL: la axila derecha se palpa con la mano izquierda y la otra con la mano opuesta. Los huecos supraclaviculares se palpan desde atrás de la paciente
  5. 5. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE Inspección Estática Paciente recostada ver la forma del abdomen, que en las primigestas es ovalado, y en las multíparas es más redondeado o esférico, debido a la pérdida de la tonicidad de los músculos abdominales. A veces se observa el abdomen asimétrico por anomalías en la actitud del feto intraútero  .El tamaño del abdomen nos da una idea de la edad del embarazo y si corresponde al tiempo de amenorrea, pero muchas veces este tamaño se ve modificado debido a la presencia de quistes de ovario, miomatosis , exceso de líquido amniótico, tamaño fetal grande, embarazo múltiple, etc.  Observamos cicatrices, debidas a cesáreas anteriores, pigmentación de las cicatrices anteriores y de la línea alba. El ombligo, que al término del embarazo se encuentra totalmente desplegado, aplanado, y otras veces con una saliencia.
  6. 6. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE Palpación Obstétrica  Se aprecia la tonicidad y consistencia del útero, medición de la altura uterina, parte inferior de la cinta sobre el borde superior del pubis, sosteniéndola con un dedo de la mano derecha, mientras que la cinta desliza entre los dedos índice y medio de la mano izquierda extendida, cuyo borde cubital se apoya sobre el fondo uterino.  La altura uterina al término del embarazo es de 32 cm mediremos también la circunferencia abdominal a la altura de la cicatriz umbilical la cual alcanza 90 cm.  El contenido uterino está constituido por el feto, placenta y líquido amniótico. Hacia el final del embarazo el líquido amniótico tiende a disminuir.
  7. 7. EXAMEN DEL ABDOMEN
  8. 8. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE PONDERADO FETAL (cálculo de Jhonson)  Peso fetal en gramos: AU - n x 155  Medida de altura uterina en cm: N x 155  n = 12 si el vértix está sobre las espinas ciáticas(no encajado).  N = 11 si el vértix está debajo del as espinas ciáticas(encajado).
  9. 9. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE MANIOBRAS DE LEOPOLD Primera Maniobra:  Se colocan ambas manos planas sobre el fondo del útero mirando hacia la cara de la paciente. Sirve para hacer el diagnóstico de altura uterina y para diagnosticar aquella parte del ovoide fetal que se encuentra ocupando el fondo del útero. En caso de ser una nalga, 96% de los casos, este polo se caracteriza por ser grande, blando, irregular, modificable o deformable, y porque frecuentemente se palpan pequeñas partes fetales.  En caso de ser un polo cefálico, este será redondeado, liso y duro, no reducible, con peloteo. Segunda Maniobra:  Se exploran los flancos maternos, colocando las manos en las zonas laterales, explorando las paredes y su contenido con las puntas de los dedos que van presionando para identificar el contenido uterino. Mientras que con una mano se hace resistencia para que no se desplace el útero, la otra explora, alternándose las maniobras para recoger los datos de ambos flancos. Con esta maniobra se hace el diagnóstico de situación y posición del ovoide fetal.  En uno de los flancos encontraremos la superficie dorsal que es lisa y continua y corresponde a la espalda fetal, y en el lado opuesto encontraremos la superficie ventral que es irregular con pequeñas partes que corresponden a los miembros.
  10. 10. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE Tercera Maniobra:  Se explora la zona inferior del útero a nivel del hipogastrio, lo hacemos con los dedos índice y pulgar abiertos en arco tratando de tomar la porción fetal que ocupa esta zona.  Esta maniobra sirve para investigar la presentación fetal.  Si no se encuentra ocupada la región del hipogastrio es posible que se trate de una situación transversa.  Al coger el polo de presentación en la forma indicada, estudiaremos sus características, consistencia, peloteo, movilidad y su relación con el estrecho superior de la pelvis para determinar si se encuentra encajada o no. En las primigestas la cabeza se encuentra fija en las cuatro últimas semanas del embarazo, mientras que en las multíparas el encajamiento se produce el iniciarse el parto o en el curso de él. Cuarta Maniobra:  El observador se coloca como si mirara hacia los pies de la gestante. Con las manos colocadas a cada lado de la porción inferior del útero, explora con ambas manos, deslizando los dedos para tratar de avanzar hacia el estrecho superior. En esta forma abarca el polo presentado y se estudia las características del mismo para confirmar la presentación. Se recoge el dato a la altura de la presentación, el grado de deflexión si lo hubiera, el tamaño del polo, espesor del abdomen, etc.
  11. 11. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE ACTITUD FETAL  Es la adecuación del feto en la cavidad uterina de la cabeza, tronco y extremidades.  El dorso se encuentra ligeramente encorvado hacia delante, la cabeza flexionada con el mentón apoyado en el pecho; las extremidades superiores entrecruzadas contra el tórax, los miembros inferiores se encuentran con los muslos flexionados contra el vientre, mientras las piernas dobladas se entrecruzan.  adopta la forma de un ovoide se considera dos polos: uno ocupado por la cabeza que es el polo cefálico y otro ocupado por la región de la pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se encuentra una superficie posterior convexa y lisa que corresponde al dorso del feto, mientras que en el plano ventral se encuentra una superficie irregular correspondiente a las partes fetales constituidas por la disposición de los miembros del feto. SITUACIÓN  Es la ubicación que adopta el feto en la cavidad uterina, que esta en relación entre el eje longitudinal del útero y el eje longitudinal del ovoide fetal.  Las situaciones fetales son tres:  Situación Longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente con el eje longitudinal del útero.  Situación Transversa.- Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se dispone perpendicularmente al eje longitudinal del útero.  Situación Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un ángulo de más o menos de 45grados en relación al eje longitudinal del útero.
  12. 12. MANIOBRAS DE LEOPOLD
  13. 13. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE POSICIÓN  Se denomina posición fetal a la relación que existe entre el dorso del feto con los flancos maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la madre.  Se considera así en el feto, posición izquierda y derecha que a su vez pueden ser izquierda: anterior o posterior y derecha: anterior o posterior. PRESENTACIÓN FETAL  Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior y que es capaz de cumplir el mecanismo de parto. Diagnóstico de la presentación:  Mediante el tacto vaginal se hace el diagnóstico del polo de presentación identificándose las características de éste.  La presentación puede ser cefálica con sus modalidades de: Vértice, Bregma, Frente y Cara; y presentación pelviana: completa e incompleta
  14. 14. EXAMEN DEL ABDOMEN
  15. 15. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE MÉTODO DE LOS QUINTOS  Mediante palpación abdominal, se evalúa el descenso de la cabeza fetal palpable por encima de la sínfisis del pubis, (dividida en 5 partes)  palpable ;- Una cabeza que está enteramente por encima de la sínfisis del pubis es cinco quintos (5/5)  palpable.- Sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente corresponde a cuatro quintos (4/5)  palpable.- Sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente, corresponde a tres quintos (3/5)  palpable.- Sincipucio se siente, occipucio casi se siente, corresponde a dos quintos (2/5)  palpable.- Sincipucio se siente, occipucio no se siente, corresponde a un quinto (1/5)  palpable. - Una cabeza que está enteramente por debajo de la sínfisis del pubis es cero quintos (0/5) palpable
  16. 16. EXAMEN DEL ABDOMEN
  17. 17. EXAMEN DEL ABDOMEN
  18. 18. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE PALPACIÓN ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL (LOS QUINTOS) TÉCNICAS DE AUSCULTACIÓN FETAL  La auscultación se realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte centímetros de longitud, sobre el que se aplica un disco del mismo material, de unos 7 centímetros de diámetro, con una perforación en el centro.  A partir del quinto mes de gestación se pueden percibir los latidos fetales con el estetoscopio de Pinard.  La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuencia promedio de 140 latidos por minuto.  alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y que cuando aumenta por encima de 160 latidos por minuto estaremos frente a una taquicardia fetal, y si disminuye por debajo de 120 latidos por minuto será una bradicardia fetal.  También se pueden detectar bradicardia en el acmé de la contracción uterina (DIP I), y DIP II que se observa y se detecta después del acmé de la contracción uterina y son índice de sufrimiento fetal.  Los latidos fetales se propagan a la pared abdominal a través de la región dorsal del feto por encontrarse éste generalmente más cerca de la pared uterina.
  19. 19. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE PALPACIÓN ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL (LOS QUINTOS) TÉCNICAS DE AUSCULTACIÓN FETAL  La auscultación se realiza con el estetoscopio de Pinard. Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono, mientras que el disco denominado auricular se aplica sobre el pabellón de la oreja. A partir del quinto mes de gestación se escucha los latidos fetales.  La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuencia promedio de 140 latidos por minuto.  la frecuencia cardiaca fetal, cuando aumenta por encima de 160 latidos por minuto estaremos frente a una taquicardia fetal, y si disminuye por debajo de 120 latidos será una bradicardia fetal.  También se pueden detectar bradicardia en el acmé de la contracción uterina (DIP I), y DIP II que se observa y se detecta después del acmé de la contracción uterina y son índice de sufrimiento fetal.  En el embarazo avanzado el foco máximo de auscultación en las presentaciones cefálicas se encuentra por debajo de la línea horizontal que pasa por el ombligo, mientras en las presentaciones pelvianas se encuentra por encima de esta línea.
  20. 20. EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA  Anatómicamente, la pelvis está formada por cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos ilíacos o coxales.  El sacro esta por la unión de las cinco vértebras sacras. La articulación de la primera vértebra sacra con la quinta vértebra lumbar forma una gran prominencia llamada “PROMONTORIO”  .El coxis está constituido por vértebras atrofiadas, su articulación con el sacro normalmente es poco móvil, pero durante el parto adquiere movilidad que es indispensable en la fase del desprendimiento.  Los ilíacos están formados por la unión de tres huesos, soldados entre sí: el ilión, el isquión y el pubis.  Los huesos ilíacos se unen con el sacro formando la articulación sacroilíaca y se unen entre sí mismos hacia delante formando la sínfisis del pubis.  En Obstetricia la pelvis se divide en dos grandes segmentos:  PELVIS MAYOR O PELVIS FALSA.- Que corresponde a la porción más inferior del abdomen y cuyos límites hacia ambos lados son las alas de los ilíacos.  PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA.- Es el conducto osteo-muscular que constituye el canal del parto y que está delimitado de la pelvis falsa por la línea innominada de los ilíacos. Esta línea a ambos lados continua hacia atrás por la cara anterior del sacro y hacia delante por el borde superior de la sínfisis del pubis, constituyéndose así el estrecho superior.
  21. 21. EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA DIÁMETROS IMPORTANTES DE INTERÉS OBSTÉTRICO 1. Orificio de Entrada (Estrecho Superior) a) Diámetro antero-posterior: llamado promonto subpúbico que mide 12 cm., este diámetro se llama también Conjugado Diagonal. El diámetro promonto-retropúbico o Conjugado Obstétrico se calcula restando 1.5 cm. del diámetro conjugado diagonal, o sea que el diámetro conjugado obstétrico mide 10.5 cm. b) Diámetro transverso: se extiende entre los puntos más lejanos del orificio de entrada, medido en sentido transversal. Mide 13 cm. c) Diámetros oblícuos: se extienden de la articulación sacroilíaca a la eminencia iliopectínea del lado opuesto. Miden 12 cm. 2. Circunferencia Media (Estrecho Medio) a) Diámetro ántero posterior: de la parte media del retropubis a la parte más alejada de la excavación del sacro. Mide 12 cm. b) Diámetro transverso o biespinoso: se extiende de una espina ciática a otra. Mide 10.5 cm. 3. Orificio de Salida (Estrecho Inferior) a) Diámetro antero posterior: se extiende del pubis al coxis y mide 8 cm pero funcionalmente durante el trabajo de parto por la retropulsión del coxis se extiende hasta 11 cm. b) Diámetro transverso: se extiende entre las tuberosidades del isquion y mide 11 cm.
  22. 22. EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA CLASIFICACIÓN DE LA PELVIS Pelvis Ginecoide: Se le considera como la pelvis femenina ideal. El estrecho superior es de forma ovalada, más amplia en sentido transversal. Las paredes laterales son verticales y paralelas. La arcada pubiana está ampliamente abierta y tanto las espinas ciáticas como las tuberosidades isquiáticas se encuentran alejadas entre sí. La curvatura del sacro es regular y uniforme. Este tipo de pelvis se encuentra en el 50% de mujeres blanca. Pelvis Androide: El estrecho superior tiene forma triangular, con bordes anteriores formando un ángulo que tiende a ser agudo en la sínfisis del pubis. El arco pubiano es estrecho. Las paredes laterales no son paralelas, sino que convergen hacia el estrecho inferior. Las espinas ciáticas y las tuberosidades isquiáticas se encuentran próximas. Pelvis Antropoide: Se caracteriza porque tiene el diámetro antero posterior mayor que el transverso, formando un óvalo. El segmento anterior es estrecho y puntiagudo, las paredes laterales son a menudo convergentes y el sacro está inclinado hacia la parte posterior, siendo estrecho y alargado, las espinas isquiáticas suelen ser prominentes. Pelvis Platipeloide: Se conoce como pelvis plana, el estrecho superior es exageradamente ovalado en sentido transversal por reducción del diámetro antero posterior y aumento del transverso. El arco púbico es muy ancho. El sacro es corto y excavado. Es una pelvis netamente patológica.
  23. 23. PLANOS DE HODGE Primer plano  Se extiende desde el borde superior del pubis hasta el disco que separa la quinta vértebra lumbar de la primera vértebra sacra. Segundo plano  Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la mitad del cuerpo de la segunda vértebra sacra. Tercer plano  Paralelo a éste, transcurre a nivel de las espinas ciáticas. Cuarto plano  Está situado a la altura del coxis
  24. 24. PLANOS DE HODGE C A B E Z A F E T A L Desde el punto de vista práctico, la cabeza es la más importante por la frecuencia con que se presenta en el mecanismo del parto y además, por ser la estructura más dura del feto. En la cabeza es importante tener en cuenta los siguientes datos:  HUESOS: La cabeza está constituida por dos parietales, dos temporales, dos frontales, la parte superior del occipital y las alas del esfenoides.  SUTURAS: Son intersecciones de consistencia membranosa que sirven para unir débilmente los distintos huesos del cráneo. Se conocen: frontal, sagital, coronal, lambdoidea. Estas suturas se pueden palpar durante el trabajo de parto, lo que no ocurre con la temporal la cual une los huesos del mismo nombre y es imposible determinarla.  FONTANELAS: Sitio donde se ensanchan y se unen las suturas: Principalmente se distinguen dos que tienen gran valor durante el mecanismo del parto por que facilitan el diagnóstico de la variedad de posición.  La mayor o anterior se forma por la unión de la sutura sagital, la frontal y las dos ramas de la coronal. Tiene forma de rombo y se distingue con facilidad siguiendo el recorrido de las suturas sagital y coronal  La menor o posterior tiene forma triangular y se encuentra en la intersección de las suturas sagital y lambdoidea. Esta es la fontanela que se utiliza para determinar con exactitud la variedad de posición en las presentaciones cefálicas de vértice.
  25. 25. PLANOS DE HODGEDIÁMETROS  La importancia de los diámetros se aprecia en el mecanismo de parto. La cabeza fetal realiza movimientos anteriores y laterales que le permiten acomodarse al canal del parto, por lo tanto se deben tener presente cuando se está siguiendo el curso clínico del trabajo de parto.  Biparietal: Es el mayor diámetro transverso de la cabeza fetal, se extiende de un parietal a otro y mide 9.5 cm  Bitemporal: Es la distancia que existe desde una sutura temporal a otra. Mide entre 8.25 y 8.50 cm  Occipitofrontal: Este diámetro antero posterior va desde la base de la nariz hasta la parte sobresaliente del hueso occipital. Tiene una longitud que fluctúa entre 11.5 y 12 cm  Suboccipitobregmático: Sigue una línea que va desde la parte más inferior del occipital hasta la parte media de la fontanela mayor. Mide 9.5cm  Occipitomentoniano: Se extiende desde la barbilla hasta la parte más prominente del occipital. Mide 13.5 cm CIRCUNFERENCIAS  Se describen dos, las cuales se denominan mayor y menor. Occipitofrontal, es la mayor y mide entre 33 y 35 cm. Suboccipitobregmática, mide aproximadamente 32 cm.
  26. 26. ESPECULOSCOPIA  La especuloscopía se practica después de la inspección genital, pues si se practica el tacto vaginal antes de ésta, no se puede obtener muestra citológica adecuada para examen de Papanicolaou.  La introducción de espéculo no debe de ocasionar dolor para lo cual es preciso escoger el instrumento adecuado.  Colocado el espéculo, se inspeccionan las paredes vaginales, el cuello uterino y la presencia de secreciones. Una secreción mucosa moderada de color blanco es normal. Un líquido amarillo espumoso sugiere la presencia de tricomonas, mientras que una secreción parecida a la cuajada sugiere infección por Cándida. Puede practicarse un escobillado vaginal para examen microscópico o cultivo.  a medida que avanza la gestación, es abundante opaco, pegajoso, sin filancia; no se recomienda tocar el moco cervical durante la exploración ginecológica de una embarazada.  En caso de que la gestante presente pérdida de líquido: Con la gestante en posición ginecológica, se coloca un espéculo vaginal y se observa el cuello uterino, procediéndose de la siguiente manera secuencialmente:* Visualización directa de la salida del líquido a través del cuello uterino.* Invitar a la gestante a “pujar "o toser para observar si es que fluye líquido a través del cuello uterino.  Si una de estas dos maniobras es positiva, el diagnóstico de ruptura prematura de membranas está hecho.
  27. 27. ESPECULOSCOPIA
  28. 28. ESPECULOSCOPIA
  29. 29. TACTO VAGINAL T A C T O V A G I N A L  El tacto vaginal permite recoger signos semiológicos básicos, medidas higiénicas necesarias. Metodología  Se introduce los dedos en la vagina, explorar su cavidad, contenido normal, el cuello uterino. exploración de las paredes pélvicas, el polo fetal.  Al profundizar ver amplitud, contenidos, paredes, temperatura, sensibilidad, elasticidad, humedad, longitud e información patológica. Cambios del Cuello Uterino  Primero comienza a variar la situación del cuello, aceptándose tres posiciones distintas o grados:  Grado 1 Cuello posterior y elevado.  Grado 2 Cuello en posición intermedia orientado hacia la pared posterior de la vagina.  Grado 3 Cuello centro vaginal.  La longitud también varía a medida que se acerca el parto, midiéndose el acortamiento en grados:  Grado 1 Cuello de longitud normal.  Grado 2 Cuello acortado en un 50%.  Grado 3 Cuello prácticamente borrado.  En la primípara el proceso de borramiento precede a la dilatación y en las multíparas este proceso se efectúa simultáneamente, y el cuello se borra totalmente cuando la dilatación es completa.
  30. 30. TACTO VAGINAL
  31. 31. TACTO VAGINAL Presentación  Al inicio del T/P el tacto diagnostica la presentación, altura, actitud, posición y variedad de posición y en pleno T/P permite apreciar los cambios de estos parámetros.  En la presentación cefálica se tacta las fontanelas, suturas y en podálicas se tacta el surco interglúteo, el sacro y partes fetales (miembros inferiores, dedos). Altura de presentación  ésta se mide según la profundidad de la pelvis, y tenemos los planos de Hodge.  ver algún grado de desproporción feto pélvica, sobre todo en las primigestas. altura de presentación con los datos obtenidos por el examen abdominal, tendremos:  Presentación móvil Cuando la cabeza se encuentra por encima del primer plano.  Presentación insinuada Cuando se encuentra entre el primer y segundo plano.  Presentación fija Cuando está a nivel del segundo plano.  Presentación encajada Cuando está a nivel del tercer plano, y profundamente encajada, cuando está por debajo del mismo.
  32. 32. TACTO VAGINAL presentación:  -Cefálicas  -Podálicas  -Presentación de hombros. presentación cefálica tiene cuatro modalidades:  Vértice  Bregma  Frente  Cara Presentación podálica o pelviana  Completa  Incompleta
  33. 33. GRACIAS

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