Non Stress Test Oxitocine Stress Test

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uso e indicaciones de las pruebas de bienestar fetal

Non Stress Test Oxitocine Stress Test

  1. 1. Non stress testoxytocine stress testmonitoreo anteparto<br />HOSPITAL JUAN JOSÉ ARÉVALO BERMEJO (HJJAB)<br />
  2. 2. ¿ Como sabe usted que viene bien<br /> el bebé, si él está adentro<br /> y todos estamos afuera?<br />
  3. 3. MONITOREO ANTEPARTO<br />E INTRAPARTO<br />
  4. 4. Cardiotocografía<br />Siglo XIX<br />Pinard 1876<br />SigloXX<br />Doppler 1964<br />Scalp fetal 70´s<br />Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006<br />www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf <br />
  5. 5. Objetivo<br />Prevención de resultados perinatales adversos identificando la acidemia hipóxica<br />Acidosis metabólica 0.5 – 2 %<br />Déficit neurológicos &lt; 20 % <br />Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006<br />www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf <br />
  6. 6. Parálisis Cerebral<br />Acidosis metabólica (pH &lt; 7 y déficit de bases &gt; 12 mmol/L)<br />Encefalopatía neonatal de moderada a severa <br />Presencia de parálisis cerebral (tipo disquinético o cuatripléjica espástica)<br />Antecedente de suceso hipóxico antes o durante el parto<br />GRADO DE RECOMENDACIÓN A<br />Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006<br />www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf <br />
  7. 7. Monitorización Continúa vs Intermitente<br />Intermitente: <br />En fase activa del TP después de la contracción durante 60 seg<br />Cada 15 min en la primera fase y cada 5 min en la segunda fase<br />“Recomendable en gestantes sanas con un embarazo sin riesgo” <br />Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ib.<br />Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006<br />www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf <br />
  8. 8. Monitorización Continúa vs Intermitente<br />Continua<br />En gestaciones que estuvieran previamente con auscultación intermitente si la FCF es &lt; 110 o &gt;160 lpm, hay evidencia de desaceleraciones o aparece algún factor de riesgo intraparto o preparto<br /> Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ia<br />Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006<br />www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf <br />
  9. 9. Indicaciones de monitorización fetal continua Nivel de recomendación B y nivel de evidencia Ib<br />FACTORES ANTERPARTO<br />Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006<br />www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf <br />
  10. 10. Indicaciones de monitorización fetal continua Nivel de recomendación B y nivel de evidencia Ib<br />FACTORES INTRAPARTO<br />Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006<br />www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf <br />
  11. 11. Plan para estudio por indicación materno fetal<br />Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002<br />
  12. 12. NON STRESS TEST<br />
  13. 13. NST<br />Indicador de bienestar fetal<br />Está basado en la premisa de que un feto sano, sin acidosis o neurológicamente deprimido acelerará con los movimientos fetales<br />ACOG PracticeBulletin. Antepartum Fetal Surveillance. Number 9, October 1999. EU<br />Gabbeed<br />
  14. 14. Los movimientos se asocian a aceleraciones en &gt; 85 %<br />Al final de la gestación media de 34 aceleraciones en 1 hr<br />Relación integra entre el SNC y el corazón<br />Gabbe<br />
  15. 15. Ausencia de aceleraciones hasta por 40 – 80 minutos<br />Sueño fetal tranquilo<br />Narcóticos<br />Fenobarbital<br />Betabloqueantes<br />Tabaquismo<br />Gabbe<br />
  16. 16. Técnica<br />Ambulatoria<br />10 – 15 min<br />No contraindicaciones<br />Ligera lateralización a la izquierda<br />P/A antes y repetir cada 5 – 10 min<br />FCF con transductor doppler<br />Contracciones con transductor de presión<br />Marcador de eventos<br />Gabbe<br />
  17. 17. Interpretación<br />REACTIVO<br />2 ó &gt; asensos de la FCF de 15 lpm de amplitud y 15 seg en 20 minutos de registro<br />Movimientos fetales<br />Gabbe<br />
  18. 18. Si tras 40 min no hay reactividad<br />85 % reactivos<br />15 % no reactivos<br />&lt; 1 % no valorable<br />NST reactivo<br />5 % de mortalidad perinatal<br />Abruptio placentae<br />Accidentes del cordón<br />NST no reactivo<br />30 – 40 % de mortalidad<br />Gabbe<br />
  19. 19. NST no reactivos mayor al inicio del 3er trimestre<br />24 – 28 semanas el 50 % aprox<br />28 – 32 semanas el 5 % permanece así<br />&gt; 32 semanas igual que feto a término<br />26 – 28 semanas la bradicardia puede predecir compromiso fetal y muerte fetal inminente<br />Gabbe<br />
  20. 20. Valoración estadística de la cardiotocografía<br />Especificidad<br />Capacidad de predecir resultados normales con una prueba normal<br />Sensibilidad<br />Capacidad de detectar un resultado anormal<br />Valor predictivo positivo<br />Probabilidad de que un estudio anormal genere un resultado anormal<br />Valor predictivo negativo<br />Probabilidad de que una prueba normal genere un resultado normal<br />
  21. 21. Valoración estadística de la cardiotocografía<br />La cardiotografía es altamente sensible con baja especificidad<br />Sensibilidad 50 %<br />Especificidad 94 %<br />VPP 50 % (Devoe), 74.84 % (IMS), 30.76 % (Cornejo)<br />VPN 94 % (Devoe), 84.52 % (IMS), 69.11 % (Cornejo)<br />Falsos positivos 75 % - 90 %<br />Gabbe<br />Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002<br />
  22. 22. Valoración estadística de la cardiotocografía<br />Identifique productos en peligro (sensible)<br />Identifique fetos normales (especifica) <br />El VPP insatisfactorio por problemas para definir reactividad normal<br />Gabbe<br />Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002<br />
  23. 23. Estimulación vibroacústica<br />Técnica sencilla, no invasiva<br />Dispositivo en el abdomen materno sobre la región de la cabeza fetal<br />Sorprende al feto y la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal o la taquicardia transitoria posteriores confirman el bienestar fetal<br />
  24. 24. Estimulación vibroacústica<br />Laringófonos que proporcionan estímulos<br /> acústicos y vibratorios <br />Gagnon sugiere que es necesario que el sonido intrauterino alcance 94 dB para que el EVA origine una respuesta dela FCF<br />“Diferencias de 103-109 dB condicionan variaciones en las características de la respuesta fetal obtenida, tanto a nivel de la FCF como de la actividad somática fetal2”<br />Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf <br />
  25. 25. La estimulación se prolonga durante 1, 3 o 5 segundos, y el estímulo puede ser único o repetido hasta 3 o 7 veces<br />Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf <br />
  26. 26. La cóclea y sus terminaciones sensoriales han alcanzado su completo desarrollo a las 24 semanas de gestación<br />Es posible observar capacidad de audición en los recién nacidos a partir de la 26ª semanas<br />Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf <br />
  27. 27. Audición no significa función cortical<br />El procesamiento de la información sensitiva a nivel cortical debe comenzar alrededor de la 30ª semana de gestación<br />Intraútero se pueden objetivar respuestas fetales a los estímulos vibroacústicos a partir de la 26ª-28ª semana<br />Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf <br />
  28. 28. El estímulo provoca en el feto un estrés que condicione un reflejo de alerta, un incremento en las catecolaminas circulantes, y la activación del simpático<br />Aceleración transitoria característica, especialmente prolongada<br />Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf <br />
  29. 29. Respuesta temporal a la VAS<br />Modificaciones del trazado cardiotocográfico:<br />28 semanas<br />Elevación de la línea de base en los primeros 10 min<br />Aumento de la variabilidad de la FCF<br />Incremento en el número aceleraciones <br />Recuperación de los valores previos en 10 – 20 min<br />Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf <br />
  30. 30. Respuesta temporal a la VAS<br />Actividad somática fetal<br />La actividad fetal percibida por la madre se incrementa hasta los 20 min<br />Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf <br />
  31. 31. Respuesta temporal a la VAS<br />Modificaciones del estado del comportamiento fetal<br />Sueño a la vigilia activa<br />Dependerían de la maduración y estado de diferenciación del sistema nervioso central <br />Las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir de la 28 semanas<br />Durante un período de inactividad como de actividad<br />Respuesta es más intensa cuando existe reactividad previa<br />Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf <br />
  32. 32. Bradicardia fetal en el NST<br />1 – 2 %<br />50 % reactivos<br />VPP alto para el compromiso fetal que el NST no reactivo<br />Accidentes del cordón<br />USG: AFI, agenesia renal<br />Manejo expectante se asocia al 25 % de mortalidad perinatal<br />Gabbe<br />
  33. 33. Desaceleraciones variables en el NST<br />Leves<br />20 lpm o &lt; que duran &lt; 10 seg<br />Circulares del cordón<br />No asociados a patrones no tranquilizadores<br />Evaluar LA<br />Gabbe<br />
  34. 34. Desaceleraciones tardías en el NST<br />No deben aparecer<br />Feto comprometido<br />1. Desaceleraciones tardías<br />2. Patrones mas ominosos<br />Gabbe<br />
  35. 35. OCT<br />
  36. 36. OCT<br />Prueba de Pose<br />Test de oxitocina<br />Prueba de estrés<br />Cabero<br />
  37. 37. Definición<br />Cada contracción provocará disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso con descenso de la PO2 fetal<br />Respuesta del feto de riesgo con insuficiencia uteroplacentaria a las contracciones <br />Gabbe<br />
  38. 38. PO2 fetal &lt; 18 mmHg produce desaceleración<br />Normal 24 mmHg<br />No deben sobrepasar el nivel crítico<br />Cabero<br />
  39. 39. Realización<br />En labor y partos<br />Posición semisentada a 30 – 45º, ligera lateralización izquierda<br />FCF con transductor doppler<br />P/A materna cada 5 – 10 min<br />Trazo basal de 10 – 20 min<br />Gabbe<br />
  40. 40. Actividad uterina adecuada para OCT:<br />3 ó 4 en 10 minutos<br />40 – 60 segundos de duración<br />Durante 30 minutos<br />Gabbe<br />
  41. 41. Oxitocina:<br />0.5 mU/min en BIC<br />La velocidad se puede duplicar cada 20 – 30 minutos hasta alcanzar la actividad deseada<br />10 mU/min<br />Hasta 90 minutos<br />Uteroinhibidores<br />Gabbe<br />
  42. 42. Estímulo del pezón:<br />30 minutos<br />Toalla húmeda x 5 minutos<br />Masaje en el pezón x 10 minutos<br />Estímulación intermitente:<br />Golpearlos x 2 minutos y descanso x 5 minutos<br />
  43. 43. Interpretación según Freeman<br />Gabbe<br />
  44. 44. Ventana<br />Martin y Schrifrin<br />Disminuir la frecuencia de pruebas sospechosas<br />Positiva<br />Registro que en 10 minutos contenga desaceleraciones tardías<br />Gabbe<br />
  45. 45.
  46. 46. Figura 3. Monitoría fetal reactiva y sin desaceleraciones con contractilidad uterina espontánea<br />
  47. 47.
  48. 48. Desaceleraciones variables en el OCT<br />Compresión del cordón<br />Oligohidramnios<br />Evaluar LA<br />Meconio<br />En insuficiencia placentaria puede disminuir la gelatina de Wharton<br />Gabbe<br />
  49. 49. Muerte perinatal en la semana siguiente a un OCT negativo en 1 %<br />Accidentes del cordón<br />Abruptio placentae<br />Deterioro agudo del control glucémico en Diabetes<br />Si negativo, repetir en 1 semana<br />Gabbe<br />
  50. 50. OCT positivo<br />Muerte intrauterina 7 -15 %<br />Desaceleraciones tardías en el parto<br />Baja puntuación de Apgar a los 5 min<br />RCIU <br />LA teñido de meconio<br />Gabbe<br />
  51. 51. OCT falso positivo +/- 30 %<br />OCT negativo o falso a las 28 – 33 semanas tiene la misma significancia Dx<br />Mayores limitaciones de la prueba<br />Por mala interpretación<br />Hipotensión supina<br />Hiperdinamia<br />Si PPV después de OCT positivo<br />Bishop favorable<br />Gabbe<br />
  52. 52. OCT sospechoso o dudoso debe repetirse en 24 horas<br />La mayoría se negativiza<br />Gabbe<br />
  53. 53. Manejo<br />OCT positivo <br />Pulmonarmente maduro y &lt; 39 semanas: Interrumpir el embarazo<br />PPV si bishop &gt; 6<br />Cabero<br />
  54. 54. Manejo<br />OCT positivo<br />Pulmonarmente inmaduro<br />Decúbito lateral izquierdo<br />Uteroinhibidores: fenoterol 2.5 mg PO, terbutalina 20 mg PO, nifedipina 10 mg PO c/6 hrs<br />Glucocorticoides: Betametasona 12 mg IM 2 dosis<br />Evaluar la variabilidad: <br />Disminuida (&lt;5lat/min) a las 72 hr de txtocolítico interrumpir el embarazo<br />Cabero<br />
  55. 55. Manejo<br />Durante las 72 hrs de espera:<br />Perfil biofísico completo y Doppler cada 24 hrs<br />Antes de decidir interrupción del embarazo<br />Cabero<br />
  56. 56. Manejo<br />Si existe contraindicación para el uso de tocolíticos y el OCT positivo, no reactivo con variabilidad disminuida:<br />Perfil biofísico &lt; 4<br />Interrumpir de inmediato el embarazo<br />Cabero<br />
  57. 57. Contraindicaciones del OCT<br />CSTP con insición clásica<br />2 CSTP con incisión segmentaria (relativa)<br />RPMO en embarazo menos de 24 semanas<br />Polihidramnios (relativa)<br />Amenaza de parto prematuro (relativa)<br />Embarazo múltiple (relativa)<br />Cabero<br />
  58. 58. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN MONITOREO FETAL IGSS<br />AFI nl y embarazo &lt; 41 semanas + NST reactivo<br />Semanal<br />Líquido disminuido para edad gestacional y NST reactivo<br />Cada 48 – 72 horas (según indicaciones secundarias)<br />Oligoamnios leve (AFI 5 – 2 cm) + NST reactivo y embarazo a término<br />Resolución<br />
  59. 59. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN MONITOREO FETAL IGSS<br />Oligoamnios severo (AFI &lt; 2 cm)<br />Resolución del embarazo<br />Embarazo &gt; 41 semanas <br />Resolución<br />Según patología materna, fetal o placentaria evaluar frecuencia de estudios<br />
  60. 60. Comentarios…<br />
  61. 61. Gracias…<br />

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