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CICLOMENSTRUAL Dra. Jenniefer Cumes Macz      Guatemala 2012
HIPOTALAMO E HIPOFISIS      GnRH             Secuencia señal 23aa             Decapept GnRH             Proc. Proteoli...
LOCUS COERULEUS                ARCUATO                                                         NUCLEO RAFE             GnR...
HIPOTALAMO A HIPOFISIS                        Preproh. Oxitocina y SUPRAOPTICO            vasopresina PARAVENTRICULA  R...
CATECOLAMINAS     TIROSINA     L DOPA (dihidroxifenilalanina)     NORADRENALINA (inhibe GnRH, inhibido por pep. Opioide...
PEPTIDOS OPIOIDES Peptidos       precursores:     PROOPIOMELANOCORTINA                    (POMC) (endorfinas)         A...
la sintesis del                                             ovario sigue                                             dos v...
CITOCROMOS Y HSDgenasas HSDgenasas  Cadena  corta: 3 betaII   17 beta  Aldoceto reductasas Citocromos   450  Scc  mit...
Δ5                   Δ4Dra. Jenniefer Cumes M.        CICLO MENSTRUAL   9
MACRO AMBIENTE Y MICRO                 AMBIENTE   FASE FOLICULAR   Aumento de frecuencia    De pulsos de GnRH    Y de baja...
FACTORES MODULADORES DE LA RESPUESTA DE LA HIPOFISIS A LA            GnRHLeptina                             DopaminaNo...
CICLO MENSTRUAL            FASE FOLICULAR -              PROLIFERATIVA                OVULACION         FASE LUTEA - SECRE...
FASE FOLICULAR 10 a 14 dias Crecimiento folicular:       Foliculo primordial       Preantral o primario       Antral ...
FOLICULO PRIMORDIAL 16 a 20 semanas Ovocito en estadio diploteno de la P. M. Crecimiento y la atresia no se interrumpen...
Con la multiplicacion de las                             Cel cuboideas de la                                    granulosa ...
PREANTRAL                                     DESARROLLO     FOLICULAR                                     INICIAL       ...
FOLICULO ANTRAL Fluido folicular:                 ESTROGENOS y FSH (cumulus oophorus)                      SISTEMA 2 CEL...
TECA            TECA                 SUPRARRENAL             FSH                                        P 450 C 21   P 450...
Dra. Jenniefer Cumes M.   CICLO MENSTRUAL   19
 Elevación prematura de LH provoca disminución de mitosis de granulosa y atresia folicular. Dra. Jenniefer Cumes M.   CIC...
Dra. Jenniefer Cumes M.   CICLO MENSTRUAL   21
FOLICULO DOMINANTE Mayor  # de cel. Granulosa Ventaja # de receptores FSH Mayor desarrollo y vascularización tecal May...
FOLICULO DOMINANTE RETROCONTROL POSITIVO        Receptores GNRH RETROCONTROL NEGATIVO        Esteroides S. sobre Secre...
Dra. Jenniefer Cumes M.   CICLO MENSTRUAL   24
ACTIVINA, INHIBINA, FOLISTATINA     Sintetizados Cel. Granulosa por FSH         INHIBINA B          ESTIMULA LH PARA AUMEN...
 FSH estimula la produccion de inhibina B     y activina por las celulas de granulosa Activina aumenta     las actividad...
 Inhibina    B estimula LH para la sintesis de     androgenos en la teca, esto provee sustrato     para la aromatización ...
Inhibina, activina y folistatina          cel granulosa x FSH  F Folicular                          F luteaInhibia B +/-  ...
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F. proliferativaDra. Jenniefer Cumes M.   CICLO MENSTRUAL            30
Factores de Crecimiento F.De Crecimiento                        F. C. Insulinico II GF2  transformador TGFb              ...
FACTORES DE CRECIMIENTO                         IGF-1                            IGF-2              •     Sintesis Re.    ...
Factor de crecimiento Epidérmico                                                                Sec. Teca para mitogenesi...
DESARROLLO ENDOMETRIAL Días  1 a 3 Menstruación y  reepitelización Fase proliferativa temprana (4-7 días) Fase prolifer...
OVULACIÓN    El Folículo preovulatorio (GRAFF) , a través de la     elaboración de estradiol , proporciona su propio     ...
Dra. Jenniefer Cumes M.   CICLO MENSTRUAL   36
La descarga de LH inicia: la reanudacion de la meiosis en el ovocito la luteinización de las células de la  granulosa S...
Descarga de FSH    Activación del plasminogeno en                plasmina    Sintesis de A. Hialuronico (Lib              ...
Dra. Jenniefer Cumes M.   CICLO MENSTRUAL   39
 La descarga de LH es un estímulo para completar         la  división de reducción en el ovocito, la lutienización  de la...
FASE LUTEA Tras la ovulación (3 d)las células de la granulosa  aumentan de tamaño y adoptan un aspecto  vacuolado, asocia...
Hacia el 8vo. O 9no. día post               CUERPO LUTEO PRIMATE    ovulación se alcanza   el punto máximo de la          ...
FASE LUTEAAumenta cel granulosaMayor actividad   angiogenica: más vasculatura por unidad masaCuerpo luteo: c.luteas, en...
 En el ciclo normal, el período de tiempo desde la  descarga de LH en la mitad del ciclo hasta la  menstruación está muy ...
    La progesterona, estrogenos, inhibina A y peptidos     opioides actúan a nivel central y en el ovario para     suprim...
El inicio de la luteolisis esta marcado por la expresion de PG f2alfa, cambio en los niveles gonodotropicos y disminución...
Metaloproteinasas       1 (colagenasa intersticial)       10 (estromelisina 2)                   Periodo perimenstrual ...
TRANSICION LUTEO-                        FOLICULAR Degeneracion Lutea disminuyen E2  Progesterona e Inhibina A Reducción...
Dra. Jenniefer Cumes M.   CICLO MENSTRUAL   49
Bibliografia Endocrinologia ginecologica clinica y  Esterilidad, L. Speroff, M. Fritz. 2a. Ed.  Lippincott W &W, España 2...
Oración del médicoSeñor, con humildad te pido que me des agudeza para entender,Método y facultad para aprender,Sutileza...
Dra. Jenniefer Cumes M.   CICLO MENSTRUAL   52
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Fisio ciclo menstrual

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fisiologia del ciclo menstrual, sintesis esteroidea, fase folicular y fase lutea

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Fisio ciclo menstrual

  1. 1. CICLOMENSTRUAL Dra. Jenniefer Cumes Macz Guatemala 2012
  2. 2. HIPOTALAMO E HIPOFISIS GnRH Secuencia señal 23aa Decapept GnRH Proc. Proteolitico 3 aa GAP 56 aa CRF Ó CRH TRH GhRH Adenohipofisis (6) Neurohipofisis ( 2 ) Pars media (1)Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 2
  3. 3. LOCUS COERULEUS ARCUATO NUCLEO RAFE GnRH TRH CRF T. SEROTONINA GHRH GAP N. YSUPRAOPTICO T. NOREPINEFRINA DOPAMINA PARAVENT. TSH ACTH FSH LH PROLACTINA H. CRECIMIENTO OXITOCINA MELATONINA VASOPRESINA Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 3
  4. 4. HIPOTALAMO A HIPOFISIS  Preproh. Oxitocina y SUPRAOPTICO vasopresina PARAVENTRICULA R  Ciclos luz-oscuridad  Ciclos circadianos ySUPRA QUIASMATICO. estacionales  Melatonina x catecolaminas inhibe GnRH  GnRH N. ARCUATO  TRH N. TUBERAL  CRF x stress lib. Endorf., N PREOPTICO lipotrof y ACTH por POMC  GHRH
  5. 5. CATECOLAMINAS  TIROSINA  L DOPA (dihidroxifenilalanina)  NORADRENALINA (inhibe GnRH, inhibido por pep. Opioides)  ADRENALINA (estimula GnRH, estimulado por pep. Opioides) CATECOLESTROGENOS Enz. 2 hidroxilasa. Inhibe GnRH En hipofisis se libera melatonina en la oscuridad (N. supraquismatico) por estimulo noradrenergico A partir del triptofano. Inhibe GnRH por producción elevada De la pre-GnRH se deriva GAP QUE INHIBE PROLACTINA
  6. 6. PEPTIDOS OPIOIDES Peptidos precursores:  PROOPIOMELANOCORTINA (POMC) (endorfinas)  ACTH  beta MELANOTROPINA  ENDORFINA beta  PROENCEFALINA A , B (encefalinas)  Metionina-encefalina  Leucina-encefalina  PRODINORFINA (dinorfinas)  Ninorfina  Leumorfina Inhiben GrRH (proviene de CRF x stress) Regulan via catecolaminas a traves de noradrenalina Hormonas de estress: prolactina, h. crecimiento, ACTH, beta endorf. Catecolestrogenos, citiquinas, oxitocina, vasopresina, etc.
  7. 7. la sintesis del ovario sigue dos vias: Δ 5-3 Hidroxiesteroide lleva a la producciòn de DHEA Δ4-3 Cetona lleva a progesterona y 17-OHPDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 7
  8. 8. CITOCROMOS Y HSDgenasas HSDgenasas Cadena corta: 3 betaII 17 beta Aldoceto reductasas Citocromos 450 Scc mitocondrial, STAR- AMPc (cereb. Plac) C17 hidroxilasa y C17 -20 liasa: Ret. Endo. Aromatasa, mitocondrial No ovario: C21 solo corteza y C11As (aldo)
  9. 9. Δ5 Δ4Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 9
  10. 10. MACRO AMBIENTE Y MICRO AMBIENTE FASE FOLICULAR Aumento de frecuencia De pulsos de GnRH Y de baja amplitud Liberaciòn de FSH FASE LUTEA Baja frecuencia De pulsos de GnRH Y de mayor amplitud Liberaciòn de LHDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 10
  11. 11. FACTORES MODULADORES DE LA RESPUESTA DE LA HIPOFISIS A LA GnRHLeptina  DopaminaNorepinefrina  Neuropeptido Y (NA)  Endorfinas (CRF)Acetilcolina  SerotoninaNoradrenalina  MelatoninaAyuno  Somatostatina moderado  CatecolestrogenosInhibina B  Peptido GAPReceptor GnRH  GABANaloxona  Inhibina ADra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 11
  12. 12. CICLO MENSTRUAL FASE FOLICULAR - PROLIFERATIVA OVULACION FASE LUTEA - SECRETORADra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 12
  13. 13. FASE FOLICULAR 10 a 14 dias Crecimiento folicular: Foliculo primordial Preantral o primario Antral Preovulatorio Celulas germinales del endodermo del saco vitelino, alantoides e intestino medioDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 13
  14. 14. FOLICULO PRIMORDIAL 16 a 20 semanas Ovocito en estadio diploteno de la P. M. Crecimiento y la atresia no se interrumpen Estado preovulatorio ( No hormono dependiente) 85 dias Cohorte en estadio tardio 2-5mm es rescatado atresia por FSH (70 d) 3 a 11 por ovario Reclutamiento: Primer signo visible de desarrollo (madurez) es aumento tamaño ovocito y transformacion morfologica cel escamosas a cuboideas y formacion de conectinas 14Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL
  15. 15. Con la multiplicacion de las Cel cuboideas de la granulosa el foliculo primordial se Transforma en preantral o Primario La granulosa se separa De la teca por una lamina basal FOLICULO Las capas de la tecaPRIMORDIAL Aparecen cuando la Granulosa tiene 3 – 6 capasDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 15
  16. 16. PREANTRAL DESARROLLO FOLICULAR INICIAL INDEPENDIENTE DE GONADOTROPINAS  FSH RESCATA UNA COHORTE DE LA ATRESIA PARA PASAR ALZona pelucida ESTADIO PREANTRAL  AROMATIZACIÓN DESintetizar esteroides ANDROGENOS POR FSH PARAinicia aromatización PRODUCCION DE ESTROGENO  AUMENTO DE RECEPTORESReceptores FSH en PARA FSH POR FSH Y E2 HASTA EL Celulas de GranulosaDra. Jenniefer Cumes M. ESTADIO PREANTRAL CICLO MENSTRUAL 16 (1500)
  17. 17. FOLICULO ANTRAL Fluido folicular: ESTROGENOS y FSH (cumulus oophorus) SISTEMA 2 CELULAS – 2 GONADOTROPINAS TECA - LH (ANDROGENOS) GRANULOSA – FSH (ESTROGENOS)Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 17
  18. 18. TECA TECA SUPRARRENAL FSH P 450 C 21 P 450 SCC P 450 C 113 BETA HSD GRANULOSA LH P 450 AROM P450 C17Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 18
  19. 19. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 19
  20. 20.  Elevación prematura de LH provoca disminución de mitosis de granulosa y atresia folicular. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 20
  21. 21. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 21
  22. 22. FOLICULO DOMINANTE Mayor # de cel. Granulosa Ventaja # de receptores FSH Mayor desarrollo y vascularización tecal Mayor receptividad a gonadotropinas Mayor cantidad de liquido folicular Mayor producción de esteroides y factores de crecimiento DOBLE TAMAÑO al 9 dia Para avanzar necesita FSH para formar receptores de LH en cel granulosaDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 22
  23. 23. FOLICULO DOMINANTE RETROCONTROL POSITIVO  Receptores GNRH RETROCONTROL NEGATIVO  Esteroides S. sobre Secreción pulsatil GNRH  Respuesta hipofisiaria a GNRH Progesterona y estradiol son necesarios para bajar niveles de GNRH Peptidos opioides endogenos E2 sobre FSH: Neg macro sobre rFSH Y Pos Mic E2 sobre LH: Neg macro y Pos microDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 23 (ovulación)
  24. 24. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 24
  25. 25. ACTIVINA, INHIBINA, FOLISTATINA Sintetizados Cel. Granulosa por FSH INHIBINA B ESTIMULA LH PARA AUMENTAR AROMATIZACIÓN INHIBINA A INHIBE LA SECRECION FSH EN LA PITUITARIA ACTIVINA ESTIMULA FSH PITUITARIA Y SU ACCION EN OVARIO FOLISTATINA SUPRIME ACTIVIDAD DE FSH POR UNION A ACTIVINA Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 25
  26. 26.  FSH estimula la produccion de inhibina B y activina por las celulas de granulosa Activina aumenta las actividades de FSH Expresión de receptores de FSH Aromatización Producción de inhibina activina Expresión de receptores de LHDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 26
  27. 27.  Inhibina B estimula LH para la sintesis de androgenos en la teca, esto provee sustrato para la aromatización y producción de estrogenos en la granulosa. Inhibina A es secretada por la granulosa en la circulación, donde actua en una manera clásica endocrina para inhibir la secreción de FSH por la glándula pituitaria. Con la aparición de receptores de LH, la producción de inhibina A se mantiene bajo elDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 27
  28. 28. Inhibina, activina y folistatina cel granulosa x FSH F Folicular F luteaInhibia B +/- Inhibina A+ liq. Folicular - FSH hipotal - FSH hipotal FSHDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL LH 28
  29. 29. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 29
  30. 30. F. proliferativaDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 30
  31. 31. Factores de Crecimiento F.De Crecimiento F. C. Insulinico II GF2 transformador TGFb F. C. Endotelial Vascular F.C. Epidermico O angiogenico VEGF EGF F.C.InsulinicoI IGF1 Proteinas transportadoras De IGF F.C. Endotelial V. F. C. Plaquetario F. C. Fibroblastos F. C. Fibroblastos FGF F. Necrosis Tumoral F. Inhibidor de la F. Necrosis Tumoral Interleucina 1 Maduración Ovocito Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 31
  32. 32. FACTORES DE CRECIMIENTO IGF-1 IGF-2 • Sintesis Re.  Receptores en FSH y LH en Granulosa Teca y luteinizada. granulosa  Estimula mitosis • Sintesis DNA, en la granulosa esteroidogenesi  Estimula s y actividad desarrollo y aromatasa crecimiento • Secreción de fetal. inhibina y sintesis de progesterona • Amplifica acciónDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 32
  33. 33. Factor de crecimiento Epidérmico Sec. Teca para mitogenesis granulosa Factor de crecimiento de Transformación similar al epidermico y el tipo B induce receptores LH por FSH e inhibe produccion de androgenosFactor de crecimiento fibroblastico Mitogeno para variedad de celulas y esta en todos los tejidos productores de esteroides, angiogenesisFactor de crecimiento plaquetario Modifica las vias de AMPc y produccion de prostaglandinas Factor de crecimiento angiogenico Estimula vascularizacionFactor de necrosis tumoral Producido por macrofagos asociado a luteolisis y atresis folicularInhibidor de la maduracion del oocito Evita la reanudacion de la meiosis hasta el pico de LH producido por granulosaDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 33
  34. 34. DESARROLLO ENDOMETRIAL Días 1 a 3 Menstruación y reepitelización Fase proliferativa temprana (4-7 días) Fase proliferativa media (8-10 d) Fase proliferativa tardía (11-14 días) Día 14 o 15 Ovulación Fase secretora temprana ( 3 dias post ovulación) Fase secretora intermedia y tardia (Desarrollo de arterias espirales)Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 34
  35. 35. OVULACIÓN El Folículo preovulatorio (GRAFF) , a través de la elaboración de estradiol , proporciona su propio estimulo ovulatorio. Ovulación : 10 a 12 hrs. después del pico de la LH 24 a 36 horas después del aumento máximo de los niveles de estradiol El comienzo de la descarga de LH parece ser el indicador más fiable de la inminente ovulación, que ocurre 34 a 36 horas antes de la ruptura del folículo. La LH debe mantenerse por 14-27 horas en orden de una maduración total del oocito. (48 a 50 horas)Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 35
  36. 36. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 36
  37. 37. La descarga de LH inicia: la reanudacion de la meiosis en el ovocito la luteinización de las células de la granulosa Síntesis de las prostaglandinas esenciales E y F para la ruptura del folículo Expansión del cumulus. Sintesis de progesterona** no dar Inhibidores de Prostas en pte con infertilidadDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 37
  38. 38. Descarga de FSH Activación del plasminogeno en plasmina Sintesis de A. Hialuronico (Lib ovocito) Mayor # de rLH en granulosa para luteinización La ovulación es el resultado de la digestión proteolitica del apex folicular, en el sitio llamado estigma MENSTRUALDra. Jenniefer Cumes M. CICLO 38
  39. 39. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 39
  40. 40.  La descarga de LH es un estímulo para completar la división de reducción en el ovocito, la lutienización de la granulosa y la síntesis de progesterona y prostaglandinas en el folículo. La progesterona favorece la actividad de las enzimas proteoliticas (PLASMINA, COLAGENASA) junto con las prostaglandinas: digestión y ruptura de la pared folicular. El aumento de la FSH en la mitad del ciclo es dependiente de la progesterona. Sirve para liberar el ovocito de sus adherencias foliculares y para asegurar los suficientes receptores de LH para una fase lútea normal y adecuada. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 40
  41. 41. FASE LUTEA Tras la ovulación (3 d)las células de la granulosa aumentan de tamaño y adoptan un aspecto vacuolado, asociado con la acumulación de un pigmento amarillo, luteína = luteinización La nueva G. Endocrina Temporal cuerpo lúteo funciona por 2 sem y hasta 8 sem por hCG Hay niveles altos de:  Inhibina A  Estrogenos  Progesterona  Peptidos OpioidesDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 41
  42. 42. Hacia el 8vo. O 9no. día post CUERPO LUTEO PRIMATE ovulación se alcanza el punto máximo de la SINTESIS DE 3 CLASES DE ESTEROIDES SEXUALESvascularización, coincidiendo con el nivel máximo de Androgenos progesterona y Estrogenos Progestagenos estradiol en la sangre La función lútea normal requiere un desarrollo folicular preovulatorio óptimo La acumulación de los receptores de LH durante la fase folicular predetermina la extensión de la luteinización y la subsiguiente capacidad funcional del cuerpo lúteo.Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 42
  43. 43. FASE LUTEAAumenta cel granulosaMayor actividad angiogenica: más vasculatura por unidad masaCuerpo luteo: c.luteas, endotelial, leucos, fibroblastos 85%Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 43
  44. 44.  En el ciclo normal, el período de tiempo desde la descarga de LH en la mitad del ciclo hasta la menstruación está muy próximo a los 14 días. El cuerpo lúteo declina con rapidez 9-11 días después de la ovulación Baja su actividad y los niveles de Estrogenos, Inhibina A, Progesterona, opioides endogenos con lo que regresan los pulsos de GnRH y FSH El cuerpo luteo degenera en una zona de tejido cicatrizal acelular blanca llamada CORPUS ALBICANSDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 44
  45. 45.  La progesterona, estrogenos, inhibina A y peptidos opioides actúan a nivel central y en el ovario para suprimir un nuevo crecimiento folicular. Fase lutea final media por prostaglandinas F2alfa despues del dia 11. La regresión del cuerpo lúteo parece involucrar la función luteolítica de su propia producción de estrógenos, mediada por prostaglandinas Al comienzo del embarazo, la HCG mantiene la función lútea hasta la esteroidogénesis placentaria.Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 45
  46. 46. El inicio de la luteolisis esta marcado por la expresion de PG f2alfa, cambio en los niveles gonodotropicos y disminución del retrocontrol negativo sobre FSHHay expresion de las metaloproteinasas de matrizLa hGC rescata al cuerpo luteo al inhibir a las MMPDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 46
  47. 47. Metaloproteinasas 1 (colagenasa intersticial) 10 (estromelisina 2) Periodo perimenstrual 9 (gelatinasa B) Capa funcional 7 (matrilisina) Fase proliferativa, cel epitelial 3 (estromelisina 1) 11 (estromelisina 3) F. proliferativa 2 (gelatinasa A)Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 47
  48. 48. TRANSICION LUTEO- FOLICULAR Degeneracion Lutea disminuyen E2 Progesterona e Inhibina A Reducción Inhibina A aumento FSH Reducción de E2 y Progesterona perminte un aumento de los pulsos de GnRH Aumento de FSH sobre LH que rescata los foliculos de la atresia a los 70 dias y aquí que inicie un nuevo ciclo.Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 48
  49. 49. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 49
  50. 50. Bibliografia Endocrinologia ginecologica clinica y Esterilidad, L. Speroff, M. Fritz. 2a. Ed. Lippincott W &W, España 2006. Endocrinologia de Yen. A, Yen. 4ta. Edición , 2001 Conceptos basicos de la regulación psicoinmunoneuroendocrina y vascular del ciclo menstrual, A. Teppa, J. Teran. Articulo de Revisión. Venezuela, 2000. http://amaraunserhumano.blogspot.comDra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 50
  51. 51. Oración del médicoSeñor, con humildad te pido que me des agudeza para entender,Método y facultad para aprender,Sutileza para interpretar,Gracias y abundancia al hablar.Dame acierto al comenzar,Dirección al progresar y perfección al terminar.Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 51 Amén.
  52. 52. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 52
  53. 53. Dra. Jenniefer Cumes M. CICLO MENSTRUAL 53

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