Factores Pronosticos En Rpmo Y Tpp

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Conceptos, factores de riesgo en el trabajo de parto pretermino. Evaluación del indice cervical. Uso de fibronectina test.

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Factores Pronosticos En Rpmo Y Tpp

  1. 1. FACTORES PRONOSTICOS EN RPMO Y TPP<br />Dra. JENNIEFER CUMES MACZ<br />Guatemala, 2009<br />
  2. 2. INTRODUCCIÓN<br />La necesidad de encontrar medidas eficaces para la detección e intervención del parto pretermino con el fin de disminuir la morbilidad neonatal y los altos costos de la atención del recién nacido prematuro.<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  3. 3. INTRODUCCIÓN<br />Planificar estrategias que permitan obtener los beneficios de mantener la gestación hasta que el feto alcance los 1500gr o bien 32 semanas de gestación.<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  4. 4. ETIOLOGIA<br />EL TPP idiopático es la causa más importante de mortalidad perinatal en países desarrollados y responsable del 75% de las muerte perinatales<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  5. 5. ETIOLOGIA<br />En productos que al nacer pesan menos de 750gr y 1000gr presentan deficiencias neurosensitivas moderadas a profundas como:<br />Paralisis cerebral Retardo psiquico<br />Epilepsia Ceguera<br />Sordera Educación especial<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  6. 6. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />ETIOLOGIA<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  7. 7. ETIOLOGIA<br />75% SON ESPONTANEOS<br />4 causas de TPP reconocidas:<br />INFECCIÓN SISTEMICA E INTRAUTERO<br />ESTRÉS MATERNO O FETAL<br />HEMORRAGIA CORIODECIDUAL<br />SOBREDISTENCIÓN UTERINA<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  8. 8. ETIOLOGIA<br />INFECCIÓN la interleucina 6 produce activaciòn miometrial, maduración del cervix y activación de las membranas fetales.<br />ESTRÉS la CRH produce la activaciòn en este momento como su papel en el parto a termino.<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  9. 9. ETIOLOGIA<br />HEMORRAGIA en el sangrado en la interfaseactua la trombina para la activación. También hay anormalidades vasculares placentarias asociadas con marcadores de inflamaciòn como: FNT, interleucina 6, F. Angiogenico.<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  10. 10. ETIOLOGIA<br />En el 30 a 50% no es posible establecer la causa. <br />La detección temprana depende de:<br />Identificar factores de riesgo<br />Identificar sintomas y signos precoces de TPP<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  11. 11. FACTORES DE RIESGO<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Identificaciòn de factores de riesgo<br />Identificación de sintomas y signos precoces de trabajo de parto.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  12. 12. FACTORES DE RIESGO<br />Demograficos<br />Antecedentes medicos<br />Habitos diarios<br />Aspectos del embarazo actual<br />Antecedente deTPP anterior<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  13. 13. Sistema de valoración Papiernik<br />Modificado por Gonik y Creasy<br />Asigna puntos de 1 a 10 para valorar los factores de riesgo<br />Paciente con puntaje &gt; 10 puntos se clasifica como alto riesgo de TPP<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  14. 14. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />FACTORES SOCIOECONOMICOS<br />Estado civil<br />Nivel socioeconómicoedad<br />Talla<br />Peso materno<br />HISTORIA MEDICA PREVIA<br />Abortos<br />Peilonefritis<br />Parto pretermino<br />Embarazo multiple<br />Otros<br />
  15. 15. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />HABITOS COTIDIANOS<br />Consumo de cigarrillo &gt; 10/dia<br />Trabajo duro yestresante<br />HISTORIA MEDICA ACTUAL<br />Ganancia de peso<br />Placenta previa<br />hidramnios<br />Cervix corto<br />
  16. 16. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  17. 17. FACTORES DE RIESGO<br />La raza negra, bajo nivel socio-economico y trabajar durante el embarazo incrementan el riesgo en nuliparas.<br />Otros factores: edad &lt; 18 años, cigarrillo &gt; 10 al dia, paridad de 3 ó más, peso menor 55 kg y sangrado en gestantes &gt; 28 semanas.<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  18. 18. INDICES BIOFISICOS<br /> ACTIVACIÒN DEL PARTO:<br />Activaciòn del miometrio<br />Maduración cervical<br />Activación de las membranas<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  19. 19. Síntomas de TPP<br />Dolor tipo menstruaciòn <br />Dolor lumbar<br />Presiòn en hipogastrio<br />Aumento o cambios de secreciòn vaginal<br />Contracciones uterinas cada 10 min<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  20. 20. INDICES BIOFISICOS<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Indicadores clínicos:<br /> contracciones uterinas <br />Cambios cervicales<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  21. 21. CONTRACCIONES UTERINAS<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />El utero se contrae al inicio con alta frecuencia y baja amplitud<br />En la 2da mitad es de baja frecuencia y alta amplitud de contracciones<br />El pico de la frecuencia de las contracciones aumenta con la gestaciòn y mayor actividad en las horas de sueño<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  22. 22. CONTRACCIONES UTERINAS <br />Contracciones uterinas tienen poca especificidad y baja sensibilidad como predictor de TPP<br />Solo 18 a 20% con amenaza de TPP requieren tocolisis<br />40% de pacientes con sobrediagnostico<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  23. 23. VALORACIÓN DEL CERVIX <br />Los cambios no ocurren como resultado de contracciones uterinas<br />La maduración del cervix depende de los cambios que aparecen en la colagena<br />Para que se produzca PP se debe presentar cambios cervicales y actividad miometrial<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  24. 24. VALORACIÓN DEL CERVIX<br />MAS UTILIZADO<br />EL TACTO solo puede valorar la longitud cervical vaginal y no la porción supracervical (50% del oci)<br />Incapaz para valorar cambios del OCI <br />Altamente variable y subjetiva<br />Exploración cervical de rutina sensible para PP de 63% en nuliparas y 53% en multiparas<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  25. 25. VALORACIÓN DEL CERVIX <br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Mala correlación USG y tacto digital<br />Diferecia de 5.2 mm en ambas mediciones<br />Mejor via vaginal para evaluar cervix que abdominal por provocar un falso alargamiento cervical y falso ensanchamiento infundibuliforme cervical<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  26. 26. VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL<br />Evaluar longitud cervical<br />Apertura del OCI<br />Herniación de membranas en canal cervical<br />A las 24 semanas MÁS adecuado<br />Mide longitud de canal endocervical, apertura de OCI y longitud del embudo<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  27. 27. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL<br />Criterios de Burger /1997<br />Plano que muestre la forma triangular del orificio interno<br />Ver longitud total del canal cervical<br />Simétrica del OCE<br />Igual distancia del canal endocervical al margen anterior y posterior del cervix<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  28. 28.
  29. 29. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL<br />Longitud cervical normal : distancia entre OCI y OCE <br />Vía transabdominal 3.2 a 5.3 cms<br />Vía Transvaginal 3.2 a 4.8 cms<br />La longitud obtenida transabdominal aumenta proporcionalmente al aumento del llenado vesical<br />Longitud normal a las 24 sem es 40mm<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  30. 30. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL<br />entre 24 a 28 semanas<br />Pacientes con cuello corto son sensibles a : actividad uterina, periodo prolongado de bipedestaciòn, hemorragia y vaginitis<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  31. 31. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL<br />Al realizar compresión del fondo uterino si se acorta la longitud cervical mas de 8 mm es signiticativo <br />Aumenta la detección del cervix incompetente asintomatico.<br />Guzman y cols. sugiere cerclaje en estos casos o cuando hay aumento del embudo<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  32. 32. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />UTILIDAD DEL USG TRANSVAGINAL<br />Identificar ptes con riesgo de tpp<br />Seleccionar ptes con verdadero tpp<br />Determinar la necesidad de tratamiento con tocólisis<br />Cuello corto con embudización dar tocolisis<br />Acortamiento del cuello &gt; 8 mm por compresión y aumento del embudo realizar cerclaje<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  33. 33. Dra. Jenniefer Cumes M.<br /> cervix y embarazo multiple<br />longitud mas corta que en embarazos únicos<br />Mejor predictor en estos embarazos<br />30mm punto de corte como predictor<br />24 a 26 sem es 36.4 mm +/-5.8mm con esta longitud todos los partos ocurrieron sin intervenciòn<br />Longitud cervical &gt; 35mm es 97% predictiva de parto a término en estos embarazos.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  34. 34. MARCADORES BIOQUIMICOS<br /> Fibronectina cervico-vaginal<br />Citoquinas cervico-vaginales<br />Proteasas séricas y cervico-vaginales<br />Marcadores de estrés materno y fetal<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  35. 35. MARCADORES BIOQUIMICOS<br />La fibronectina actua como un adhesivo entre las membranas fetales y la decidua<br />Su presencia es una prueba directa de injuria a la interfase de los tejidos fetales y maternos.<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  36. 36. MARCADORES BIOQUIMICOS<br />Es una proteina multifuncional de la matriz extracelular involucrada en adhesión celular, opsonización y trombosis.<br />Es un dimero con 3 dominos homologos con 20 isoformas: fetal, celular endotelial y hepática.<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  37. 37. MARCADORES BIOQUIMICOS<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />La F. fetal es la proteína más grande de la matriz extracelular de las membranas amnióticas y la única con los 3 dominios <br />Parece ser sintetizada en entroboblastoextravelloso en el embarazo.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  38. 38. MARCADORES BIOQUIMICOS<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br /> en los ultimos estadios del embarazo se vuelve altamente glucosilada, lo que debilita sus propiedades de adhesión y facilita el clivaje de la placenta y se torna lubricante durante el parto.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  39. 39. MARCADORES BIOQUIMICOS<br /> el RR de PP en embarazos con test de Fib. Positivo es de 4.88 (IC 94%)<br />Aprobada por FDA en 1995 como ayuda Dx del parto en ptesasintomaticas.<br />Positiva 50ng/ml, es predictivo para parto en 1 a 2 semanas después de la medición.<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  40. 40. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />MARCADORES BIOQUIMICOS<br />Utilidad para reducir un número innecesario de tratamientos con tocólisis y/o disminuir la alta tasa de diagnosticos positivos falsos.<br />Combinado con medición de longitud cervical mejora levemente el valor pronostico.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  41. 41. MARCADORES BIOQUIMICOS<br /> 3 marcadores más asociados a Parto Pretermino:<br /> fibronectina positivo<br />Longitud cervical &lt; 25 mm<br />Antecedente de PP previo<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  42. 42. OTROS MARCADORES<br /> Causas primarias de activación cel:<br />Infección, hemorragia, estrés, isquemia uteroplacent. Y endocrinopatias<br />HOR. Liberadora de Corticotropina<br />Estriol en saliva<br />Citoquinas cervicovaginales<br />fibronectina<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  43. 43. OTROS MARCADORES <br />La infección es el FR más importante <br />Representa 40 al 50% de ptes PP.<br />Desencadena una cascada de citoquinas activando el Sist. Amniocoriodecidual, produciendo IL-1, IL6 y FNT<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  44. 44. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />macrofago<br />IL- 6<br />IL- 1<br />IL- 8<br />Interfase corio-decidual<br />Fibronectina<br />Fibronectina<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  45. 45. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Valor positivo IL-6 &gt; 250pg/ml<br />El Estriol aumento 1 semana antes del parto.<br />El estres en el feto provoca liberación de CRH que intensifica la producción de prostanoides por corión, amnios y decidua, asi como estimulando las gland. Adrenales fetales.<br />La betametasona estimula los niveles de CRH.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  46. 46. TRATAMIENTO<br />REPOSO<br />HIDRATACIÓN MATERNA<br />TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN<br />MADURACIÓN PULMONAR FETAL<br />USO DE TOCOLITICOS<br />OXIGENO TERAPIA<br />PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL<br />
  47. 47. TOCOLITICOS<br />RITODRINA (BETAMIMETICO)<br />BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO: FELODIPINO<br />ATOSIBAN<br />SULFATO DE MAGNESIO<br />INDOMETACINA<br />AMBROXOL<br />FENOBARBITAL ¡¡¡¡¡¡¡<br />
  48. 48. RESUMEN<br /> El TPP es una combinación de multiples factores y eliminar un solo factor tiene un efecto limitado, esto limita los estudios de screening y por ende explica su baja sensibilidad y Valor predictivo.<br />Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />
  49. 49. Dra. Jenniefer Cumes M.<br />Factores Pronosticos en RPMO y TPP<br />DIOS TE ACOMPAÑE SIEMPRE<br />comentarios<br />

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