Isapre Fonasa

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Isapre Fonasa

  1. 1. Liceo Técnico Profesional<br />Jorge Sánchez Ugarte <br />CONCEPCION<br />SISTEMA DE SALUDCHILENO<br />Samuel Ruiz - Margarita Contreras – Katherine Pardo <br />Cuarto Secretariado 2009<br />
  2. 2. Sistema de Salud<br />Público<br />Privado<br />Isapres<br />Fonasa<br /><ul><li>Cubre a quienes cotizan el 7% o más según contrato.
  3. 3. Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de recursos</li></li></ul><li>Sistema Privado de Salud: Las Isapres<br />Concepto<br />Las Instituciones de Salud Previsional son personas jurídicas de derecho privado, con o sin fines de lucro, abiertas o cerradas, cuyo objeto exclusivo es el financiamiento de prestaciones y beneficios de salud y actividades afines o complementarias de ese fin.<br />2) Normas que las rigen<br /><ul><li>Ley N° 18.933, de 1990 y sus modificaciones. Crea la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional y dicta normas para el otorgamiento de prestaciones por Isapre. (Actual DFL N° 1).
  4. 4. Disposiciones del Contratos de salud
  5. 5. Instrucciones generales y particulares de la Superintendencia (Circulares, Ordinarios Circulares y dictámenes)</li></li></ul><li>3) Quiénes son afiliados<br /> Cotizante de Isapre puede ser cualquier persona natural (trabajador dependiente, independiente, pensionado, voluntario) que suscriba un contrato de salud destinando su 7% o adicional a la Isapre. <br /> Son además Beneficiarios de Isapre<br /><ul><li>Familiares causantes de asignación familiar (cargas legales)
  6. 6. Cualquier otra persona que determine el cotizante (cargas médicas)</li></ul> Para afiliarse a una Isapre es requisito esencial la suscripción de un contrato de salud de plazo indefinido, no opera en forma automática<br />
  7. 7. 4) Documentos integrantes del contrato de salud<br /><ul><li> Condiciones Generales del Contrato
  8. 8. Formulario Único de Notificación (F.U.N.)
  9. 9. Declaración de Salud
  10. 10. Plan de Salud
  11. 11. Selección de Prestaciones Valorizadas
  12. 12. Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades
  13. 13. Catastróficas y Red de Prestadores (también de las GES)
  14. 14. Arancel de Prestaciones </li></ul>5) Afiliación cesa por la Terminación del Contrato<br /> Desahucio del cotizante<br /><ul><li> Incumplimiento grave de obligaciones
  15. 15. Mutuo acuerdo
  16. 16. Muerte del cotizante
  17. 17. Cancelación de registro
  18. 18. Pérdida relación laboral en Isapre cerrada</li></li></ul><li>6)Estructura del contrato de salud<br /><ul><li>GarantíasExplícitas en Salud (GES)
  19. 19. Plan complementario: debecontener la coberturafinancieramínima en modalidadlibreelección del Foansa.</li></ul> El plan complementariopuede ser en modalidad:<br /> - libreelección (mediantereembolso o bono)<br /> - plan cerrado (se bonifican sólo cuando se otorgan por determinados prestadores individualizados en el plan)<br /> - plan con presadorpreferente (prestaciones que presentan cobertura superior cuando se requieren en los prestadores individualizados en el plan<br />
  20. 20. 7) Contenido del contrato de salud<br />7.1 Beneficios Mínimos Obligatorios<br /> - Examen de medicinapreventiva<br /> - Atención de lasmujeresembarazadashasta el sextomes del <br />nacimiento del hijo<br /> - Pago de los subsidiosporincapacidadlaboralporlicencias<br />médicasque no correspondan a accidentes del trabajo y <br />enfermedadesprofesionales<br /> - La atención del reciénnacidohasta los seisaños de edad<br />7.2 Señalar la forma en que se modificarán las cotizaciones y <br /> aportes, prestaciones y beneficios, por retiro o incorporación <br /> de beneficiarios legales.<br />
  21. 21. 7.3 Señalar el precio del plan y la unidad en que se pacta ($ o<br />UF), además de cuál es el Arancel o catálogo valorizado de<br />prestaciones con sus topes y montos máximos de bonificación<br />por beneficiario.<br />7.4 Restricciones de cobertura (enfermedades preexistentes) y<br />exclusiones (cobertura mínima 25%)<br />7.5 Cobertura proporcional en caso de embarazo en curso.<br />
  22. 22. Exclusiones de cobertura:<br /><ul><li>Cirugía plástica con fines de embellecimiento
  23. 23. Atención particular de enfermería.
  24. 24. Hospitalización con fines de reposo.
  25. 25. Participación en actos de guerra.
  26. 26. Enfermedades preexistentes no declaradas.</li></ul>* Declaradas: Restricción (25%) por un plazomáximo<br /> de 18 meses.<br /><ul><li> Prestaciones no contempladas en el arancel referencial.
  27. 27. Prestaciones cubiertas por otras leyes
  28. 28. Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional</li></li></ul><li>8) Cotizaciones<br />¿Cuál es cotización legal para salud?<br /> Corresponde al 7% de la renta o remuneración imponible del trabajador o de la pensión según corresponda o el monto superior que se pacte entre el afiliado y la Isapre con un tope legal de 60 UF. <br /> Si es pensionado del INP su cotización legal para salud es el 7% del monto bruto de la pensión sin limite imponible (LEY 18.754). El 7% del trabajador independiente corresponde a la renta que declaró en la AFP. <br /> En el caso del cotizante voluntario, su cotización corresponderá al precio del plan pactado con la aseguradora.<br />¿Durante el periodo de incapacidad laboral corresponde pagar cotizaciones previsionales de salud?<br /> Se deben efectuar las cotizaciones que correspondan para pensión, salud y para el seguro de cesantía. <br />
  29. 29. La imponibilidad es sobre todo el período de incapacidad laboral, por lo que se deben efectuar cotizaciones incluso por los tres primeros días de una licencia médica igual o inferior a 10 días, aun cuando respecto del subsidio pagado al trabajador haya existido una carencia de tres días.<br />¿Cuándo se pagan las cotizaciones?<br />Deben declararse y pagarse por el empleador, entidad encargada del pago de la pensión, trabajador independiente o imponente voluntario, dentro de los 10 primeros días del mes siguiente al que se devengan las remuneraciones (marzo = primeros de abril).<br /> El empleador o entidad encargada del pago de la pensión que no pague oportunamente las cotizaciones de sus trabajadores o pensionados deberá declararlas en la institución correspondiente, dentro del plazo señalado.<br />
  30. 30. Si no se efectúa oportunamente la declaración o si ésta es incompleta o errónea, será sancionado con una multa, a beneficio fiscal, de media UF por cada cotizante cuyas cotizaciones no se declararen o cuyas declaraciones sean incompletas o erróneas. Si la declaración fuere maliciosamente incompleta o falsa, el Director del Trabajo, quien sólo podrá delegar estas facultades en los Directores Regionales; o el Superintendente, según corresponda, podrán efectuar la denuncia ante el juez del crimen correspondiente.<br />¿Cuál es el valor de la UF a considerar para el pago de <br />cotizaciones previsionales de salud? <br /> Corresponderá a la del último día del mes anterior al pago de dicha cotización.<br />
  31. 31. ¿Qué son los excedentes de cotización?<br /> Es la diferencia que se produce cuando el 7% de la remuneración imponible supera el valor del plan de salud pactado, siempre que no supere el tope legal imponible de 4,2 UF mensual.<br /> Los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podrá ser superior al 10% de la cotización legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los últimos tres meses de la remuneración, renta o pensión <br />¿Qué se entiende por Exceso de cotización?<br /> Es lo que se entera por sobre el precio del plan o su<br /> cotización mínima para salud.<br /> Ejemplo: precio plan pactado 4,0 UF<br /> cotización máxima legal 4,2 UF<br /> cotización percibida 5,0 UF <br /> exceso de 0,8 UF<br /> excedente de 0,2 UF<br />
  32. 32. ¿Existe algún procedimiento de traspaso respecto de las <br />cotizaciones previsionales de salud mal enteradas en FONASA o<br />Isapres?<br /> FONASA implementó un nuevo procedimiento para requerir el traspaso de &quot;Cotizaciones Mal Enteradas&quot; y/o devolución de cotizaciones pagadas en exceso. Lo mismo ocurre en el caso de las Isapres<br />
  33. 33. Deudas de cotizaciones<br /> Cuando el trabajador no entera en la aseguradora el precio total pactado, se generan deudas, las que pueden ser cobradas de acuerdo con los mecanismos previstos en la ley. La aseguradora comunicará esta situación al afiliado dentro de los tres meses siguientes contados desde aquél en que no se hayan pagado las cotizaciones.<br />Causales:<br /><ul><li>Cesantía (agotado el Seguro de Desempleo)
  34. 34. Cambio de Empleador
  35. 35. Cambio de condición laboral
  36. 36. Cuando el trabajador está con licencia médica rechazada y no ha sido aprobada o apelada.</li></li></ul><li>Recomendaciones:<br /><ul><li>Todo afiliado que quede cesante debe ir a su isapre con su finiquito, carta de despido o de renuncia, ajustar su contrato a esta nueva realidad o desafiliarse, presentando una carta de desafiliación y guardando copia de ella.
  37. 37. Debe tener presente que si no da aviso y no paga las cotizaciones previsionales el contrato de salud sigue vigente y genera deuda de cotizaciones, aun cuando no se haga uso de los beneficios en el período.</li></li></ul><li>Normas sobre cobros:<br /><ul><li>La Isapre debe informar a los afiliados si la cobranza extrajudicial de cotizaciones la realiza directamente o la ha encargado a una empresa de cobranza.
  38. 38. La Isapre está obligada a enviar una comunicación escrita indicando al afiliado que se está cursando una cobranza extrajudicial, e incluirlos antecedentes que permitan verificar el origen, período y monto de la deuda e indicar los montos máximos que, por concepto de gastos de cobranza extrajudicial se encuentran autorizadas a cobrar en virtud de la ley N°19.496.
  39. 39. Prohibiciones: enviar documentos que parezcan escritos judiciales, realizar llamadas o visitas a la morada del deudor, etc
  40. 40. El plazo de prescripción general de la deuda de cotizaciones es de cinco años.</li></li></ul><li>Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas<br />Aumenta la cobertura que otorga al afiliado su plan de salud complementario para las prestaciones hospitalarias así como también para algunas prestaciones ambulatorias que expresamente se indican en las condiciones del beneficio adicional, cuando las atenciones se otorgan en una red de prestadores &quot;RED CAEC&quot; que cada Aseguradora pone a disposición de sus afiliados. El beneficio no cubre aquellas atenciones médicas que se realicen fuera de la Red de prestadores y fuera del territorio nacional. <br />¿Cómo opera la CAEC cuando se ha sufrido un accidente o urgencia y<br />el paciente se atendió en un establecimiento fuera de la Red? <br /> Deben cumplirse las siguientes condiciones:<br /><ul><li>El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre
  41. 41. El médico tratante deberá autorizar el traslado </li></li></ul><li><ul><li>La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva; y
  42. 42. El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.</li></ul> En tanto no se cumplan las condiciones señaladas precedentemente, el paciente gozará sólo de los beneficios de su plan complementario de salud.<br /> Una vez cumplidas las condiciones señaladas y desde la fecha en que el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de habitación definida por la Aseguradora, se iniciará la cobertura y el cómputo del deducible.<br />
  43. 43. Las Isapres que no otorgan CAEC son:<br /> - Isapres abiertas : IsapreFerrosalud<br /> - Isapres cerradas son:<br /><ul><li>Isapre San Lorenzo LTDA.
  44. 44. Isapre Chuquicamata LTDA.
  45. 45. Isapre Río Blanco LTDA.
  46. 46. Isapre Fundación
  47. 47. Isapre Cruz del Norte LTDA. </li></li></ul><li>¿Cuál es el monto del deducible que me corresponde pagar?<br /> Es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotización pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para toda catástrofe y tiene una duración anual.<br />Ej: cotización : 4,5 U.F.<br /> Deducible : 4,5 x 30 = 135 U.F.<br />Tope : 126 U.F.<br /> Deducible a pagar : 126 U.F.<br />Ej: cotización 1,8 UF<br /> Deducible : 1,8 x 30 = 54 UF<br /> Mínimo : 60 UF<br /> Deducible a pagar : 60 UF<br />
  48. 48. Fonasa<br />Isapres<br />Ingresa automáticamente y es solidario (a menor ingreso más beneficios).<br />A través de la suscripción<br />de un contrato privado individual (a mayor ingreso más beneficios)<br />Afiliación<br />Beneficiarios<br />Cotizantes, cargas legales<br />y cargas médicas<br />Cotizantes y cargas legales <br />e indigentes<br />Cotizaciones<br />Cotización en base a un plan pactado<br />Cotización obligatoria 7%.<br /><ul><li>Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel.
  49. 49. El financiamiento de las</li></ul> prestaciones es independiente de la<br />cotización aportada.<br /><ul><li>Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización.
  50. 50. Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1.</li></ul>Cobertura<br />Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en convenio (cerrados) o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso<br />Modalidad de atención<br />Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta conocida).<br />
  51. 51. Fonasa<br />Isapres<br />Modalidad<br />de pago<br />Bonos<br />Bonos y reembolsos<br />No hay planes, sino dos modalidades de atención:<br />MLE - MAI<br />Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y cobertura<br />Planes de<br />Salud<br />Cotización legal, sin atender a cargas o género; e indigentes sin cotización<br /><ul><li>Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género, edad del cotizante y sus cargas</li></ul>Precios<br />No contempla restricciones de cobertura<br />Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de preexistencias<br />Restricciones<br />Tope anual de cobertura por <br />plan y por prestación<br />Contempla topes por consulta médica (30 anuales)<br />Topes<br />GES<br />GES<br />AUGE<br />Cobertura Catastrófica por costos<br />
  52. 52. Fonasa<br />Isapres<br />LasIsapres están facultadas para Autorizar, Reducir, Rechazar y/o Ampliar una licencia médica.<br />Las Atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador de la Red.<br />Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible CAEC<br />Fonasa no emite <br />resoluciones sobre las<br /> licencias médicas.<br />Licencias<br />Atenciones de urgencia<br />deben ser atendidas en el<br /> prestador de la Red<br />Urgencias<br />Préstamos médicos o<br /> préstamos de Salud.<br />Préstamos<br />Programa Adulto Mayor <br />(PAM) gratuito.<br />
  53. 53. Fonasa<br />Isapres<br /><ul><li>Acreditación de los beneficiarios (incorporación, modificación o eliminación)
  54. 54. Uso correcto de los beneficios y prestaciones del Plan de Salud
  55. 55. Informar oportunamente toda modificación de su situación laboral o previsional
  56. 56. Entregar información completa y fidedigna en la declaración de Salud
  57. 57. Declarar y pagar en forma integra y oportuna la cotización de salud</li></ul>(independiente)<br /><ul><li>Acreditación de los beneficiarios (incorporación, modificación o eliminación)
  58. 58. Uso correcto de los beneficios y prestaciones.
  59. 59. Declarar y Pagar en forma íntegra y oportuna la cotización de Salud </li></ul>(independiente)<br />Obligación de los afiliados<br />

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