Guías de manejo de la enfermedad diarreica aguda

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Guías de manejo de la enfermedad diarreica aguda

  1. 1. GUÍAS DE MANEJO DE LAENFERMEDAD DIARREICAAGUDADr. Alcibíades Batista González, MD, MScHMIJDDO / UNACHI
  2. 2. • La enfermedad diarreica aguda siguesiendo un problema de salud muyimportante a nivel mundial.• Para el 2008, el 15% de las 8.8 millones demuertes en menores de 5 años en elmundo, se debió a enfermedad diarreica(1.3 millones de muertes)Black R, et al for the Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF :Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis.The Lancet, Early Online Publication, 12 May 2010, doi:10.1016/S0140-6736(10)60549-1INTRODUCCIÓN
  3. 3. Black R, et al for the Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF : Global, regional, and national causes ofchild mortality in 2008: a systematic analysis. The Lancet, Early Online Publication, 12 May 2010, doi:10.1016/S0140-6736(10)60549-18.8 millones de muertes anuales demenores de 5 años en el mundo
  4. 4. • 323,962 muertes anuales en menores de 5años en el 2008.– Diarrea representa el 12%: 38,875 muertes. Datosde OPS – OMS• Esto se refiere solamente a los casos demuerte. La carga de morbilidad es más alta.• La introducción de vacunas contra rotavirusdisminuye las hospitalizaciones y las muertes.– ¿La carga de morbilidad?SITUACIÓN EN LAS AMÉRICAS
  5. 5. Desnutrición 3 %Respiratorias 12 %Diarrea 12 %132,194 Muertes Anuales27% de Todas las MuertesOtras 6 %Accidentes 6 %Perinatales58%Sepsis32%Asfixia29%BPN yPMT 24%AnomalíasCongénitas 10%Causas principales de mortalidad en niñas y niñosmenores de 5 años en la Región de las AméricasFuente: Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS, 2008Dr. Yehuda Benguigui: Asesor Principal Salud del Recién Nacido eInfantil, Salud de la Familia y la Comunidad-OPS323,962 muertes anuales
  6. 6. SITUACIÓN ACTUAL• 2 billones de episodios al año.• < 5 años son los más afectados.• 5000 niños < 5 años mueres cada día.• 8 de cada 10 que mueren, son de África y delsudeste asiático.• Es un asunto de Salud Global.
  7. 7. DEFINICIONES• DIARREA AGUDA:– Disminución de la consistencia de las heces y/o unincremento de la frecuencia de las evacuaciones, con o sin lapresencia de fiebre o vómito; de menos de 14 días deevolución.– El cambio en la consistencia de las heces es un indicador clarode la presencia de diarrea, más que el número dedeposiciones de por sí, particularmente en los primerosmeses de vida.Manual del Instructor del Curso Terapia Nutricional TotalPediátrica (Conferencia 11).
  8. 8. DEFINICIONES• DIARREA PERSISTENTE:– Cuadro de diarrea con duración igual o mayor a 14 días.– Relacionada con mucha frecuencia, a un manejo inadecuadode la enfermedad diarreica aguda.– La desnutrición es un factor de riesgo para la diarreapersistente.– La diarrea persistente suele llevar a un empeoramiento delestado nutricional del paciente.
  9. 9. DEFINICIONES• DISENTERÍA:– La presencia de sangre en las heces de unpaciente con diarrea, indica el diagnóstico.– Tiene implicaciones terapéuticas diferentes ala enfermedad diarreica aguda.Manual de AIEPI: OPS-OMS, Washington D.C., 2008.
  10. 10. AGENTES ETIOLÓGICOS
  11. 11. AGENTES ETIOLÓGICOS
  12. 12. AGENTES ETIOLÓGICOS
  13. 13. ESTADO DE HIDRATACIÓN• El grado de deshidratación es la principalcaracterística clínica a evaluar en laenfermedad diarreica aguda.• Generalmente representa la severidad de laenfermedad diarreica aguda.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for PaediatricInfectious Diseases. Evidence-based Guidelines for the Management of AcuteGastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition46:S81–S184, 2008
  14. 14. DETERMINE…
  15. 15. ESTADO DE HIDRATACIÓN• Evaluar:– Pérdida de peso corporal– Nivel de alerta / Apariencia general– Ojos hundidos– Patrón respiratorio– Tiempo de llenado capilar– Turgencia de la piel (signo del pliegue)– Extremidades frías– Pulso débil– Ausencia de lágrimas– Sequedad de mucosas– Ritmo cardiaco acelerado– Fontanela hundida
  16. 16. DESHIDRATACIÓN GRAVE / SHOCK(> 9%)Dos de los signos siguientes:• Letárgico o inconsciente.• Bebe mal o no puede beber• Ojos hundidos• Signo de pliegue cutáneo.– La piel vuelve muy lentamente (> 2 seg) al estado anterior.• Llenado capilar lento (> 2 seg)
  17. 17. • El shock compensado se diferencia del shockhipotensivo, por el nivel de presión sistólica:< 2 meses: < 60 mm Hg2 meses a 11 meses: < 70 mmHg1 – 10 años: < [70 + (edad en años x 2)]> 10 años: < 90 mm HgDESHIDRATACIÓN GRAVE / SHOCK(> 9%)
  18. 18. • El niño o niña con deshidratación grave /shock requiere intervención terapéuticarápida, con administración enérgica defluidos, preferiblemente por víaintravenosa.• Compromete la vida del niño.DESHIDRATACIÓN GRAVE / SHOCK(> 9%)
  19. 19. DESHIDRATACIÓN (3-9%)• Dos signos de los siguientes:– Intranquilo– Irritable– Ojos hundidos– Bebe ávidamente, con sed– Signo del pliegue cutáneo, la piel vuelvelentamente al estado anterior (< 2 seg).
  20. 20. • El manejo del niño con enfermedaddiarreica aguda y deshidratación no grave,se inicia en la instalación de salud y secompleta en casa:• Comprende:– SRO– Zinc– Manejo nutricional– Probióticos (¿…?)DESHIDRATACIÓN (3-9%)
  21. 21. DESHIDRATACIÓN• El niño o niña con cuadro de diarreapersistente y cualquier grado dedeshidratación, debe ser referido a unhospital para su manejo, pues se leconsidera de alto riesgo paracomplicaciones.
  22. 22. SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL• SRO de osmolaridad reducida:– Evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidaden la absorción neta de los fluidos.• Ese objetivo se logró disminuyendo lasconcentraciones de glucosa y sal (NaCl) en lasolución.– Na = 75 mEq/l (50 – 75 mEq/l)– Glucosa = 75 mmol/l– Osmolaridad total 245 mOsm/l (210 – 268 mOsm/l)• Aumentó la eficacia del régimen de SRO en niños yniñas con diarrea aguda.
  23. 23. SALES DE REHIDRATACIÓN ORALOMS / UNICEF
  24. 24. RELACIÓN ENTRE NUTRICIÓN EINFECCIÓNBrown KH. Diarrhea and Malnutrition.J. Nutr. 133: 328S–332S, 2003.
  25. 25. Secuencia histórica de la investigaciónen nutrición y diarrea.
  26. 26. Secuencia histórica de la investigaciónen nutrición y diarrea.CONCLUSIÓN: AL MENOS UNTERCIO A UN CUARTO DELDÉFICIT DE CRECIMIENTO ESATRIBUIBLES A INFECCIONESINTESTINALES
  27. 27. Secuencia histórica de la investigaciónen nutrición y diarrea.CONCLUSIÓN: AL MENOS UNTERCIO A UN CUARTO DELCRECIMIENTO SON ATRIBUIBLESA INFECCIONES INTESTINALESCUÁLES SON LOSMECANISMOS..?• MENOR INGESTA DEALIMENTOS• MALABSORCIÓN
  28. 28. Secuencia histórica de la investigaciónen nutrición y diarrea.CONCLUSIÓN: AL MENOS UNTERCIO A UN CUARTO DELCRECIMIENTO SON ATRIBUIBLESA INFECCIONES INTESTINALESCUÁLES SON LOSMECANISMOS..?MENOR INGESTA DEALIMENTOSMALABSORCIÓNREDUCEN INGESTA DEALIMENTOS EN UN 30%DE APORTE CALÓRICODURANTE UN EPISODIODE DIARREA AGUDA.UN 7% SI RECIBE LM
  29. 29. Secuencia histórica de la investigaciónen nutrición y diarrea.CONCLUSIÓN: AL MENOS UNTERCIO A UN CUARTO DELCRECIMIENTO SON ATRIBUIBLESA INFECCIONES INTESTINALESCUÁLES SON LOSMECANISMOS..?MENOR INGESTA DEALIMENTOSMALABSORCIÓNREDUCEN INGESTA DEALIMENTOS EN UN 30%DE APORTE CALÓRICODURANTE UN EPISODIODE DIARREA AGUDA.UN 7% SI RECIBE LMLM EXCLUSIVA PUEDE PREVENIREFECTOS NUTRICIONALES DURANTE LADIARREA AGUDA.UN BUEN APORTE DE DIETA HABITUALPODIA GENERAR EL MISMO EFECTOPROTECTOR DEL CRECIMIENTOLONGITUDINAL EN NIÑOS MAYORES.
  30. 30. Secuencia histórica de la investigaciónen nutrición y diarrea.CONCLUSIÓN: AL MENOS UNTERCIO A UN CUARTO DELCRECIMIENTO SON ATRIBUIBLESA INFECCIONES INTESTINALESCUÁLES SON LOSMECANISMOS..?MENOR INGESTA DEALIMENTOSMALABSORCIÓNREDUCEN INGESTA DEALIMENTOS EN UN 30%DE APORTE CALÓRICODURANTE UN EPISODIODE DIARREA AGUDA.UN 7% SI RECIBE LMLM EXCLUSIVA PUEDE PREVENIREFECTOS NUTRICIONALES DURANTE LADIARREA AGUDA.UN BUEN APORTE DE DIETA HABITUALPODIA GENERAR EL MISMO EFECTOPROTECTOR DEL CRECIMIENTOLONGITUDINAL EN NIÑOS MAYORES.UNA TERCERA FASE EN LASINVESTIGACIONES QUE INICIARONEN 1988 EVIDENCIARON UNBALANCE NEGATIVO ENMICRONUTRIENTES. DURANTE LAFASE AGUDA DE DIARREA SEAFECTA EL ESTADO DE ZINCCORPORAL.
  31. 31. • Existe relación importante entre estado nutricional einfección.• La infección genera efectos adversos en el estadonutricional llevando a la reducción en la ingesta dealimentos, asimismo trastornos en la absorciónintestinal.• Como consecuencia, incrementa el catabolismo ysecuestro de nutrientes que se requieren para lasíntesis de tejidos necesarios para el crecimientoinfantil.ESTADO NUTRICIONALBrown KH. Diarrhea and Malnutrition.J. Nutr. 133: 328S–332S, 2003.
  32. 32. • Por otro lado la malnutrición predisponea la infección por el impacto negativo enla barrera de protección dada por la piely las membranas mucosas, e induciendoalteraciones en la función inmune delhuésped.Brown KH. Diarrhea and Malnutrition.J. Nutr. 133: 328S–332S, 2003.ESTADO NUTRICIONAL
  33. 33. FACTORES DE RIESGO PARADESARROLLAR DIARREA• Condiciones ambientales.• Condiciones propias de cadaindividuo.• Condiciones nutricionales.
  34. 34. EVALUACIÓN NUTRICIONAL• Hay tres factores nutricionales quedefinen el riesgo implicado en laenfermedad diarreica aguda:– El estado antropométrico que define elestado nutricional previo.– Las prácticas de alimentación.– El estado de micronutrientes.BROWN KH: Symposium Nutrition and Infection, Prologue and Progress Since 1968.J. Nutr. 133: 328S-332S, 2003 (bibliografía aportada)
  35. 35. • La evaluación del estado nutricional, mediante lasomatometría y uso de los patrones de la OMS; es devital importancia:– El estado nutricional es un determinante básico del riesgo decomplicaciones asociadas a la enfermedad diarreica aguda.– El desnutrido grave con un cuadro de diarrea, debe ser referidourgentemente a un hospital para su manejo, luego deestabilizarlo.– El estado nutricional debe evaluarse al diagnosticarse y en elseguimiento del niño con enfermedad diarreica.ESTADO NUTRICIONAL
  36. 36. MALNUTRICIÓNINCREMENTA RIESGO DEDIARREA
  37. 37. FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL
  38. 38. EL ESTADO NUTRICIONALPREVIO Y EL RIESGO DEDESARROLLAR DIARREAAGUDAFACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL
  39. 39. EL ESTADO NUTRICIONALPREVIO Y EL RIESGO DEDESARROLLAR DIARREAAGUDAFACTORES DE RIESGO NUTRICIONALDIVERSOS ESTUDIOS EVIDENCIARONLA RELACIÓN DEL COMPROMISO DELESTADO NUTRICIONAL CON LADURACIÓN DE LA ENFERMEDADDIARREICA Y CON LA SEVERIDAD Y ELRIESGO DE MORTALIDAD.
  40. 40. EL ESTADO NUTRICIONALPREVIO Y EL RIESGO DEDESARROLLAR DIARREAAGUDAFACTORES DE RIESGO NUTRICIONALDIVERSOS ESTUDIOS EVIDENCIARONLA RELACIÓN DEL COMPROMISO DELESTADO NUTRICIONAL CON LADURACIÓN DE LA ENFERMEDADDIARREICA Y CON LA SEVERIDAD Y ELRIESGO DE MORTALIDAD.PRÁCTICAS DE NUTRICIÓN INFANTIL QUEPROTEGEN DE DIARREA AGUDA,LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA .MICRONUTRIENTES.
  41. 41. VITAMINA A Y RIESGO DE DIARREA• Reduce riesgo de hospitalización y demortalidad.• Menor severidad.Ghana VAST Study Team. (1993) Vitamin A supplementation innorthern Ghana: effects on clinic attendances, hospitaladmissions, and child mortality. Lancet 342: 7–12.
  42. 42. • No reduce número de eventos dediarrea.• No reduce incidencia.VITAMINA A Y RIESGO DE DIARREAGhana VAST Study Team. (1993) Vitamin A supplementation innorthern Ghana: effects on clinic attendances, hospitaladmissions, and child mortality. Lancet 342: 7–12.
  43. 43. • No se debe dar suplemento convitamina A en todos los pacientes condiarrea aguda.• Administrar de forma específica apoblaciones con riesgo nutricional.– Existe una deficiencia documentada deesta vitamina• Pacientes con sarampión.VITAMINA A Y RIESGO DE DIARREA
  44. 44. ZINC Y RIESGO DE DESARROLLAR DIARREAAGUDAHa sido demostrado una reducción en laincidencia de diarrea en 20% en niñossuplementados con zinc.Zinc Investigators’ Collaborative Group (Bhutta, Z. A., Black, R. E., Brown, K. H., Meeks-Gardner, J., Gorem, S., Hidayat, A., Khatun, F., Martorell, R., Ninh, N. X., Penny, M. E.,Rosado, J. L., Roy, S. K., Ruel, M., Sazawal, S. & Shankar, A.). (1999) Prevention of diarrheaand pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooledanalysis of randomized controlled trials. J. Pediatr. 135: 689–697.
  45. 45. SUPLEMENTOS DE ZINC• La OMS y el UNICEF recomiendan administrardiariamente a los niños y niñas que presentandiarrea aguda, 10 mg diarios a los menores deseis meses, y 20 mg a los mayores de 6 meses,durante 10 a 14 días, a fin de disminuir lagravedad de los episodios y prevenir la diarreadurante los 2 a 3 meses siguientes.
  46. 46. RECOMENDACIONES• La revisión histórica de los estudios de larelación entre diarrea y malnutriciónlleva a las recomendaciones de OMSpara el manejo de diarrea aguda…
  47. 47. MANEJO DE DIARREA AGUDARECOMENDACIONES OMS• REHIDRATACIÓN – SRO Osm. reducida• Mantener estado de hidratación.• Lactancia materna continuada.• Realimentación temprana con dieta habitual segúnedad.• No recomendar fórmulas especiales ni fórmulasdiluidas.• No se precisa medicación.• Zinc.• ¿SE INCLUIRÁN A LOS PROBIÓTICOS EN LASRECOMENDACIONES FUTURAS… ?Davidson G, et al: Infectious Diarrhea in Children: Working group report of the First World Congress of PediatricGastroenterology, Herpatology and Nutrition. JPGN, Aug 2002, 35: S134 - S150

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