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Absceso hepático piógeno (AHP) <ul><li>Descrito desde la época de Hipócrates. </li></ul><ul><li>Incidencia: se ha incremen...
Absceso hepático piógeno (AHP) <ul><li>Más frecuente en pacientes de edad avanzada. </li></ul><ul><li>No hay diferencia co...
Fisiopatología <ul><li>Rutas de acceso para la infección: </li></ul><ul><li>Vena porta, pileflebitis secundaria a divertic...
Fisiopatología <ul><li>Arteria hepática secundaria a bacteremia (endocarditis bacteriana o sepsis). </li></ul><ul><li>Tamb...
Fisiopatología <ul><li>Extensión directa de un proceso infeccioso por contigüidad (vesícula, riñón). </li></ul><ul><li>Inf...
Fisiopatología <ul><li>Criptogénicos: se postulan infecciones anaerobias no diagnosticadas o pielonefritis subclínicas (20...
Microbiología <ul><li>Gérmenes encontrados más frecuentemente: especies facultativas mixtas y anaerobios.  </li></ul><ul><...
Microbiología
Microbiología
Microbiología <ul><li>En inmunosuprimidos y con neoplasias, y en los que son sometidos a procedimientos invasores en la VB...
Microbiología <ul><li>Fuente de la infección es la VB: bacilos entéricos G(-) aerobios y enterococos. </li></ul><ul><li>Si...
Microbiología <ul><li>Uso de stents o antibióticos de amplio espectro: aumentado la prevalencia de Pseudomona, estreptococ...
Absceso hepático piógeno Radiographics 2004; 24 937-955
Manifestaciones clínicas <ul><li>Síntomas: inespecíficos y en un alto porcentaje no relacionados con el CSD del abdomen. <...
Manifestaciones clínicas <ul><li>Fiebre: 92% de los pacientes. </li></ul><ul><li>Dolor en el HCD en el 60% (puede acompaña...
Manifestaciones clínicas <ul><li>En 1/3 de pacientes: síntomas de enfermedad crónica como anorexia, pérdida de peso, debil...
Manifestaciones clínicas – – 9-24 Dolor pleurítico 11-48 Signos torácicos 11-28 Tos 23-43 Ictericia 25-68 Baja de peso 17-...
Diagnóstico diferencial <ul><li>Colecistitis </li></ul><ul><li>Hepatitis </li></ul><ul><li>Neumonía,  </li></ul><ul><li>Ab...
Complicaciones <ul><li>Compromiso pleuropulmonar: derrame pleural derecho y síndrome de dificultad respiratoria del adulto...
Laboratorio <ul><li>Elevación de la FA: alteración más constante (70 a 90%) en pacientes con microabscesos y secundarios a...
Laboratorio <ul><li>Leucocitosis con neutrofilia  (77%). </li></ul><ul><li>Anemia normocítica, normocrómica (50%)  </li></...
Imagenología <ul><li>Rayos X de tórax </li></ul><ul><li>Presentan alteraciones en el 50% de los afectados: infiltrado basa...
Rayos x de tórax
Imagenología <ul><li>Ecografía abdominal  </li></ul><ul><li>Detecta lesiones mayores de 1 cm hasta en el 90% de los casos....
Ecografía abdominal
Imagenología <ul><li>Tomografía abdominal </li></ul><ul><li>Método de elección para detectar lesiones hepáticas </li></ul>...
Tomografía abdominal Radiographics 2004; 24 937-955
Tratamiento <ul><li>Cambio más dramático en el tratamiento:  Drenaje guiado por TAC. </li></ul><ul><li>Previo a este, el d...
Antibióticos <ul><li>Adecuada cobertura contra G(-) aerobios, estreptococos microaerofílicos y anaerobios (B.fragilis). </...
Antibióticos <ul><li>Duración del tratamiento  </li></ul><ul><li>Depende de la respuesta clínica, número de abscesos y con...
Drenaje percutáneo <ul><li>Puede realizarse guiada por US o TAC + catéter.  </li></ul><ul><li>Catéter: irrigado con SS iso...
Drenaje percutáneo <ul><li>Tasa de éxito: 80-87%.  </li></ul><ul><li>Considerar falla:  </li></ul><ul><li>-  si no hay mej...
Drenaje percutáneo <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Perforación de vísceras adyacentes, neumotórax, hemorragia y f...
Manejo quirúrgico <ul><li>Falla en el drenaje percutáneo o contraindicado por riesgos en la punción (ascitis masiva, coagu...
Pronóstico <ul><li>AHP no tratado se asocia con mortalidad del 100%. </li></ul><ul><li>Diagnóstico apropiado, drenaje y an...
Absceso hepático amebiano <ul><li>Manifestación extraintestinal más común de la amebiasis ( Entamoeba histolytica)  </li><...
Absceso hepático amebiano <ul><li>Habitantes de países desarrollados: enfermedad cuando viajan a áreas endémicas (pueden d...
Fisiopatología <ul><li>El parásito existe en dos formas: un estadio de quiste (forma infectante), y  de trofozoíto que es ...
E. histolytica
Fisiopatología <ul><li>Rutas de acceso   </li></ul><ul><li>Sistema venoso portal o por extensión directa o diseminación li...
NEJM, Abril 17, 2003
Fisiopatología <ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Inmunosupresión  </li></ul><ul><li>infección por el VIH  </li>...
Manifestaciones clínicas <ul><li>Fiebre de 38.5 a 39.5 °C 1-2 semanas de evolución (77%)  </li></ul><ul><li>Dolor abdomina...
Absceso hepático amebiano
Manifestaciones clínicas <ul><li>Complicaciones  </li></ul><ul><li>Varían del 2 al 30% </li></ul><ul><li>Ruptura hacia el ...
Laboratorio <ul><li>Leucocitosis: 75% </li></ul><ul><li>Eosinofilia: rara </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Hiper...
Laboratorio <ul><li>Pruebas serológicas (ELISA o hemaglutinación indirecta) no se usan por limitaciones de costo, demora e...
Imagenología <ul><li>Rayos X de tórax </li></ul><ul><li>Elevación del hemidiafragma derecho </li></ul><ul><li>Atelectasias...
Rayos X de tórax
Imagenología <ul><li>Eco abdominal </li></ul><ul><li>Método ideal de forma inicial </li></ul><ul><li>Rápido y bajo costo <...
Ecografía Abdominal
Imagenología <ul><li>TAC abdominal </li></ul><ul><li>Sensibilidad: 88 – 95%, pero los hallazgos no son específicos. </li><...
Tomografía abdominal
Imagenología <ul><li>Gamagrafía </li></ul><ul><li>Tc 99: diferencia amebiano vs piógeno </li></ul><ul><li>Amebiano: no leu...
<ul><li>Ninguno de los exámenes radiológicos puede diferenciar definitivamente un absceso piógeno, un absceso amebiano o u...
Tratamiento <ul><li>Pilar terapéutico: tratamiento farmacológico antiamebiano. </li></ul><ul><li>La punción dirigida vs ma...
Tratamiento <ul><li>Metronidazol: droga de elección. </li></ul><ul><li>Dosis: 30 – 50 mg/kg/día ó 750 mg VO 3 veces al día...
Tratamiento <ul><li>Otras opciones incluyen Secnidazol (500 mg VO 3 veces al día por 5 días) o Tinidazol (2g por día por 3...
Tratamiento <ul><li>Drenaje percutáneo </li></ul><ul><li>Falla en el tratamiento médico después de 3 a 5 días de tratamien...
Tratamiento <ul><li>Drenaje quirúrgico </li></ul><ul><li>Las mismas que para el AHP.  </li></ul>
Absceso esplénico <ul><li>Grand-Moursel: serie de 57 pacientes (1885). </li></ul><ul><li>Condición rara, difícil diagnósti...
<ul><li>Más común: infección, enf. embólica, trauma, neoplasias hematológicas, inmunosupresión. </li></ul><ul><li>Abscesos...
Microbiología <ul><li>Pueden ser: monomicrobianos, polimicrobianos o estériles. </li></ul><ul><li>Micobacterias, hongos o ...
Microbiología <ul><li>Aerobios (>50%)  </li></ul><ul><li>- Cocos G(+):  Streptococcus,   </li></ul><ul><li>Staphylococcus ...
Microbiología <ul><li>Polimicrobiano (36-50%)   </li></ul><ul><li>Micótico </li></ul><ul><li>Patógenos raros:  Burkholderi...
Fisiopatología <ul><li>Infección por varias vías: </li></ul><ul><li>Hematógena </li></ul><ul><li>Diseminación por contigui...
Manifestaciones clínicas   <ul><li>Signos-síntomas: no específicos. </li></ul><ul><li>Serie de 173 pacientes (Chun et al):...
Manifestaciones clínicas <ul><li>Dolor en hemitórax izq. - 17%  </li></ul><ul><li>Náusea/vómito - 16%  </li></ul><ul><li>A...
Laboratorio <ul><li>Leucocitosis: 70% </li></ul><ul><li>Elevación de la FA </li></ul><ul><li>Hemocultivos (+): 60% </li></ul>
Imagenología <ul><li>Rayos X de tórax: </li></ul><ul><li>Hallazgos no específicos </li></ul><ul><li>Elevación hemidiafragm...
Rayos X de tórax
Imagenología <ul><li>Ecografía abdominal: </li></ul><ul><li>Poco costo, no invasiva, repetible. </li></ul><ul><li>Hallazgo...
Imagenología <ul><li>TAC abdominal: </li></ul><ul><li>Método de elección. </li></ul><ul><li>Su sensibilidad se acerca al 1...
Tomagrafía Abdominal Radiographics 2004; 24 937-955
Tomagrafía Abdominal Radiographics 2004; 24 937-955
Tratamiento <ul><li>Inicial: cobertura con antibióticos de amplio espectro (siempre asociado a drenaje o esplenectomía). <...
Tratamiento <ul><li>Drenaje percutáneo: </li></ul><ul><li>Indicado para absceso único y/o pacientes con riesgo quirúrgico ...
Tratamiento <ul><li>Esplenectomía (preoperatorio) </li></ul><ul><li>Antibióticos de amplio espectro. </li></ul><ul><li>Res...
Tratamiento <ul><li>Esplenectomía (intraoperatorio) </li></ul><ul><li>Adecuada temperatura de la sala y los hemoderivados ...
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Absceso HepáTico

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absceso hepatico amebiano y piogeno: caracteristicas clinicas, tratamiento

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Absceso HepáTico

  1. 1. Absceso hepático piógeno (AHP) <ul><li>Descrito desde la época de Hipócrates. </li></ul><ul><li>Incidencia: se ha incrementado en los últimos años. </li></ul><ul><li>Constituye hasta el 2.2% de los ingresos hospitalarios (inmunosuprimidos, pctes en terapia contra Ca). </li></ul><ul><li>AHP: es el más común de los abscesos viscerales intraabdominales. </li></ul>
  2. 2. Absceso hepático piógeno (AHP) <ul><li>Más frecuente en pacientes de edad avanzada. </li></ul><ul><li>No hay diferencia con relación al sexo y la raza. </li></ul><ul><li>Pueden ser únicos (generalmente de origen portal) o múltiples (de la vía biliar). </li></ul><ul><li>La mayoría de los abscesos únicos se localizan en el lóbulo derecho. </li></ul>
  3. 3. Fisiopatología <ul><li>Rutas de acceso para la infección: </li></ul><ul><li>Vena porta, pileflebitis secundaria a diverticulitis o apendicitis, 10%. </li></ul><ul><li>Vía biliar, por colangitis ascendente (cálculos, estenosis o neoplasias), 50%. </li></ul>
  4. 4. Fisiopatología <ul><li>Arteria hepática secundaria a bacteremia (endocarditis bacteriana o sepsis). </li></ul><ul><li>También: procedimientos terapéuticos como la embolización de lesiones primarias o metastásicas de hígado (5-15%). </li></ul>
  5. 5. Fisiopatología <ul><li>Extensión directa de un proceso infeccioso por contigüidad (vesícula, riñón). </li></ul><ul><li>Infección de lesiones preexistentes como hematomas o quistes e implantación traumática de bacterias a través de la pared abdominal (10%). </li></ul>
  6. 6. Fisiopatología <ul><li>Criptogénicos: se postulan infecciones anaerobias no diagnosticadas o pielonefritis subclínicas (20%). </li></ul><ul><li>F actores de riesgo: neoplasias e infecciones, especialmente de vía biliar o páncreas, recibir tratamientos inmunosupresores y ser diabético. </li></ul>
  7. 7. Microbiología <ul><li>Gérmenes encontrados más frecuentemente: especies facultativas mixtas y anaerobios. </li></ul><ul><li>El 60% son monomicrobianos y son los G(-) aerobios (E. coli, Klebsiella y Proteus) los responsables del 70% de las infecciones. </li></ul><ul><li>Seguidos por Staphilococcus aureus y anaerobios, estos últimos encontrados hasta en el 25%. </li></ul>Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
  8. 8. Microbiología
  9. 9. Microbiología
  10. 10. Microbiología <ul><li>En inmunosuprimidos y con neoplasias, y en los que son sometidos a procedimientos invasores en la VB o a tratamiento con antibióticos de amplio espectro frecuente: Candida sp y Pseudomonas. </li></ul>Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
  11. 11. Microbiología <ul><li>Fuente de la infección es la VB: bacilos entéricos G(-) aerobios y enterococos. </li></ul><ul><li>Si hay manipulación de la VB se pueden hallar patógenos anaerobios. </li></ul><ul><li>Sospecha de fuentes pélvicas o intraperitoneales: flora mixta aerobia y anaerobios ( B. fragilis) . </li></ul>Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
  12. 12. Microbiología <ul><li>Uso de stents o antibióticos de amplio espectro: aumentado la prevalencia de Pseudomona, estreptococos u hongos al disminuir la de G(-) y anaerobios. </li></ul><ul><li>Estudio realizado en el HPTU y HSVP (95-99): E. coli, Streptococcus sp., Klebsiella sp., S.aureus, S. Epidermidis, y Enterococo. </li></ul>
  13. 13. Absceso hepático piógeno Radiographics 2004; 24 937-955
  14. 14. Manifestaciones clínicas <ul><li>Síntomas: inespecíficos y en un alto porcentaje no relacionados con el CSD del abdomen. </li></ul><ul><li>Generalmente: presentación insidiosa de menos de 2 semanas de evolución. </li></ul>
  15. 15. Manifestaciones clínicas <ul><li>Fiebre: 92% de los pacientes. </li></ul><ul><li>Dolor en el HCD en el 60% (puede acompañarse de dolor pleurítico o dolor referido al hombro). </li></ul><ul><li>Escalofríos: en el 40% de los casos </li></ul><ul><li>Menor frecuencia: náusea, vómito, diaforesis y diarrea. </li></ul>
  16. 16. Manifestaciones clínicas <ul><li>En 1/3 de pacientes: síntomas de enfermedad crónica como anorexia, pérdida de peso, debilidad y malestar general. </li></ul><ul><li>Paciente anciano con FOD: pensar en AHP como posibilidad diagnóstica. </li></ul>
  17. 17. Manifestaciones clínicas – – 9-24 Dolor pleurítico 11-48 Signos torácicos 11-28 Tos 23-43 Ictericia 25-68 Baja de peso 17-18 Maa 38-80 Anorexia 51-92 Hepatomegalia 33-88 Escalofrío 41-72 Dolor en CSD 67-100 Fiebre 38 Hallazgos normales 89-100 Dolor abdominal Porcentaje Signos Porcentajes Síntomas
  18. 18. Diagnóstico diferencial <ul><li>Colecistitis </li></ul><ul><li>Hepatitis </li></ul><ul><li>Neumonía, </li></ul><ul><li>Absceso perirrenal </li></ul><ul><li>Dolor abdominal de origen no claro </li></ul><ul><li>Peritonitis </li></ul><ul><li>Fiebre de origen desconocido </li></ul>
  19. 19. Complicaciones <ul><li>Compromiso pleuropulmonar: derrame pleural derecho y síndrome de dificultad respiratoria del adulto en15%, </li></ul><ul><li>Ruptura a cavidad abdominal: absceso subfrénico o subhepático en 10% </li></ul><ul><li>Sepsis en el 4-6% de los casos. </li></ul>
  20. 20. Laboratorio <ul><li>Elevación de la FA: alteración más constante (70 a 90%) en pacientes con microabscesos y secundarios a enfermedad biliar. </li></ul><ul><li>Otras pruebas de función hepática pueden ser normales, pero 50% tienen hiperbilirrubinemia y 48% AST elevada. </li></ul>SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.
  21. 21. Laboratorio <ul><li>Leucocitosis con neutrofilia (77%). </li></ul><ul><li>Anemia normocítica, normocrómica (50%) </li></ul><ul><li>Sedimentación y PCR elevadas </li></ul><ul><li>Hipoalbuminemia (33%). </li></ul><ul><li>Hemocultivos (+) en el 50% de los casos. </li></ul><ul><li>Cultivo del material de los abscesos: 70-90%. </li></ul>SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.
  22. 22. Imagenología <ul><li>Rayos X de tórax </li></ul><ul><li>Presentan alteraciones en el 50% de los afectados: infiltrado basal, derrame pleural, atelectasias planas y elevación del hemidiafragma derecho. </li></ul>
  23. 23. Rayos x de tórax
  24. 24. Imagenología <ul><li>Ecografía abdominal </li></ul><ul><li>Detecta lesiones mayores de 1 cm hasta en el 90% de los casos. </li></ul><ul><li>Bajo costo y sirve como guía en la punción aspiración de los mismos </li></ul><ul><li>Desventajas: no visualiza el domo del lóbulo hepático derecho, no detecta abscesos microscópicos múltiples, tampoco abscesos pequeños en hígado graso y es operador dependiente. </li></ul>
  25. 25. Ecografía abdominal
  26. 26. Imagenología <ul><li>Tomografía abdominal </li></ul><ul><li>Método de elección para detectar lesiones hepáticas </li></ul><ul><li>Visualiza el hígado en su totalidad. </li></ul><ul><li>TAC con técnica helicoidal trifásica detecta lesiones de 0.5 cm. </li></ul><ul><li>Permite observar abscesos en hígado graso y tiene una certeza del 95%. </li></ul>
  27. 27. Tomografía abdominal Radiographics 2004; 24 937-955
  28. 28. Tratamiento <ul><li>Cambio más dramático en el tratamiento: Drenaje guiado por TAC. </li></ul><ul><li>Previo a este, el drenaje qx era el tratamiento más empleado con una tasa de mortalidad >70%. </li></ul><ul><li>Tratamiento actual: 3 pasos </li></ul><ul><li>- Iniciación de terapia antibiótica </li></ul><ul><li>- Aspiración diagnóstica y drenaje </li></ul><ul><li>- Drenaje quirúrgico </li></ul>
  29. 29. Antibióticos <ul><li>Adecuada cobertura contra G(-) aerobios, estreptococos microaerofílicos y anaerobios (B.fragilis). </li></ul><ul><li>Usualmente: combinación de 2 ó más antibióticos. </li></ul><ul><li>Metronidazol-Clindamicina: excelente contra anaerobios. </li></ul><ul><li>AMG o 3º Cef: cobertura para G(-) </li></ul>
  30. 30. Antibióticos <ul><li>Duración del tratamiento </li></ul><ul><li>Depende de la respuesta clínica, número de abscesos y condición clínica del paciente. </li></ul><ul><li>Pacientes con múltiples abscesos y < 3 centímetros es de 4 a 6 semanas con antibióticos inicialmente IV (10-14 días), y luego VO desaparición de manifestaciones clínicas, y mejoren los parámetros de laboratorio (leucocitosis, VSG y PCR) </li></ul>
  31. 31. Drenaje percutáneo <ul><li>Puede realizarse guiada por US o TAC + catéter. </li></ul><ul><li>Catéter: irrigado con SS isotónica y colocado para drenar x gravedad. </li></ul><ul><li>Retiro del dren: cuando la cavidada está colapsada (confirmado por TAC). </li></ul>
  32. 32. Drenaje percutáneo <ul><li>Tasa de éxito: 80-87%. </li></ul><ul><li>Considerar falla: </li></ul><ul><li>- si no hay mejoría del cuadro </li></ul><ul><li>- condición empeora luego de 72 horas del </li></ul><ul><li>drenaje </li></ul><ul><li>- si el absceso recurre a pesar de un </li></ul><ul><li>adecuado drenaje inicial. </li></ul><ul><li>Si hay falla: se puede insertar un 2º catéter o drenaje quirúrgico. </li></ul>
  33. 33. Drenaje percutáneo <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Perforación de vísceras adyacentes, neumotórax, hemorragia y fuga cavidad peritoneal. </li></ul><ul><li>Pacientes inmunosuprimidos con microabscesos múltiples: no candidatos para ningún drenaje (alta mortalidad). </li></ul><ul><li>Tratamiento: antibióticos a dosis máxima. </li></ul>
  34. 34. Manejo quirúrgico <ul><li>Falla en el drenaje percutáneo o contraindicado por riesgos en la punción (ascitis masiva, coagulopatía o absceso localizado muy cerca al hilio hepático). </li></ul><ul><li>En pacientes con abscesos múltiples y grandes (> 6 cm) con signos de toxicidad. </li></ul><ul><li>Cuando se requiera resolver un problema quirúrgico asociado neoplasia, abscesos intrabdominales, litiasis y quistes complejos. </li></ul><ul><li>Actualmente: buenos resultados con procedimientos de drenaje laparoscópico. </li></ul>
  35. 35. Pronóstico <ul><li>AHP no tratado se asocia con mortalidad del 100%. </li></ul><ul><li>Diagnóstico apropiado, drenaje y antibióticos: pronóstico mejora (mortalidad 15-20%). </li></ul><ul><li>4 factores de pobre pronóstico: </li></ul><ul><li>- > 70 años </li></ul><ul><li>- Abscesos múltiples </li></ul><ul><li>- Infección polimicrobiana </li></ul><ul><li>- Malignidad asociada o inmunosupresión </li></ul>
  36. 36. Absceso hepático amebiano <ul><li>Manifestación extraintestinal más común de la amebiasis ( Entamoeba histolytica) </li></ul><ul><li>Infesta casi al 10% de la población mundial, aprox. 40 a 50 millones de personas al año. </li></ul><ul><li>Es una de las causas más frecuentes de muerte por parasitosis en el mundo (3er mundo) </li></ul><ul><li>Ocurre en el 3 a 7 % de los pacientes con amebiasis. </li></ul>
  37. 37. Absceso hepático amebiano <ul><li>Habitantes de países desarrollados: enfermedad cuando viajan a áreas endémicas (pueden desarrollar absceso hepático luego de meses después de la exposición). </li></ul><ul><li>Afecta individuos entre los 20 y 40 años de edad </li></ul><ul><li>Es 7 a 10 veces más común en los hombres a pesar de una distribución por sexo aproximadamente igual para la amebiasis intestinal. </li></ul>
  38. 38. Fisiopatología <ul><li>El parásito existe en dos formas: un estadio de quiste (forma infectante), y de trofozoíto que es la forma que causa la enfermedad invasora. </li></ul>
  39. 39. E. histolytica
  40. 40. Fisiopatología <ul><li>Rutas de acceso </li></ul><ul><li>Sistema venoso portal o por extensión directa o diseminación linfática a partir de la mucosa colónica. </li></ul><ul><li>Inicialmente los trofozoítos se agrupan en focos rodeados de células inflamatorias. </li></ul><ul><li>Luego hay formación de granulomas con necrosis de licuefacción central y fibrosis periportal. </li></ul><ul><li>Finalmente se constituye la cavidad donde los trofozoítos se encuentran en la periferia y el contenido es un líquido espeso color chocolate. </li></ul>
  41. 41. NEJM, Abril 17, 2003
  42. 42. Fisiopatología <ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Inmunosupresión </li></ul><ul><li>infección por el VIH </li></ul><ul><li>Condiciones que afectan la inmunidad celular: extremos de la vida, embarazo, tratamiento con corticosteroides, neoplasias y desnutrición </li></ul>NEJM, Abril 17, 2003
  43. 43. Manifestaciones clínicas <ul><li>Fiebre de 38.5 a 39.5 °C 1-2 semanas de evolución (77%) </li></ul><ul><li>Dolor abdominal en CSD (72%) </li></ul><ul><li>Hepatomegalia: 50% de pacientes </li></ul><ul><li>Dolor torácico (19%) </li></ul><ul><li>Tos (16%). </li></ul><ul><li>Sólo un tercio de los pacientes: diarrea </li></ul><ul><li>Ictericia y el prurito: son infrecuentes. </li></ul>
  44. 44. Absceso hepático amebiano
  45. 45. Manifestaciones clínicas <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Varían del 2 al 30% </li></ul><ul><li>Ruptura hacia el peritoneo, cavidad pleural o pericárdica (poco comunes pueden ser fatales) </li></ul><ul><li>Tracto GI peritonitis, íleo paralítico, colitis fulminante, perforación colónica o megacolon tóxico. </li></ul><ul><li>Compresión de la VB con ictericia obstructiva. </li></ul>
  46. 46. Laboratorio <ul><li>Leucocitosis: 75% </li></ul><ul><li>Eosinofilia: rara </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia </li></ul><ul><li>FA: normal o elevada: 70% </li></ul><ul><li>TGO elevada </li></ul>SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588
  47. 47. Laboratorio <ul><li>Pruebas serológicas (ELISA o hemaglutinación indirecta) no se usan por limitaciones de costo, demora en los reportes y especialmente porque pueden permanecer positivas hasta por 20 años luego del contacto (poco útil en una zona endémica). </li></ul>SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.
  48. 48. Imagenología <ul><li>Rayos X de tórax </li></ul><ul><li>Elevación del hemidiafragma derecho </li></ul><ul><li>Atelectasias basales </li></ul><ul><li>Derrame pleural derecho </li></ul><ul><li>Gas dentro de la cavidad del absceso </li></ul>
  49. 49. Rayos X de tórax
  50. 50. Imagenología <ul><li>Eco abdominal </li></ul><ul><li>Método ideal de forma inicial </li></ul><ul><li>Rápido y bajo costo </li></ul><ul><li>Escasamente < sensible que TAC (75-80% vs 88-95%) </li></ul><ul><li>Puede distinguirlo de un tumor o masa sólida. </li></ul><ul><li>Lesiones redondas u ovales, hipoecoicas, bien definidas. </li></ul>
  51. 51. Ecografía Abdominal
  52. 52. Imagenología <ul><li>TAC abdominal </li></ul><ul><li>Sensibilidad: 88 – 95%, pero los hallazgos no son específicos. </li></ul><ul><li>Puede ser de baja densidad, bordes lisos y captante de contraste en la periferia. </li></ul><ul><li>Uso de contraste: diferencia de los tumores vasculares </li></ul>
  53. 53. Tomografía abdominal
  54. 54. Imagenología <ul><li>Gamagrafía </li></ul><ul><li>Tc 99: diferencia amebiano vs piógeno </li></ul><ul><li>Amebiano: no leucocitos – lesiones frías </li></ul><ul><li>Piógeno: leucocitos abundantes – lesiones calientes. </li></ul>
  55. 55. <ul><li>Ninguno de los exámenes radiológicos puede diferenciar definitivamente un absceso piógeno, un absceso amebiano o una enfermedad maligna. </li></ul><ul><li>Correlación clínica, epidemiológica y de laboratorio es necesaria para el diagnóstico. </li></ul>
  56. 56. Tratamiento <ul><li>Pilar terapéutico: tratamiento farmacológico antiamebiano. </li></ul><ul><li>La punción dirigida vs manejo quirúrgico sólo cuando estén indicados. </li></ul>
  57. 57. Tratamiento <ul><li>Metronidazol: droga de elección. </li></ul><ul><li>Dosis: 30 – 50 mg/kg/día ó 750 mg VO 3 veces al día por 10 días. </li></ul><ul><li>Tasa de curación del 90% y evidencia de mejoría clínica incluso en los 3 a 5 primeros días de tratamiento. </li></ul>
  58. 58. Tratamiento <ul><li>Otras opciones incluyen Secnidazol (500 mg VO 3 veces al día por 5 días) o Tinidazol (2g por día por 3 a 5 días). </li></ul>
  59. 59. Tratamiento <ul><li>Drenaje percutáneo </li></ul><ul><li>Falla en el tratamiento médico después de 3 a 5 días de tratamiento. </li></ul><ul><li>Ante inminencia de ruptura </li></ul><ul><li>En abscesos del lóbulo izquierdo que se asocian con alta mortalidad </li></ul>
  60. 60. Tratamiento <ul><li>Drenaje quirúrgico </li></ul><ul><li>Las mismas que para el AHP. </li></ul>
  61. 61. Absceso esplénico <ul><li>Grand-Moursel: serie de 57 pacientes (1885). </li></ul><ul><li>Condición rara, difícil diagnóstico. </li></ul><ul><li>Alta mortalidad sin tratamiento </li></ul><ul><li>Incidencia: 0.2-0.7% (autopsias) </li></ul>Grand-Moursel: Contribution a l'etude des abces de lat rate. These de Paris 1885.
  62. 62. <ul><li>Más común: infección, enf. embólica, trauma, neoplasias hematológicas, inmunosupresión. </li></ul><ul><li>Abscesos pueden ser únicos (70%) ó múltiples. </li></ul>
  63. 63. Microbiología <ul><li>Pueden ser: monomicrobianos, polimicrobianos o estériles. </li></ul><ul><li>Micobacterias, hongos o parásitos: difíciles de detectar (más comunes en inmunosuprimidos). </li></ul>Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
  64. 64. Microbiología <ul><li>Aerobios (>50%) </li></ul><ul><li>- Cocos G(+): Streptococcus, </li></ul><ul><li>Staphylococcus aureus </li></ul><ul><li>- Bacilos G(-): E. coli, P. mirabilis, K. </li></ul><ul><li>pneumoniae. </li></ul><ul><li>Anaerobios: Peptostreptococcus, </li></ul><ul><li>Bacteroides, Fusobacterium, and Clostridium </li></ul>Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
  65. 65. Microbiología <ul><li>Polimicrobiano (36-50%) </li></ul><ul><li>Micótico </li></ul><ul><li>Patógenos raros: Burkholderia pseudomallei , Actinomyces. </li></ul>Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
  66. 66. Fisiopatología <ul><li>Infección por varias vías: </li></ul><ul><li>Hematógena </li></ul><ul><li>Diseminación por contiguidad. </li></ul><ul><li>Pacientes con múltiples infartos esplénicos </li></ul><ul><li>Bacteremia: inmunosuprimidos, QT, VIH. </li></ul><ul><li>Abuso de drogas IV: endocarditis, embolización, absceso. </li></ul>
  67. 67. Manifestaciones clínicas <ul><li>Signos-síntomas: no específicos. </li></ul><ul><li>Serie de 173 pacientes (Chun et al): </li></ul><ul><li>Fiebre - 95% </li></ul><ul><li>Dolor abdominal - 60% </li></ul><ul><li>Dolor en CSI - 38% </li></ul><ul><li>Síntomas generalizados - 15% </li></ul><ul><li>Dolor en CSD - 6% </li></ul><ul><li>Escalofrío - 22% </li></ul>
  68. 68. Manifestaciones clínicas <ul><li>Dolor en hemitórax izq. - 17% </li></ul><ul><li>Náusea/vómito - 16% </li></ul><ul><li>Anorexia - 15% </li></ul><ul><li>Tos - 13% </li></ul><ul><li>Diaforesis - 12% </li></ul><ul><li>Pérdida de peso - 11% </li></ul><ul><li>Dolor en hombro izq. - 10% </li></ul><ul><li>Constipación - 9% </li></ul>
  69. 69. Laboratorio <ul><li>Leucocitosis: 70% </li></ul><ul><li>Elevación de la FA </li></ul><ul><li>Hemocultivos (+): 60% </li></ul>
  70. 70. Imagenología <ul><li>Rayos X de tórax: </li></ul><ul><li>Hallazgos no específicos </li></ul><ul><li>Elevación hemidiafragma izq: 33% </li></ul><ul><li>Derrame pleural 28% </li></ul>
  71. 71. Rayos X de tórax
  72. 72. Imagenología <ul><li>Ecografía abdominal: </li></ul><ul><li>Poco costo, no invasiva, repetible. </li></ul><ul><li>Hallazgos: altamente variables y difíciles de interpretar. </li></ul>
  73. 73. Imagenología <ul><li>TAC abdominal: </li></ul><ul><li>Método de elección. </li></ul><ul><li>Su sensibilidad se acerca al 100%. </li></ul><ul><li>Revela lesiones de baja densidad que no captan contraste. </li></ul><ul><li>Además: drenaje y toma de muestras para cultivo. </li></ul>
  74. 74. Tomagrafía Abdominal Radiographics 2004; 24 937-955
  75. 75. Tomagrafía Abdominal Radiographics 2004; 24 937-955
  76. 76. Tratamiento <ul><li>Inicial: cobertura con antibióticos de amplio espectro (siempre asociado a drenaje o esplenectomía). </li></ul><ul><li>Pocos pacientes se recuperan totalmente solo con manejo médico. </li></ul><ul><li>Inmunosuprimidos (absceso fúngico): responden mejor al manejo médico. </li></ul>
  77. 77. Tratamiento <ul><li>Drenaje percutáneo: </li></ul><ul><li>Indicado para absceso único y/o pacientes con riesgo quirúrgico elevado. </li></ul><ul><li>Pacientes con cavidades y paredes calcificadas o historia de viaje a zonas endémicas: serología para Echinococcus (riesgo de anafilaxis). </li></ul><ul><li>Complicaciones: hemo-neumotórax, empiema, fístulas </li></ul>Thanos L, Dailiana T, Papaioannou G, et al: Percutaneous CT-guided drainage of splenic abscess. AJR Am J Roentgenol 2002 Sep; 179(3): 629-32
  78. 78. Tratamiento <ul><li>Esplenectomía (preoperatorio) </li></ul><ul><li>Antibióticos de amplio espectro. </li></ul><ul><li>Reserva de hemoderivados. </li></ul><ul><li>Preparación de colon (esplenomegalia importante, riesgo de lesión de colon). </li></ul><ul><li>Administración de vacuna polivalente. </li></ul>
  79. 79. Tratamiento <ul><li>Esplenectomía (intraoperatorio) </li></ul><ul><li>Adecuada temperatura de la sala y los hemoderivados (disminuye riesgo de hemólisis). </li></ul><ul><li>Técnica qx: según las habilidades del cirujano. </li></ul>
  80. 80. Esplenectomía
  81. 81. Esplenectomía
  82. 82. Resultados y pronóstico <ul><li>Curso natural de la enfermedad: no hay estudios prospectivos. </li></ul><ul><li>Enfermedad diagnosticada: tratamiento en forma inmediata. </li></ul><ul><li>Mortalidad: 100% (basados en datos de autopsias) </li></ul>

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