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Diabetes Mellitus

  1. 1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ENDOCRINOLOGÍA Nombre: Ojeda Ramos Diana Jazmín Grupo: 3339
  2. 2. CONCEPTO • Trastorno de etiología múltiple, se caracteriza por Hiperglucemia crónica con trastornos en el metabolismo de carbohidratos, grasas proteínas de resultan de un defecto en la secreción de insulina(disminución), en su acción o ambas Diabetes Care 2012. diabetescare.org
  3. 3. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS Diabetes Care 2012. diabetescare.org
  4. 4. Diabetes Care 2012. diabetescare.org
  5. 5. Diabetes Care 2012. diabetescare.org
  6. 6. ESTADIOS DE LA DIABETES MELLITUS 1 Normal. 2 Tolerancia a la Glucosa Alterada. 3 D.M.: no requiere insulina. 4. D.M.: requiere insulina para el control. • 5. D.M.; requiere insulina para sobrevivir la tolerancia a la glucosa. • • • • Diabetes Care 2012. diabetescare.org
  7. 7. Diabetes Care 2012. diabetescare.org
  8. 8. ETIOPATOGENIA DM TIPO II • 1 Factores genéticos individuales o étnicos que causan susceptibilidad. • 2 Defectos en la función de las células beta del páncreas. • 3.Acción disminuida de la insulina en los tejidos sensibles a ella (resistencia a la insulina), que incluye los músculos esqueléticos, el hígado y el tejido adiposo.
  9. 9. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Islote Déficit de insulina Páncreas Exceso de glucagón célula alfa produce exceso de glucagón célula beta produce menos insulina Menos insulina Menos insulina Hiperglucemia Músculo y grasa Hígado Producción excesiva de glucosa Resistencia a la insulina (menor captación de glucosa)
  10. 10. SECRETA INSULINA REDUCIR GLUCOSA 110 mg/Dl •GLUCOGÉNESIS •LIPOGÉNESIS •CAPTACIÓN aa. REGULACIÓN GLUCOSA 70 mg/Dl SECRETAN HORMONAS CONTRARREGULADORAS METABOLISMO DE LA GLUCOSA •GLUCAGON •CORTISOL •ADRENALINA AUMENTAR GLUCOSA •GLUCOGENOLISIS •GLUCONEOGÉNESIS •LIPÓLISIS
  11. 11. La glucosa estimula la secreción de insulina Ca2+ Canal de Ca2+ voltajedependiente Canal de K/ATP ↑ATP/ADP Transportador de glucosa Gránulos de insulina Liberación de insulina Célula β Pancreática Gromada J. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
  12. 12. DIABETES MELLITUS DÉFICIT EN LA FUNCIÓN DE LA INSULINA CARACTERIZADA PRINCIPALMENTE POR HIPERGLUCEMIA. •DISMINUCIÓN O FALTA DE SECRECIÓN INSULINA (Alteración en las células beta pancreáticas). Mecanismos: Stress. Traumatismo. Quemaduras. Eventos vasculares. Infecciones. Septicemia. Deshidratación. •RESISTENCIA A LA INSULINA (disminuida respuesta de los receptores periféricos a la insulina). •AUMENTO DE LAS HORMONAS CONTRARRGULADORAS.
  13. 13. TEJIDOS SENSIBLES A INSULINA RESISTENCIA A LA INSULINA Altera la utilización de glucosa producción hepática de glucosa HIPERGLICEMIA
  14. 14. INSULINA Hormona Anabólica Promueve almacena miento de nutrientes e inhibe su liberación Promueve entrada de Glucosa a Células Diana Viaja por Sangre Células Diana Interactú a con Receptor de Insulina Proteína Transmem brana  Receptor con actividad de Cinasa de Tirosina
  15. 15. Insulina Receptor Autofosforilación con ATP Fosforilación de sustratos en Residuos de Tirosina Sustrato de Receptor de Insulina Subsecuente Otros Sustratos Biológicos  Fosforilados en Cascada Regulan Efectos Biológicos Transportadores de Glucosa, Expresión Genética Resistencia en DM II Fallas en trasducción de señales Insulina unido a Receptor Complejo es Internalizado
  16. 16. Tejido Acciones Anabólicas (Estimula) Acciones Anticatabólicas (Inhibe) Hepático Síntesis de Glucógeno Lipogénesis Entrada de Aminoácidos Síntesis de Proteínas Producción de Glucosa estimulada por Glucagon y Catecolaminas y Cetogénesis Adiposo Transporte y Oxidación de la Glucosa Lipogénesis Entrada de Lipoproteínas Síntesis de Glucógeno Síntesis Proteica Lipólisis ( Lipasa sensible a Hormonas) Muscular Transporte de Glucosa y Síntesis de Glucógeno Entrada de Aminoácidos Síntesis Proteica Lipogénesis Proteólisis y liberación de Aminoácidos
  17. 17. La resistencia a la insulina puede ser debida a otros cuadros adquiridos o genéticos que alteran la señalización de la insulina a los tejidos periféricos También reducen la sensibilidad de varios tejidos a los efectos metabólicos de la insulina 80% de las mujeres afectadas presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. A largo plazomayor riesgo de desarrollar DM, hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular.
  18. 18.  Los niveles de ácidos grasos libres circulantes y otros productos de adipocitos ADIPOCINAS Además de regular el peso corporal, el apetito y el gasto de energía, también MODULAN SENSIBILIDAD A INSULINA.
  19. 19. Ácidos grasos  Utilización de glucosa por parte de los músculos estriados, estimulan la producción de glucosa por el hígado y  Función de las células β.  Producción de ácidos grasos libres y algunas adipocinas  Resistencia a la insulina en músculo estriado e hígado. En obesidad hay una disminución. Adiponectina Es un péptido insulinosensibilizante Puede contribuir a la resistencia a la insulina por el hígado
  20. 20. Como resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo flujo de ácidos grasos libres desde adipocitos  de síntesis de lípidos (VLDL y triglicéridos) en hepatocitos. **Este almacenamiento de lípidos o esteatosis La situación anterior también causa la DISLIPIDEMIA que aparece en la DM 2 Hepatopatía grasa no alcohólica
  21. 21. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Coma hiperosmolar Cetoacidosis diabética
  22. 22. HIPERGLUCEMIA GLUCOSURIA ↑ OSMOLARIDAD SÉRICA LÍQUIDO PASA DEL ESPACIO INTRACELULAR AL ESPACIO EXTRACELULAR POLIURIA DEPLECIÓN VOLUMEN INTRAVASCULAR ↓ FLUJO SANGUINEO RENAL NECROSIS TUBULAR AGUDA DESHIDRATACIÓN SEVERA HIPOVOLEMIA SECRECIÓN HORMONAS CONTRARREGULADORAS INSUFICIENCIA RENAL ↓ CAPTACIÓN RENAL PARA EXCRETAR GLUCOSA HIPERGLUCEMIA (MAYOR ESTADO HIPEROSMOLAR) ↓ TONO VASCULAR DESHIDRATACIÓN CELULAR DESHIDRATACIÓN ENCEFÁLICA •ENCEFALOPATÍA •CRISIS CONVLS. •FOCALIZACIÓN •COMA DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO
  23. 23. DIABETES MELLITUS • COMPLICACIONES CRÓNICAS: – Enfermedades vasculares: » Microvasculares: • Retinopatía. • Nefropatía. » Macrovasculares: • Arterias coronarias. • Arterias cerebrales. • Arterias periféricas.
  24. 24. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES Enfermedad cardiovascular • Macroangiopatía Enfermedad cérebro-vascular Enfermedad vascular de miembros inferiores • Microangiopatía • Neuropatía Retinopatía Nefropatía Polineuropatía sensitiva simétrica Mononeuropatía Neuropatía autónoma • Pie diabético
  25. 25. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
  26. 26. Patogénesis de las Complicaciones Crónicas HIPERGLUCEMIA AGUDA CONTINUA TOXICIDAD AGUDA TOXICIDAD CRÓNICA LESIÓN TISULAR COMPLICACIONES CRÓNICAS
  27. 27. PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS Hiperglucemia crónica Vía de sorbitol Productos Proteína Kinasa C finales de beta (PKC b) glucosilación avanzada Proliferación celular Permeabilidad vascular Complicaciones Crónicas estrés oxidativo de óxido nítrico Adhesión celular
  28. 28. Protein Kinasa C Mecanismos de Producción HIPERGLUCEMIA Radicales Libres Diacilglicerol (DAG) AGEs Protein Kinasa C (PCK) George L King, Michael Brownlee Endocrinology and Metabolism Clinics of North America Vol 25, Number 2, June, 1996; 255-68
  29. 29. Patogenesis de las Complicaciones Crónicas Hiperglucemia Sorbitol DAG Fructosa AR2 NADPH O N2 PKC MACROANGIOPATIA AGEs Radicales Libres RETINOPATIA NEUROPATIA NEFROPATIA
  30. 30. NEFROPATÍA – Principal causa de enfermedad renal terminal. – Producida por alteración en la función glomerular. • MB de los capilares glomerulares se engruesan y obliteran los vasos. • Esclerosis de las arteriales glomerulares aferentes y eferentes. • Glomeruloesclerosis. • Microalbuminuria con proteinuria inicial.
  31. 31. Nefropatía Diabética HIPERGLUCEMIA I.- Glucosilación de proteínas de membrana basal II.- Acumulo de polioles que depletan el mioinositol intracelular. Ambos fenómenos conducen a disminución de actividad Na-K-asa. III.- Hormona de crecimiento y angiotensina II incrementan la actividad de células mesangiales y expansión mesangial.
  32. 32. Nefropatía Diabética • Alteraciones hemodinamica intrarenales – Incremento en presión capilar glomerular. – Incremento en filtrado Glomerular ¿Porqué? a) Hiperglucemia  Prostaglandinas vasodilatadoras de arteriola aferente. b)  Péptido atrial natriurético que tambien vasodilata arteriola aferente. c) Angiotensina II con aumento de tono (vasoconstricción) de arteriola eferente.
  33. 33. NEFROPATIA DIABÉTICA • La velocidad normal de excreción de albúmina es menor de 30 mg/día • Presencia de proteinuria > 0.5 g en 24 hrs – Aumento en la excreción urinaria de albúmina • Signo clínico más temprano de Nefropatía diabética Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005
  34. 34. RETINOPATÍA DIABÉTICA No-Proliferativa Leve No-Proliferativa No-Proliferativa Proliferativa
  35. 35. ES UNA COMPLICACIÓN OCULAR DE LA DIABETES RETINOPATÍA DIABÉTICA Deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina del fondo del ojo  El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o líquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa.
  36. 36. Patogénesis de las complicaciones de la DM • En estos tejidos como SN se metaboliza el exceso de GLUCOSA A SORBITOL Y FRUCTOSA. Esto aumenta P osm intracelular y da EDEMA INTRACELULAR • Esto da opacidad y edema del cristalino y deteriora la función de las bombas iónicas llevando a daño en células de Schwann y pericitos produciendo neuropatía y microaneurismas en la retina
  37. 37. POLINEUROPATÍA DIABÉTICA DEFINICIÓN OMS: “ Enfermedad caracterizada por una pérdida progresiva de fibras nerviosas periféricas”
  38. 38. POLINEUROPATÍA DIABÉTICA MECANISMO - Múltiples. Pero el más importante: Hiperglucemia Cambios metabolismo que provocan ESTRES OXIDATIVO Glucosa Apoptosis neuronal Degeneración axones y pérdida mielina Daño neuronal Dolor neuropático
  39. 39. POLINEUROPATÍA DIABÉTICA DM tipo 2  puede aparecer en cualquier momento (incluso al poco tiempo de debut de DM) PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE  Polineuropatía simétrica distal Categorías de la neuropatía periférica diabética Categoría Sensorial Características - Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios de Tª…) - Sensación de hormigueo, quemazón - Aumento umbral dolor (dolor punzante…) Motora - Pérdida de fuerza - Dificultad control/coordinación de movimientos - Alteración frecuencia cardiaca - Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitos Autonómica - Incontinencia urinaria - Alteración libido - Mareo
  40. 40. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO
  41. 41. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ÚLCERA EN EL PIE DIABÉTICO
  42. 42. PIE DIABÉTICO GARY Y GIBONS DE LA GRAVEDAD DE LAS ÚLCERAS Grado Leve Característica Superficial sin celulitis, sin afección ósea Moderado Profunda ,posible afección ósea, entre 0 y 2 cm. de celulitis. Grave Profunda, afección ósea y articular, secreción purulenta, mas 2 cm. celulitis; Probable cuadro sistémico. Matinez F. PIE DIABETICO: MANEJO INTEGRAL, 2a Edición
  43. 43. PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN DE WAGNER Grado Lesión Característica 0 Ninguna: de riesgo” “pie I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel. II Ulceras profundas Afección de la pies, grasa y ligamentos sin llegar a hueso. III Ulcera profunda mas absceso Ulcera extensa y profunda, secreción, mal olor. IV Gangrena limitada Necrosis de una parte de pie o de los dedos, talón, planta. V Gangrena extensa Afección de todo el pie. Efectos sistémicos. Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. Martinez F. PIE DIABETICO: MANEJO INTEGRAL, 2a Edición
  44. 44. DIABETES MELLITUS • COMPLICACIONES MACROVASCULARES: – Enfermedad ateroesclerótica. – FR para EVC, infarto al miocardio, insuficiencia periférica. – Factores que aumentan el riesgo: » » » » Asociados a HTA. Hiperlipidemia. Tabaquismo. Obesidad.
  45. 45. CONTROL DE LA DM II
  46. 46. OBJETIVOS DE CONTROL DE LA DIABETES 1. Ausencia de síntomas debidos a la diabetes. 2. Prevención de las complicaciones agudas. 3. Prevención de las complicaciones crónicas (enfermedad microvascular, neuropática y enfermedad cardiovascular). 4. Expectativa y calidad de vida igual a la de un individuo sin diabetes Formas para valorar el control glucémico ** Hemoglobina glucosilada El mejor parámetro de control glucémico, ya que se correlaciona con la aparición de complicaciones específicas de la diabetes a largo plazo y porque proporciona información sobre los niveles de glucemia en las 6-8 semanas previas. **Autoanálisis Es la determinación por el propio paciente, de las concentraciones de glucosa en sangre capilar, glucosa y/o cuerpos cetónicos en orina. DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria
  47. 47. OBJETIVOS DE CONTROL DE LA DIABETES ADA 2007 OBJETIVOS DE CONTROL IDF 2005 (DM2) Control glucémico HbA1C < 7,0% < 6,5% 90–130 mg/dl < 110 mg/dl < 180 mg/dl < 145 mg/dl < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg LDL < 100 mg/dl < 95 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl < 200 mg/dl > 40 mg/dl (mujeres > 50mg/dl) > 39 mg/dl Glucosa plasmática capilar preprandial Glucosa plasmática capilar postprandial (1-2 h) Presión Arterial Lípidos HDL Los objetivos de control deben ser individualizados Ciertas comorbilidades y grupos de edades requieren consideraciones especiales (niños, gestantes y ancianos ) ADA = Asociación Americana de Diabetes ; IDF = Federación Internacional de Diabetes DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria
  48. 48. 37% HbA1c 1% 43% Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguer a)* Amputación o afección severa de vasos periféricos * 21% Muertes relacionadas con DM* 14% IAM* 12% Ictus** * p<0.0001 ** p=0.035 Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.
  49. 49. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
  50. 50. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Desde 1997 el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y un poco mas tarde, el Comité de Expertos de la OMS, y el Consenso Europeo establecen como criterios diagnósticos los siguientes: Criterios diagnósticos de diabetes 1. Glucemia basal ≥ 126 mg/dl Diabetes (DM) 2. Síntomas clásicos y glucemia ≥ 200 mg/dl 3. Glucemia a 2 h TTOG ≥ 200 mg/dl Glucemia basal alterada (GBA) Glucemia basal ≥ 110 < 126 mg/dl Intolerancia a la glucosa (ITG) Glucemia basal ≥ 140 - 199 mg/dl (2 horas tras TTOG) * Valores de glucemia basal en plasma venoso y en ayunas * Un valor alterado debe confirmarse, salvo presencia de síntomas y glucemia > 120 * Síntomas clásicos: poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida inexplicable de peso TTOG: test de sobrecarga oral de glucosa DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria
  51. 51. AGENTES HIPOGLICEMIANTES
  52. 52. SELECCIÓN DEL FÁRMACO MÁS ADECUADO... Política sugerida para la selección de un antidiabético oral Estado glucometabólico Fármaco Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de acción corta, meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfaglucosidasas Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
  53. 53. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES Absorción de HC Inh. -glucosidasas Aumento producción hepática de glucosa Hiperglucemia Descenso captación muscular de la glucosa Glitazonas Metformina Metformina Glitazonas Secreción inapropiada de insulina Sulfonilureas Meglitinidas Insulina
  54. 54. DIABETES MELLITUS TIPO 2: ABORDAJE TERAPÉUTICO Iniciar tratamiento con 1 ADO HbA1c<7% HbA1c≥7% Combinar 2 ADOs OK HbA1c≥7% HbA1c<7% OK Añadir Combinar 3 insulina ADOs
  55. 55. DIABETES MELLITUS TIPO 2: ABORDAJE TERAPÉUTICO EASD- ADA DM 2 (2006) CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINA HbA1c<7% OK + SULFONILUREA + HbA1C>7% GLITAZONA HbA1c≥7% + INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL HbA1C>7% INSULINA BASAL Y PRANDIAL + METFORMINA + GLITAZONA (mantener o retirar ??) Se pasará al nuevo escalón terapeútico si HbA>1c7% durante 6 meses. + GLITAZONA HbA1c≥7% + SULFONILUREA
  56. 56. DIABETES MELLITUS TIPO 2: ABORDAJE TERAPÉUTICO Biterapia METFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA - Es la asociación con mayor experiencia de uso. - Experiencia de uso más limitada. - Reducción adicional HbA1c de 1- 2 puntos. - Reducción adicional de HbA1c de 1 a 2 puntos. - Pacientes diana: delgados y sin datos clínicos que sugieran insulino-resistencia. - Pacientes diana: pacientes con síndrome metabólico. Obesidad, sobrepeso o perímetro abdominal > 102 cm en varón y 88 cm en mujeres; HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL) Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovárica. Esteatosis hepática o esteatohepatitis METFORMINA +INSULINA - Los estudios ADO + NPH al acostarse muestran control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples).
  57. 57. DIABETES MELLITUS TIPO 2: ABORDAJE TERAPÉUTICO
  58. 58. BIBLIOGRAFIA: ENDOCRINOLOGIA BASICA Y CLINICA DE GREENSPAN (7ª ED) de GARDNER, DAVIDMANUAL MODERNO Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. Endocrinología clínica Dorantes Cuellar, Alicia México 619 pp

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