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Hemorragia gastrointestinal

  1. 1. Hemorragia gastrointestinal 13 Andrés González, Nelida García, Susana Esteban Urgencias de Pediatría. Hospital de Basurto. Bilbao.INTRODUCCIÓN En la valoración de un niño con hemorragia gas- La hemorragia del tracto digestivo es un motivo trointestinal es preciso tener en cuenta una serie deimportante de consulta en los Servicios de Urgencias aspectos semiológicos que pueden ayudar a orien-Pediátricos. La mayoría de las entidades que produ- tar el diagnóstico: la sangre oculta en heces puedecen hemorragia digestiva, usualmente no requieren proceder de cualquier nivel del tubo digestivo; latratamiento quirúrgico, ni conducen a inestabilidad sangre con aspecto de “jalea” indica hiperemia yhemodinámica, al no tratarse de hemorragias masi- congestión vascular, sugestiva de invaginación intes-vas, pero a pesar de ello generan intranquilidad a los tinal; la mezcla de moco y sangre con las hecespadres y a los pediatras. Por este motivo es fundamen- orientan hacia un proceso inflamatorio o infeccio-tal el abordaje sistemático de las distintas opciones so; la emisión de gotas o estrías de sangre roja sobrediagnósticas y terapéuticas. las deposiciones es propia de lesiones ubicadas en la región ano-rectal. En el caso de que la sangre per-CONCEPTOS GENERALES manezca un tiempo suficiente en contacto con el El sangrado se puede producir en cualquier loca- jugo gástrico o el contenido intestinal, la hemoglo-lización del tubo digestivo. En general, toda hemo- bina será reducida a hematina, adquiriendo la san-rragia que provenga de una localización proximal al gre un tono negruzco. En general, se admite que,ligamento de Treitz, se considera hemorragia diges- para que la sangre que procede de la zona duodeno-tiva alta (esófago-estómago-duodeno), y aquella con yeyunal adquiera el tono negruzco, es preciso queun origen distal al ligamento de Treitz, se considera permanezca durante aproximadamente 8 horas enhemorragia digestiva baja. el tubo digestivo. La intensidad de la hemorragia puede ser desdemasiva (en raras ocasiones, y normalmente proceden- ETIOLOGÍAte del tracto digestivo alto), hasta oculta (cuya única Las causas de hemorragia digestiva en los niñosmanifestación puede ser una anemia ferropénica). Por son numerosas, su etiología es habitualmente benig-lo tanto, la clínica que se genera puede variar, desde na y varía en función de la edad, que es un dato fun-inestabilidad hemodinámica y shock, hasta ser casi damental a tener en cuenta para la orientación diag-asintomática. nóstica en este proceso (Tablas III y IV). Las diferentes formas de manifestación del san- Desde un punto de vista general, se puede afir-grado (Tabla I), orientan sobre la localización del trac- mar que en aproximadamente un 10% de los casos, lato digestivo donde se ha originado, y de forma indi- hemorragia será secundaria a una enfermedad sisté-recta, de la gravedad del mismo. La hemorragia diges- mica (trastornos hematológicos, septicemias, enfer-tiva alta suele presentarse como hematemesis y/o mele- mos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmen-na,BUN elevado y aspirado gástrico hemático. La te se comprueba la existencia de lesiones locales enhemorragia digestiva baja, se manifiesta como recto- el tubo digestivo, siendo más frecuentes las lesionesrragia o hematoquecia, BUN normal y aspirado gás- a nivel distal (10% hemorragia digestiva alta, 30% entrico claro (Tabla II). intestino delgado, 50% en región ano-rectal).
  2. 2. 104 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP TABLA I. Formas de presentación de sangrado digestivo • Hematemesis: vómito con sangre; sangre fresca con coágulos o en “posos de café” si ha sufrido los efectos del jugo gástrico. • Rectorragia o hematoquecia: sangre roja brillante o marrón proveniente del recto. Puede estar mezclada con las heces o independiente de ellas. • Melena: deposiciones negras, fétidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (más oscuras cuanto más lento es el tránsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado. Indican hemorragia digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos más distales si el tránsito es muy lento. • Sangre oculta en heces: pequeñas pérdidas intermitentes o continuas sólo detectables por métodos de laboratorio (guayaco). TABLA II. Diferenciación del nivel de sangrado TABLA III. Causas de hemorragia digestiva alta. Hemorragia Alta Baja Neonatal Síntoma Melena/ Rectorragia – Deglución de sangre materna. hematemesis – Ulcus de estrés. Asp. gástrico Hemorrágico Claro – Gastritis erosiva. Ruidos intestinales Aumentados Normales – Enfermedad hemorrágica del RN. BUN Alto Normal – Necrosis hepática neonatal. BUN/creatinina > 30 < 30 Lactante – Esofagitis péptica o infecciosa. – Ulcus gastroduodenal. Pasamos a exponer brevemente algunas de las – Varices esofágicas.etiologías más importantes de hemorragia digestiva. – Gastritis. – Lesiones por gastroerosivos.1. Hematemesis – Malformaciones vasculares. La hematemesis en los primeros días de vida pue- Preescolarde resultar de la ingestión de sangre materna duran-te el parto. Posteriormente, en los niños alimentados – Ulcus péptico.con lactancia materna, la ingestión de sangre proce- – Varices esofágicas. – Gastritis y esofagitis.dente de grietas y erosiones en los pezones puede – Ulcus post-estrés.generar episodios de hematemesis y melenas en neo-natos y lactantes. El test de Apt-Downey confirma Escolar y adolescentela etiología materna del sangrado. – Esofagitis. – Varices esofágicas.2. Enfermedad hemorrágica del recién nacido – Ulcus duodenal. Es una entidad poco frecuente por la administra- – Tumores gastroesofágicos.ción profiláctica de vitamina K, pero existen situacio- – Esofagitis.nes que pueden contribuir a que se presente en un neo- – Mallory-Weiss.nato, sobre todo la variante llamada “tardía”. Entreéstas, destacamos: lactancia materna exclusiva, alte-ración de la flora intestinal por tratamiento antibió- 3. Alergia alimentariatico, malabsorción de grasas (fibrosis quística de pán- 1.La alergia alimentaria puede producir una hemo-creas). rragia gastrointestinal por tres mecanismos:
  3. 3. Hemorragia gastrointestinal 105 TABLA IV. Causas de hemorragia digestiva baja. 2º Colitis: generalmente en el primer mes de vida por hipersensibilidad a las proteínas de la leche Neonatal de vaca o la soja. – Deglución de sangre materna. 3º Gastroenteritis alérgica eosinofílica: infiltra- – Ulcus de estrés. ción del tracto gastrointestinal con eosinófilos; – Enfermedad hemorrágica del RN. eosinofilia periférica. La clínica suele ser con – Enterocolitis necrotizante. vómitos, dolor abdominal, diarrea con o sin san- – Colitis por proteínas de leche de vaca. gre y, en algunos casos, ferropenia y retraso pon- – Diarrea infecciosa. deral. – Fisura anorrectal. – Malrrotación con vóvulo. – Enfermedad de Hirschsprung. 4. Úlceras y gastritis Generalmente se producen por estrés en pacien- Lactante tes graves (post-quirúrgicos, traumatismos cráneo- – Fisura anal. encefálicos con hipertensión intracraneal, grandes – Colitis y proctitis. quemados, sepsis y fracaso multiorgánico). Otras cau- – Diarrea infecciosa. sas que pueden ser reconocidas como desencadenan- – Intolerancia a las proteínas de leche de vaca. tes de úlcera o gastritis son: medicaciones (el sangra- – Hiperplasia nodular linfoide. do digestivo se documenta en el 75% de los niños que – Invaginación intestinal. toman AINES durante más de 2 meses), técnicas inva- sivas (tubos de gastrostomía), ventilación mecánica Preescolar e in-gesta de cuerpo extraño. – Pólipos juveniles. Mención aparte merece el Helicobacter py lori – Divertículo de Meckel. que es la causa más común de gastritis en la infancia. – Duplicación intestinal. – Invaginación intestinal. La lesión más habitual que produce este organismo – Malformaciones vasculares. es la gastritis nodular. – Diarrea infecciosa. – Púrpura de Schönlein-Henoch. 5. Esofagitis – Síndrome hemolítico-urémico. La etiología más común de esofagitis en los niños es la esofagitis péptica causada por reflujo gastroeso- Escolar y adolescente fágico. Menos frecuentes, y propias de pacientes inmu- – Enfermedad inflamatoria intestinal. nodeprimidos, son las esofagitis virales producidas – Parasitosis. por VIH, por citomegalovirus, o más raramente, por – Diarrea infecciosa. virus varicela-zóster. – Pólipos intestinales. – Fisuras anales y hemorriodes. 6. Gastropatía eosinofílica – Tumores. Enfermedad crónica en la que existe una infla- mación de la mucosa, normalmente localizada en estó- mago e intestino delgado, como consecuencia de una1º Síndrome enterocolítico: vómitos y diarrea san- infiltración eosinofílica a estos niveles. Clínicamen- guinolenta en lactantes menores de 3 meses. Se te se manifiesta como una hemorragia digestiva y una produce en las primeras 48 horas después de la enteropatía pierde proteínas. introducción de la fórmula. Puede ocurrir en niños con lactancia materna debido a las proteínas de 7. Hiperplasia nodular linfoide la leche de vaca ingeridas por la madre. Hasta en Es una enfermedad benigna que a veces se pre- un 25% de los casos existe una reacción cruzada senta como hallazgo casual. Se supone causa de san- con las proteínas de la soja. grado rectal en aquellos niños en los que no se iden-
  4. 4. 106 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEPtifica otra causa. Su etiología es desconocida. Se pro- en recto-sigma y colon descendente y no malignizan.duce un adelgazamiento de la mucosa y predispone a La rectorragia que ocasionan es indolora.su ulceración, conduciendo a hematoquecia. El san- El síndrome de poliposis juvenil es un trastornogrado generalmente es mínimo e indoloro pero se pre- autosómico dominante, en el cual existen múltiplessenta en múltiples deposiciones. Se resuelve espon- (> de 6) o recurrentes pólipos, de localización coló-táneamente y es improbable que se presente en niños nica o generalizada. Se suele manifestar con rectorra-mayores de 7 años. gia, diarrea, enteropatía pierde proteínas y fracaso del desarrollo. El potencial de malignización, aunque exis-8. Varices gastroesofágicas te, es bajo. En los niños se producen por hipertensión portal, Otros cuadros destacados que cursan con polipo-generalmente originada por causas bien intra o extra- sis intestinal son:hepáticas, y más raramente, por enfermedad cardia- – Síndrome de Peutz-Jeghers: trastorno autosómi-ca congestiva. La causa más común de hipertensión co dominante que asocia lesiones mucosas hiper-portal es la cirrosis hepática. Causas más raras de pigmentadas con pólipos hamartomosos, funda-hipertensión portal son la trombosis vascular o las mentalmente en intestino delgado.parasitosis (esquistosomiasis). – Síndrome de Gadner: pólipos adenomatosos con La clínica más frecuente es la hemorragia diges- tumores óseos y de tejidos blandos.tiva alta, a menudo severa. Otros síntomas y signos – Poliposis adenomatosa familiar: trastorno auto-asociados son: esplenomegalia (bien asintomática o sómico dominante, con adenomas que tienen altocon datos de hiperesplenia), circulación colateral, grado de malignización y que se sitúan, sobrehepatomegalia, etc. todo, en el colon. El diagnóstico se realiza mediante endoscopiaque permitirá su tratamiento mediante esclerosis. 13. Síndrome de Mallory-Weiss El aumento súbito de la presión intraabdominal por9. Malformaciones vasculares vómitos, produce laceraciones en la mucosa gástrica o esofágica distal. Generalmente existirá una historia pre-10. Enteropatía neutropénica via de náuseas y vómitos no hemáticos y posteriormen- La neutropenia secundaria a tratamientos qui- te se presentará la hematemesis en grado variable.mioterápicos (metotrexate, citosina, bleomicina,etc), la radioterapia, o la enfermedad injerto contra 14. Divertículo de Meckelhuésped en el trasplante de médula ósea, puede pro- Es la causa más frecuente de hemorragia diges-ducir una mucositis que genere una hemorragia tiva grave en el lactante previamente sano y que nodigestiva. presenta síntomas de obstrucción intestinal. Consti- tuye, en ocasiones, una urgencia médica al presentar-11. Vasculitis se como hemorragia masiva e indolora, shock y ane- Entidades como el síndrome hemolítico urémi- mia aguda. La sangre eliminada tiene característicasco, la púrpura de Schönlein-Henoch, Lupus erite- de hematoquecia o melena.matoso sistémico, Poliarteritis nodosa, o la enfer-medad de Behçet pueden ser causa de hemorragia gas- 15. Patología anal y perianaltrointestinal. La fisura anal es un trastorno común, que se aso- cia al estreñimiento. Determina que la defecación sea12. Pólipos y tumores dolorosa, con una rectorragia escasa acompañando a Los pólipos juveniles son la causa más frecuente las heces.de sangrado rectal en la infancia. Son hamartomas El prolapso rectal, la úlcera rectal y las hemorroi-benignos, no hereditarios, cuya máxima incidencia se des son otras de las patologías que se localizan en estada entre los 5 y 11 años. Se localizan habitualmente zona y que pueden ser causa de rectorragia.
  5. 5. Hemorragia gastrointestinal 107 TABLA V. Pruebas de guayaco Resultados falsos positivos Resultados falsos negativos – Carne cruda o poco cocida. – Vitamina C. – Rábanos y nabos. – Almacenamiento de la muestra más de 4 días. – Sulfato ferroso. – Reactivos caducados. – Tomates. – Tránsito intestinal lento. – Cerezas frescas. – Sobrecrecimiento bacteriano. – Menstruación.DIAGNÓSTICO tancias que pueden confundirse con una hemorragia La evaluación de un paciente con una hemorra- digestiva: colorantes alimentarios, gelatinas, remola-gia digestiva se debe realizar siguiendo un protoco- cha. Otras sustancias pueden simular heces meléni-lo diagnóstico que tiene 4 pilares básicos: cas: fármacos como la ampicilina, el fenobarbital, pre-1º. Valoración de la situación clínica del paciente. parados de hierro y bismuto, espinacas, arándanos,2º. Confirmación de la hemorragia digestiva. regaliz y cerezas.3º. Determinación del nivel intestinal donde se pro- En raras ocasiones la hematemesis franca requie- duce el sangrado. re confirmación pero si existen dudas se deben de rea-4º. Establecimiento de la causa. lizar pruebas químicas como el Hemoccult® (guaya- co), Hematest® (ortomidina), HemoQuant® (fluores-1º Valoración de la situación clínica del paciente cencia de Porfiria) o Gastrocult® (guayaco tampona- La evaluación inmediata de la situación hemodi- do para ácido), aunque existen sustancias con acti-námica de un paciente con hemorragia gastrointesti- vidad de tipo peroxidasa que pueden dar falsos posi-nal constituye la primera actuación en el estudio diag- tivos (Tabla V).nóstico, prestando especial atención a la presencia de El OC-Hemodina® (aglutinación de látex marca-signos de shock o anemia. Los signos vitales deben do con anticuerpos antihemoglobina A humana) es elmedirse con el paciente tumbado y de pie para detec- método cuantitativo más sensible y específico.tar los cambios ortostáticos. La taquicardia es el indicador más sensible de 3º Localización y características del sangradohemorragia aguda y grave. La hipotensión y el relle- La hematemesis nos orienta a una lesión proxi-no capilar lento son signos de hipovolemia y shock. mal al ángulo de Treitz. La melena indica una pérdi-Si el sangrado se produce de forma lenta, los niños da sanguínea significativa, procedente también delpueden tener pérdidas de hasta un 16% de la volemia tracto digestivo superior (> del 2% de la volemia),sin repercusión hemodinámica. aunque en raras ocasiones, lesiones proximales a la válvula ileocecal no masivas (si existe un tránsito len-2º Confirmación de la hemorragia digestiva to) pueden manifestarse como melenas. Las bacterias El siguiente paso en el estudio diagnóstico es con- de la flora intestinal pueden oxidar la hemoglobina enfirmar que se trata de una hemorragia digestiva fran- los tramos distales del intestino delgado y colon, conca, por lo que se deben descartar otros procesos que lo que las heces adquieren el aspecto de melenas.pueden remedar una hemorragia digestiva y que son La hematoquecia se produce por sangrados queextra-digestivos como: hemoptisis o epistaxis, deglu- se originan en el trayecto que va desde el colonción de sangre materna en niños alimentados al pecho, izquierdo hasta la región ano-rectal. También lasextracciones dentarias, adenoamigdalectomía recien- hemorragias digestivas altas masivas, con transitote, faringitis o hematuria. Asimismo, se debe de rea- intestinal muy acelerado, pueden presentarse comolizar una anamnesis detallada sobre la ingesta de sus- hematoquecia.
  6. 6. 108 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP TABLA VI. Trastornos asociados con hemorragia gastrointestinal Enfermedad Lesión asociada Síndrome de Turner – Ectasia venosa – Enfermedad inflamatoria intestinal Epidermolisis bullosa – Lesión esofágica – Fisura anal – Estenosis cólica Síndrome de Down – Enfermedad de Hirschsprung – Divertículo de Meckel – Estenosis pilórica Síndrome de Ehlers-Danlos – Paredes vasculares frágiles Síndrome de Hemansky-Pudlack – Enfermedad inflamatoria intestinal – Disfunción plaquetaria Síndrome del Nevus azul – Malformaciones vasculares Síndrome de Osler-Weber-Rendu – Malformaciones vasculares – Epistaxis Síndrome de Klippel-Trenaunay – Malformaciones vasculares Enf. almacenamiento del glucógeno tipo Ib – Enfermedad inflamatoria intestinal En caso de duda, el aspirado gástrico ayuda a la toína y tetraciclinas), cateterización umbilical enlocalización. El contenido hemático del mismo, indi- neonatos, antecedentes familiares de ulcus, poli-ca hemorragia digestiva alta, aunque el aspirado nega- posis, coagulopatía, enfermedad inflamatoriativo no la excluye (existen lesiones duodenales sin intestinal, hiperelasticidad y telangiectasias.reflujo duodeno-gástrico). – Es importante conocer el hábito intestinal, si exis- te proctalgia, tenesmo o dolor abdominal.4º Determinación de la causa de la hemorragia – Es preciso interrogar sobre las características del Una anamnesis y exploración física detalladas, sangrado: color, cantidad, duración (la hemate-acompañadas por limitados estudios de laboratorio mesis acompañada de odinofagia suele indicarpueden identificar la causa y predecir la severidad de esofagitis infecciosa o medicamentosa, una hema-la hemorragia digestiva. Es importante tener en cuen- temesis tras un vómito previo no hemático orien-ta las causas más frecuentes según la edad del niño ta a un síndrome de Mallory-Weiss o ulcus, la rec-y los síndromes asociados a sangrados digestivos torragia con irritabilidad en un lactante es suges-(Tabla VI). tiva de invaginación intestinal, la rectorragia indo- lora y copiosa sugiere divertículo de Meckel oA) Anamnesis malformación intestinal).– Se recogerá información sobre trastornos médicos subyacentes (reflujo gastrointestinal, enferme- B) Exploración física dad hepática crónica, enfermedad inflamatoria Es preciso buscar signos de hipertensión portal intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia). como ascitis, hepatomegalia, distensión abdominal,– Se buscarán antecedentes de esofagitis, situacio- arañas vasculares, etc. nes de estrés, ingesta de gastroerosivos (acetilsa- Algunas lesiones cutáneas pueden orientar hacia licílico, AINES, corticoides, ácido valproico, feni- la causa del sangrado: diátesis hemorrágica o vascu-
  7. 7. Hemorragia gastrointestinal 109litis (petequias, púrpura, equimosis), angiomas (mal- TABLA VII. Pruebas de laboratorio.formaciones vasculares digestivas), lesiones de pig-mentación (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blan- – Hemograma completo (controles seriados dedos o tumores óseos (síndrome de Gadner), telangiec- Hto y Hb).tasias (síndrome de Rendu-Osler), acantosis nígricans – Estudio de coagulación y pruebas cruzadas.(tumores malignos intestinales). – Bioquímica completa con pruebas de función La inspección de la región perianal es muy impor- renal y hepática.tante. Habrá que descartar la presencia de hemorroi- – Gasometría.des, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y tener – Prueba de guayaco o similar.en cuenta que la dermatitis del pañal con excoria- – Coprocultivo en hemorragias digestivas bajas.ciones puede manchar las heces de sangre.C) Pruebas de laboratorio po extraño y sospecha de perforación u obstruc- Las pruebas de laboratorio que deben realizarse ción intestinal.ante un niño con hemorragia digestiva se muestran en – Tránsito digestivo superior: no está indicado enla Tabla VII. las hemorragias agudas porque dificulta la reali- Es preciso hacer una serie de consideraciones: zación e interpretación de otras pruebas diagnós-– La caída significativa del hematocrito, en ocasio- ticas. Su uso se limita al estudio de los sangrados nes, precisa un plazo de hasta 24 horas, ya que se crónicos. Es útil en el diagnóstico de la enfer- produce tras la extravasación de fluidos entéri- medad inflamatoria intestinal y de los tumores. cos al espacio vascular. – Enema de bario: no es muy sensible para detec-– El descenso conjunto del hematocrito, la hemo- tar lesiones mucosas y también puede retrasar globina y el volumen corpuscular, pueden indi- el diagnóstico y manejo terapéutico. El enema de car sangrado crónico. aire se utiliza para la confirmación diagnóstica y– La elevación del BUN sanguíneo con niveles nor- el tratamiento de la invaginación intestinal. males de creatinina (aumento del cociente – Ecografía: es poco útil en la evaluación inicial BUN/creatinina > de 30) se produce por la dis- del paciente con sangrado, aunque es un método minución de la volemia y la absorción de prote- diagnóstico muy útil en el caso de sospecha de ínas indicando acumulación de sangre en el intes- invaginación intestinal. La ecografía doppler se tino delgado. utilizará para el diagnóstico de las anomalías vas- culares y de la hipertensión portal.D) Sonda nasogástrica – TAC y RMN: métodos no invasivos que tienen Cuando el origen del sangrado no está identifi- utilidad en el caso de sospecha de lesiones sóli-cado, se colocará una sonda nasogástrica. La aspira- das o malformaciones vasculares.ción del contenido gástrico generalmente confirma lalocalización (el aspirado claro o bilioso, descarta la F) Métodos endoscópicosexistencia de un sangrado activo en nasofaringe, esó- – Esofagogastroduodenoscopia. Es el método defago, estómago, teniendo en cuenta que no descarta elección en el diagnóstico de la hemorragia diges-un sangrado post-pilórico); además la sonda previe- tiva alta. Identifica el punto sangrante hasta enne la dilatación gástrica en las hemorragias masivas un 90% de los casos, determina la intensidad dey contribuye a la preparación para la endoscopia. la hemorragia y la posibilidad de posteriores epi- sodios hemorrágicos (valor pronóstico). A vecesE) Métodos radiológicos es útil con fines terapéuticos.– Rx simple de abdomen: tiene un papel limitado Es conveniente realizarla en las primeras 24 horas en el estudio de la hemorragia digestiva, aun- tras el sangrado, pero siempre tras la estabiliza- que puede ser útil en el caso de ingesta de cuer- ción hemodinámica del paciente.
  8. 8. 110 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP TABLA VIII. Pruebas diagnósticas en la ne una alta sensibilidad para la detección de hemo- hemorragia digestiva rragias gastrointestinales ocultas. – Endoscopia. G) Métodos isotópicos – Radiología – Son métodos no invasivos indicados, sobre todo, - Rx simple de abdomen. en aquellos casos de sangrados subagudos o inter- - Ecografía. mitentes, con volumen de sangrado > 0,1 ml/min. - TAC y RNM. – La técnica más utilizada es la escintigrafía con - Enema opaco. pernectato de 99Tc, que detecta mucosa gástrica - Tránsito esófago-gastro-duodenal. ectópica. Está indicada su realización en casos de – Estudios isotópicos sospecha de divertículo de Meckel (sensibilidad - Pernectato de Tc99. del 88% y especificidad del 99%) o de duplica- - Eritrocitos marcados con Tc99. ción intestinal. El pre-tratamiento con bloquean- – Angiografía tes H2 o pentagastrina incrementa las posibilida- des diagnósticas. – Otras técnicas isotópicas que se pueden utilizar Las indicaciones de la endoscopia en los niños son: sulfuro coloidal con 99Tc o eritrocitos mar- no están bien establecidas. En general, se reco- cados con 99Tc. El sulfuro coloidal tiene una vida mienda en niños con hemorragia aguda severa media de 2-3 minutos, frente a los eritrocitos mar- que requiere transfusión, hemorragias recurren- cados con una vida media de casi 24 h, por lo que tes o hemorragias, aunque poco intensas, pero éstos son los preferidos para el diagnóstico de persistentes. la hemorragia gastrointestinal.– Rectosigmocolonoscopia (RSC). Esta técnica identifica el sangrado digestivo bajo con mayor H) Angiografía precisión que el enema de bario (sensibilidad del – Se utiliza selectivamente, en situaciones de san- 80%). En sangrados crónicos establece el diag- grados masivos en los que la evaluación endos- nóstico en el 40% de los casos. cópica es difícil, si se sospecha una malforma- Es el método diagnóstico de elección en patolo- ción vascular (favorece la colocación de los gías como: adenomas, pólipos, enfermedad infla- “coils” para la embolización de los vasos san- matoria intestinal o ulceraciones mucosas. Per- grantes), varices esofágicas o hemobilia. mite además la toma de muestras para biopsias y el tratamiento de algunas lesiones (polipectomía I) Laparoscopia o cauterización de algunas lesiones sangrantes). – Está indicada excepcionalmente en los casos de– Fibrocolonoscopia. Tiene utilidad en las hemo- sangrados masivos y en caso de perforación intes- rragias digestivas bajas con rectosigmocolonos- tinal, donde la endoscopia está contraindicada. copia normal. La mayor ventaja de esta técnica es que visualiza colon e íleon, y en ocasiones per- TRATAMIENTO mite actuaciones terapéuticas. El tratamiento de la hemorragia digestiva va a depen-– Cápsula endoscópica. Desde finales de la déca- der de la situación clínica, de la cuantía y localización da de los 90, se utiliza una cápsula endoscópica de la hemorragia y de las posibilidades terapéuticas que para la detección de hemorragias pequeñas, fun- existan en función del diagnóstico establecido. damentalmente las localizadas más allá del duo- deno o primera parte del yeyuno. Esta cápsula 1. Valoración clínica del paciente y estabilización contiene un vídeo miniaturizado que trasmite imá- hemodinámica genes a un ordenador. En los niños, el principal En aquellos casos en los que tras la valoración problema es que no sean capaces de ingerirla. Tie- inicial se constata inestabilidad hemodinámica (un
  9. 9. Hemorragia gastrointestinal 111aumento de 20 lat/min o una disminución de la TA de TABLA IX. Farmacoterapia en la hemorragia20 mmHg representan una pérdida de entre el 10-20% digestiva altade la volemia) o shock, será preciso el tratamiento ini-cial en una Unidad de Cuidados Intensivos. No obs- Antiácidostante en muchas ocasiones, y hasta el traslado del – Ranitidina I.V.:enfermo a dicha unidad, las primeras actuaciones se Profilaxis úlcera de estrés: 1,5 mg/kg/díarealizan en el Servicio de Urgencias y entre estas des- Sangrado: 4-7 mg/kg/día (2-4 dosis)tacamos: – Omeprazol:– Mantenimiento de una adecuada oxigenación. 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h I.V. lento– Canalización de 2 vías venosas o de vía central. 0,5-1 mg/kg/12-24 h oral– Extracción sanguínea para: hematimetría, recuen- Gastroprotectores to de plaquetas, pruebas de coagulación, electro- litos, BUN, creatinina, pruebas cruzadas, etc. – Sucralfato:– Expansión rápida de la volemia, inicialmente con 0,5-1 g/6 horas. Vía oral líquidos isotónicos hasta disponer de hemoderi- Vasopresores vados. En los casos que sea preciso habrá que – Octeótrido: administrar plasma para corregir alteraciones de Bolo I.V. 1 µg/kg/dosis la coagulación, transfusión de plaquetas, etc. Perfusión I.V. 1 µg/kg/h– Corrección de las alteraciones electrolíticas y – Vasopresina: metabólicas. Bolo I.V. 0,3 U /kg en 2 ml/kg de SSF o dextrosa, en 30 min2. Sondaje con lavado gástrico Perfusión I.V. 0,2-0,4 U/1,73 m2/min Se realiza con suero salino fisiológico a tempe- – Terlipresina:ratura ambiente. El suero salino fisiológico frío está No están establecidas las dosis en niños.contraindicado porque puede producir un alargamien- En adultos 2 mg/4 horasto del tiempo de protrombina, hipotermia y una dis- En niños y shock séptico refractario: 0,02 mg/kgminución de la oxigenación de la mucosa. En ocasio- Dosis máxima 1 mgnes detiene la hemorragia y nos permite determinarsi estamos ante una hemorragia digestiva alta o baja,es útil como preparación pre-endoscópica y para pre-venir la dilatación gástrica. En hemorragias masivas (varices esofágicas o ulcus duodenal), tras la estabilización hemodinámi-3. Hemorragia digestiva alta ca, y antes de actuaciones diagnósticas se puede ini- El manejo diagnóstico-terapéutico de un pacien- ciar el tratamiento con octeótrido, análogo de la soma-te con sospecha de hemorragia digestiva alta está tostatina que disminuye la presión por disminuciónrepresentado en la figura 1. del flujo esplácnico. El octeótrido presenta mínimos En el caso de una hemorragia leve, el paciente efectos secundarios (hiperglucemia) y ha sustituido adeberá estar a dieta absoluta durante 48 horas y man- la vasopresina, que tiene el inconveniente de pre-tener un pH gástrico mayor de 4,5 mediante la admi- sentar importantes efectos secundarios (retención hídri-nistración de protectores de la mucosa gástrica o antiá- ca, hiponatremia, hipertensión, arritmias e isquemiacidos (ver Tabla IX). miocárdica). No existen estudios en la población infan- En las situaciones en las que el paciente presen- til, pero la terlipresina (análogo de la vasopresina),ta un sangrado moderado o persistente, la endoscopia para muchos autores, es la droga de elección en lasse puede utilizar como método diagnóstico y terapéu- varices sangrantes. En general, las hemorragias portico, en cuyo caso se usa la electrocoagulación bipo- úlcera gastrointestinal o malformaciones vasculareslar o la sonda de calor. no responden al tratamiento con vasoconstrictores.
  10. 10. 112 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP ¿Es sangre? (Test de Guayaco o similar) Descartar: - Sustancias simuladoras ¿Es de origen digestivo? - Valoración inicial (Signos vitales) Descartar: - Anamnesis y exploración física - Epistaxis - Sonda nasogástrica - Sangre materna deglutida - Pruebas analíticas Valorar la posibilidad de: - Patología ORL Hemorragia digestiva alta - Trastornos de la coagulación - Cuadros sindrómicos - Enfermedades sistémicas Leve Moderada Grave No anemia Anemia Inestabilidad hemodinámica No sangrado activo Sangrado activo Shock - Valorar tto. empírico - Ingreso - UCIP (antiácidos orales) - Dieta-SNG. - Monitorización y - Tolerancia oral estabilización - Observación - Octeótrido Paciente estable Continúa inestable Endoscopia Exploración quirúrgica Lesiones Varices mucosas sangrantes Ranitidina/Omeprazol Terlipresina/Octeótrido Tto. etiología subyacente Bandas elásticas EscleroterapiaFIGURA 1. Actuación diagnóstico-terapéutica en la hemorragia digestiva alta. En el caso de las varices esofágicas sangrantes, u octeótrido y el tratamiento endoscópico medianteel tratamiento inicial consiste en la administración de la colocación de bandas elásticas para yugular la varizterlipresina (no están establecidas las dosis en niños) o la inyección de sustancias esclerosantes. En situa-
  11. 11. Hemorragia gastrointestinal 113 ¿Es sangre? (Test de Guayaco o similar) Descartar: - Sustancias simuladoras ¿Es de origen digestivo? - Valoración inicial (Signos vitales) Descartar: - Anamnesis y exploración física - Epistaxis - Sonda nasogástrica: sangre (–) - Sangre materna deglutida - Pruebas analíticas Valorar la posibilidad de: - Patología ORL Hemorragia digestiva baja - Trastornos de la coagulación - Cuadros sindrómicos - Enfermedades sistémicas Leve Moderada Grave Escasa Abundante Shock No anemia Clínica asociada Estado tóxico No síntomas Neonato Obstrucción intestinal - Examen región perianal - Estabilización - Examen heces frescas - Analítica - Coprocultivo - Rx abdomen, Eco abdominal - Valorar rectoscopia Obstrucción No obstrucción Enema de bario Colonoscopia No diagnóstico Diagnóstico de la lesión - Estudio isotópico - Serie Rx GI - Angiografía - Endoscopia - Laparotomía Tto. específicoFIGURA 2. Actuación diagnóstico-terapéutica en la hemorragia digestiva baja.
  12. 12. 114 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEPciones de difícil control se puede utilizar la sonda 7. Prieto Lozano G. Melenas y rectorragia. En: Casado J,de Sengstaken-Blakemore. Las intervenciones qui- Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave.rúrgicas de emergencia (transacción esofágica, deri- Madrid: Ergon; 2000. p. 682-9.vación portosistémica, derivación transyugulo-intra- 8. Racadio JM, Agha AK, Johnson ND, Warner BW. Ima-hepático-portal) quedan reservadas para casos extre- ging and radiological interventional techniques for gas-mos. trointestinal bleeding in children. Semin Pediatr Surg 1999; 8: 181-92.4. Hemorragia digestiva baja 9. Squires RH Jr. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev 1999; 20: 95-101. La actuación ante un paciente con sospecha dehemorragia digestiva baja, viene representada en la 10. Vinton NE. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23: 93-figura 2. 122. El tratamiento será el específico de cada entidad,en ocasiones médico (intolerancia a las proteínas de 11. Calabuig Sánchez M, Ramos Espada JM. Guías Prác- ticas sobre Gastroenterología (VIII). Hemorragia diges-leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal), tiva alta y hemorragia digestiva baja. An Esp Pediatrendoscópico (polipectomía, escleroterapia o electro- 2002; 57: 466-79.cauterio) o quirúrgico (divertículo de Meckel, mal 12. Leung AK, Wong AL. Lower gastrointestinal bleedingrotación, duplicación intestinal). in children. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 319-23. 13. Chawla S, Seth D, Mahajan P, Kamat D. Upper gas-BIBLIOGRAFÍA trointestinal bleeding in children. Clin Pediatr (Phila)1. Arain Z, Rossi TM. Gastrointestinal bleeding in Chil- 2007; 46: 16-21. dren: An overview of conditions requiring nonopera- 14. Thomson M, Fritscher-Ravens A, Mylonaki M, Swain tive management. Semin Pediatr Surg 1999; 8: 172-80. P, Eltumi M, Heuschkel R, Murch S, McAlindon M,2. Fox VL. Gastrointestinal bleeding in infancy and child- Furman M. Wireless capsule endoscopy in children: hood. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 37-66. a study to assess diagnostic yield in small bowel dise-3. Karrer FM, Narkewicz MR. Esophageal varices: current ase in paediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr management in children. Semin Pediatr Surg 1999; 2007; 44:192-7. 8: 193-201. 15. Thabut D, Bernard-Chabert B. Management of acute4. Morales JL, Alvarez-Calatayud G, Huber LB y Abu- bleeding from portal hypertension. Best Pract Res Clin naji Y. Hemorragia gastrointestinal. Pediatr Integral Gastroenterol 2007; 21: 19-29. 1995; 1: 84-92. 16. Ionone G, Dust J, Rocky DC. Terlipressin for acute eso-5. Morali A. Gastrointestinal hemorrhages in children. phageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev Prat 1998; 48: 411-5. Rev 2003;(1): CD002147.6. Prieto Lozano G. Hematemesis. En: Casado J, Serra- 17. Flynn DM, Booth IW. Investigation and management no A. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: of gastrointestinal bleeding in children. Current Pae- Ergon; 2000. p. 678-82. diatrics 2004; 14: 576-85.

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