Formación sanitaria crítica e independiente

1. Formación crítica e ¿independiente? Javier Padilla Bernáldez. Médico de familia y comunidad. Ejerciendo el precariado en Madrid. Twitter: @javierpadillab // correo-e: javithink@gmail.com Miembro del Colectivo Silesia. Co-autor del blog: MédicoCrítico.

2. ¿por qué? ¿de quién? ¿cómo?

3. ¿por qué? Fuente: Miguel López del Pueyo. http://www.dosisdecarga.com/2015/02/formacion-independiente-long-and.html

4. ¿por qué? "Half of everything we teach you is wrong... unfortunately, we don't know which half.“ (Varios autores)

5. ¿por qué? 1. Porque hay motivos para dudar de lo publicado. 2. Porque hay un sesgo de publicación importante. 3. Porque no sabemos interpretar estadísticas.

6. ¿por qué? 1. Porque hay motivos para dudar de lo publicado. 2. Porque hay un sesgo de publicación importante. 3. Porque no sabemos interpreter estadísticas.

7. ¿por qué? En torno a 2/3 de los estudios publicados en las revistas de mayor impacto presentan resultados erróneos.

8. ¿por qué? 6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas… 1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 3. A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad de sesgos y errores. 5. Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 6. Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos), menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.

10. ¿por qué? 6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas… 1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 3. A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad de sesgos y errores. 5. Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 6. Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos), menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. Efecto del tabaco sobre el cáncer o enfermedad cardiovascular: RR=3-20 Efecto de determinados marcadores genéticos como predictores de desarrollo de enfermedades: RR=1.05

16. ¿por qué? Los estudios financiados por la industria son más tendentes a producir resultados positivos. Los estudios con resultados negativos tienen menos probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos positivos.

21. ¿por qué? Los estudios con resultados negativos tienen menos probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos positivos. Antidepresivos y sesgo de publicación. • 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes). • 38 estudios con resultados positivos. • 36 estudios con resultados negativos. • 40 estudios publicados en revistas científicas. • 37 estudios con resultados positivos. • 3 estudios con resultados negativos. • 22 con resultados negativos “desaparecieron” • 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas”

22. ¿por qué? Los estudios con resultados negativos tienen menos probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos positivos. Antidepresivos y sesgo de publicación. • 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes). • 38 estudios con resultados positivos. • 36 estudios con resultados negativos. • 40 estudios publicados en revistas científicas. • 37 estudios con resultados positivos. • 3 estudios con resultados negativos. • 22 con resultados negativos “desaparecieron” • 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas” Realidad: 38 positivos ; 37 negativos. Literatura académica: 48 positivos; 3 negativos.

23. ¿por qué? Los estudios con resultados negativos tienen menos probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos positivos. “We often mislead ourselves by only remembering the times something worked, and forgetting when it didn’t” (Francis Bacon, 1605).

24. ¿por qué? Los estudios con resultados negativos tienen menos probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos positivos. • Dickersin K (1997): resultados significativos tienen 2x probabilidad de publicarse. • Bardy (1998): estudios con resultados positivos publicados en un 47%, si resultados negativos publicados 11%. • Cronin E (2004): Estudios con financiación pública en UK se publicaron de forma equiprobable con independencia de sus resultados si su financiación era pública.

25. ¿Por qué está podrida la medicina? El problema del sesgo de publicación. ¿Importa el financiador a la hora de obtener los resultados? Iniciativas luchando contra el sesgo de publicación. Los estudios con resultados negativos tienen menos probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos positivos.

27. ¿por qué? “Tuve cáncer de próstata hace 5 o 6 años. ¿Cúal era mi probabilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en los EEUU? 82%. ¿Y mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina socializada”1 1Dobbs, M. Ruddy worng on cancer survival chances. Retrieved July 21 2008 from http://blogs.washingtonpost.com/fact-checker/2007/10/rudy_miscalculates_cancer_surv.html

28. ¿por qué?  Año 2000:  Supervivencia a los 5 años diagnóstico cáncer próstata: ING 44%, EEUU 82%.  “Mueren el doble de ingleses por cáncer de próstata que estadounidenses”  ¿Diferencias entre EEUU e ING? ¿mejor sistema sanitario en EEUU? En ING se diagnostica por síntomas, en EEUU por cribado.

31. ¿por qué? Es necesario entender qué nos están diciendo para poder entender la literatura científica…

32. ¿por qué? ¿Qué porcentajes “significan” estas palabras?

33. ¿por qué?

34. ¿por qué? ¿Existe formación durante la formación especializada acerca de conceptos como • sobrediagnóstico? • prevención cuaternaria?

35. ¿por qué? 1. Porque hay motivos para dudar de lo publicado. 2. Porque hay un sesgo de publicación importante. 3. Porque no sabemos interpreter estadísticas. Porque está al alcance de nuestras manos.

36. ¿de quién?

37. ¿de quién? Pacientes Industria farmacéutica Médic@ / enfermer@ Administración Un escenario profesional estándar…

38. ¿de quién? • Mejora en salud. • Baja conciencia de costes públicos. • Cumplimiento expectativas. Pacientes

39. ¿de quién? •Mejora salud pacientes. •Formac. Continuada •Desarrollo profesional •Poca conciencia costes •Mejora en salud. •Baja conciencia de costes públicos. •Cumplimiento expectativas. Pacientes Médico

40. ¿de quién? •Mejora salud población •No incurrir en costes desproporcionados. •Mejora salud pacientes. •Formac. Continuada •Desarrollo profesional •Poca conciencia costes •Mejora en salud. •Baja conciencia de costes públicos. •Cumplimiento expectativas. Pacientes Médico Admon. pública

41. ¿de quién? •Mejora salud población •No incurrir en costes desproporcionados. •Mejora salud pacientes. •Formac. continuada •Desarrollo profesional •Poca conciencia costes •Mejora en salud. •Baja conciencia de costes públicos. •Cumplimiento expectativas. Pacientes Médico Admon. pública

42. ¿de quién? •Mejora salud población •No incurrir en costes desproporcionados. •Incremento de ventas. •Sostenibilidad empresarial. •Mejora salud pacientes. •Formac. Continuada •Desarrollo profesional •Poca conciencia costes •Mejora en salud. •Baja conciencia de costes públicos. •Cumplimiento expectativas. Pacientes Médico Admon. pública Industria farmacéutica

43. ¿de quién? “Mapa de conflictos de interés” 1. Trata de “dibujar” tu mapa de conflictos de interés y el mapa de conflictos de interés de la institución en la que trabajas. 2. Identifica al menos dos maneras en las que pudieras ver comprometida tu independencia con cada uno de los “actores” de dichos conflictos de interés. 3. Jerarquiza las influencias potencialmente nocivas sobre tu práctica clínica/docente/investigadora. 4. Esboza una medida a corto plazo y una a largo plazo para disminuir cada uno de los conflictos de interés identificados.

44. ¿de quién? • “Yo dejo que me inviten a cursos y congresos, pero no me influye a la hora de prescribir”. • “Es normal que quieran invertir en márketing para recuperar la inversión que hacen en I+D”. • “Si las administraciones públicas no quieren que prescriba un fármaco, entonces que no lo aprueben y financien” • …

45. ¿de quién? • “Yo dejo que me inviten a cursos y congresos, pero no me influye a la hora de prescribir”.

48. ¿de quién? • “Es normal que quieran invertir en márketing para recuperar la inversión que hacen en I+D”. • ¿Cuánto cuesta desarrollar un medicamento?  La cifra más divulgada son 2.160 millones de $.

49. ¿de quién? • “Es normal que quieran invertir en márketing para recuperar la inversión que hacen en I+D”. • ¿Cuánto cuesta desarrollar un medicamento?  La cifra más divulgada son 2.160 millones de $. Estimaciones de la industria: • Año 2000: 802 millones de $. • Año 2006: 1.320 millones de $ • Año 2012: 2.160 millones de $ (datos estimados pendientes de confirmación). Cifras basadas en: • Ensayos clínicos de 72 meses (en la actualidad mayoría son < 30 meses). • Proceso aprobación 2 años y medio (se ha reducido a menos de 1 año).

50. ¿de quién? • “Es normal que quieran invertir en márketing para recuperar la inversión que hacen en I+D”.

51. ¿de quién? • “Si las administraciones públicas no quieren que prescriba un fármaco, entonces que no lo aprueben y financien” De acuerdo pero… 1. El responsable último de la prescripción es el prescriptor (aún sabiendo de lo complejo del proceso prescriptor). 2. En ocasiones aprobaciones para una indicación abren el camino para utilizaciones masivas “off-label”. I. El caso de los parches de testosterona y el síndrome de deseo sexual hipoactivo femenino.

52. ¿cómo?

53. ¿cómo? 2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual: • Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística. • Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación. 2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual: • De la independencia a la interdependencia entre iguales. • La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

54. ¿cómo? 2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual: • Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística. • Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación.

55. ¿cómo?

56. ¿cómo?

57. ¿cómo?

58. ¿cómo?

62. ¿cómo? 2 patas formativas fundamentales para el ejercicio de una práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual: • Lo “técnico”: metodologías (cuantitativas y cualitativas) y estadística. • Lo “ético”: ética clínica y ética de la investigación. ¿Cuántas de vuestras unidades docentes tienen blogs/webs con carácter formativo (no solo administrativo)?

64. ¿cómo? 2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual: • De la independencia a la interdependencia entre iguales. • La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional.

67. ¿cómo? 2 patas organizativas fundamentales para el desarrollo de iniciativas basadas en la práctica clínica e investigadora crítica e independiente en el sistema actual: • De la independencia a la interdependencia entre iguales. • La rotura del vínculo laboral como ámbito de desarrollo profesional. ¿Veis viable aplicar la metodología de los “Clubs de lectura” en vuestro entorno de docencia?

72. ¿cómo?

73. ¿cómo?

74. ¿cómo?

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76. ¿cómo?

77. ¿cómo?

78. ¿cómo?

79. ¿cómo?

80. ¿cómo?

81. ¿cómo?

82. ¿cómo?

83. ¿cómo? ¿Cómo poner esto en marcha? 1. En grupos, diseñad dos actividades viables para llevar a cabo en vuestro lugar de trabajo en relación con la formación de residentes. 2. Una de las actividades estará encaminada a la formación a corto plazo. 3. Otra de las actividades estará focalizada en la generación de cambios más profundos a largo plazo o incluso a cambios en la organización o centro en el que trabajáis.

84. Formación crítica e ¿independiente? Javier Padilla Bernáldez. Médico de familia y comunidad. Ejerciendo el precariado en Madrid. Twitter: @javierpadillab // correo-e: javithink@gmail.com Miembro del Colectivo Silesia. Co-autor del blog: MédicoCrítico.