Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

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Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

  1. 1. SÍNDROME METABÓLICO, OBESIDAD Y RIESGO CARDIOMETABOLICO Dr. Denis O. Granados Doña Curso de actualización Síndrome Metabólico Managua 20 de octubre 2007
  2. 2. SÍNDROME METABÓLICO Hiperglucemia Hiperinsulinemia Dislipidemia Inflamación Resistencia a laHipertensión Hipercoagulación insulinaHigado graso de origen Mucroalbuminuria no alcoholico Obesidad
  3. 3. SINDROME METABÓLICO Y RIESGO DE ECV A 10 AÑOS 2.5 2.25 2.05 Tasa de riesgo ajustada por 1.98 1.91 1.88 2 1.68 H 1.5 M 1.18 edad 1 0.76 0.5 0 Mortalidad ECV fatal ECV o ECV fatal fatal mas no fatalCirculation 2005; 112: 666-673
  4. 4. FACTORES ASOCIADOS AL SÍNDROME • Factores de riesgo metabólicos – Dislipidemia aterogénica – Hipertensión – Hiperglucemia – Estado protrombótico – Estado proinflamatorio • Factores de riesgo subyacentes – Obesidad abdominal – Resistencia a la insulina • Otras condiciones asociadas – Envejecimiento, inactividad física, desequilibrio hormonalCirculation 2005;112:0000-0000
  5. 5. PREDISPOSICIÓN A SD METABOLICO GENERADO POR OBESIDAD• Edad – Disminución de la masa y la capacidad oxidativa muscular – Pérdida de la termogénesis inducida por T3• Estilos de vida protectores – Ejercicio, dieta mediterránea – Dietas con índice glucémico bajo y consumo de granos enteros• Ambiente fetal• Factores genéticos J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
  6. 6. RAIZ DEL PROBLEMA• Sobrepeso/obesidad• Inactividad física• Factores genéticos – Alteraciones en la homeostasis de la energía• Elementos centrales – Sobrecarga exógena de energía – Acumulación ectópica de lípidos en células no adiposas – Resistencia a la insulina J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
  7. 7. INTERRELACIÓN ENTRE LOS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO Síndrome Metabólico Adiposidad visceral Resistencia a la insulina •Intolerancia a la glucosa •Grados bajos de inflamación •Hipertensión •Secreción alterada de •Dislipidemia adiponectina •Microalbuminuria •Desequilibrio en hemostasis y fibrinolisis (PAI-1) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DMT2Nature 444, 875-880 (14 December 2006)
  8. 8. VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOMETABÓLICO GLOBAL Síndrome LDL Síndrome LDL metabólico HDL metabólico HDL HTA DMT2 HTA DMT2 + Edad Hombre = Edad Hombre Tabaco Otros. Otros. Tabaco Genes Genes Nuevo Riesgo global de ECV Riesgo cardiometabólico FRCV derivado de FR tradicionales globalNature 444, 881-887 (14 December 2006)
  9. 9. FACTORES DE TOXICIDAD METABÓLICA A Toxicidad de NAD(P)H oxidasa por activación Angiotensina II → ERO (ROS) Toxicidad por Amilina (hperamilinemia) polipeptido amiloide de los islotes Toxicidadd por productos finales de glicosilación/fructosilación avanzada (AGE) Envejecimiento (Aging) Reserva Antioxidante comprometida; ausencia de red antioxidante. Arginina dimetil asimétrica Toxicidad por Adipocitoquinas/adiposo Albuminuria, microalbuminuria F Toxicidad por ácidos grasos libres (Free faty acids) L Toxicidad por Lípidos/Leptina I Toxicidad por Insulina (toxicidad por Insulinemia/hiperproinsulinemia) Toxicidad por Inflamación G Glucotoxicidad H Toxicidad por Hipertensión /Homocisteína/ PCR alta sensibilidad (HS-CRP) T Toxicidad por Triglicéridos U Toxicidad por acido Urico xantinoxidasa Desacoplamiento función eNOS-estructura tisular endotelial (Uncoupling)JCMS. 2006;1:16–24
  10. 10. IMPACTO EN MORTALIDAD • Second National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II) • 6225 personas seguimiento 13.3 años. • 1.5-3 riesgo de ECV comparado con controles. Mortalidad Mortalidad CV Mortalidad coronaria total Sin ECV 2.02 1.82 1.14 preexistente Con ECV 4.19 3.14 1.87 preexistente Ajustado por edad, sexo y factores de riesgoJCMS. 2006;1:25–28
  11. 11. OBESIDAD
  12. 12. PRESPECTIVA HISTÓRICA DE OBESIDADNature 404, 635-643 (6 April 2000)
  13. 13. CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Y GRASA INTRABDOMINALBMJ 2001;322: 716-720
  14. 14. RELACIÓN ENTRE IMC O GRASA INTRABDOMINAL Y SENSIBILIDAD A LA INSULINALarsen: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright © 2003 Saunders, AnImprint of Elsevier
  15. 15. FACTORES QUE INFLUENCIAN EL DESARROLLO DE OBESIDAD Genes Síndromes Genes monogéncos susceptibles Obesidad Tasa metabólica Cultura Ejercicio Alimentos Factores ambientalesNature 404, 635-643 (6 April 2000)
  16. 16. ACTIVIDAD HABITUAL DE ACUERDO A AÑO ESCOLAR Y RAZAN Engl J Med 2002; 347:709-715
  17. 17. PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDAD FÍSICA > 50 MIN/SEM NHIS BRFSS 35 30 25 Porcentaje 20 15 10 5 0 18-29 30-44 45-64J. Nutr. 2002 132: 3826-3829
  18. 18. CAMBIOS EN EL TIEMPO EN LAINGESTIÓN CALORICA PER CÁPITAData from the National Center for Health Statistics
  19. 19. ELEMENTOS QUE RELACIONAN LA OBESIDAD CENTRAL A OTROS COMPONENTES DEL SÍNDROME• ↑ AGL∀ ↓ adiponectina• Resistencia a la acción sensibilizadora a la insulina de la leptina• Infiltración de macrófagos en el tejido adiposo con liberación de citokinasJ Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
  20. 20. ACTIVDAD DEL TEJIDO ADIPOSO Leptina Adiponectina Angiotensinógeno FNT-α Resistina IL-6 PAI-1 AdipsinaCurr Opin Endocrinol Diabetes 2003; 10:317–321
  21. 21. INFILTRACIÓN DE MACRÓFAGOS EN TEJIDO ADIPOSOJ Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
  22. 22. CORRELACIÓN ENTRE TEJIDO ADIPOSO VICERAL Y SUBCUTÁNEO Y LA EXPRESIÓN DE GENES CB1 Y FAAHDiabetes 55:3053-3060, 2006
  23. 23. PROBABILIDAD DE PERMANECER SIN OBESIDADAnn Intern Med, Jun 2002; 136: 857 - 864
  24. 24. CAMBIOS EN EL PESO Y RR DE COMORBILIDADESN Engl J Med 1999; 341:427-434
  25. 25. PROPORCIÓN DE DIABETES ATRIBUIBLE AL SOBREPESO
  26. 26. INCIDENCIA ACUMULATIVA DE ICC DE ACUERDO A IMCN Engl J Med 2002; 347:305-313
  27. 27. EDAD, IMC Y RIESGO DE MUERTEN Engl J Med 1999; 341:427-434
  28. 28. RR PARA HTA DE ACUERDO A CAMBIOS EN EL PESO DESPUES DE LOS 18 AÑOSAnn Intern Med1998; 128: 81 - 88
  29. 29. LA RESISTENCIA A LA INSULINA INCREMENTA EL RIESGO DE DAÑO A ORGANO BLANCO EN LA HIPERTENSIÓN N= 354 con HTA no tratada Microalbuminuria HVI 59 P = 0.003 60 50 40 40 % de pacientes P = 0.04 40 30 20 10 10 0 Sin RI Con RI J Intern Med 2005; 257: 454-60
  30. 30. NUEVOS COMPONENETES
  31. 31. SÍNDROME METABÓLICO ORIGINADO POR OBESIDADJ Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
  32. 32. RESISTENCIA A LOS EFECTOS DE INSULINA SOBRE LOS GLUCOTRANSPORTADORES• Mutaciones en transportadores de glucosa• Alteraciones especifica para tejidos en la producción de GLUT-4• Defectos en la translocación intracelular de GLUT-4• Defectos en las vías de señalización• Factores paracrinos :AGL, FNT-α, vía de la hexosaminaN Eng J M ed, 1999; 341::248-257
  33. 33. RESISTENCIA A LA INSULINA EFECTOS EN MÚSCULO ESQUELÉTICO • ↑ AGL – Alteración señalización de receptor por la fosforilación serina dependiente de CPK del IRS1 → reducción de la translocación de GLUT 4 ↓ glucogénesis y lipogénesis derivadas de glucosa ∀ ↓ Adiponectina ↓ oxidación de AG (~ 30%)→ ↑AG intramiocelular (~ 89%)J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791Curr Opin Endocrinol Diabetes 2001, 8:235–239
  34. 34. RESISTENCIA A LA INSULINA EFECTOS EN HÍGADO Efecto de AGL Déficit de adiponectina – Resistencia a la insulina. ↓ oxidación de AG Compiten AGL con • ↑ AG intracelular glucosa para acceso a oxidación mitocondrial – No supresión de enzimas – La insulina no suprime la gluconeogénicas producción hepática de • Acumulación glucosa intracelular de AG y – Provee sustrato para sus metabolitos síntesis de Tg → VLDL → • Estimulación de la LDL pequeñas y densas producción hepática – ↑ actividad de lipasa de glucosa hepáticaJ Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
  35. 35. HEPATOPATÍA METABÓLICA NAFLD/NASH • Enfermedad hepática de orígen no alcohólica (NAFLD) – Esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), fibrosis, cirrosis criptogénica, enfermedad hepática terminal. • NASH es la enfermedad hepática progresiva mas prevalente en EE UU (∼ 5%). • NAFLD/NASH componente hepático del SM, fuertemente asociados a obesidad y DMT2JCMS. 2006;1:16–24
  36. 36. ESTEATOSIS HEPÁTICA• Concentraciones de plasmáticas de enzimas hepáticas normales 10-15% de la población general.• Estetohepatitis progresa a fibrosis y cirrosis ~ 30%.• Monitoreo periódico de enzimas hepáticas.• Obesidad, alcohol, diabetes, hepatitis viral crónica (C).Gut 2004;53:1020–1023.
  37. 37. RI EN HIPERTENSOS CON ESTEATOSIS HEPATICA 3.5 p < 0.05 3 p < 0.05 2.5 HOMA 2 1.5 1 0.5 0 HTA HTA no Hígado Hígado Hígado hígado graso normal graso graso control controlGut 2004;53:1020–1023.
  38. 38. FIBROSIS HEPÁTICA VS SCORE ATP III 10.0% n=8 9.0% P= 0.014 ANOVA 8.0% % de fibrosis hepática 7.0% 6.0% 5.0% n=9 7.44 4.0% 3.0% n=12 n=17 2.0% 3.64 1.0% 1.85 2.29 0.0% Score 0-2 Score 3 Score 4 Score 5Diabetes Care 2005; 28: 122- 1224
  39. 39. CONCENTRACIONES DE PCR mg/dL SEGÚN STATUS DE PRUEBAS HEPÁTICAS Media geométrica ajustada PCR (mg/dL) p=0.002 3 2.58 2.21 2.5 1.94 1.66 2 1.5 1 0.5 0 Normal Alterada Normal Alterada ALT Fosfatasa AlcalinaArterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005;25;193-197
  40. 40. MICROALBUMINURIA• Cinco al 10% en tolerancia normal a la glucosa• Doce a 20% en sindrome metabólico.• Veinticinco a 40% en DM tipo 2.• Refleja disfunción endotelial a nivel generalNephrol Dial Transplant (2005) 20: 861–864
  41. 41. PREVALENCIA DE ALTERACIONES LA FUNCIÓNRENAL EN RELACIÓN A COMPONENTES DE SD METABÓLICO TFG menor de 60 mL/min/1.73 m2 Relación albúmina/creatinina 30-300 mg/g 10 9.2 25 20.1 % de prevalencia 8 7 20 14.6 6 4.9 15 9.8 4 2.9 10 6.8 4.9 2 0.9 5 3 0.3 0 0 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Factores de riesgo de Síndrome Metabólico Factores de riesgo de Síndrome MetabólicoNephrol Dial Transplant (2005) 20: 861–864
  42. 42. TFG SEGÚN SCORE ATP III TFG (mL/min/1.73 m2) 90 85 80 75 70 65 60 0-1 2 3 n=103 n=289 n=339 Score de Síndrome MetabólicoDiabetes Care 2006; 29: 432-434
  43. 43. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS• Glomerulopatía asociada a la obesidad.• Glomerulomegalia inicial (100% de los casos).• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (80% de los casos).• Aumento de la celularidad y matriz mesangial (45% de los casos)• Se puede observar en niños de 3 años.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 861–864
  44. 44. ALTERACIONES RENALES • Remodelación glomerular, tubulointersticial, MEC • Lesión básica engrosamiento de la MB – Capilar glomerular – Arteriolas – Tubulos colectores – Fibrosis tubulointersticial • ↓ heparán sulfato, ↑ condroitin sulfato – ↑ permeabilidad aJCMS. 2006;1:16–24 proteinas
  45. 45. MECANISMOS QUE IMPLICAN A LA RESISTENCIA A LAINSULINA E HIPERINSULINEMIA COMPENSADORA CON ERC Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia ↑ permeabilidad glomerular a la albúmina ↑ Excreción urinaria de albúmina Regulación a la alta del ↑ de la proliferación de células del SRA mesangio ↑ IGF-1 ↑ síntesis de proteína de matriz extracelular ↑ proliferación de células del ↑ expresión del receptor AT1 mesangio ↑ acción de Ang II ↓ apoptosis de células del mesagio ↑ TGF-β ↑ producción y acción de ET-1 ↑proliferación de células ↑ proliferación de del mesangio células del mesangio ↑ síntesis de proteína de matriz extracelular ↓ producción de ON Disfunción ↑ Stress oxidativo endotelialJCMS. 2006;1:58–65
  46. 46. EFECTOS EN PANCREAS• Gluconeogénesis hepática estimula la hipersecreción de insulina (hiperinsulinemia normoglucemica)• ↑ AGL dentro de la célula β – ↑ secreción de insulina estimulada por glucosa – Modificaciones en PPAR, glucoquinasa y Glut 2• Hiperglucemia → glucotoxicidad ↓ producción de insulina, ↑ producción de radicales libres, apotosis inducida por sobrecarga de lípidosJ Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
  47. 47. ACTIVIDAD COAGULANTE Y SÍNDROME METABÓLICO FACTOR VII (% ACTIVIDAD) FACTOR X (% ACTIVIDAD) SCORE SD METABÓLICO SCORE SD METABÓLICOJ. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: 190 - 197
  48. 48. PAI-1 EN DMT2 35 * 30 * PAI-1 antígeno (ng/mL) 25 * 20 15 10 5 0 Tolerancia Tolerancia a la Diabetes tipo 2 normal a la glucosa alterada Error de barras = SEn = 1,551 glucosa*p < 0.001para todas las comparaciones Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:562–568.
  49. 49. PCR Y SINDROME METABÓLICO 1.8 Valores medios (SE) Log PCR 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 1 2 3 4 Número de alteraciones metabólicasCirculation. 2000;102:42
  50. 50. PCR Y COMPONENTES DEL SD METABÓLICO 10 9 8 M 7 PCR mg/dL 6 H 5 4 3 2 1 0 n=495 n=287 n=459 n=354 n=288 n=320 n=219 n=219 n=140 n=125 0 1 2 3 4 o mas Numero de componentes de Síndrome MetabólicoCirculation. 2004;110:380-385
  51. 51. INFLAMACIÓN MECANISMOCONTRIBUYENTE AL DESARROLLO DE DMN = 1047 25 20 % Incidencia P = 0.06 P = 0.001 P = 0.001 15 10 5 0 Fibrinogeno PCR PAI-1 Quartiles de proteínas inflamatorias 1 2 3 4 Festa A et al. Diabetes. 2002;51:1131-7.
  52. 52. ALTERACIONES MIOCARDICAS • Disfunción diastólica asociada a exceso y rigidéz de la MEC. – Hallazgo temprano en SM. • Asociado a resistencia a la insulina y stress oxidativo. • ICC se puede presentar por IAM/CIC o de forma insidiosa.JCMS. 2006;1:16–24
  53. 53. REMODELACIÓN DE LA MICROVASCULATURA • Enfermedad microvascular (vasa vasorum derivados de la adventicia), • Intima angiogénica • Neovascularización predictor independiente de ruptura de la placa (p=0.001), disrrupción de la lámina elástica interna (p=0.01), grosor de la capa fibrosa (p=0.02)JCMS. 2006;1:16–24
  54. 54. SINDROME METABÓLICO E ICC • RI → lipotoxicidad – Acumulación de AGL → apoptosis – Producción de radicales libres • ICC precede y contribuye a RI: – ↑ actividad simpática – Pérdida de masa muscular – Producción de citokinas Circulation. 2002;105:1861–1870. Diabetes. 1995;44:863–870. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:378–388.JCMS. 2006;1:25–28
  55. 55. ICC NHANES III > 40 AÑOS Definición ATP III Definición IDFJ Epidemiol Community Health 2007;61:67–73. No SM SM
  56. 56. ALTERACIONES ELECTROFISIOLÓGICAS • Fibrilación y flutter – Asociados a obesidad – El riesgo ↑ en hombres 1.08 y mujeres 1.06 por incremento unitario en el IMC. • Asociación con arritmias ventriculares (HTA e HVI) • SM asociado a a tasa baja de variabilidad cardiaca. Am J Hypertens. 1998;11:523–531. Diabetes Care. 998;21:2116–2122 Diabetes Res Clin Pract. 2004;64:51–58.JCMS. 2006;1:25–28
  57. 57. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA • Ventriculo izquierdo: – hipertrofia (EKG, Eco), disfunción sistólica (Eco) • Carótidas – ↑ grosor intima-media (US) – Incrementos extremos grosor I-M carótida común ≥ 1 mm – Estenosis de carotidea ≥ 25% • Indice tobillo-brazo ≤ 0.9 • Disfunción endotelial glomerular – Relación albúmina/creatinina ≥ 25 µg/mg hombres y ≥ 35 µg/mg mujeresDiabetes 2007 56:1718–1726,
  58. 58. PREVALENCIA DE ATEROESCLEROSIS SUBCLÍNICA O DAÑO A ORGANO BLANCO Sin SM SM DM 100 > 60 años < 60 años 86 90 % prevalencia enfermedad 80 75 70 63 64 57 54 subclínica 60 48 50 43 42 36 40 30 22 23 20 10 0 Hombre Mujer Hombre MujerDiabetes 2007 56:1718–1726,
  59. 59. RIESGO DE INCIDENCIA DE EVENTOS CV EN SÍNDROME METABÓLICO Según número de Cohorte Total componentes de síndrome metabólicoJ Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5698–5703
  60. 60. EVENTOS CARDIOVASCULARES CON Y SIN SINDROME METABÓLICO J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5698–5703
  61. 61. SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR A 10 AÑOS Mortalidad ECV fatal ECV no fatal ECV fatal + por todas las no fatal causasHombresNECP 1.98* 2.25* 1.88* 1.91*WHO 1.29 1.45 1.43 1.45*EGIR 1.58* 1.86 1.48 1.49*ACE 1.53* 1.80 1.20 1.30MujeresNECP 1.18 0.76 2.05* 1.68*WHO 1.01 0.98 1.48 1.31EGIR 0.87 0.90 1.53 1.34ACE 1.29 1.57 1.98* 1.84*Circulation 2005; 112: 666-673 * Estadisticamente significativo
  62. 62. ASOCIACIÓN ENTRE COMPONENTES DEL SINDROME METABÓLICO Y RIESGO EC ARIC Riesgo de EC (11 años de seguimientoComponentes Mujeres (n=6881) Hombres (n=5208)T/A aumentada 2.89 (2.18-3,80) 1.55 (1.32-1.83)HDL disminuido 1.70 (1.30-2.22) 1.59 (1.34-1.88)TG aumentados 1.22 (0.84-1.50) 1.00 (0.84-1.19)Glucosa de ayuna 0.99 (0.69-1.42) 1.13 (0.91-1.39)aumentadaCircunferencia de 1.05 (0.79-1.39) 0.93 (0.78-1.11)cintura aumentadaCirculation 2005;28:385-390
  63. 63. TRATAMIENTO DE LOS FR EN ESTILOS DE VIDA PARA PREVENCIÓN A LARGO PLAZO DE ECVA O PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DMT2 Blancos de la terapia y objetivos Recomendaciones terapéuticos Obesidad abdominal Alentar consistentemente mantenimiento/reducción de peso Objetivo: Reducir el peso corporal en 7%- atravez e un adecuado equilibrio de actividad física, reducción 10% durante los primeros años de la calórica y programas de modificación de conductas, cuando terapia. Continuar la perdida de peso con el esté indicado para mantener circunferencia de cintura < 90 cm objetivo de alcanzar peso ideal (IMC ≤ 25) en hombres y < 80 en la mujer. Alentar inicialmente una reducción lenta de peso ~7%-10% a partir del basal. Aún las perdidas pequeñas de peso se asocian a benficios en la salud Inactividad física En pacientes con ECV establecida, valorar el riesgo con una Objetivo: actividad física regular moderada- intensa al menos 30 minutos continua/intermitentemente (preferiblemente 60 min) 5/d/semana. Preferiblemente todos los días. Circulation 2005;112:0000-0000
  64. 64. TRATAMIENTO DE LOS FR METABOLICOS PARA PREVENCIÓN A LARGO PLAZO DE ECVA O PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DMT2 Blancos de la terapia y objetivos Recomendaciones terapéuticos Dislipedemia aterogéncia Objetivo primario: LDL Si LDL está elevado dar a la reducción de LDL prioridad sobre otros Reducir LDL a las concentraciones parametros lipídicos. Alcanzar los objetivos LDL de acuerdo a la metas de ATP III cateegoría de riesgo del paciene: Riesgo alto: < 100 mg/dL (opcional < 70 mg/dL para riesgo alto) Riesgo moderadamente alto < 130 mg/dL (opcional < 100 mg/dL) Riesgo moderado: < 130 mg/dL Riesgo bajo: < 160 mg/dL Objetivo secundario: Colesterol no-HDL Si Si os TG ≥ 200 mg/dL, el objetivo de colesterol no para Si os TG ≥ 200 mg/dL disminuir colesterol no HDL para cada categoría de riesfo es 30 mg/dl mas colesterol no HDL a las lato que para LDL. Si TG ≥ 200 mg/dL después de alcanzar las concentraciones metas ATP III (después metas LDL considerar terapia adicional para alanzar la meta de de alcanzar las metas de LDL) colesterol no HDL. Objetivo terciario: HDL Si el HDL permanece disminuido luego de alcanzar las metas no Si HDL < 40 mg/dLH y < 50 mg/dL M HDL hay que intensifica la terapia de cambios en los estilos de vida despues de alcanzar el objetivo no HDL y utilizar fármacos para llegar a las metas dependiendo de la aumentar HDL lo mas posible con categoría de riesgo. terapia estandar para dislipidemia terogénica .Circulation 2005;112:0000-0000
  65. 65. TRATAMIENTO DE LOS FR METABOLICOS PARA PREVENCIÓN ALARGO PLAZO DE ECVA O PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DMT2Blancos de la terapia y objetivos RecomendacionesterapéuticosHipertensión T/A ≥ 120/80: iniciar o mantener cambios en los estilos deObjetivo: reducir la T/A a < 140/90 mmHg vida vía reducción de peso, aumentar actividad física,(<130/80 si hay diabetes). Reducir T/A al moderar consumo de alcohol, restricción de sodio, consumomáximo posible con cambios en estilos de de frutas frescas, vegetales, lácteos descremados en todosvida . los pacientes con síndrome metabólico. T/A ≥ 140/90 (≥ 130/90 si hay DM) añador farmacos para alcanzar la meta si es necesario.Hiperglucemia Para glucosa de ayuno alterada: alentar la reducción de pesoPara glucosa de ayuno alterada: retardar la y actividad física.progresión a DM. Para DMT2: cambios en los estilos de vida y fármacos paraPara DM: HbA1C < 7% alcanzar la meta de HbA1C < 7%.Estado protrombótico Pacientes de riesgo alto: iniciar y continuar dosis bajas deReducir factores de riesgo trombóticos y aspirina. Considerar clopidogrel si la aspirina estáfibrinolíticos contraindicada.Estado proinflamatorio No hay recomendaciones mas allá de los cambios en los estilos de vida.Circulation 2005;112:0000-0000
  66. 66. BLANCOS DEL TRATAMIENTO • Obesidad Central – Cambios en los estilos de vida, rimonabant, exenatide, sibutramina, orlistat, cirugía bariátrica • Resistencia a la insulina – Cambios en los estilos de vida, Metformina, TZD • Intolerancia a la glucosa – Cambios en los estilos de vida, Metformina, TZD, inhibidores de α glucosidasas • Hipertensión – IECA, ARA II • Dislipidemia – Cambios en los estilos de vida, Fibratos, estatinas, TZD, ácido nicotinico • Estado protrombótico – ASA, ClopidogrelSymposium: is insulin resistance a relevant treatment target? Program andabstracts of the 65th Scientific Sessions of the American DiabetesAssociation; June 10-14, 2005; San Diego, California.Endocrine Reviews 2000; 21 (6): 585-618 JAMA 2001; 285: 2486-2497
  67. 67. Intervenciones en obesidad
  68. 68. EFECTO DE DIFERENTESPROGRAMAS DE EJERCICION Engl J Med 2002; 347:1483-1492
  69. 69. MECANISMO DE ACCIÓN DE SIBUTRAMINAN Engl J Med 2002; 346: 591-602
  70. 70. MECANISMO DE ACCIÓN DE ORLISTATN Engl J Med 2002; 346: 591-602
  71. 71. BLOQUEO DEL RECEPTOR CB1 Sitio de acción Mecanísmo Objetivos ↓ Ingestión de alimentos Peso corporal Circunferencia de cintura ↑Adiponectina Dislipidemia ↓ Lipogenesis Resistencia a la insulina ↑ Captación de glucosa Resistencia a la inulina ↓ Lipogénesis Resistencia a la insulina ↑ Señales de saciedad Peso corporalThe American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (2A), S18–S28
  72. 72. RIMONABANT VS PLACEBON Engl J Med 2005;353:2121-34.
  73. 73. PORCENTAJE DE PACIENTES QUE ALCANZAN 5% DE PERDIDA DE PESO CORPORAL EN UN AÑO CON DIFERENTES TRATAMIENTOS 70% 60% 67 63 50% 50 40% P P 30% P 31 30 20% 24 10% 0% Sibutramina Orlistat 120 Rimonabant 15 mg/d mg TID 20 mg/dEuropean Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement L), L32–L38
  74. 74. ESTUDIOS CONTROLADOS CON PLACEBO Sibutramina Orlistat Rimonabant 1a 2a 1a 2a 1a -0 -1 -7.9 -11.9 -4.5 -9.2 -4.7 -6.2 -3.1 -5.1 -4.5 -8.5 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 P=NS P < 0.005 -9 -10 -11 P < 0.001 P < 0.001 -12 Placebo -13 P < 0.05 -14CEF E European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement L), L32–L38
  75. 75. TRATAMIENTO CRITERIOS PARA CIRUGIA BARIÁTRICA• Peso corporal > 100% del peso corporal ideal.• Presencia de comorbilidad grave.• Fracasos para perder peso en programas de reducción de peso supervisados no quirúrgicos.• No debe haber psicosis, abuso de sustancias o depresión no controlada.Mayo Clin Proc Jun 1997 Vol 72
  76. 76. CIRUGÍA BARIÁTRICA EN USA 1992-2003N Engl J Med 2004; 350:1075-1079
  77. 77. CAMBIOS EN EL PESO EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
  78. 78. PROMEDIO DE CONSUMO DEKILOCALORÍAS /DÍA EN PERSONAS CON CIRUGÍA BARIÁTRICAN Engl J Med 2004; 351:2683-2693
  79. 79. ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE EL TIEMPO LIBRE EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICAN Engl J Med 2004; 351:2683-2693
  80. 80. ACTIVIDAD FÍSICA EN EL TRABAJO EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICAN Engl J Med 2004; 351:2683-2693
  81. 81. CAMBIOS EN EL PESO Y SOBREVIVENCIAN Engl J Med 2007 ;357:741
  82. 82. INCIDENCIA DE DISLIPIDEMIA ENSUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICAN Engl J Med 2004; 351:2683-2693
  83. 83. INCIDENCIA DIABETES, HTA EHIPERURICEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
  84. 84. RECUPERACIÓN DE DISLIPIDEMIA ENSUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
  85. 85. RECUPERACIÓN DE DIABETES, HTA EHIPERURICEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
  86. 86. META DE HbA1C DESPUES DE 1 AÑO RIO-DIABETES Meta IDF < 6.5% Meta ADA < 7% P < 0.001 P < 0.001 60 50 % de pacientes Rimonabant 40 20 mg n=315 Rimonabant 42.9 20 mg n=315 52.7 30 20 Placebo Placebo n=317 26.8 n=317 20.8 10 0The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (2A), S18–S28
  87. 87. CAMBIOS EN PARAMETROS DEL SINDROME METABÓLICO Cambios en circunferencia de RIO Porcentaje de cambio en HDL mg/dL cintura 0 20 NA 15 -1 10 % cambio HDL -2 5 7.2* 8.9* 8.1* 8.3 & E Centimetros 0 -3 -5 -4 -3.6 -3.3 & -10 L -5 * -4.2 -15 *p < 0.001 ^ -4.7 *p < 0.001 * -20 &p < 0.0001 -6 &p < 0.0001 D 10 0.5 *p < 0.001 0 5 &p < 0.0001 % cambio triglicéridos -0.5 Cambio en mmHg 0 -1 -0.2 NS -1.5 -5 -2 -1.2 -10 -13.2 -15.1 -12.4 -16.4 -2.5 NS -1.7 * * * & -3 * -15 -2.4 -3.5 * p < 0.05 * -20 -4 Cambio en triglicéridos mg/dL Cambios en PAS mmHgThe American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (3A), S26–S34
  88. 88. EFECTO DE LA PERDIDA DE PESO SOBRE IL-6, FNT-α Y PCR EN MUJERES OBESAS Después de una dieta muy baja en calorías (reducción media de IMC 2.1 k/m2; reducción de grasa corporal de 4 kg) Antes de dieta Después de dieta PCR 3 7 2.5 6 2 5 pg/mL 4 mg/dL 1.5 3 1 2 0.5 1 0 0 IL-6 FNT-α Antes de dieta Despues de dietaJ Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3336-3342
  89. 89. PREVENCIÓN
  90. 90. DPP: AL MEJORAR LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA SE PREVIENE DMN = 3234 30 Placebo Metformin Lifestyle Insulin 25 secretion (IGR) 20Diabetes Low hazard Medium rate 15 High (per100 pyr) 10 5 Insulin secretion (IGR) 0 Low Medium High Low Medium High Low Medium Highpyr = person years Insulin sensitivity (1/fasting insulin)IGR = insulin-to-glucose ratioDPP = Diabetes Prevention Program DPP Research Group. Diabetes. 2005;54:2404-14.
  91. 91. PREVENCIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO DPP Metformina 850 mg BID o Cambios intensivos en estilos de vida para mantener 7% de perdida de peso y 150 minutos de ejercicio semanal Resolución de SM Incidencia de SMAnn Intern Med. 2005;142:611-619.
  92. 92. PREVENCIÓN DE SÍNDROME METABÓLICOIncidencia y Prevalencia (3 años) de componentes de Síndrome Metabólico en DPP • Después de 3 años la prevalencia de SM ↑ de 55% a 61 % ( P= 0.003) en el grupo placebo ↑ 54% a 55% (P >0.2) en grupo metformina ↓ 51% a 43% (P < 0.001) en grupo con cambios en estilo de vida Ann Intern Med. 2005;142:611-619.

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