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Insuficiencia cardiaca 2016

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Actualizacion de fisiopatologia,clasificacion y diagnostico de la falla cardiaca aguda y cronica

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Insuficiencia cardiaca 2016

  1. 1. INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA Dr.Alfonso Jáuregui PinillaDr.Alfonso Jáuregui Pinilla Internista-IntensivistaInternista-Intensivista Profesor Titular Facultad Medicina UMNGProfesor Titular Facultad Medicina UMNG Profesor emérito Hospital MilitarProfesor emérito Hospital Militar
  2. 2. INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA Cuídate el corazón …te estásCuídate el corazón …te estás pudriendo vivo.pudriendo vivo. (( Cien años de soledad- Gabriel Garcia MarquezCien años de soledad- Gabriel Garcia Marquez).).
  3. 3. INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA Es un conjunto de signos yEs un conjunto de signos y síntomas que resultan de unsíntomas que resultan de un desorden estructural odesorden estructural o funcional del corazón quefuncional del corazón que llevan a una alteración delllevan a una alteración del llenado o contracción de lasllenado o contracción de las cavidades cardiacascavidades cardiacas
  4. 4. Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos  Anormalidades cardiacasAnormalidades cardiacas – Anormalidades estructuralesAnormalidades estructurales  MiocardioMiocardio  Ventrículo izquierdoVentrículo izquierdo  Arterias coronariasArterias coronarias – Anormalidades funcionalesAnormalidades funcionales  Insuficiencia mitralInsuficiencia mitral  Isquemia intermitenteIsquemia intermitente  Arritmias atriales y ventricularesArritmias atriales y ventriculares  Interacción ventricular alteradaInteracción ventricular alterada
  5. 5. Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos  Mediadores biológicos y sustanciasMediadores biológicos y sustancias circulantescirculantes – Sistema renina-angiotensina-aldosteronaSistema renina-angiotensina-aldosterona – Sistema nervioso simpáticoSistema nervioso simpático – VasodilatadoresVasodilatadores – Péptidos natriuréticosPéptidos natriuréticos – CitoquinasCitoquinas – VasopresinaVasopresina – Metalo-peptidasasMetalo-peptidasas – EndotelinaEndotelina – ProcaspasasProcaspasas
  6. 6. Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos
  7. 7. Angiotensina I Angiotensina II ECA Receptores AT1 Receptores AT2 Estimulación simpática Vasoconstriccion. Liberación de Aldosterona - Apoptosis - Vasodilatación - ↓ crecimiento cell AngiotensinaAngiotensina
  8. 8. FisiopatologiaFisiopatologia Falla cardiacaFalla cardiaca
  9. 9. Remodelación ventricularRemodelación ventricular
  10. 10. Remodelación ventricularRemodelación ventricular
  11. 11. Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos  Otros factoresOtros factores – Edad,sexo y antecedentes genéticosEdad,sexo y antecedentes genéticos – Factores ambientales(alcohol,tabaco,toxicos)Factores ambientales(alcohol,tabaco,toxicos) – Co morbilidadCo morbilidad  Diabetes MellitusDiabetes Mellitus  HipertensiónHipertensión  NefropatíaNefropatía  Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria  AnemiaAnemia  ObesidadObesidad  Apnea del sueñoApnea del sueño  DepresiónDepresión
  12. 12. Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos
  13. 13. EtiopatogeniaEtiopatogenia AnamnesisAnamnesis  Antecedentes de:Antecedentes de: – HipertensiónHipertensión – DiabetesDiabetes – DislipidemiaDislipidemia – Enfermedad coronaria, valvular y periféricaEnfermedad coronaria, valvular y periférica – Fiebre reumáticaFiebre reumática – Enfermedad de ChagasEnfermedad de Chagas – RadioterapiaRadioterapia – QuimioterapiaQuimioterapia – Abuso de alcohol y cocaínaAbuso de alcohol y cocaína – ColagenosisColagenosis – Infección bacteriana o parasitariaInfección bacteriana o parasitaria – Enfermedad tiroideaEnfermedad tiroidea – FeocromocitomaFeocromocitoma – Miocardiopatia familiarMiocardiopatia familiar
  14. 14. Clasificación de la falla cardiacaClasificación de la falla cardiaca  Insuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajoInsuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajo  Insuficiencia cardiaca aguda y crónicaInsuficiencia cardiaca aguda y crónica  Insuficiencia cardiaca anterograda y retrogradaInsuficiencia cardiaca anterograda y retrograda  Insuficiencia cardiaca derecha e izquierdaInsuficiencia cardiaca derecha e izquierda  Insuficiencia cardiaca sistólica yInsuficiencia cardiaca sistólica y diastolicadiastolica  Insuficiencia cardiaca según evolución y progresiónInsuficiencia cardiaca según evolución y progresión (AHA)(AHA)  Insuficiencia cardiaca conInsuficiencia cardiaca con FraccionFraccion dede eyeccioneyeccion preservada(ICFEPpreservada(ICFEP) o) o FraccionFraccion dede eyeccioneyeccion reducida(ICFERreducida(ICFER).).  Insuficiencia cardiaca aguda según ForresterInsuficiencia cardiaca aguda según Forrester  Insuficiencia cardiaca aguda según StevensonInsuficiencia cardiaca aguda según Stevenson
  15. 15. Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca según el gasto cardiacosegún el gasto cardiaco En la mayoría de paciente con falla cardiaca elEn la mayoría de paciente con falla cardiaca el gasto cardiaco esta disminuido o al menos nogasto cardiaco esta disminuido o al menos no se eleva durante el ejercicio.se eleva durante el ejercicio. Sin embargo en Hipertiroidismo,anemia,fistulasSin embargo en Hipertiroidismo,anemia,fistulas arteriovenosas, Beriberi y Enfermedad dearteriovenosas, Beriberi y Enfermedad de Paget el gasto cardiaco es elevadoPaget el gasto cardiaco es elevado
  16. 16. Insuficiencia cardiaca segúnInsuficiencia cardiaca según el tiempo de evoluciónel tiempo de evolución El infarto agudo del miocardio o una roturaEl infarto agudo del miocardio o una rotura valvular son causas devalvular son causas de insuficiencia cardiaca agudainsuficiencia cardiaca aguda Mientras que una miocardiopatia o valvulopatiaMientras que una miocardiopatia o valvulopatia reumática son causas dereumática son causas de insuficiencia cardiaca crónicainsuficiencia cardiaca crónica Solo se diferencian en el tiempo paraSolo se diferencian en el tiempo para establecer los mecanismos deestablecer los mecanismos de compensacióncompensación
  17. 17. Manifestaciones debidas al gastoManifestaciones debidas al gasto cardiaco insuficiente decardiaco insuficiente de instalación agudainstalación aguda - H- Hipotensionipotension – Pulso filiforme y rápidoPulso filiforme y rápido – PalidezPalidez – Frialdad extremidadesFrialdad extremidades – CianosisCianosis – HiperventilaciónHiperventilación – Alteración del sensorioAlteración del sensorio – Oliguria.Oliguria.
  18. 18. Manifestaciones debidas al gasto cardiacoManifestaciones debidas al gasto cardiaco i  AsteniaAstenia  AdinamiaAdinamia  OliguriaOliguria  NicturiaNicturia  ConfusiónConfusión  SomnolenciaSomnolencia  AgitaciónAgitación
  19. 19. Insuficiencia cardiaca según elInsuficiencia cardiaca según el mecanismo responsable de lasmecanismo responsable de las manifestaciones clínicasmanifestaciones clínicas Es anterograda cuando el ventrículo es incapaz deEs anterograda cuando el ventrículo es incapaz de expulsar la sangre con aumento de las presiones yexpulsar la sangre con aumento de las presiones y volúmenes detrás de el con retención de agua yvolúmenes detrás de el con retención de agua y sodiosodio Es retrograda cuando la incapacidad ventricularEs retrograda cuando la incapacidad ventricular determina un paso de sangre inadecuada aldetermina un paso de sangre inadecuada al sistema arterial con retención de agua y sodio porsistema arterial con retención de agua y sodio por disminución de la perfusión renaldisminución de la perfusión renal Esta discusión esta superada pues ambosEsta discusión esta superada pues ambos mecanismos actúan en grado variablemecanismos actúan en grado variable
  20. 20. Insuficiencia cardiaca según lasInsuficiencia cardiaca según las cámaras del corazón afectadascámaras del corazón afectadas Es izquierda cuando la acumulación deEs izquierda cuando la acumulación de liquido lleva a congestión pulmonarliquido lleva a congestión pulmonar produciendo disneaproduciendo disnea Es derecha cuando la acumulación deEs derecha cuando la acumulación de líquidos lleva a congestión venosalíquidos lleva a congestión venosa sistémica produciendo edemassistémica produciendo edemas La interdependencia ventricular ( tabique y pericardioLa interdependencia ventricular ( tabique y pericardio))
  21. 21. Manifestaciones de la hipertensiónManifestaciones de la hipertensión auricular izquierdaauricular izquierda  Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo  OrtopneaOrtopnea  TosTos  Disnea paroxísticaDisnea paroxística  Disnea de reposoDisnea de reposo  Edema de pulmónEdema de pulmón  Estertores húmedosEstertores húmedos  SibilanciasSibilancias
  22. 22. Manifestaciones de la hipertensiónManifestaciones de la hipertensión auricular derechaauricular derecha  Ingurgitación yugularIngurgitación yugular  HepatomegaliaHepatomegalia dolorosadolorosa  Reflujo hepatoyugularReflujo hepatoyugular  AscitisAscitis  Edema de los MMIIEdema de los MMII  Derrame pleuralDerrame pleural  Anorexia, nauseasAnorexia, nauseas  Perdida de pesoPerdida de peso  Plenitud postprandialPlenitud postprandial
  23. 23. Insuficiencia cardiaca según laInsuficiencia cardiaca según la fase del ciclo cardiacofase del ciclo cardiaco comprometidacomprometida En laEn la insuficiencia sistólicainsuficiencia sistólica predomina lapredomina la incapacidad del ventrículo para expulsarincapacidad del ventrículo para expulsar suficiente sangresuficiente sangre En laEn la insuficienciainsuficiencia diastolicadiastolica predomina lapredomina la incapacidad del ventrículo para relajarse yincapacidad del ventrículo para relajarse y llenarse normalmentellenarse normalmente En cualquier caso la mas frecuente es laEn cualquier caso la mas frecuente es la insuficiencia cardiaca mixta coninsuficiencia cardiaca mixta con compromiso de la contractibilidad ycompromiso de la contractibilidad y distensibilidaddistensibilidad
  24. 24. Insuficiencia cardiaca según la fase del ciclo carInsuficiencia cardiaca según la fase del ciclo car
  25. 25. Manifestaciones debidas a alteración deManifestaciones debidas a alteración de la dinámica cardiacala dinámica cardiaca  CardiomegaliaCardiomegalia  Galope ventricular porGalope ventricular por tercer ruidotercer ruido  Galope ventricular porGalope ventricular por cuarto ruidocuarto ruido  SoplosSoplos  Pulso parvus etPulso parvus et tardustardus  Pulso alternantePulso alternante
  26. 26. Criterios clínicos deCriterios clínicos de FraminghamFramingham
  27. 27. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Falla cardiacaFalla cardiaca Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial
  28. 28. Peptidos natriureticos en sospechaPeptidos natriureticos en sospecha de falla cardiacade falla cardiaca Paciente con disnea Examen físico, radiografía del tórax, ECG, BNP o NT-proBNP BNP < 100 pg/ml BNP 100-500 pg/ml BNP > 500 pg/ml NT-proBNP < 300 pg/ml NT-proBNP 300-1.800 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Sospecha clínica de IC actual o pasada IC muy improbable (2%) IC probable (90%) ICmuyprobable(95%)
  29. 29. Peptidos natriureticos en sospechaPeptidos natriureticos en sospecha de falla cardiaca cronicade falla cardiaca cronica
  30. 30. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Clasificación según evolución yClasificación según evolución y pronosticopronostico  Etapa AEtapa A – Pacientes con alto riesgo de falla sin anormalidadPacientes con alto riesgo de falla sin anormalidad estructuralestructural  Etapa BEtapa B – Pacientes con daño estructural sin síntomasPacientes con daño estructural sin síntomas  Etapa CEtapa C – Pacientes con síntomas de falla y daño estructuralPacientes con síntomas de falla y daño estructural cardiacocardiaco  Etapa DEtapa D – Pacientes con enfermedad terminal cardiaca quePacientes con enfermedad terminal cardiaca que requiere intervenciones especialesrequiere intervenciones especiales
  31. 31. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Clasificación segúnClasificación según FraccionFraccion dede EyeccionEyeccion
  32. 32. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Clasificación según Estadio y ClaseClasificación según Estadio y Clase Funcional NYHAFuncional NYHA
  33. 33. Objetivos primarios de tratamientoObjetivos primarios de tratamiento
  34. 34. Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos
  35. 35. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Manejo de pacientesManejo de pacientes Etapa AEtapa A  Control de factores de riesgoControl de factores de riesgo – HipertensiónHipertensión  Disminución de mortalidad en 30-50%Disminución de mortalidad en 30-50% – DiabetesDiabetes  Uso de IECAs en asintomáticos reduce elUso de IECAs en asintomáticos reduce el riesgo de muerte, Infarto miocardico y ACVriesgo de muerte, Infarto miocardico y ACV  EducaciónEducación
  36. 36. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Manejo farmacológicoManejo farmacológico Etapa B,C o DEtapa B,C o D  Mejorar sobrevidaMejorar sobrevida – Uso de IECAs y B-BloqueadoresUso de IECAs y B-Bloqueadores  Disminuir su progresiónDisminuir su progresión – Uso de IECAs y B-BloqueadoresUso de IECAs y B-Bloqueadores  Aliviar los síntomasAliviar los síntomas – Uso de IECAs o ARA2Uso de IECAs o ARA2  Minimizar los factores de riesgoMinimizar los factores de riesgo – Modificación del estilo de vidaModificación del estilo de vida
  37. 37. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Manejo farmacológicoManejo farmacológico Etapa C o D sintomáticosEtapa C o D sintomáticos  Mejorar sobrecarga hídricaMejorar sobrecarga hídrica – Uso de espirinolactona y diuréticosUso de espirinolactona y diuréticos  Disminuir su agravación yDisminuir su agravación y hospitalizaciónhospitalización – DigoxinaDigoxina – Activadores de la miosina cardiacaActivadores de la miosina cardiaca  Intolerancia a IECAs o ARA2Intolerancia a IECAs o ARA2 – Hidralazina y dinitrato de isosorbideHidralazina y dinitrato de isosorbide
  38. 38. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Manejo no farmacológicoManejo no farmacológico Resincronizacion cardiacaResincronizacion cardiaca  IndicaciónIndicación:: Falla cardiaca con bloqueo deFalla cardiaca con bloqueo de rama(no mejora sobrevida)rama(no mejora sobrevida)  BeneficiosBeneficios – Disminuye la remodelaciónDisminuye la remodelación – Disminuye el tamaño cardiacoDisminuye el tamaño cardiaco – Mejora la fracción de eyecciónMejora la fracción de eyección – Disminuye la regurgitación mitralDisminuye la regurgitación mitral  Mejoría clínicaMejoría clínica – Tolerancia al ejercicioTolerancia al ejercicio – Calidad de vidaCalidad de vida – Disminución del No de hospitalizacionesDisminución del No de hospitalizaciones
  39. 39. Factores que afectan la evolución de la fallaFactores que afectan la evolución de la falla cardiacacardiaca  RemodelaciónRemodelación – Muchos tratamientos son paliativosMuchos tratamientos son paliativos  Regurgitación mitralRegurgitación mitral – Su corrección es un enfoque interesanteSu corrección es un enfoque interesante  Arritmias y defectos de conducciónArritmias y defectos de conducción – Anticoagulación para prevención del ACVAnticoagulación para prevención del ACV – Marcapasos desfibriladores han disminuido laMarcapasos desfibriladores han disminuido la mortalidadmortalidad  Falla cardiaca diastolicaFalla cardiaca diastolica – Pocos estudios para guiar el manejo de este tipoPocos estudios para guiar el manejo de este tipo de alteraciónde alteración
  40. 40. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Opciones de tratamiento según etapasOpciones de tratamiento según etapas
  41. 41. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Opciones de tratamiento según etapasOpciones de tratamiento según etapas NYHANYHA
  42. 42. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Opciones de tratamiento según etapasOpciones de tratamiento según etapas NYHANYHA
  43. 43. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Clasificacion de Insuficiencia cardiacaClasificacion de Insuficiencia cardiaca aguda según IC y PCP(Forresteraguda según IC y PCP(Forrester))
  44. 44. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Clasificacion de Insuficiencia cardiaca agudaClasificacion de Insuficiencia cardiaca aguda según perfil clinico(Stevenson)según perfil clinico(Stevenson)
  45. 45. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Correlacion estados clinicos(Stevenson) yCorrelacion estados clinicos(Stevenson) y hemodinamicos(Forrester)hemodinamicos(Forrester)
  46. 46. Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003 Tratamiento de falla cardiaca aguda segúnTratamiento de falla cardiaca aguda según Forrester y StevensonForrester y Stevenson

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