Líquidos y electrolitos en cirugía

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Líquidos y electrolitos en cirugía

  1. 1. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGÍA
  2. 2. Líquidos y electrolitos El agua es el elemento más Esta diferencia se atribuye al abundante en el organismo, ya distinto porcentaje de tejido que constituye alrededor de adiposo que 50% del peso corporal en las comparativamente tienen los mujeres y 60% en los varones. varones y las mujeres.
  3. 3. Líquidos y electrolitos Anatomía de los líquidos corporales Agua corporal total (ACT) 60% 42000 ml Líquido extracelular Líquido intracelular (LEC) 20% (LIC) 40% 14000 ml 28000 ml Compartimiento Plasma o intersticial 15% intravascular 5% 10500 ml 3500 ml
  4. 4. Líquidos y electrolitos Líquido Intracelular (LIC) Sus principales electrólitos: • Cationes: Potasio principalmente (150 meq/L) y magnesio. • Aniones principales: Fosfato, sulfato y proteínas.
  5. 5. Líquidos y electrolitos Líquido Extracelular (LEC). Contiene grandes También como Medio cantidades de iones: sodio, Interno cloro y bicarbonato. LEC Nutrientes: Oxígeno, •Cationes: Sodio 130-150 meq/L glucosa, ácidos grasos (principal). •Aniones: Cloruro y bicarbonato. y aminoácidos.
  6. 6. Líquidos y electrolitos Líquidos y electrolitos
  7. 7. Líquidos y electrolitos Generalidades de los fluidos. 2. Pérdidas normales diarias de agua: 1. Requerimientos diarios de: - Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg).- Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc). - Piel: 200 a 400 cc.- Sodio y potasio: 1 mEq/Kg. - Respiratorias: 500 a 700 ml.- Cloruro: 1.5 mEq/Kg. - Heces: 100 a 200 ml. 3. Pérdidas normales de electrólitos: - Sodio y potasio: 100 mEq - Cloruro: 150 mEq.
  8. 8. Líquidos y electrolitos Cálculos de líquidos: INGRESOS PÉRDIDAS Líquidos 1200ml Orina 1500ml PsIs 600ml Comida 1000ml. Sudor 50ml Metabólica 350ml. Heces 250ml
  9. 9. Líquidos y electrolitos Valores de ingestión y eliminación diaria Ingestión Eliminación Ruta Cantidad Ruta Cantidad (ml) (ml) Agua de alimentos 1000 Piel 500 Agua de la oxidación 300 Pulmones 350 Agua por ingestión oral 1200 Heces 150 Riñones 1500 Total 2500 2500
  10. 10. Líquidos y electrolitos Cálculo de la Osmolaridad  El principal estímulo para la ingestión de agua es la sed, sensación que surge cuando aumenta la osmolalidad eficaz o disminuyen el ECF o la tensión arterial.
  11. 11. Líquidos y electrolitos Hormonas • Estimula: dolor, quemaduras, traumatismo Barbitúricos, anestesia, etc. Antidiurética • Inhibe: plasma hiposmolar, alcohol, del Volumen sanguíneo • Estimula: de K sérico, Na sérico y vol. sanguíneo Aldosterona • Inhibe: Na sérico, K sérico, vol. Sanguíneo, dolor, estrés, narcóticos, anestésicos • Estimula: del Ca sérico Parathormona • Inhibe: del Ca sérico, vitamina D
  12. 12. Líquidos y electrolitos Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales. 1. Trastornos • Déficit de volumen (hipovolemia). del volumen: • Exceso de volumen (hipervolemia) 2. Trastornos • Hiponatremia. de la concentración: • Hipernatremia. • Trastornos del equilibrio ácido base. 3. Cambios en la composición: • Trastornos de potasio, magnesio y calcio.
  13. 13. Líquidos y electrolitos
  14. 14. Líquidos y electrolitos Trastornos electrolíticos Sodio • Hiponatremia- Hipernatremia Potasio • Hipokaliemia - Hiperkaliemia Calcio • Hipocalcemia - Hipercalcemia Hipofosfatemia • Hipofosfatemia Hipomagnesemia • hipomagnesemia
  15. 15. Líquidos y electrolitos Hiponatremia La principal causa, asociada con baja osmolaridad sérica, es la excesiva secreción de HAD. Hipovolemia e hipervolemia Clínica: desorientación, irritabilidad, convulsiones, letargia, coma, naúsea/vómitos, debilidad y parada respiratoria Hiponatremia (< 135 mg/dl) Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento
  16. 16. Líquidos y electrolitos Hiponatremia Causas: Hipovolemia Euvolemia Diuréticos Hipervolemia Déficit de SIADH aldosterona Polidispsia sicógena ICC Disfunción tubular Hipotiroidismo Cirrosis renal Administración Nefrosis Vómitos inadecuada de Diarrea agua Tercer espacio Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento
  17. 17. Líquidos y electrolitos Hiponatremia Controlar la Retirar Mejorar los Tratamiento: enfermedad medicación niveles de de base tóxica Na+ Volumen Diuréticos Na+ combinaciones
  18. 18. Líquidos y electrolitos Hiponatremia
  19. 19. Líquidos y electrolitos Hiponatremia  Déficit de sodio= 0.5 x peso x (Na+ deseado – Na+ real) Déficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245 mEq/L  Cambio en el sodio sérico = Infusión Na+ – Na+ sérico ACT + 1 Es decir, deberá administrar 245 mEq/L de sodio para aumentar el sodio sérico a 125 mEq/L.
  20. 20. Líquidos y electrolitos Hiponatremia Soluciones HIPONATREMIA AGUDA HIPONATREMIA (< 48h) ASINTOMÁTICA HIPONATREMIA Sol hipertónica al 3% CRÓNICA (>48h) Solución hipertónica administrada de 1-2 ml /kg /h. Para aumentar < al 3%, para aumentar Medición de Na y K 8mEq/L/día y no más 0.5mEq/L/h hasta la excreción. de 19 mEq en 48h desaparición de los X mEq / 513 mEq/L 40/513= 78ml/h síntomas. 1-1.5 mEq*l*h AGUA .5 A 1 L DÍA Control cada 4 hrs
  21. 21. Líquidos y electrolitos Hipernatremia Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na+. Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes insípida o aportes excesivos de sal y agua Hipernatremia (>145 mg/dl)
  22. 22. Líquidos y electrolitos Hipernatremia (>145 mg/dl) Pérdida de Reducción de Excesiva agua ingesta hídrica ingesta Na+ • Diarrea • Sed alterada • Tabletas de • Vómitos • No sal • Sudoración accesibilidad Salino • Diuresis al agua hipertónico • Diabetes • Bicarbonato insípida de Na+ Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.
  23. 23. Líquidos y electrolitos Hipernatremia Tratamiento: Controlar la Repleción hídrica enfermedad de base Déficit de H2O (l) = 0,6 (0,5 mujeres) x peso (kg) (Na medido/Na normal-1) Si hiperNa aguda = 1 mmol/l/h Si hiperNa crónica = 0,5 mmol/l/h
  24. 24. Líquidos y electrolitos Necesario para el metabolismo energético celular Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada
  25. 25. Líquidos y electrolitos Hipocalemia Pérdida extrarenales Pérdida renal Diarrea Sudoración Aspiración NG Diuresis Alcalosis metabólica Fuga Transcelular Alteración tubular renal Alcalosis Cetoacidosis diabética Hiperventilación Medicación (diuréticos, Insulina aminoglicósidos, anfo B) Agonistas beta-adrenérgicos Hipo Mg Ingesta disminuída Vómitos Malnutrición Hiperaldosteronismo Alcoholismo Cushing Anorexia nervosa
  26. 26. Líquidos y electrolitos Hipocalemia Clínica: Compromiso vital: Arritmias (ventricular y sistemas cardiaco y supraventricular), alt de neuromuscular conducción, bradicardia sinusal, alt ECG (U, QT, T), debilidad muscular, parálisis, parestesias, ileo, dolor abdominal, nausea, vómitos.
  27. 27. Líquidos y electrolitos Hipocalemia Tratamiento: • Enfermedad de base + K • Retirada de drogas tóxicas • Corregir hipo Mg • Corregir alcalosis-acidosis • Ion “intracelular” . Reposición cuidadosa, velocidad en función de clínica. Monitorización ECG. • Hasta 10 mEq/hora en paciente sin comorbilidades no monitorizado.
  28. 28. Líquidos y electrolitos Hipocalemia Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002
  29. 29. Líquidos y electrolitos Hipercalemia En el paciente crítico está, habitualmente, relacionada con disfunción renal Pseudohiperkaliemia: leucocitosis (> 100.000) o trombocitosis (> 600.000) Otras causas: hemólisis post-flebotomía
  30. 30. Líquidos y electrolitos • Disfunción renal Acidosis Hipoaldosteronismo Medicación: ahorradores de K diuréticos inhibidores de los ECA Causas sucinilcolina Muerte celular: rabdomiolísis lisis tumoral quemados hemolisis Ingesta excesiva
  31. 31. Líquidos y electrolitos Hipercalemia • Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular • Arritmias, bloqueos cardiacos, bradicardia, reducción en la conducción y contracción, alteraciones ECG, debilidad Clínica: muscular, parálisis, parestesias, reflejos hiporeactivos
  32. 32. Líquidos y electrolitos Hipercalemia Tratamiento Controlar la enfermedad de base Retirar drogas tóxicas Limitar el aporte de K Corrección de la acidosis y de las alteraciones electrolíticas La urgencia depende de las manifestaciones clínicas y/o del ECG:
  33. 33. Líquidos y electrolitos Hipercalemia Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. • Aumento de Editorial Mc Graw amplitud de la Hill.Current Diagnosis and Treatment in onda T, ondas T Gastroenterology 2nd picudas edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. • Prolongación del Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002 intervalo PR y QRS Alteraciones • Retraso de la electrocardiográficas: conducción AV • Aplanamiento de ondas P • Fibrilación ventricular o asistolia
  34. 34. Hipercalemia-tratamiento
  35. 35. Líquidos y electrolitos Hipocalcemia Necesario para la contracción muscular, transmisión del impulso nervioso, coagulación, secreción hormonal, división y motilidad celular, cicatrización de las heridas Hipocalcemia (< 8,5 mg/dl)
  36. 36. Líquidos y electrolitos Hipocalcemia Causas
  37. 37. Líquidos y electrolitos Hipocalcemia Clínica: • Cardiovascular: hipoTA, bradicardia, arritmias, IC, parada cardiaca, insensibilidad a la digital, prolongación de los intervalos QT y ST • Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hyperreflexia, convulsiones, tetania, parestesias.
  38. 38. Líquidos y electrolitos Hipocalcemia Tratamiento Controlar la enfermedad de base Corregir otras alteraciones electrolíticas Aportar Ca: • La hipocalcemia leve no debe corregirse en situaciones de sepsis o isquemia (lesión tisular) • No suprimir la función paratiroidea • Si el aporte solo fracasa, asociar Mg + vit D
  39. 39. Líquidos y electrolitos Hipercalcemia Hipercalcemia (> 11 mg/dl)
  40. 40. Líquidos y electrolitos Hipercalcemia Tratamiento: Controlar la enfermedad de base Rehidratación • Salino (hidratación + reducción reabsorción tubular) Reducir niveles de • Diálisis Ca: • Calcitonina, mitramicina, difosfonatos
  41. 41. Líquidos y electrolitos Hipofosfatemia Necesario para el metabolismo energético celular Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada
  42. 42. Líquidos y electrolitos Hipofosfatemia Pérdida renal Pérdida GI Hiperparatiroidismo Diuréticos Malabsorción Hipo K Diarrea Hipo Mg Fistulas intestinales Esteroides Antiácidos Fuga Transcelular Ingesta disminuída Alcalosis aguda Aporte de HdC Malnutrición Medicación (insulina, NPT epinefrina)
  43. 43. Líquidos y electrolitos Hipofosfatemia Clínica Debilidad muscular + insuficiencia Alteración de la función tubular + alt respiratoria + rabdomiolísis + de las respuestas presoras + parestesias + letargia + disfunción hepática + disfunción desorientación + obnubilación + inmune + alt síntesis proteica + coma + convulsiones hemólisis + alt plaquetar + alt Hb-O2 La deplección de P afecta primariamente a los sistemas neuromusculares y SNC
  44. 44. Líquidos y electrolitos Hipofosfatemia Tratamiento: Controlar la enfermedad de base Retirar drogas tóxicas Corregir alteraciones electrolíticas Reemplazar P (cuidado a: ) • Hiper P • Hipo Ca • Precipitación tisular de Ca • Lesión renal • Diarrea
  45. 45. Líquidos y electrolitos Hipomagnesemia Necesario para el transporte de energía y la estabilidad eléctrica • Cardiovascular: QT alargado, arritmias, vasoespasmo, Clínica: isquemia miocárdica “sobreimpuesta a la • neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania, coma de la hipo K-Ca” • alt electrolíticas: hipo Ca, hipo K Hipomagnesemia (< 1,8 mg/dl)
  46. 46. Líquidos y electrolitos Hipomagnesemia Pérdida renal Pérdida GI Disfunción tubular Malabsorción Diuresis Diarrea Hipo K Aspiración NG Medicación Ingesta disminuída Fuga Transcelular Malnutrición Realimentación Alcoholismo Recuperación de NPT hipotermia
  47. 47. Líquidos y electrolitos Hipomagnesemia De la enfermedad de base Retirar medicación implicada (aminoglicósidos, anfo..) Tratar alteraciones electrolíticas concomitantes 1-2 g IV de sulfato de Mg (5-10 min a 60 min) + ... Precaución si FRA Control de hiperMg con reducción de reflejos tendinosos profundos
  48. 48. Líquidos y electrolitos
  49. 49. Líquidos y electrolitos Órgano monitor de THE:
  50. 50. Líquidos y electrolitos Fórmulas para calcular Requerimientos • POTASIO 1 mEq x Kg. peso /día • CALCIO 0.7 mEq x Kg. peso / día diarios • MAGNESIO 0.5 mEq x Kg. peso / día • Agua 35 ml a 40 ml x Kg. de peso día
  51. 51. Líquidos y electrolitos Principales soluciones IV. Solución Salina Solución Salina Medio Lactato de Ringer Normal (SSN (LR): 5% + NaCl 0.45%: Normal (SS1/2N 0.9%): 0.45%) 77: -130 mEq de Na. -50 g/L de -110 de Cl. glucosa. 154 mEq de Na 77 mEq de Na y -28 de lactato. y Cl. Cl. -4 de potasio. -77 meq de NaCl. -3 de calcio.
  52. 52. Líquidos y electrolitos Cristaloides :1.-Estabilizan volumen circulante(Concentración Na+) 2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ’) Max 60 min. 3.-Difunden al espacio intersticial ( edema). 4.-Dilución de proteínas plasmáticas 5.-Contienen agua, electrolitos y/o azúcares. -Preparados : –Cloruro de Na 0.9%. –Glucosada 5%.–Ringer Lactato.
  53. 53. Líquidos y electrolitos Coloides: Aumentan la presión osmótica Usar en plasmática y disminución de retienen agua en el Presión oncótica. espacio intravascular. Estabiliza Tiempo de vida volumen media prolongada. circulante.
  54. 54. Líquidos y electrolitos Coloides: Coloides naturales: Albúmina humana 5 y 25% Plasma* Es hiperoncótico ( 100mmHg). * Costo alto.* Tiempo de vida media : * Riesgo de anafilaxia.24 horas.
  55. 55. Líquidos y electrolitos Coloides: A.-Gelatina: Tiempo B.-Dextranos vida media 4 a 5 horas * Dextran40 * Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Dextran70 * Gelofusin: 465 mmHg Coloides Sintéticos C.-Hetaalmidón D.-Pentaalmidón
  56. 56. Líquidos y electrolitos Alertas en el manejo con líquidos: H2O: Durante el aporte de cargas Na: La corrección del sodio no se deben auscultar los campos debe hacerse rápidamente. Los pulmonares, las sibilancias que cambios máximos al día en la aparecen asociadas a la concentración sérica de sodio fluidoterapia, pueden indicar deben ser de 8 mEq/L en mujeres sobrecarga de volumen. y 10 mEq/L en hombres.
  57. 57. Líquidos y electrolitos Alertas en el manejo con líquidos: K: Por vena periférica la concentración máxima de potasio por litro de solución es de 40 mEq/L, y la velocidad máxima de aporte es de 10 mEq/h. No aportar potasio en postoperatorio inmediato.
  58. 58. Líquidos y electrolitos Alertas en el manejo con líquidos: Dextrosa: En pacientes con respuesta metabólica a la lesión, 100 g/día de dextrosa limitan en 50% el catabolismo de proteínas (Principio de Gamble), ésto es aproximadamente 1.5 g/Kg/día. En casos de hiperglucemia, las soluciones con dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia llegue a 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina
  59. 59. Gracias…

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