prostodoncia resumen

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prostodoncia resumen

  1. 1. RESUMENUna de las decisiones más difíciles de tomar en odontología restauradora es el llamado“punto de partida”. ¿Dónde se debe de iniciar una rehabilitación?Cuando se trata de rehabilitar al sistema masticatorio como un todo, debemos de tenerpresente que el concepto más importante en Oclusión es la posición más superior y mediadel cóndilo en su respectiva fosa glenoidea (Relación Céntrica), y entender que muchos delos problemas oclusales tienen su origen en las posiciones excéntricas del cóndilo queresultan en una función incoordinada de los músculos masticadores y como consecuencia deeso, se dan los llamados signos de inestabilidad que son perfectamente diagnosticables.Es el objetivo de este artículo explicar de una manera simple como lograr este “punto departida” y de esta manera hacer más predecibles todos los tratamientos.DETERMINANTES DE LA OCLUSION.El sistema masticatorio está conformado por 3 huesos: Temporal, Maxilar superior y Maxilarinferior; por los músculos elevadores: Temporal, Masetero y Pterigoideo interno; por losmúsculos depresores: Haz inferior del pterigoideo externo y Músculos suprahiodeos,faltando el Haz superior del pterigoideo externo que es antagónico al haz inferior ycontribuye al mantenimiento de la alineación del complejo cóndilo disco; y la lengua,buccinadores y orbiculares de los labios que limitan la zona neutral. Todos estos elementosdeben de funcionar de una manera coordinada para mantener la salud del sistema. Relación CéntricaPartamos de que la posición fisiológica del cóndilo mandibular se ubica en la parte mássuperior y media dentro de la cavidad glenoidea (relación céntrica) (1,2,10). Esta posiciónes, a diferencia de lo que muchos piensan, determinada fisiológicamente pormúsculos; posición más superior gracias a la dirección de carga de los músculos masetero ytemporal, y media gracias a la dirección de carga del músculo pterigoideo interno (Gráficos1 y 2). Gráfico 1 Temporal y masetero Gráfico 2 Pterigoideo internoTodo esto se da siempre que haya una función coordinada con los músculos antagónicos,principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este músculo debe de liberarcompletamente su contracción para permitir a los músculos elevadores llevar a los cóndilos arelación céntrica, es por esto que al haz inferior del pterigoideo externo se lo conoce como“El músculo posicionador” (3,10) (Gráfico 3). 1
  2. 2. Gráfico 3 Se puede observar que durante el cierre de la boca los músculos elevadores se contraen (+) y llevan a los cóndilos a su posición más superior y media, siempre y cuando el haz inferior del pterigoideo externo libere su contracción (-)Es importante entender que esta posición de relación céntrica sólo se da cuando coincidecon la máxima intercuspidación de las piezas dentarias, estas deben de contactar al mismotiempo y con la misma intensidad. Los contactos prematuros de las piezas dentarias obliganal haz inferior del pterigoideo externo a contraerse durante el cierre y dan como resultadouna función muscular incoordinada (Gráfico 4). Esta contracción se da por dos razones: Laprimera es por defensa, así evitar destruir a la pieza dentaria que contacta prematuramente,y la segunda es por fisiología, el sistema normalmente busca contactar el mayor número depiezas dentarias para distribuir las fuerzas oclusales de una manera uniforme.Gráfico 4 Obsérvese cómo ocurre una contracción simultánea de los músculos elevadores y depresores como consecuencia de un contacto prematuro Dimensión VerticalOtro de los errores conceptuales que a veces cometemos es el de pensar que la dimensiónvertical está determinada por los dientes. Si este concepto fuese correcto entoncespodríamos sacar como conclusión que la dimensión vertical que determinamos en nuestrospacientes edéntulos, es totalmente arbitraria.La dimensión vertical es la relación máxilo mandibular “repetitiva” determinada por lalongitud de contracción de los músculos elevadores (4,10). Las piezas dentarias erupcionanhasta encontrar una fuerza intrínseca de igual intensidad (la única fuerza intrínseca es ladada por los músculos elevadores). Gracias a que la dimensión vertical es determinada porlos músculos, es medible y reproducible en un articulador semiajustable.Una vez entendido el concepto de dimensión vertical, es importante decir que el único actofisiológico que se da en el sistema masticatorio y que hace que los músculos elevadores se 2
  3. 3. contraigan con la misma fuerza e intensidad es la “deglución”. Cuando deglutimos no lohacemos algunas veces más fuertes que otras, ésto es un acto involuntario y por lo tanto serepite una y otra vez sin variaciones, por esto la dimensión vertical se debe de tomar duranteel acto de deglución para que sea la “constante” longitud de contracción de los músculoselevadores la que la determine (4,5,10).Es importante no cometer el error de determinar vertical dibujando puntos arbitrarios en elrostro de nuestros pacientes y pidiéndoles que se relajen. En una relación de relajación nohay contacto dentario, y normalmente la lengua se interpone entre ambos maxilares, estonormalmente resulta en una dimensión vertical aumentada. Otro error que puede ocurrir esque el cóndilo esté desplazado y cuando lo llevamos a céntrica el mentón baja, aumentandola dimensión vertical (Gráfico 5 y 6). Gráfico 5 y 6 Observemos en los gráficos que la distancia (3) se altera dependiendo de la posición del cóndilo en su fosa glenoidea (1), mientras que la longitud del músculo (2) se mantiene constante. Zona NeutralTeniendo claro que la posición vertical de los dientes está determinada por los músculoselevadores, queda en el aire la pregunta ¿Quién determina su posición horizontal?.Como su nombre lo indica, la zona neutral es una franja donde las bandas musculares de losorbiculares de los labios y buccinadores por fuera (Gráfico 7), y la fuerza externa de lalengua por dentro (Gráfico 8), hacen presión con igual intensidad hasta neutralizarse(7,10). Es en esta franja donde se alinean los dientes en ambas arcadas. Por lo tantopodemos concluir que la zona neutral determina la posición horizontal de las piezasdentarias. Gráfico 7 Bandas superior, media e inferior Gráfico 8 Fuerzas laterales y anterior de la del orbicular de los labios y buccinadores lengua sobre las caras linguales de los dientes 3
  4. 4. Plano OclusalUno de los conceptos menos entendidos en oclusión tiene que ver con el plano oclusal; es elconcepto de oclusión mútuamente protegida.Sabemos que la función de la guía anterior es desocluir a todos los dientes posteriores en elmomento en que los cóndilos dejan céntrica, ésto es importante debido a que se hademostrado en estudios de electromiografía, que esta desoclusion apaga el 80% de losmúsculos elevadores, lo que permite aliviar la carga que estos músculos pueden ejercersobre los dientes anteriores y así protegerlos debido a que por su forma, tamaño y númerode raíces no pueden soportar dicha carga. Al mismo tiempo los anteriores protegen a losposteriores al no permitir, durante la desoclusión, que choquen unos con otros y sedesgasten o fracturen como consecuencia de la presión que podría ejercer el haz inferior delpterigoideo externo que se activaría durante estas interferencias.Por tales motivos, no sólo es importante tener buenas guías, anterior y condilar, sinotambién es importante tener un plano oclusal correcto que permita a estas guías cumplir sufunción.Dentro de lo que es plano oclusal es importante conocer y entender la fisiología de lascurvas de Spee y de Wilson.La curva de Spee es una línea imaginaria que va en sentido ántero posterior y nace en elvértice del canino inferior, pasando por las cúspides bucales de premolares y molares ytermina en el centro de la cabeza del cóndilo (8,10). Siempre que la curva se extienda hacialos cóndilos, el plano oclusal será lo suficientemente “plano” en el segmento posterior paraser separado por el desplazamiento hacia abajo y adelante del cóndilo contra unainclinación normal de la guía condilar; esto se da incluso con un guía anterior plana (Gráfico9) (Fotos 1 y 2).Gráfico 9 Nótese la importancia de una curva de Spee adecuada para que la guía anterior y condilar desocluyan a los dientes posteriores 4
  5. 5. Foto 1 Nótese lo plano de la guía anterior Foto 2 Nótese que con una buena curva de Spee se da la desoclusión de los dientes posterioresLa curva de Wilson (Gráfico 10), por el contrario, es una curva medio lateral que va desde lascúspides bucales de premolares y molares inferiores de un lado hacia las cúspides linguales ybucales de premolares y molares inferiores del lado contrario (9,10), lo que siempredeterminará cúspides linguales en un plano oclusal más bajo con relación a las bucales. Gráfico 10 Curva de Wilson Curva de Oclusión = C. Spee+ C. WilsonLa curva de Wilson está determinada fisiológicamente por la dirección de carga del músculopterigoideo interno (Gráfico 11), esto es particularmente importante durante el acto de lamasticación (6,10) debido a que éste es un ciclo de movimiento de adentro hacia fuera de lamandíbula y si las cúspides linguales estuviesen en un plano oclusal invertido (más altas quelas bucales) estas chocarían contra las cúspides palatinas superiores (Gráfico 12). Estainterferencia causaría una función muscular incoordinada lo que terminaría con el desarrollode diversos signos de inestabilidad. Es muy común observar desgaste de las cúspideslinguales inferiores y superiores como consecuencia de tratamientos de Ortodoncia en losque estos parámetros fisiológicos no han sido determinados y más común observar apacientes que se muerden las zonas laterales de la lengua debido a que se han realizadosrehabilitaciones extensas sin estas consideraciones. 5
  6. 6. Gráfico 11 Nótese cómo la inclinación de los premolares y molares inferiores siguen la dirección de carga del Pterigoideo interno Gráfico 12 Nótese cómo, durante el ciclo de la masticación, el bolo alimenticio es empujado por la zona neutral hacia la tabla oclusal, permitiendo que las cúspides funcionales (las más altas), lo trituren.Muchas veces consideramos a la Oclusión como algo puramente teórico y difícil de aplicaren la clínica.Es el objetivo principal de este artículo el demostrar que todos los conceptos antesdesarrollados, no sólo son aplicables en la clínica, sino que cuando no los aplicamos,nuestros tratamientos se vuelven poco predecibles.PRESENTACIÓN DE CASO CLINICOPaciente de sexo masculino de 68 años de edad, edéntulo total de l maxilar superior yparcial del maxilar inferior. Llega a la consulta con una prótesis total superiorcompletamente desadaptada y sin prótesis inferior. Se le indica al paciente la necesidad deconfeccionar ambas prótesis a lo que él contesto que no deseaba una prótesis inferiorporque sabia que nunca la iba a usar. 6
  7. 7. Plan de tratamientoSe decide confeccionar una prótesis total superior fisiológicamente adaptada a su sistemamasticatorio.Secuencia clínicaSe inicia el tratamiento con una impresión preliminar de alginato y vaciado del modelo conyeso piedra para confeccionar una cubeta individual de acrílico, la que nos servirá para latoma de impresión final y obtención del modelo de trabajo. Foto 3 Cubeta acrílica con modelado muscularA continuación seleccionamos el material de impresión final. En este caso decidimos utilizarImpregum F (3M ESPE), un poliéter con excelentes características tanto de hidrofilicidadcomo de estabilidad dimensional. Un punto importante de tener presente cuando utilizamospoliéteres es su dificultad para remover la cubeta una vez que el material ha fraguado. Serecomienda utilizar agua y aire de la jeringa triple en el fondo del surco vestibular por unos 5a 10 segundos, lo que hace más fácil la remoción. Foto 4 Material de impresión Foto 5 Impresión FinalEl modelo es vaciado con yeso piedra y sobre él confeccionamos 3 rodetes de cera: uno parael arco facial, el segundo para la dimensión vertical y zona neutral y el tercero paradeterminar la línea media, línea de los caninos y línea de la sonrisa.Todo modelo superior debe ser montado en el articulador semi ajustable a través de larelación de ese modelo con la base del cráneo, esto se lo logra con el arco facial. Utilizandoel rodete de cera conectado al tenedor de mordida se registró con el arco facial, (Whip-MixCorp.) la relación antes indicada, en el paciente. 7
  8. 8. Foto 6 Modelo maestro Foto 7 Rodete unido al tenedor de mordida Foto 8 Arco facial en posición. Nótese cómo sus extremos se colocan en el conducto auditivo externo y para así poder relacionar la posición fija del maxilar superior con la base del cráneoUna vez que tenemos este registro, unimos el modelo superior a la platina superior delarticulador (Whip-Mix Corp.) utilizando yeso modelo. Es importante utilizar 2preparaciones diferentes de yeso modelo para la unión, para de esa manera evitar que lacontracción del yeso nos altere la posición del modelo maestro. 8
  9. 9. Foto 9 Modelo superior unido a platina con yeso modeloA continuación debemos de relacionar el modelo inferior contra el superior a través de unamordida en céntrica. Para esto utilizamos un rodete de cera superior e inferior, debido aque el paciente no presentaba las piezas número 35, 36 y 37. Estos rodetes deben seradaptados en boca de tal manera que cuando el paciente degluta estos no interfieran con lalongitud en contracción de los músculos elevadores. Esto puede sonar complicado, perobasta con preguntar al paciente si se siente cómodo al tragar con los rodetes en boca,(cuando los rodetes contactan a una vertical aumentada, el paciente no se sentirá cómododurante la deglución) . Es importante que quede un espacio entre los rodetes .Foto 10 Rodetes de mordida superior e inferior, nótese las retenciones que presentan en la parte oclusal, para ayudar a la retención del material de impresiónEn un paciente edéntulo, los cóndilos siempre estarán en céntrica, debido a que no haypiezas dentarias que interfieran con esa posición condilar . Por lo tanto, una vez adaptadoslos rodetes, procedemos a inyectar material de impresión liviano entre la lengua y el rodeteinferior, entre el surco vestibular y el rodete superior e inferior, y entre los carrillos y losrodetes, para luego pedirle al paciente que degluta y esperamos que el material fragüe . Eneste caso utilizamos una silicona de adición (Examix GC). Foto 11 Nótese lo fiel de la impresión de la zona neutral 9
  10. 10. Fotos 12 y 13 Buccinador izquierdo y derecho Fotos 14 y 15 Orbicular de los labios bandas superior e inferior y lenguaLos rodetes se mantienen unidos por el material de impresión, así los llevamos al articulador,contra el modelo superior y, sobre el rodete inferior colocamos al modelo inferior que seráunido con yeso modelo a la platina inferior del articulador(5). El modelo inferior debe estarasegurado contra el rodete inferior a través del uso de bandas elásticas (Foto 16). 10
  11. 11. Foto 17 Modelos montados en correcta dimensión vertical y con la zona neutral determinadaAnalizando nuestro montaje notamos que la relación intermaxilar (dimensión vertical) delpaciente es una clase 3 esqueletal secundaria a la reabsorción alveolar , lo que dificulta elcaso debido a que ningún paciente quiere utilizar una prótesis total con esa relacióndentaria.Si recordamos el concepto fisiológico de dimensión vertical, que la relación intermaxilar queestá dada por la longitud de contracción de los músculos elevadores, es repetitiva yconstante, también vamos a entender que se “puede” aumentar la vertical en estos casos,teniendo presente que este aumento estiraría las fibras musculares de los músculoselevadores y éstos, fisiológicamente, responderán con una contracción sostenida queproducirá una presión excesiva sobre el reborde alveolar, el cual se remodelará hastarecuperar la vertical fisiológica del paciente.En la siguiente secuencia fotográfica nótese el nivel del vástago del articulador en la verticalfisiológica y compare con las fotos del vástago levantado 5mm, Foto 18 Vertical fisiológica Foto 19 Vástago en nivel “cero” 11
  12. 12. Foto 21 Vástago 5mm por encima de nivel Foto 20 Vertical aumentada cero Es importante explicar este punto. En relación céntrica los cóndilos rotan sobre su eje (eje de bisagra terminal), hasta una apertura de la boca en promedio de 20 mm +/- 5mm. Pasados los 20 mm de apertura, el ligamento témporomandibular (que va desde el borde posterior de la eminencia articular al borde posterior del cuello del cóndilo), se tensa y obliga al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse para llevar la mandíbula hacia abajo y adelante. Por lo tanto, si nosotros aumentamos vertical, siempre y cuando hayamos comprobado (técnica de manipulación bimanual) que los cóndilos están en céntrica, esto nunca afectará nuestro “punto de partida” (relación céntrica). A continuación procedemos a utilizar el último rodete de cera, en el que vamos a determinar la línea media, la ubicación del vértice de los caninos y finalmente la línea de la sonrisa, la cual determinará la ubicación exacta de los bordes incisales de los centrales, laterales y caninos superiores.Foto 22 Vértice del canino derecho y línea media Foto 23 Vértice del canino izquierdo CONCLUSIONES La ventaja de esta técnica clínica para la fabricación de prótesis totales basada en conceptos eminentemente fisiológicos es que todos los parámetros son determinados clínicamente y ejecutados en el laboratorio, lo que hace que la consulta de prueba en cera sea bien sencilla y sólo debe de reafirmar que todos los pasos y conceptos fueron respetados. Nuestros tratamientos se vuelven “más” predecibles, mientras más cerca estén de lo fisiológico. 12

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