Paciente Pluripatologico

Octubre 2011 Pluripatología y Comorbilidad 1
La Medicina Interna
ante la Comorbilidad y el
Paciente Pluripatológico

- Dos o más enfermedades
crónicas que condicionan
una especial fragilidad
clínica
- Pacientes con
enfermedades que el
sistema sanitario no cura
- Mayor mortalidad
- Mas problemas sociales
- Mayor riesgo de
- deterioro funcional
- deterioro cognitivo
- Alto riesgo de progresión
- de la fragilidad
- a la dependencia
PPP y Medicina
Interna

PPP y Medicina Interna
El problema de los PPP es de tal
dimensión que solo los internistas en
el Hospital y los MdF en atención
primaria pueden hacer un abordaje
correcto.
Los Internistas tenemos que estar
capacitados para resolver la mayoría
de los problemas.
Hoy uno de los grandes retos
asistenciales es dar respuesta a los
problemas de los pacientes con PP y
de edad avanzada .
Hemos de mejorar la formación en
valoración geriátrica integral, en el
manejo excelente de la Ins Cardiaca,
de la DM, los FRCV, en
polifarmacia, en riesgos, en
seguridad

Guión de la presentación
 Impacto en la bibliografía (Google, PubMed)
 Conceptos
 Relaciones con Fragilidad, Discapacidad, Dependencia
 Impacto en Asistencia Sanitaria
En niveles asistenciales (AP, UHD, MIN, HC, HACLE)
En el pronóstico
En el tratamiento
 Impacto en Farmacia
Consumo de fármacos . Gasto farmacéutico
Poli medicación .Interacciones y efectos adversos
 Instrumentos de medición: Recuentos e Indices
Clásicos y sus modificaciones (Charlson, ICD, …)
Profund
 Caso clínico

Impacto de la comorbilidad / pluripatología en la bibliografía
Citas en Google
• Paciente pluripatológico
006140
• Pluripatologia 002670
• Comorbilidad 562000
• Charlson indice 039200
Citas en Google Académico
• Charlson Indice 16500
• Comorbilidad 16700
• Enfermo pluripatologico 00348

Impacto de la comorbilidad/pluripatología en el buscador de referencia
Referencias en PubMed
• Multimorbidity 00.458
• Comorbidity 63.676
• Para enfermedades frecuentes para Interna
• Liver cirrosis 82.184
• Acquired Pneumonia 12.212
• Fever unknow 06.986
• Atrial fibrilation 38.786
• Para enfermedades no frecuentes (pero si para exámene de Interna)
• Budd chiari 03.061
• Sistemic mastocitosis 01.376
• Antiphospholipid syndrome 07.449

Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Articulo de referencia en la bibliografia española sobre
internistas y pluripatologia

Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD)

Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD) -2-

Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CMAvalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM

Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM

Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM
Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos
Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.
Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :24-30 - vol.135 núm Supl.1
Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos
Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.
Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :17-23 - vol.135 núm Supl.1

Conceptos / Definiciones
Pluripatología
Fragilidad
Discapacidad
Dependencia
Comorbilidad

Conceptos: Comorbilidad
Asociación concurrente de cualquier patología a otra entidad nosológica
principal (tanto aguda como crónica, que modula el diagnóstico y
tratamiento)
- Concepto vertical.
- Sobre una entidad nosológica , que se considera principal, cuelgan
otras que influyen a su manera en distintos aspectos clínico evolutivos
- Concepto de interpretación variable:
- en función del escenario asistencial, y
- del enfoque del profesional

Conceptos: Comorbilidad

Paciente que presenta enfermedades
crónicas dentro de 2 ó más de las 8
categorías definidas de enfermedad
Conceptos: Paciente Pluripatológico -PPP-
1

Categorias de enfermedades para pluripatologia

 Se define NO sólo por la presencia de 2 o más enfermedades, sino por
sus características específicas:
• Fragilidad clínica
• Híperfrecuentación de los servicios asistenciales
• Agudizaciones frecuentes
• Deterioro progresivo por patologías interrelacionadas
• Disminución global de su autonomía (Dependencia)
• Discapacidad progresiva
 Concepto más Transversal
• Centrado en el paciente, no en la enfermedad ni en el profesional que atiende
 Implica abordaje mas integral
• cuando es imposible definir protagonismos.
 Se trata de un colectivo especialmente predispuesto a sufrir la fragmentación y súper especialización de la
asistencia.
Conceptos: Paciente Pluripatológico -PPP- y 2-

Conceptos: Fragilidad Clínica
• Estado fisiológico que aumenta la vulnerabilidad ante las
agresiones, debido a:
– la disminución de las reservas fisiológicas, o
– la disregulacion de los múltiples sistemas fisiológicos.
• Concepto fisiopatológico y clínico
• Intenta explicar la diferencia entre envejecimiento satisfactorio y patológico
• Declinar generalizado de múltiples sistemas (principalmente osteomuscular, cardiovascular,
metabólico e inmunológico) cuya repercusión final lleva a un agotamiento en la reserva
funcional del individuo y a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples resultados
adversos, como discapacidad, dependencia, hospitalización institucionalización y muerte.
• Ello dificulta el mantenimiento de la homeostasis ante las agresiones, que si son
excesivas o continuadas acaban en deterioro clínico agudo multisistemico
• Todo esto puede producirse con la edad y/o por enfermedades crónicas.

Conceptos: Fragilidad Clínica
Med Clin(Barc).2010;135(15):713–719

Conceptos: Discapacidad
Dificultad para realizar las actividades esenciales de una vida independiente.
• Aunque parece un fenómeno social, es también una entidad médica.
• Diagnóstico: a través de la entrevista pero también existen pruebas objetivas.
• Factores de riesgo para discapacidad: pueden actuar de forma independiente o con
combinaciones sinérgicas (enfermedades, pluripatologia, fragilidad, comorbilidad)
• Inicio:
• La mitad de los casos se desarrolla de forma crónica y progresiva , y
• la otra mitad de forma aguda o catastrófica .
• Pronóstico: Aunque la discapacidad es en si un resultado adverso en salud, también
es un FR para otros eventos adversos, ya que pronostica la futura dependencia , y
se asocia a un mayor riesgo de morbilidad, hospitalización y mortalidad

Interrelación Comorbilidad-Fragilidad-Discapacidad

Ciclo de la Fragilidad Clínica
 La discapacidad producirá
inevitablemente dependencia,
 Pero la dependencia se puede
prevenir, minimizar y retrasar
 Cómo?
 Con
• prevención 2aria
y 3aria
• diagnósticos precisos
• tratamientos adecuados
• rehabilitación precoz

Impacto en la atención sanitaria
Prevalencia en Hospital General
- En Servicio de Medicina Interna 36 a 42%
- Todos los Servicios 17%
Prevalencia en Atencion Primaria 1.38%
Sobre 45 millones : 580.000 españoles
De cuanta gente hablamos?

MORTALIDAD
Durante el ingreso hospitalario
19,3% PPP vs 6.1 no PPP
Al cabo de 1 año
6.1% en Cohorte de Atención Primaria
36% en Cohorte hospitalaria

339 TOTAL
132 PPP
38.9%
52 PAL 155 GE

Impacto en el pronóstico
 LA PRESENCIA DE COMORBILIDAD, EMPEORA
• EL PRONÓSTICO VITAL,
• EL PRONOSTICO FUNCIONAL,
• LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD , Y
• LOS RESULTADOS GLOBALES EN SALUD
EN TODAS LAS PATOLOGIA EN QUE SE HA EVALUADO
EJEMPLOS PARADIGMATICOS:
CORONARIOPATIAS, INSUF CARDIACA, NEUMONIA, CIRUGIAS
DIVERSAS, IRC, HEPATOPATIA CRONCIA, CANCER, EPOC, ICTUS,…
 ESTE EFECTO DELETÉREO SE DEBERIA A :
• DISMINUCION DE LA RESERVA FISIOLOGICA ANTE LAS
AGRESIONES
• EFECTO DISUASORIO EN EL PERSONAL SANITARIO ANTE LA
TOMA DE DECISIONES TANTO DIAGNOSTICAS COMO
TERAPEUTICAS.

¿Cómo afecta la pluripatología a la calidad de la
atención prestada?
Turner BJ, Hollenbeak CS, Weiner M, Have TT, Tang
SSK.
Effect of Unrelated Comorbid Conditions on
Hypertension Management.
Ann Intern Med 2008; 148: 578-586.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=583 ]

Resultados (2)
Odds ratio de intensificación del tratamiento en relación con el número de
enfermedades no relacionadas con la HTA (análisis multivariante).
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1 2 3 4 5 6 >6
Nº de enfermedades no relacionadas con la HTA
P<0,001 para todas las series

¿Cómo cuantificamos
la Comorbilidad
y
la Pluripatologia?

CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA
PLURIPATOLOGIA
- La manera más sencilla es enumerar las
enfermedades o contar el numero de fármacos .
Pero así le damos el mismo peso a todos los
items, y ahí es donde Charlson define impactos
distintos para cada enfermedad
- Algunos autores encuentran que el recuento de
enfermedades es tan predictivo como el ICH y tan valido
como el IGC
- Otra alternativa es sumar el numero de medicaciones ,
lo que ha demostrado ser una medida muy eficiente para
predecir al utilización de los recursos sanitarios

CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA
PLURIPATOLOGIA
- Alvar Feinstein describió el impacto de la
comorbilidad en los resultados de la enfermedad en
1970 , y
- En 1974 junto con Kaplan demostró la importancia
de clasificar la comorbilidad inicial en la evaluacion
de los resultados de la DM.
- 1984 Charlson desarrolla su conocido Indice
- Greenfield controla la influencia de diferentes enf.
coexistentes en el trat del cáncer
- 1988 Pompei usa un sistema de 3 grados de
gravedad para clasificar la CM

 ICH : CHARLSON (Charlson Modificado )
 CIRS
 ICED
 KAPLAN o KAPLAN-FEINSTEIN
 OTROS (más recientes)
• Walter 2001
• Desay 2002
• Carey 2004
• Lee 2006
• Levine 2007
 INDICE PROFUND. Grupo español de la SEMI
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

Indice de Charlson
 Es el de uso más extendido. Se desarrolla en 1987 y se modifica en 1994
 Engloba 19 situaciones médicas ponderadas de 1-6 con resultados de 0-37.
 Se desarrolló empíricamente a partir de una cohorte de 604 pacientes
ingresados en un servicio medico durante 1 mes. Se obtuvo un indice que
posteriomente se testeó para comprobar su capacidad de predecir mortalidad en
una cohorte de 685 pacientes tratados de cancer de mama. El punto final
estudiado fue la mortalidad a 1 año
 Es una escala numérica sumatoria, a > puntuación mayor riesgo de muerte al
año.
0 puntos 12%
1-2 puntos 26%
3-4 puntos 52%
> 5 puntos 85%

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Además, por cada década de edad >40 años, 1 punto más

Indice de Charlson

Indice de Charlson
 Ha sido validado en diferentes países, en grupos de patologías
concretas
 Se ha constatado su corelacion con mortalidad, discapacidad,
reingresos, estancia media , etc…
 Puede completarse por el propio paciente, por administrativos, desde
registros médicos o cuestionarios.
 Su uso esta muy extendido , su manejo es sencillo
 Existen aplicaciones electrónicas para calcularlo
http://biomedcentral.com/content/ssupplementary/1471-2407-4-94-S1.xls
http://healthservices.cancer.gov/seer medicare/program/comorbidity.html

Indice de Charlson: Controversias:
.
-el peso excesivo del SIDA y las enfermedades cardiovasculares
-Exclusión de enfermedades hematológicas no malignas, como la anemia
-pobres valores predictivos para periodos menores de 6 meses
-al centrarse en esas 19 enfermedades es posible que en algunos pacientes frágiles
no los contemple
-No tiene items para cuantificar el nivel funcional
- Se han mejorado las posibilidades pronósticas del ICH, mediante
modificaciones

CIRS Cumulative Ilness Rating Score
• Desarrollado en 1968 por Linn et al
• Validado posteriormente en diferentes geografías, grupos y poblaciones de
pacientes
• Ventaja esencial: define afectación de órganos y sistemas, sin referirse a
enfermedades concretas
• Muy valido y fiable, pero en España no se usa, ni tampoco mucho en el resto del
mundo (solo unas 200 referencias )

ICED

KAPLAN o Kaplan-Feinstein
Creado en 1973 evalúa el pronóstico de pacientes diabéticos en relación a la comorbilidad presentada.
Se ha intentado extrapolar a no diabéticos, con resultados divergentes.
Se recomienda su uso únicamente para investigación en salud de diabéticos.FAcil de calcular, está
relativamente extendido su uso con más de 1500 referencias

OTROS índices utilizados
Para predecir mortalidad al 1 año de alta hospitalaria en > de 70 años:
• Walter: 6 parámetros (sexo, insuf card, cáncer, Índice de Katz,
albúmina, creatinina)
• Desay: Consta de 10 ítems constituidos por diagnósticos médicos de
peso variable
• Levine. Solo utiliza información disponible en los sistemas de registro
hospitalarios. Items: edad, estancia >5 dias, alta a residencia, cancer
metastático, insuf card, enf art periférica, insuf renal, cancer no metast, y
demencia
Para predecir mortalidad a los 2 años en > 70 años en la comunida
• Carey: Solo variables demográficas y funcionales: 6 items
independientes predictores de mortalidad: edad, sexo, dependencia para
el baño, dependencia para comprar, para andar varias manzanas y para
empujar objetos pesados
Mortalidad a los 4 años en > de 50 años en la comunidad
• Lee: 12 ítems: 2 demo, 6 clínicos , 4 funcionales

Indice PROFUND
En una excelente revisión del tema, hecha para un curso de atención a pacientes
crónicos para internistas, acaba el capitulo con esta frase :

Estudio Profund del Grupo de Pluripatologia de la SEMI
DATOS INICIALES
- FILIACION-DEMOGRAFICOS
- CUIDADOR PRINCIPAL
- CLINICOS:
- CATEGORIAS Y OTRAS ENF. CRONICAS
- ESTADIAJE CLINICO DE LAS ENFERMEDADES
- ANALITICOS
- FARMACOLOGICOS
- ORGANIZATIVOS – ASISTENCIALES
- CHARLSON
- Nº INGRESOS PREVIOS (12 Y 3 MESES )
- BARTHEL Y L-BRODY
- PFEIFFER SI >65 años
- GIJON ABREVIADO
Se analizan múltiples datos de cada uno de los pacientes recogidos a lo largo de todos los
hospitales involucrados , con ello se conoce mejor el perfil del PPP y se confecciona
un Índice (Profund) que nos ayuda a cuantificar el impacto de la PP/CM)
A LOS 12 MESES. PUNTO FINAL
- EXITUS
- Nº INGRESOS
- BARTHEL

PARAMETROS QUE CONFORMAN EL INDICE PROFUND
Multivariate analysis of risk factors associated to 12-month mortality in the derivation cohort of
polypathological patients of Spain.
_______________________________________________________________ ___ ________
Characteristics Odds ratio (CI)/p PROFUND
_________________________________________________________ _Index___
Demographics
≥85 years 1.71 (1.15–2.5)/ 0.008 3
Clinical features
Active neoplasia 3.36 (1.9–5.8) /<0.0001 6
Dementia 1.89 (1.1–3.1) / 0.019 3
III–IV functional class on NYHA and/or MRC 2.04 (1.4–2.9) / <0.0001 3
Delirium in last hospital admission 2.1 (1.5–4.9) / 0.001 3
Analytical parameters (blood–plasma)
Hemoglobin b10 g/dl 1.8 (1.2–2.7) / 0.005 3
Psychological–functional–socio-familial features
Barthel index b60 2.6 (1.38–3.4) /<0.0001 4
No caregiver or caregiver other than spouse 1.51 (1.02–2.2) / 0.038 2
Healthcare features
≥4 Hospital admissions in last 12 months 1.9 (1.07–3.29) / 0.028 3
Total score items=9 0–30 points

PUNTOS CLAVE
- El grupo de PPP conforma una homogénea población en nuestros hospitales,
caracterizada por su alto riesgo de muerte en 1 año
- Se han asociado con la mortalidad y usado para confeccionar el Index Profund
9 factores de riesgo (recordar tabla anterior)
- La mortalidad según resultado del índice:
• 0 – 2 puntos 12.1/14.6%
• 3 - 6puntos 21.5/31.5%
• 7 – 10 puntos 45/50%
• > de 11 puntos 68/61.3%

Comparacion S/E para Profund y otros indices de Comorbilidad

ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y
cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA
PERSPECTIVA
CIENTÍFICO-
TÉCNICA
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
-Valoración integral
-Guías organoespecíficas
- Cuidador Principal
- Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
-Soporte Asistencial post-alta
-Conexión con Atención Primaria

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA C-TÉCNICAPERSPECTIVA C-TÉCNICA
PREGUNTA 4: ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON
APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?
• 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA
TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES.
• 2. SÍ, PERO APLICANDO EL “ARTE” MÉDICO A ESTA
POBLACIÓN ESPECIAL.
• 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN
ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA
EXPERIENCIA EN PACIENTES PP.
• 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A
ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.

PERSPECTIVA C-TÉCNICAPERSPECTIVA C-TÉCNICA
Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines
for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27
- Basadas en ensayos clínicos aleatorizados:
- Escasa/nula representación de PP.
- Demuestran beneficio pequeño en grandes poblaciones.
- Beneficio relativo (HTA e ictus⇒30% a 10 años: 10% al 7%)
- Escaso interés EEAA-interacciones
- Organo-específicas y menos paciente-específicas:
- Paneles de expertos especialistas⇒poca experiencia en PP
- Escasa atención a preferencias—parámetros de calidad de vida
- Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y 2-4 terapéuticas:
- 3 Enfermedades: 3-6 dticas y 6-12 terapéuticas.
- En lo que respecta a PP: manejo según “arte”
- Se incumple objetivo principal de GPC (disminución de la variabilidad)

invalidante.
PERSPECTIVA
CIENTÍFICO-
TÉCNICA
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
-Manejo agresivo-conservador

PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOSPERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS
CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN
DE LA ASISTENCIA
CUIDADOR PRINCIPAL
- El gran desconocido
PAPEL DE ENFERMERÍA
- Cuidados convencionales
SOPORTE SOCIAL
- Provisionalidad y retraso
CUIDADOR PRINCIPAL
-Detección precoz
-Conocimiento del indice de esfuerzo
-Adiestramiento durante
hospitalización
PAPEL DE ENFERMERÍA
-Planes de cuidados específicos
-Prevención de deterioro funcional
-Conexión directa con Primaria
SOPORTE SOCIAL
-Detección precoz de situaciones de
riesgo.
-Trabajo interdisciplinar de entrada

PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOSPERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS
ENFERMERÍA
INTERNISTA
REFERENCIA
OTROS
ESPECIALISTAS
RED SOPORTE SOCIAL
CUIDADOR PRINCIPAL
Honoré Daumier

invalidante.
PERSPECTIVA
CIENTÍFICO-
TÉCNICA
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
-Manejo agresivo-conservador

PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVA
CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN
DE LA ASISTENCIA
CONTINUIDAD MÉDICA
-Consultas convencionales (MI, “mix”
especialidades)
-Limbo de desasistencia...URGENCIAS
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
- Inexistente incluso antagónica
ASISTENCIA DOMICILIARIA
-Heterogénea en Primaria
-Aislada en el hospital, con cartera de
servicios recortada (c. paliativos...)
CONTINUIDAD MÉDICA
-Plan de Asistencia compartida: co-
protagonismo y co-finalismo M.Familia-
Internista Referencia.
-Unidades de Día
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
-ENFERMERIA ENLACE
-Soporte técnico-infraestructura-material
ASISTENCIA DOMICILIARIA
-Ampliar accesibilidad
-Integración-conexión con U. Hosp.
Domiciliaria

PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVA
PLAN DE ASISTENCIA
COMPARTIDA
ENFERMERÍA HOSPITAL
INTERNISTA
REFERENCIA
CUIDADOR PRINCIPAL
ENFERMERÍA ENLACE
MÉDICO FAMILIA

Caso Clinico de PP y CM:
Ramona

Caso Clinico de PP y CoM: Ramona
Pluripatologia Previa:
- HTA
- Osteoartrosis invalidante. Barthel 65
- Cardiopatia isquémica crónica. Angor recidivante
- Quistes renales
- Insuficiencia Renal moderada
Ó Comorbilidad (visión del Cardiólogo)

Pluripatologia al ingreso en hospital de origen:
- Hemorragia subaracnoidea
- Aneurisma cerebral
- Leucoaraiosis
- Infarto agudo de miocardio
Complicaciones en H. de origen
- Atelectasia pulmonar
- Ulcera decúbito
Diagnósticos en HLP
- Infeccion del Tracto urinario
- Trombosis Venosa Profunda MID
- Insuficiencia Cardiaca izqda.
- Movilidad reducida por hipotrofia muscular por inmovilismo prolongado
- Fragilidad
- Dependencia
- Discapacidad
- Riesgos de aspiración, de caídas, de infección, de colonización por GMR, de depresión

Guias clinicas a consultar:
- IAM subendocárdico
- Hemorragia subaracnoidea por Rotura de aneurisma
cerebral
- Aneurisma cerebral tras HSA
- Anticoagulacion/Antiagregantes en Aneurisma Cerebral
- Prevencion de TVP en HSA
- Tratamiento de la TVP en convalescencia precoz de HSA
con aneurisma cerebral previo
- Tratamiento antiagregante de IAM en presencia de HSA y/o
Aneurisma
- Movilizacion precoz/FST/RHB tras HSA con IAM y
Limitación osteoarticular previa

El pronóstico es sombrío
¿por alguna de las enfermedades que tiene CM
¿ por la presencia de varias juntas PPP
¿ por los riesgos asociados a la
discapacidad
¿ por la fragilidad

Finalmente está sufriendo :
- Por una CAIDA desde la SR
(Se identificó el R. de caídas, pero no se aplicaron
las medidas suficientes.
- Por una TVP en MID
(Se identificó el riesgo, pero no se actuó a tiempo)
- Por la dependencia que le produce la discapacidad
por el inmovilismo
- Por las penalidades de su familia

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