Traumaenelanciano

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Traumaenelanciano

  1. 1. MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICOFase Hospitalaria<br />Sesión SUMMA112 7/6/05<br />Dr. Mario Chico Fernández<br />UCI de Trauma y Emergencias<br />Hospital Universitario “12 de Octubre”<br />
  2. 2. ACCIDENTE: 29/04/2005<br />Hombre, 65 años sin AP de interés.<br />Hora: 10 h 45’10h 45min<br />Lugar: No consta ?<br />Tiempo: 80’<br />Doble transferencia: UVI/Helicóptero<br />Mecanismo: ATROPELLO Atropello<br />
  3. 3. Transferencia<br />Atención inicial UVI móvil - localidad------------  helicóptero.<br />Constantes:<br />PA 200/110<br />FR:12<br />GCS: (11 sin especificar)<br />Otorragia izquierda. Pupilas isocóricas y normorreactivas de 4 mm.<br />Tratamiento administrado:<br />Intubación (7,5) + VM; vías 18 y 14<br />Etomidato. Succinilcolina Fentanilo 0,15; <br />300 ccSSF 0,9% <br />Inmovilización con colchón de vacío y collarín cervical.<br />Juicios diagnósticosTCE moderado<br />
  4. 4. Reconocimiento Primario<br />APermeable<br />BVentilación conservada bilateral / IOT<br />C160/70<br />DGCS:6 (M4) <br />E<br />
  5. 5. Reconocimiento secundario<br />Otorragia izquierda<br />Deformidad en hombro izquierdo<br />Rigidez codo derecho.<br />GCS:6 (M:4)<br />AP:<br />Accidente de tráfico anterior con limitación de movilidad de MSD<br />Pérdida de visiónretinitis pigmentaria<br />
  6. 6. UCI TRAUMA: Emergencia <br />Analítica<br />Hemograma:<br /> Hb: 14,3g/dl<br /> Htco: 41,8%<br /> Leucocitos: 14700 /l<br /> (LPN 80,5%)<br /> Plaquetas: 150000l<br />Coagulación:<br /> TP: 112% <br /> Cefalina: 30<br /> Fibrinogeno: 296g/dl<br />GA (FiO2 100%):<br /> 7,48/326/ / 29,4 / 21,5 /0 /100<br />
  7. 7. Actitudes iniciales<br />Introductor en subclavia derecha<br />Rx de tórax y pelvis.<br />Fractura de 1/3 medio de clavícula izquierda<br />Fractura 4-5º costillas derechas<br />Pelvis sin alteraciones<br />Sonda vesical y gástrico.<br />Realización de TAC y mapeo<br />
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10. TAC craneal y cervical<br />TAC cervical sin alteraciones<br />Contusiones frontales(parasagital y lateral). HSA hemisférica derecha y cisterna interpeduncular. Línea media centrada. No dilatación ventricular. Fractura de escama occipital derecha, no deprimida hasta peñasco.<br />
  11. 11.
  12. 12. Mapeo radiológico<br />Fx. de tercio medio de clavícula<br />Fx. De cuello de escápula<br />Fx 4º-5º costillas derechas<br />Fx. Intrarticular de acromion antigua<br />
  13. 13.
  14. 14. Evolución en UCI<br />Estancia12 días<br />Sedoanalgesia.<br />Monitorización PIC (buen control, con elevación puntualsedorelajación)<br />CT aumento del tamaño de contusiones<br />NAVM<br />Haemophilus y SAOS<br />Ceftriaxona y levofloxacino<br />8º día desconexión y extubación<br />
  15. 15. RMN cerebral<br />Alteraciones postraumáticas difusas corticales y también focales contusivas en el hemisferio cerebral derecho en evolución. Sin afectación interpeduncular.<br />
  16. 16. RMN cerebral<br />
  17. 17. Diagnósticos al alta<br />TCE grave. GCSi:11. Contusiones frontales, hsa. GCS al alta:14<br />Traumatismo torácico: fx.costales<br />Traumatismo ortopédico: clavícula izquierda, escápula izquierda.<br />
  18. 18. Evolución hospitalaria y alta<br />Consciente, orientado sin focalidad<br />Tratamiento conservador de trauma ortopédico<br />9 días de estancia<br />En casa:<br />Pérdida de visión completa, dependiente para su cuidado, comida, sale a la calle con ayuda, labilidad emocional<br />La familia está agradecida por nuestro trabajo¡¡¡¡¡<br />
  19. 19. LA INVENCIÓN DE UNA NUEVA EDAD     Cada vez vivimos más años. ¿Los vivimos mejor? A mitad de este siglo, los mayores representaremos un tercio de la población. El gran reto ahora es reinventar la vejez, dotarla de dignidad y significado. EPS se acerca a algunos de los que han llegado sanos y salvos a esta nueva cuarta edad. <br />www.elpais.es<br />
  20. 20. Introducción<br />Aumento de la edad de la población en el mundo occidental.<br />Aumento de la actividad de las personas mayores (actividades de riesgo)<br />Edad  traslado a centro de trauma <br />Identificar los posibles beneficiarios.<br />No definido “personas mayores”<br />>80/75/70/65/60/55/45. (>efectos >edad)<br />Variable continua. <br />“trauma en el anciano”<br />“en pañales”<br />“HOT TOPIC”<br />
  21. 21. Mecanismos<br />caídas<br />atropellos<br />deterioro funcional y conducción<br />maltrato<br />quemaduras<br />
  22. 22. Características<br />Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica):<br /> betabloqueantes, digoxina, antiagregantes, anticoagulantes.<br />Reducción para aumentar el gasto cardíaco.<br />Enfermedad arteriosclerótica, reducción de flujo<br />Déficit cognitivo y alteración de sentidos que predispone a los accidentes<br />Deterioro de la función renal. Sensibilidad a nefrotóxicos.<br />Osteoporosis, artrosis<br />Comorbilidad<br />Controversias éticas.<br />REDUCCIÓN DE RESERVA FISIOLÓGICA<br />
  23. 23. VALORACIÓN INICIAL<br />A Dificultades para establecer la vía aérea.<br />B Importancia del trauma torácico y uso de analgesia epidural. Uso liberal del ingreso en UCI para estos enfermos.<br />C Respuesta inapropiada a la hipovolemia (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la sobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivas monitorización con catéter de arteria pulmonar, arterial invasiva), umbrales de transfusión ¿?, recuperación de anticoagulación antiagregación medicamentosas; uso de resucitación diferida.<br />D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más liberal de las pruebas de imagen craneal.<br />E Cicatriz de cirugía antiguas<br />
  24. 24. Líquido libre con derivación<br />
  25. 25. Revisión bibliográfica I<br />La edad no es criterio de exclusión.<br />Comorbilidad<br />Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I)<br />>65 años + múltiples fracturas costales (+4)48 horas de ingreso en UCI + epidural<br />Bergeron 2003<br />(>65 años) > neumonía > mortalidad<br />Holcomb 2003<br />(+45 años y + de 4 costillas) > mortalidad <br />Henry 2002 O’ Brien 2002 Trauma pélvico<br />Mortalidad 2,3% & 12,3 (poblaciones homogéneas- ISS, AIS cabeza, tórax abdomen, tipo de fractura)<br />>55 años > transfusión > mortalidad > arteriografía < graves anatomía<br />
  26. 26. Revisión bibliográfica II<br />Albrecht 2002<br />Manejo conservador de lesión esplénica<br />Factible pero con mayor número de fracasos (>grado de lesión).<br />Taylor 2002<br />>65 años<br />> edad > mortalidad para ISS ajustado > estancia, TRAUMA CERRADO<br />< en mujeres<br />No consumo de más recursos. Mortalidad más precoz.<br />> comorbilidad > mortalidad > estancia<br />Wojcik 2001 Mina 2002 Anticoagulación<br />Resultados controvertidos. Nuevos antiagregantes??<br />Mayor mortalidad en lesión craneal anticoagulados<br />Schulman 2002.<br />(>55 años) > mortalidad > hipoperfusión (lactato >2,4 mmol/l)<br />
  27. 27. Revisión bibliografica III<br />Victurino 2003. Arch Surg 2003.<br />Excelente revisión<br />Inaba 2003<br />36% casa /9% crónicos<br />Holcomb JV. 2003.<br />> edad (>45 años) > fracturas costales > mortalidad.<br />Bergeron 2003.<br />(>65 años)> mortalidad, neumonía, estancia<br />ISS, comorbilidad, hombres, múltiples fx<br />Reynolds 2003 TCE<br />TAC independiente del GCS / reversión de coagulación / observación<br />Mina 2003. “alerta Sintrom”<br />TAC positivo y deterioro nivel de conciencia > RIP<br />
  28. 28. "Lo bueno de los estándares es que hay muchos entre los que elegir“<br />Andrew S. Tanenbaum (1944) profesor de Informática <br />Universidad de Vrije, Holanda. <br />
  29. 29. EAST <br />Evidencias tipo I<br />No existen.<br />Evidencias tipo II<br /> Menor umbral de “triage”.<br />Evidencias tipo III<br />Edadno criterio para no iniciar o limitar.<br />Disfunción orgánica previa, comorbilidad >RIP<br />Disfunción orgánica previa x 2 – 8,4 (RIP)<br />>65 años + RTS <7 limitación<br />TS>14 (5% mortalidad) LET<br />TS (7-14) resucitación agresiva<br />>65 años + GCS < = 8 mal pronóstico<br />TCE grave mal px >45 años<br />72 horas de ttº agresivo y reevaluar<br />>65 años + FR <10 limitación (100% rip)<br />
  30. 30. Conclusiones<br />Causas médicas previas al trauma<br />(accidente con un solo vehículo, otros accidentes, nuevas medicaciones, diabéticos, hipotensión ortostática)<br />Esfuerzo intensivo al ingreso<br /> (monitorización, ingreso en UCI)<br />Analgesia epidural<br />No infraestimar el trauma torácico<br />Mala evolución en TCE grave.<br />Mapeo radiológico con menor energía<br />Profilaxis de TVP<br />Importancia de historia de comorbilidad, estadio funcional y medicamentos.<br />Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del estado del enfermo y consulta con la familia, existencia de voluntades anticipadas.<br />RESUCITACIÓN AGRESIVA<br />REPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ<br />REHABILITACIÓN POST-TRAUMA<br />
  31. 31. NEJM 2003<br />PREVENCIÓN<br />
  32. 32. "La conclusión es que sabemos muy poco y sin embargo es asombroso lo mucho que conocemos"<br />Bertrand Russell (1872-1970); filósofo y matemático inglés.ç <br />

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