Sx metabolico y dislipidemias fisiopatologia

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Sx metabolico y dislipidemias fisiopatologia

  1. 1. Dr Nelson E. MurilloMedicina Interna y Cardiologia.Univalle FVLUniversidad ICESI.
  2. 2. INTRODUCCION.
  3. 3. BASES.
  4. 4. CRITERIOS.
  5. 5. OBESIDAD.
  6. 6. DISLIPIDEMIAS .• Hace varios años las LDL eran consideradas como factor de riesgo importante.• En los 80*s los inhibidores de la HMGCOA reductasa mostraron efectivamente disminuir las LDL.• En la actualidad se han propuesto y elaborado guías de manejo para las dislipidemias .• Pendiente la guia del ATP IV
  7. 7. • El colesterol elevado fue la causa unica mas importante de enfermedad cardiaca isquemica durante el siglo 20.• De caractersiticas pandemicas en muchos paises de occidente , extendiendose a otros paises emergentes .• Las drogas modernas que usamos para disminuir el colesterol pueden disminuir el riesgo unido a otras intervenciones… Evidence-Based Cardiology, 3rd edition. Edited by S. Yusuf, J.A. Cairn A.J. Camm, E.L. Fallen, and B.J. Gersh. © 2010 Blackwell Publishing
  8. 8. COLESTEROL Y RIESGOCARDIOVASCULAR.
  9. 9. DISLIPIDEMIAS• La enfermedad cardiovascular esta estrechamente relacionada con el aumento del colesterol LDL y descenso del HDL.• Dividido en colesterol total , LDL, HDL, VLDL y Trigliceridos.
  10. 10. Transición del paleolítico a lavida modernaNutrición evolutiva
  11. 11. Estructura de las lipoproteínas 1. Fosfolípidos 2. Colesterol libre 3. Triglicéridos 4. Éster de colesteril 5. Apoproteína
  12. 12. LIPOPROTEINAS.Las lipoproteínas de más interés en relación con la salud son las de bajadensidad, (Low Density Lipoprotein) LDL colesterol, o “colesterolmalo”, que tienen la misión de transportar el colesterol sintetizado porel hígado a los tejidos, y las lipoproteínas de alta densidad (HighDensity Lipoprotein) o HDL colesterol, que es el denominado“colesterol bueno”, cuya misión es la contraria, extraer el colesterol enexceso de los tejidos, por ejemplo la pared de las arterias, ytransportarlo de nuevo al hígado para ser eliminado por la bilis. Existen cuatro componentes de los lípidos que son los que mas nos interesan: Colesterol total, Colesterol-LDL, Colesterol HDL y Triglicéridos
  13. 13. QuilomicronesApoproteínas1. A-I2. Cs3. B-484. A-II5. A-IV6. E
  14. 14. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)Apoproteínas1. Cs2. B 1003. E
  15. 15. Lipoproteínas de baja densidad (LDL)Apoproteínas1. B 100
  16. 16. Lipoproteínas de alta densidad (HDL)Apoproteínas1. A-I2. A-II
  17. 17. Metabolismo de los quilomicrones1. Quilomicrón2. Lipoproteinlipasa3. Ácidos grasos4. Monoglicéridos5. Receptor6. Hepatocito7. Remanente de quilomicrón
  18. 18. DESARROLLO DE LA PLACAATEROMATOS
  19. 19. A las grasas del organismo en general, se las denomina lípidos. Loscomponentes elementales de los lípidos son los ácidos grasos. La mayoríalos puede sintetizar nuestro cuerpo, pero otros tienen que ser aportadosdesde el exterior El colesterol es una sustancia sólida, blanca, cristalina. No tiene olor ni sabor. .El colesterol es un miembro de la familia de los lípidos y, a pesar de sumala fama, es necesario para llevar a cabo funciones vitales de nuestroorganismo,
  20. 20. Origen de las grasas del organismo 1. Síntesis interna: 2. Ingreso exógeno a través dePor el hígado que las traslada al la dieta intestino a través de la bilis Tejido muscular Hígado Estómago Vesícula biliar Intestino Tejido adiposo Torrente sanguíneo
  21. 21. La elevación en la sangre del colesterol por encima de losniveles normales recibe el nombre de hipercolesterolemiay está asociada a problemas cardiovasculares.Ingesta excesiva de grasas de origen animal, alsedentarismo y a la obesidad.
  22. 22. Niveles de lípidos población Pacientes con general infarto o diabéticosColesterol total Inferior a 200 mg/dl Inferior a 175 mg/dlLDL colesterol Inferior a 130 mg/dl Inferior a 100 mg/dlHDL colesterol Mujeres: superior a Mujeres: superior a 46 mg/dl 46 mg/dl Hombres: superior a Hombres: superior a 40 40 mg/dl mg/dlTriglicéridos Inferior a 200 mg/dl Inferior a 150 mg/dl Guías Europeas de Cardiología 2003 Guías de la Sociedad Española de Cardiología y de otras Sociedades profesionales
  23. 23. El colesterol puede estar elevado por: 1. Aumento de la síntesis de LDL 2. Aumento de ingreso exógeno colesterol por parte del hígado de grasas a través de la dieta Tejido muscular Hígado Estómago3. Por defecto en la extracción ytransporte de colesterol desdelos tejidos hacia el hígado porparte de HDL colesterol Intestino Tejido adiposo Torrente sanguíneo
  24. 24. El LDL colesterol elevado hace que circule unacantidad excesiva de LDL colesterol por lasangre, que se deposita en las paredes de losvasos, dañándolos y formando una placa decolesterol (ateroma ).El HDL colesterol bajo hace que no se extraigael exceso de colesterol de las paredes de lasarterias.
  25. 25. FACTORES DE RIESGOCARDIOVASCULAR • Hta. • Obesidad. • Dislipidemia. • Diabetes.
  26. 26. Colesterol y enfermedad coronaria• Cerca de 2 décadas de juntar evidencias en animales, humanos , pruebas genéticas , estudios geneticos , experimentales y epidemiologicos han demostrado el impacto de la reduccion del riesgo cardiovascular y su correlacion con la enfermedad coronaria.• Preguntas a responder y evaluar. • Naturaleza de la relacion dosis respuesta . • La talla del efecto. • Velocidad en la reversion del riesgo. Evidence-Based Cardiology, 3rd edition. Edited by S. Yusuf, J.A. Cairn A.J. Camm, E.L. Fallen, and B.J. Gersh. © 2010 Blackwell Publishing
  27. 27. Fisiopatología de ladislipidemia
  28. 28. Progresion de la placa y estria grasa..
  29. 29. • Equilibrio entre factor tisular , mecanismos procoagulantes y antitrombinicos.• Presencia de células endoteliales progenitoras , que expresan CD 133, CD 34, VEGFR-2.• Importante papel de musculo liso vascular.• Compromiso de la intima con colageno miofibrilar tipo IV , laminina, fibronectina y celulas de matrix extracelular .
  30. 30. Mecanismo de acción de las estatinas
  31. 31. • Las estatinas reducen síntesis de colesterol en el hígado inhibiendo competitivamente la actividad de reductasa HMG-CoA.• La reducción en la concentración de colesterol intracelular induce la expresión de receptores (LDLR) de lipoproteína de baja densidad sobre la superficie de las células hepatocitos, que da como resultado mayor extracción de LDL-C de la sangre y una concentración disminuida de LDL-C y otras apo b con lipoproteínas, incluyendo partículas TG-ricos en circulación.
  32. 32. Efectos pleitropicos de las estatinas Coagulacion Activacion plaquetaria Endothelial progenitor cells Funcion Endotelial NO bioactividad Efectos en colageno ROS MMPs Estatinas Macrofagos Inflamacion Immunomodulacion AT1 receptor VSMC proliferacion Endotelina Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.MMPs = matrix metalloproteinases
  33. 33. Impacto en enfermedad coronaria yestudios
  34. 34. Statin Endpoint Trials: Reducion en eventos coronarios mayores Primaria Alto riesgo Secundaria Trial AF/TexCAPS WOS ASCOT HPS 4S LIPID CARE N 6605 6595 10305 20,536 4444 9014 4159 LDL -27% -26% -26% -29% -36% -25% -28%Reduccion (%) -25* -25 -27‡ -31* -38* -36† -38**P<0.001; †P=0.0005; ‡P<0.0001; P=0.002.HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; LaRosa et al. JAMA. 1999;282:2340-2346; Sever et al.Lancet. 2003;361:1149-1158.
  35. 35. hsCRP, Inflammation, LDL, and The JUPITER Trial:Rationale, Results, and Public Health ImplicationsPaul M Ridker, MD, MPHEugene Braunwald Professor of MedicineDirector, Center for Cardiovascular Disease PreventionBrigham and Women’s HospitalHarvard Medical School, Boston, MA USA Dr Ridker is listed as a co-inventor on patents held by the Brigham and Women’s Hospital that relate to the use of inflammatory biomarkers in cardiovascular disease and diabetes.
  36. 36. Los niveles LDLC en 136.905 pacientes hospitalizados con CAD: 2000-2006 LDLC (mg/dL) < 130 130-160 > 160Sachdeva et al, Am Heart J 2009;157:111-7.e2.
  37. 37. hsCRP y riesgo de MI futuro y CVA en aparentemente sanos hombres P Trend <0.001 P Trend <0.01 3 2 Relative Risk of StrokeRelative Risk of MI 2 1 1 0 0 1 2 3 4 1 2 3 4 Quartile of hs-CRP Quartile of hs-CRPRidker et al, N Engl J Med 1997;336:973–979.
  38. 38. Guías manejo
  39. 39. NCEP ATP III :Update 2004 • Pacientes de muy alto riesgo • LDL ≥100 mg/dL considere terapia con drogas. • LDL goal <70 mg/dL a una opcion terapeutica. • Moderado alto riesgo • LDL goal <100 mg/dL una opcion terapeutica • Pacientes de alto riesgo y alto riesgo moderado • 30%-40% reduccion en LDL. • Pacientes de alto riesgo con TG alto o bajos niveles de HDLConsidere la posibilidad de ácido nicotínico o fibrate • Pacientes de alto riesgo o alto riesgo moderadamente con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida • Cambio de estilo terapéutico independientemente de LDLGrundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.
  40. 40. NCEP ATP III Metas terapeuticas de LDLCategoria de riesgo LDL Goal (mg/dL)Bajo riesgo <1600 a 1 factorRiesgo moderado <130 2 factores; Riesgo a los 10-años <10%Riesgo moderadamente alto <130 2 factores; riesgo a 10-años 10%-20% (meta opcional <100) <100Alto riesgo (Meta opcional <70,CHD o CHD riesgo equivalente; riesgo a 10-años especialmente para muy alto>20% riesgo) NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497. 2. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.
  41. 41. • Lo fundamental de la guía esta basado en 4 aspectos. • Riesgo global • Nivel de graduación del riesgo. • niveles de intervención • Targets • Evaluación si su causa es primaria o secundaria**
  42. 42. Evaluación total del riesgo…• Todas las actuales directrices sobre la prevención de la CVD en la práctica clínica recomiendan la evaluación del riesgo total de CAD o CV porque en la mayoría de la gente, ECV aterosclerótica es el producto de una serie de factores de riesgo.• La mayoria de guias utilizan escores de riesgo como Framingham, SCORE(Systemic Coronary Risk Estimation), ASSIGN (CV risk estimation model from the Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Q-Risk, PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study),and the WHO (World Health Organization).6,7
  43. 43. • Utilidad de las cartas de SCORE para estratificación del riesgo.• Muy simples principios de evaluación de riesgos pueden definirse como sigue 1. Quienes con † conocida CVD † diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria † niveles muy altos de factores de riesgo individuales † insuficiencia renal crónica (IRC) son automáticamente en muy alto o alto riesgo CARDIOVASCULAR TOTAL y necesita administración activa de todos los factores de riesgo. 2. Para todas las demás personas, se recomienda el uso de un sistema de cálculo de riesgo como SCORE para estimar el riesgo total de CV porque mucha gente tiene varios factores de riesgo que, en combinación, puede resultar en inesperadamente altos niveles de riesgo CV total..
  44. 44. •El sistema de SCORE calcula el riesgo de sufrir a los 10 años deun primer evento aterosclerótico fatal, ataque al corazón , strokeu otra enfermedad arterial oclusiva, incluida la muerte súbita.•Impacto de TG y diabetes también cuenta.•Se han producido estimaciones de riesgo como cartas gráficasde alta y baja de regiones de riesgo en Europa
  45. 45. • Utilidad de otras variables como presión arterial sistólica y colesterol HDL.• www.heartscore.org
  46. 46. Calcular el riesgo relativo
  47. 47. Necesitan ajustarse porpaís y región.Identifica factores yrecomendaciones .
  48. 48. Quienes tienen mas riesgo y nivelde riesgo• Individuos socialmente desfavorecidos;• Sedentarios y las personas con obesidad central; estas características determinan muchos de los otros aspectos del riesgo• Personas con diabetes: re-análisis de la base de datos de SCORE indican que las personas con diabetes conocida tienen un riesgo mucho mayor; cinco veces mayores en las mujeres y tres veces mayores en los hombres
  49. 49. •Hs CRP•FAMILIAR•SEXO•PLACAS ATEROMATOSAS•FALLA RENAL•ENFERMEDAD PREMATURAEvitar que el aumento en elriesgo total de CV,† Aumentar la conciencia sobreel peligro de riesgo CV,† Mejorar la comunicación delriesgo † Promover esfuerzos deprevención primaria
  50. 50. 1. Muy alto riesgo 1. Documentado CVD por pruebas invasivas o2. Alto riesgo no invasivas (tales como la angiografía 1. Factores de riesgo nucleares, eco coronaria, imágenes solo notablemente3. Moderado elevados como dyslipidaemias familiar cardiografía de estrés, placa carótida en4. Bajo riesgo 1. yRiesgo moderado cuando su ultrasonido), anterior infarto de miocardio hipertensión severa. † 2. (MI), ACS, revascularización coronaria Un calculado puntuación en 10y, el puntuación es ≥1% y 5% ≥5% años. 2. [intervención coronaria mediana edad de percutánea Muchos sujetos 10 años de CVD fatal. 10% de riesgo derivación coronaria (CABG)] (PCI), injerto de de pertenecen a esta categoría de riesgo. y otros procedimientos de revascularización 3. Este riesgo es aún másvascular arterial, accidente cerebro modulado por una historia familiar de CAD isquémico, PAD. 2. Pacientes con obesidad 2, pacientes con prematura, diabetes tipo diabetes de tipo 1 con órgano Diana (como abdominal, patrón de actividad microalbuminuria). 3. física, HDL-C, TG, hs- a severa CKD [tasa Pacientes con moderada CRP, Lp(a),glomerular (TFG), 60 de filtración fibrinógeno, homocisteína, 1. apo b y clasede bajo riesgo se aplica a La categoría social.. mL/min/1.73 m2). 4. los calculado a 10 años el riesgo de SCORE Un individuos con puntuación, 1%. ≥10%.
  51. 51. • Screening de factor de riesgo, incluyendo el perfil de lípidos, puede considerarse en hombres adultos ≥40 años de edad y en mujeres ≥50 años de edad o postmenopáusicas, particularmente en presencia de otros factores de riesgo.• Afecciones Autoinmunes inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico (les) y la psoriasis se asocian con un mayor riesgo de CV.
  52. 52. • Deben buscarse manifestaciones clínicas de la dyslipidaemias genética, incluyendo xantomas, xantelasmas y cornéales arcus prematura, ya que pueden indicar la presencia de un trastorno grave de lipoproteínas, especialmente FH, el trastorno monogénicas más frecuente asociado con ECV prematura.• Terapias antirretrovirales pueden asociarse con aterosclerosis acelerada
  53. 53. Definición de obesidad central
  54. 54. Metas de tratamiento• Metas de tratamiento de dislipidemia se basan principalmente en los resultados de ensayos clínicos.• En casi todos los ensayos de lípidos disminuye el nivel de colesterol LDL-C ha sido usado como un indicador de la respuesta al tratamiento.• Por lo tanto, LDL-C sigue siendo el objetivo principal de la terapia en la mayoría de las estrategias de manejo de dislipidemia.• Colaboración de meta-análisis (CTT) del tratamiento fr colesterol más reciente en varios Trials con mas de 170 000 pacientes confirmaron la reducción dependiente de la dosis de CVD con disminución de LDL-C
  55. 55. Metas de manejo de acuerdo a LDL-C• No solo este target de manejo se utiliza.• También colesterol No HDL y evaluación conjunta de otros factores de riesgo.• Cada reducción 1.0 mmol/L (40 mg/dL) LDL-C es asociada con una reducción del 22% correspondiente en la morbilidad y mortalidad de ECV.
  56. 56. La influencia del estilo de vida en losniveles de colesterol de lipoproteínade alta densidadde HDL-C en paralelo con el LDL-C; en • SFAs aumentan los niveles contraste, los ácidos grasos trans reducen la produccion y aumentan este último. • En general, los ácidos grasos n-3 (5%) tiene un limitado efecto sobre los niveles de HDL-C. • Consumo de etanol moderada (hasta 30 g/día en hombres y 10 a 20 g/día en mujeres) se asocia con aumento de los niveles de HDL- C, en comparación con los abstemios.
  57. 57. Cambios de estilo de vida ..
  58. 58. Fármacos para el tratamiento de hipercolesterolemia• Múltiples meta análisis y estudios .• Actual evidencia disponible sugiere que el beneficio clínico depende en gran medida del tipo de estatinas pero depende del grado de disminución de LDL-C; por lo tanto, el tipo de estatinas utilizado debe reflejar el grado de reducción de LDL-C que se requiere para alcanzar la meta de LDL-C en un paciente determinado.
  59. 59. Son todas las estatinas iguales
  60. 60. Poblaciones especiales• Diabetes• HIV• Enfermedad valvular• CKD• Reumatologicos
  61. 61. ConclusionesUna única dosis de carga de alta (80 mg) (dentro de 24 horas) deatorvastatina reduce la incidencia de Q-ONDA MI periprocedural en PCIelectiva.Naples II.Este efecto cardioprotector parece ser más pronunciado en pacientes conalto nivel de CRP en línea de base ,JUPITER.Estudios nuevos , SATURN Efecto de las combinaciones Efectos pleitropicos claros

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