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Cáncer de útero

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Cáncer de útero

  1. 1. Cáncer de Útero  Dr. Daniel Ramón Gutierrez Rodríguez. MgS.
  2. 2. El término cáncer uterino hace referencia a varios diferentes tipos de cáncer que se desarrollan en el útero.
  3. 3. ¿Quién puede contraer cáncer de útero? Todas las mujeres tienen riesgo de contraer cáncer de útero y el riesgo aumenta con la edad. La mayoría de los cánceres de útero se diagnostican en mujeres durante o después de la menopausia, la etapa en la que cesan los períodos menstruales.
  4. 4. Se estima que cada año aproximadamente 35,000 mujeres en los Estados Unidos contraen cáncer de útero. Es el cuarto cáncer más común en las mujeres en los Estados Unidos y el cáncer ginecológico más diagnosticado.
  5. 5. Utero:  Cuerpo: Es la parte superior y más grande del útero, donde se produce el desarrollo del embrión. Posee forma de pera y está unido, por los lados, con las trompas de Falopio, a través de las cuáles llegan los óvulos procedentes de los ovarios.  Istmo: es la parte intermedia del útero, entre el cuerpo y el cuello, cuya forma es circular. Une el cuerpo del útero con el cuello uterino.  Cuello o cérvix: es la parte inferior y más estrecha del útero, que permite la entrada de los espermatozoides en el útero y la salida de la secreción menstrual al exterior. Posee forma cilíndrica y en él se inserta la vagina.
  6. 6. Clasificación Sarcoma Uterino Cáncer de endometrio Cáncer cervical Enfermedad trofoblástica gestacional
  7. 7. Sarcoma Uterino Los sarcomas uterinos representan menos del 1% de las formaciones malignas ginecológicas y del 2% al 5% de todas las formaciones malignas uterinas.4
  8. 8. Carcinosarcomas que se desarrollan en el endometrio, y que representan del 40% al 50% de todos los sarcomas uterinos.
  9. 9. Leiomiosarcomas que se desarrollan en el músculo miometrial, con una máxima incidencia en mujeres de unos 50 años de edad, y representan el 30% de todos los sarcomas uterinos.
  10. 10. Sarcomasque se desarrollan en el estroma endometrial, con una máxima incidencia en mujeres antes de la menopausia para los tumores de grado bajo y luego de la menopausia para los tumores de grado alto, y representan el 15% de todos los sarcomas uterinos.
  11. 11. Cáncer de endometrio Los carcinomas endometrialesse originan en las células del revestimiento interno del útero (el endometrio). Casi todos los cánceres de útero son de este tipo. Los carcinomas endometriales se pueden dividir en diferentes tipos en función de cómo se ven las células al microscopio (tipos histológicos).
  12. 12. Algunos de estos son:  Adenocarcinoma (la mayoría de los cánceres del endometrio son adenocarcinomas)  Carcinosarcoma  Carcinoma de células escamosas  Carcinoma indiferenciado  Carcinoma de células pequeñas  Carcinoma transicional
  13. 13. El tipo más común de adenocarcinoma es el cáncer endometrioide. Hay muchas variantes (o subtipos) de cánceres endometrioides. Algunas de ellas son:  Adenocarcinoma (con la diferenciación escamosa)  Adenoacantoma  Adenoescamoso (o células mixtas)  Carcinoma secretor  Carcinoma ciliado  Adenocarcinoma villoglandular
  14. 14. Clasificación de los carcinomas endometriales por grados  Los tumores de grado 1 tienen 95% o más de tejido canceroso que forma glándulas.  Los tumores de grado 2 tienen entre 50% y 94% de tejido canceroso que forma glándulas.  Los tumores de grado 3 tienen menos de la mitad de tejido canceroso que forma glándulas. Los cánceres de grado 3 tienden a ser agresivos y a tener un pronóstico menos favorable que los cánceres de menor grado.
  15. 15. Probabilidad de padecer cáncer de endometrio en el transcurso de la vida  El cáncer de endometrio afecta principalmente a las mujeres posmenopáusicas.  La edad promedio de las mujeres diagnosticadas con cáncer de endometrio es 60 años. Este cáncer es poco común en mujeres menores de 45 años.  Este cáncer es ligeramente más común entre las mujeres blancas, aunque las mujeres negras tienen más probabilidad de morir a causa de esta enfermedad. Hay más de 600,000 sobrevivientes del cáncer de endometrio.
  16. 16. Factores de riesgo del cáncer de endometrio  Factores que afectan los niveles hormonales, tales como tomar estrógeno después de la menopausia, píldoras anticonceptivas, o tamoxifeno; el número de ciclos menstruales durante toda la vida, el embarazo, la obesidad, ciertos tumores de ovario, y síndrome de ovario poliquístico  Uso de un dispositivo intrauterino.  Edad  Alimentación y ejercicio
  17. 17.  Diabetes  Antecedentes familiares (tener parientes cercanos con cáncer de endometrio o cáncer colorrectal)  Haber sido diagnosticada con cáncer de seno o de ovario en el pasado  Haber sido diagnosticada con hiperplasia endometrial en el pasado  Tratamiento con radioterapia a la pelvis para tratar otro cáncer
  18. 18. Factores hormonales  Muchos de los factores de riesgo para el cáncer de endometrio afectan los niveles de estrógeno.  Después de la menopausia, los ovarios dejan de producir estas hormonas, pero una pequeña cantidad de estrógeno sigue produciéndose naturalmente en el tejido adiposo.  El estrógeno del tejido adiposo tiene un mayor impacto después de la menopausia en comparación con el que tiene antes de la menopausia.
  19. 19. Terapia de estrógeno El tratamiento de los síntomas de la menopausia con hormonas se conoce como terapia hormonal en la menopausia (o a veces terapia de restitución hormonal)usar sólo estrógeno (sin progesterona) puede dar lugar a cáncer de endometrio tipo 1 en mujeres que aún tienen úteros.
  20. 20. Píldoras anticonceptivas El uso de píldoras anticonceptivas reduce el riesgo de padecer cáncer de endometrio. Este riesgo es más bajo en aquellas mujeres que toman la píldora por largo tiempo, y esta protección continúa por lo menos durante 10 años después de que una mujer deja de tomar esta forma de control de natalidad.
  21. 21. Número total de ciclos menstruales El riesgo de cáncer de endometrio aumenta si la mujer tiene más ciclos menstruales durante su vida. Además, el riesgo aumenta si la mujer comienza los períodos menstruales antes de los 12 años y/o pasa por la menopausia más tarde en la vida. Comenzar los períodos temprano es un factor de riesgo menor para mujeres con menopausia temprana.
  22. 22. Embarazo El equilibrio hormonal se inclina hacia una mayor producción de progesterona durante el embarazo. Por lo tanto, tener muchos embarazos protege contra el cáncer de endometrio. La mujer que nunca ha estado embarazada tiene un mayor riesgo, especialmente si también era infértil (no poder quedar embarazada).
  23. 23. Obesidad Tener más tejido adiposo puede aumentar los niveles estrogénicos de la mujer, lo que incrementa su riesgo de padecer cáncer de endometrio. En comparación con las mujeres que mantienen un peso saludable, el cáncer de endometrio es dos veces más común en las mujeres con sobrepeso, y tres veces más común en las mujeres obesas.
  24. 24. Tamoxifeno El tamoxifeno es un medicamento que se usa para prevenir y tratar el cáncer de seno (mama). Este medicamento actúa como un antiestrógeno en el tejido del seno, aunque actúa como un estrógeno en el útero. En mujeres que han pasado por la menopausia, este medicamento puede causar que crezca el revestimiento uterino, lo que aumenta el riesgo de padecer cáncer de endometrio.
  25. 25. Tumores ováricos El tumor de células granulosas, a menudo produce estrógeno. El estrógeno liberado por uno de estos tumores no es controlado como las hormonas producidas por los ovarios, y algunas veces puede conducir a altos niveles de estrógeno. Este desequilibrio hormonal puede estimular el endometrio e incluso causar cáncer de endometrio.
  26. 26. Síndrome del ovario poliquístico Estas mujeres presentan niveles anormales de hormonas, como niveles de andrógenos (hormonas masculinas) y estrógenos más elevados y niveles de progesterona más bajos. El incremento de estrógeno relativo a la progesterona puede aumentar la probabilidad de una mujer de padecer cáncer de endometrio. El síndrome del ovario poliquístico es también una causa importante de infertilidad en las mujeres.
  27. 27. Uso de un dispositivo intrauterino El dispositivo intrauterino para el control de la natalidad parecen tener un riesgo menor de padecer cáncer de endometrio. Sin embargo, estos dispositivos intrauterinos a veces se usan para tratar precánceres y cánceres endometriales en etapas iniciales en mujeres que desean preservar la capacidad de tener hijos.
  28. 28. Edad El riesgo de cáncer de endometrio aumenta a medida que la mujer envejece.
  29. 29. Alimentación y ejercicio Una dieta alta en grasa puede aumentar el riesgo de padecer varios tipos de cáncer, incluyendo cáncer de endometrio. Los alimentos grasos también pueden tener un efecto directo sobre el metabolismo de estrógeno que aumenta el riesgo de padecer cáncer de endometrio. La actividad física reduce el riesgo de cáncer de endometrio.
  30. 30. Diabetes El cáncer de endometrio puede ser tanto como cuatro veces más común en mujeres con diabetes. La diabetes es más común en las personas que tienen sobrepeso, aunque incluso las diabéticas que no tienen sobrepeso tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de endometrio.
  31. 31. Antecedentes familiares  El cáncer de endometrio tiende a ser hereditario en algunas familias. Algunas de estas familias también presentan una tendencia hereditaria a padecer cáncer de colon.  Una copia anormal de cualquiera de los genes de la reparación reduce la capacidad del organismo para reparar el daño a su ADN o regular el crecimiento celular. Las mujeres con el síndrome de Lynch (este trastorno es causado por un defecto en el gen de reparación celular) tienen un riesgo de 40% a 60% de padecer cáncer de endometrio en algún momento. También aumenta el riesgo de cáncer de ovario.
  32. 32. Cáncer de seno (mama) o de ovario Las mujeres que han tenido cáncer de seno o cáncer de ovario también podrían tener un mayor riesgo de padecer cáncer de endometrio. Algunos de los factores de riesgo dietéticos, hormonales y reproductivos, observados en el cáncer de seno y de ovario, también podrían aumentar el riesgo de padecer cáncer de endometrio.
  33. 33. Hiperplasia endometrial La hiperplasia atípica simple se transforma en cáncer en aproximadamente 8% de los casos si no es tratada. Si se trata, la hiperplasia atípica compleja tiene un riesgo de volverse cancerosa en hasta el 29% de los casos, y el riesgo de tener un cáncer de endometrio sin ser detectado es aún mayor.
  34. 34. Radioterapia previa a la pelvis La radiación que se utiliza para tratar algunos casos de cáncer puede dañar el ADN de las células, aumentando a veces el riesgo de un segundo tipo de cáncer, tal como el cáncer de endometrio.
  35. 35. Formas de presentación del cáncer de endometrio Sangrado, manchado u otra secreción vaginal inusual Dolor de pelvis, una masa y pérdida de peso
  36. 36. Sangrado, manchado u otra secreción vaginal inusual  Aproximadamente el 90% de las mujeres diagnosticadas presenta sangrado vaginal anormal, como un cambio en sus periodos menstruales o sangrado entre periodos o después de la menopausia.  Este síntoma también puede ocurrir en algunas afecciones no cancerosas.  La secreción vaginal sin sangre también puede ser una señal de cáncer de endometrio.
  37. 37. Dolor de pelvis, una masa y pérdida de peso  Un dolor en la pelvis, sentir una masa (tumor), y perder peso inesperadamente también pueden ser síntomas de cáncer de endometrio.  Estos síntomas suelen ser más comunes en las últimas etapas de la enfermedad.  Aunque cualquiera de estos síntomas puede ser causado por otras afecciones distintas al cáncer.
  38. 38. Tasas de supervivencia del cáncer de endometrio según la etapa Las tasas de supervivencia indican el número de personas con el mismo tipo y etapa de cáncer que continúan vivas por cierto periodo de tiempo (generalmente 5 años) después del diagnóstico.
  39. 39. Adenocarcinoma endometrial  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres con cáncer de endometrio en etapa 0 es 90%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres con cáncer de endometrio en etapa IA es 88%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres con cáncer de endometrio en etapa IB es 75%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres con cáncer de en dometrio en etapa II es 69%.
  40. 40.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres con cáncer de endometrio en etapa IIIA es 58%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres con cáncer de endometrio en etapa IIIB es 50%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres con cáncer de endometrio en etapa IIIC es 47%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres con cáncer de endometrio en etapa IVA es 17%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres con cáncer de endometrio en etapa IVB es 15%.
  41. 41. Carcinosarcoma uterino  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para el carcinosarcoma uterino en etapa I es 70%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para el carcinosarcoma uterino en etapa II es 45%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para el carcinosarcoma uterino en etapa III es 30%.  La tasa relativa de supervivencia a 5 años para el carcinosarcoma uterino en etapa IV es 15%.
  42. 42. Tratamientos para el cáncer de endometrio Los cuatro tipos básicos de tratamiento para las mujeres con cáncer de endometrio son: Cirugía (principal) Radioterapia Terapia hormonal Quimioterapia En ciertas circunstancias, puede utilizarse una combinación de estos tratamientos. La opción de tratamiento depende en gran medida del tipo de cáncer, y de la etapa en que se encuentre la enfermedad en el momento de descubrirse.
  43. 43. Cirugía para el cáncer de endometrio La cirugía es a menudo el tratamiento principal para el cáncer de endometrio y consiste en una histerectomía, a menudo junto con una salpingo-ooforectomía, y la extirpación de los ganglios linfáticos.
  44. 44. La vida después del tratamiento del cáncer de endometrio CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:  Lograr y mantener un peso saludable  Adoptar un estilo de vida físicamente activo  Comer sanamente con un énfasis en los alimentos de origen vegetal.  Limitar el alcohol a no más de una bebida por día.  Control de la enfermedad por el medico (asistir a consultas)
  45. 45. Cáncer cervical La neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC) es una lesión premaligna que puede existir en cualquiera de los tres estadios siguientes: NIC-I, NIC-II o NIC-III.
  46. 46. El cáncer cérvico-uterino es la lesión maligna del aparato genital femenino, más frecuente en América Latina y el Caribe, se calcula que cada año se presentan alrededor de 68 000 casos nuevos de éste cáncer en la región de las Américas.
  47. 47. En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad del cáncer de cuello uterino ha disminuido más del 50% durante los últimos 30 años. Se cree que esta disminución se debe principalmente a la eficacia de las pruebas de Papanicolaou.
  48. 48. En América Latina, según los datos disponibles en la Organización Panamericana de la Salud, la incidencia estimada de neoplasias malignas del cuello uterino, se encuentra en un rango entre 10,3 (Puerto Rico) y 61,1 (Nicaragua)
  49. 49. Cifras más bajas se reportaban en Uruguay (13,9) y Argentina (14,2) y las más altas en Ecuador (44,2) y Bolivia (58,1); Cuba, presentó una incidencia de 23,9. (Organización Mundial de la Salud, 2011)
  50. 50. En el Ecuador se ha incrementado la mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino, 664 mujeres fallecieron como consecuencia de cáncer de cuello del útero en el año 20121.
  51. 51. El 96,1% de los diagnósticos de cáncer de cuello uterino ocurre después de los 30 años de edad entre las mujeres del Ecuador.6 Para el año 2013, el RNT (SOLCA –Quito) estimó 1259 casos nuevos de cáncer invasor de cuello del útero en todo el país.7
  52. 52. En el Ecuador se presentan alrededor de 1200 nuevos casos por año y mueren alrededor de 400 según los datos tomados del INEC y de los diferentes registros de cáncer publicados por los núcleos de SOLCA.
  53. 53. Causas y factores de riesgo  El VPH está presente en más del 99% de los casos de cáncer de cuello uterino. Se transmite de persona a persona durante las relaciones sexuales.  Los factores que aumentan el riesgo de infección por HPV incluyen: La actividad sexual a edad temprana, Numerosos compañeros sexuales (o la relación sexual con un hombre que ha tenido muchas parejas) La relación sexual con un hombre que tiene verrugas en el pene.
  54. 54. Factores de riesgo Las mujeres cuyos sistemas inmunológicos están debilitados por el uso de ciertos medicamentos (corticosteroides, los usados tras trasplantes de riñón o terapia para otros tipos de cáncer o SIDA) corren más riesgos. Las mujeres con herpes genital tienen más riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino.
  55. 55. Las mujeres con muchas parejas sexuales, o convivir con un varón con antecedentes de múltiples relaciones sexuales, tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de cérvix. Las mujeres que fuman tienen dos veces más riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino que las mujeres no fumadoras.
  56. 56. El uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de cérvix. El riesgo aumenta entre el final de la adolescencia y la mitad de los 30 años. Las mujeres de más de 40 años siguen en riesgo y deben continuar sometiéndose a exámenes para detección precoz.
  57. 57. Signos y Síntomas La mayoría de mujeres no tienen signos o síntomas cuando presentan alteraciones premalignas o en los primeros estadios del cáncer de cuello uterino. Los síntomas habitualmente no aparecen hasta que el cáncer ha invadido otros tejidos u órganos.
  58. 58.  Se pueden presentar los siguientes síntomas: - Manchas de sangre o sangrado leve entre menstruación y menstruación o después de la misma. - Sangrado menstrual más prolongado y abundante que el habitual - Sangrado después del coito, o durante el examen pelviano por parte del médico. - Dolor durante el coito - Sangrado después de la menopausia (metrorragia postmenopáusica). - Aumento de la secreción vaginal
  59. 59. Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que incluye infección por HPV y NIC I (displasia leve). Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que incluye NIC II y NIC III (displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ, Carcinoma de Células Escamosas, Adenocarcinoma). Clasificación según sistema de Bethesda
  60. 60. Otros factores de riesgo  Tener muchos embarazos a término.  Tener menos de 17 años en el primer embarazo a término.  Pobreza  Uso de un dispositivo intrauterino  Infección con clamidia  Una alimentación con pocas frutas y verduras  Tener sobrepeso  Inmunosupresión
  61. 61. Criterios de diagnóstico fuera del programa Los signos y síntomas más comunes son:  Sangrado inter menstrual  Sangrado postcoital  Sangrado Posmenopáusico  Apariencia anormal del cérvix (sospechosa de malignidad)  Flujo vaginal  Dolor pélvico
  62. 62. Escalones de Diagnóstico Citología cervical. Colposcopia. Biopsia. Conización.
  63. 63. Disociación cito-colpo-histológica. La citología, colposcopia y biopsia han llegado a ser sistemas complementarios para las pacientes con patología cervical. En un estudio de Meza G (1995) se publicaron índices de falsos negativos de la citología frente a la colposcopia de un 10 y 13%.
  64. 64.  En un estudio realizado en el Centro Médico Povisa España por San Miguel P, Gómez C y cols. (San Miguel & Gómez , 2001) 342 citologías cérvico-vaginales tenían diagnosticada lesión intraepitelial escamosa, de las cuales 217 contaban con biopsia.  Hubo 124 casos verdaderos positivos, 33 sub-diagnosticados y 60 falsos positivos sobre diagnosticados. Tritz M y Weeks A, (Tritz, y otros, 2004) investigaron en 615 pacientes la etiología de los casos en que no correlacionan la citología cervical y la biopsia (69 pacientes, 11% del total de la muestra). La principal causa de discrepancia fue el muestreo de biopsia colposcópica (36 casos, 51%).  De estos 36 casos, en 22 no fue biopsiada la zona de transformación; hubo 9 errores (13%) por interpretación de biopsia, 7 sub- diagnosticados y 2 sobre-diagnosticados.  En 8 casos (11%) se presentaron errores de interpretación citológica, c l as i f ic ándos e c omo d i s oc i ac ión c i t oc olpohis t ológi c a .
  65. 65. Necesidad de pruebas optimas. Prueba sensible (sensibilidad) Especifica (Especificidad) Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo
  66. 66. Terminología para el reporte de resultados de citología cervical: Sistema Bethesda – 2001. Suficiencia de la muestra  Satisfactoria para evaluación (Anotar ausencia/ presencia de componente endocérvix/ZT) Insatisfactorio para evaluación (especificar razón)  Muestra rechazada / no procesada (razones técnicas, edad de la paciente)  Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para evaluación de anormalidades epiteliales debido a (embarazo no especificado, abundantes artefactos, déficit de acido fólico)
  67. 67. Interpretación /Resultado  Negativo para lesión intraepitelial o malignidad  Organismos: Trichomomas vaginalis, hongos consistentes con Cándida, cambio de flora sugestiva de vaginosis bacteriana, bacterias consistentes con Actinomices, cambios celulares consistentes con virus del Herpes  Otros cambios no neoplásicos: cambios celulares reactivos asociados a inflamación, radiación, dispositivo intrauterino.  Células glandulares en estado pos histerectomía  Atrofia
  68. 68. TRATAMIENTO La mayoría de los tumores de cérvix se diagnostican en fases tempranas, por lo que la cirugía suele ser un tratamiento local curativo. El cáncer cervical precoz se puede curar con la extirpación o destrucción de los tejidos precancerosos o cancerosos.
  69. 69. El tratamiento del cáncer cervical depende de: La etapa o estadio del cáncer El tamaño y forma del tumor La edad y salud general de la mujer Su deseo de tener hijos en el futuro
  70. 70. Los tipos de cirugía para el cáncer cervical precoz incluyen:  Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés): Utiliza electricidad para extirpar el tejido anormal  Crioterapia: Congela las células anormales  Terapia con láser: Utiliza luz para cauterizar el tejido anormal
  71. 71. El tratamiento para el cáncer cervical más avanzado puede incluir:  Histerectomía radical, con la cual se extirpa el útero y mucho de los tejidos circundantes, que incluyen los ganglios linfáticos y la parte superior de la vagina.  Evisceración pélvica, un tipo extremo de cirugía en la cual se extirpan todos los órganos de la pelvis, incluyendo la vejiga y el recto.  Es posible utilizar la radioterapia para tratar los casos en que el cáncer se ha diseminado más allá del cuello uterino o el cáncer que ha reaparecido.  La quimioterapia utiliza medicamentos para destruir el cáncer. Se puede administrar sola o con cirugía o radiación.
  72. 72. Efectos Secundarios Comunes • Anemia • Depresión y angustia • Cansancio • Pérdida de pelo • Fiebre/infección • Recuentos sanguíneos bajos • Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) • Recuentos bajos de glóbulos blancos (neutropenia) • Úlceras orales (mucositis) • Náuseas y vómitos • Dolor
  73. 73. En Medicina Familiar Para la mayoría de las mujeres, recibir un diagnóstico de cáncer es muy estresante y, a veces, difícil de soportar. Se alienta a los pacientes y a sus familias a hablar acerca de cómo se están sintiendo. También puede ser útil hablar con otros pacientes, incluso a través de un grupo de apoyo.
  74. 74. Cumplimiento del programa de pesquisa Seguimiento de las pacientes con diagnóstico en cualquiera de las etapas. Apoyo psicológico al paciente y familiares. Evitar los errores técnicos desde la atención primaria.
  75. 75. Bibliografía  http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/atencion-primaria-disociacion- cito-colpo-histologica/2/  http://www.cancer.net/es/tipos-de-c%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-de-cuello- uterino/tratamiento  http://www.ginecologiaperu.com/files/guia_c_cuello_uterino2011_essalud.pdf  http://www.medigraphic.com/pdfs/revciemedhab/cmh-2014/cmh142f.pdf  Martínez Martínez PA. Análisis de los principales factores de riesgo relacionados con el cáncer cérvico uterino en mujeres menores de 30 años. Rev Cubana Obstet inecol[Internet] 2010Mar [citado10 Ene 2014];36(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2010000100008  https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=ja&ua ct=8&ved=0ahUKEwiWq_nV37vNAhVHKx4KHXxACkMQFggrMAI&url=https3%2F%2Fa plicaciones.msp.gob.ec%2Fsalud%2Farchivosdigitales%2Fsigobito%2Ftareas_seguimient o%2F1614%2Fprotocolos_cancer_c%25C3%2589rvico_uterino.13_revision__borrador.- .doc&usg=AFQjCNHJCHw0ESqrd9xmz2OxKdQ4Vjt2KA  PROTOCOLOS CON EVIDENCIA PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO, Ecuador 2015. 13° REVISIÓN.

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