Hipogonadismo Masculino

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Hipogonadismo Masculino

  1. 1. Tema 28 Hipogonadismo Masculino Dr. Gerardo Ayala Villarreal Profesor del servicio de Endocrinología Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario “Dr. José E González” UANL Fac. de Medicina UANL
  2. 2. Hipogonadismo Clasificación  Hipogonadismo – – Hipogonadotrópico Disminución de Testosterona Disminución FSH/LH  Falla secundaria (Hippofisis)  Falla Terciaria (Hipotalamo)  Hipogonadismo – – Hipergonadotropico Disminucion de Testosterona Aumento de FSH/ LH  Falla primaria (Testiculo)
  3. 3. Hipogonadismo hipogonadotropo
  4. 4. 2. Hipogonadismo hipogonadotropo  Es el producido por insuficiencia hipotálamohipofisiaria.  Existe secreción deficiente de gonadotropinas.  Puede ser permanente o transitorio.  Etiología: congénita o adquirida. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  5. 5. Hipogonadismo hipogonadotropo Clasificación  Congénito – Deficiencia aislada de gonadotropinas  Déficit aislado de GnRH Con anosmia: Sdme. Kallmann – Sin anosmia:idiopático. Mutaciones que inactivan el gen del receptor de GnRH – Hipoplasia suprarrenal ligada al cromosoma X  Déficit aislado de LH  Déficit aislado de FSH  – – – Panhipopituitarismo Defectos del SNC Asociados a síndromes polimalformativos Síndrome de Prader-Willi  Síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl  Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  6. 6. Hipogonadismo hipogonadotropo Clasificación  Adquirido – Orgánico: lesiones hipotálamo-hipofisiarias Tumores: craneofaringeomas, disgerminomas, astrocitomas, gliomas  Procesos infiltrantes: histiocitosis de c.Langerhans, sarcoidosis, hemocromatosis  Lesiones inflamatorias  Iatrogenia y traumatismo: cirugía de la región hipotalámohipofisiaria  Radioterapia  – Funcional Desnutrición  Enfermedad crónica: IRC, hematológica, gastrointestinal  Trastornos hormonales: Déficit GH, hipotiroidismo, DM  Ejercicio físico excesivo/Estrés  Trastornos de la alimentación  Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  7. 7. Hipogonadismo hipogonadotropo congénito Déficit aislado de GnRH Características  Existe un fallo en la secreción pulsátil de GnRH.  Se caracteriza: – – – Ausencia completa o parcial de pulsos de LH Normalización de la función hipofisiaria y gonadal con la adm de GnRH Estudio radiológico hipotálamo-hipofisiario normal  Puede asociarse a anosmia: Sdme de Kallmann o ser idiopático.  Puede ser familiar, la mayoría es esporádico. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  8. 8. Hipogonadismo hipogonadotropo congénito Déficit aislado de GnRH Frecuencia  Frecuencia: 1 por 10 000 hombres y 1 por 50 000 mujeres, H:M de 4:1.  Puede ser dx en la edad neonatal (micropenecriptorquidia)  Sdme Kallmann: en RMI ausencia o morfología anormal de los bulbos olfatorios, pero se puede presentar sin esto. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  9. 9. Hipogonadismo hipogonadotropo congénito Déficit aislado de GnRH Cuadro clínico  Hay ausencia de caracteres sexuales secundarios, típicamente en la pubertad. – – – – – – – Habitus eunucoide (segmento proximal / segmento distal < 1 y envergadura de los brazos 6cm > talla) Voz aguda Testículos prepuberales Ginecomastia Amenorrea primaria Ausencia de telarquia Edad ósea retrasada Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  10. 10. Hipogonadismo hipogonadotropo Déficit aislado de GnRH Cuadro clínico      Existe una variante de inicio en el adulto. Indistinguible de la forma congénita. Hay ausencia de pulsos de LH a GnRH y niveles bajos de testosterona. Es parcialmente reversible con tx La pubertad se presenta normal, pero después hay regresión de la función reproductora con: – – – – Disminución de líbido Impotencia Oligospermia/Azoospermia Amenorrea 2ª/ Infertilidad Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  11. 11. Hipogonadismo hipogonadotropo congénito Déficit aislado de GnRH Anomalías asociadas a Sdme Kallmann      Agenesia o Hipoplasia de los bulbos olfatorios. Labio leporino y paladar hendido. Acortamiento de los metacarpianos. Agenesia renal unilateral. Neurológicas: – – – – –  Movimientos en espejo (sinquinesia) Nistagmo horizontal Alt oculomotores Ataxia cerebelosa Hipoacusia neurosensorial Otras: pie cavo, nevos pigmentados, ptosis, epilepsia, clinodactilia, camptodactilia, arco aórtico derecho y malrotación intestinal Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  12. 12. Figure. A boy of 15 years, 10 months, with isolated gonadotropin deficiency and anosmia (Kallmann's syndrome). He had undescended testes, but after administration of 10,000 U of human chorionic gonadotropin (hCG) the testes descended and were palpable in the scrotum. Height, 163.9 cm (-1.5 SD); the upper/lower body ratio was 0.86, which is eunuchoid. The phallus measured 6.3 × 1.8 cm, and the testes were 1.2 × 0.8 cm. The concentration of plasma luteinizing hormone (LH) was less than 0.3 ng/mL; of folliclestimulating hormone (FSH), 1.2 ng/mL; of testosterone, 16 ng/dL. After 100 µg of LH-releasing hormone (LHRH) the plasma LH (LER-960) was 0.7 ng/mL and FSH (LER-869) 2.4 ng/mL.
  13. 13. Hipogonadismo hipogonadotropo congénito Hipoplasia suprarrenal congénita  Es poco frecuente.  Puede tener herencia recesiva ligada al X, autosómica recesiva.  Incidencia: 1:12 500 nacimientos.  Hay insuficiencia suprarrenal aguda en el período neonatal  Se asocia a criptorquidia uni o bilateral. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  14. 14. Hipogonadismo hipogonadotropo congénito Déficit aislado de LH Sdme del eunuco fértil  Los – – – – – – varones tienen: Hábitus eunucoide. Testículos normales. Espermatogénesis (incompleta) se restablece con tx con hCG. Infertilidad, no líbido ni potencia sexual. Hay niveles bajos o indetectables de LH, normales de FSH y bajos de testosterona. El estímulo con GnRH eleva tanto la FSH como la LH. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  15. 15. Hipogonadismo hipogonadotropo congénito Panhipopituitarismo/Defectos del SNC  Panhipopituitarismo – –  Es un déficit congénito de varias hormonas hipofisiarias, y de gonadotropinas. La mayoría son esporádicos, pueden existir casos familiares genéticos. Displasia septoóptica – – – Está causada por una anomalía del prosencéfalo consistente en hipoplasia del n óptico y ausencia del septum pellucidum. Se asocia a disfunción hipotálamo-hipofisiaria. Asociado a labio leporino, paladar hendido. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  16. 16. Hipogonadismo hipogonadotropo congénito Síndrome de Prader-Willi      Tiene una frecuencia de 1/10 000-50 000 RN. Afecta ambos sexos. Tienen una insuficiencia hipotalámica funcional. Asociado a alteraciones en la región q11-q13 del cromosoma 15. Rasgos clínicos: – – – – – Hipotonía central precoz Hipogonadismo hipogonadotropo Hipoplasia genital: criptorquidia, hipoplasia escrotal, micropene, hipoplasia de labios menores y del clítoris Hiperfagia Alteraciones de la conducta Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  17. 17. Síndrome de Prader-Willi
  18. 18. Hipogonadismo hipogonadotropo congénito Sdme de Laurence-Moon-Bardet-Biedl  Se caracteriza por: – – – – – –  Retinitis pigmentaria progresiva que lleva a ceguera a los 20 años de edad Obesidad Polidactilia Retraso mental Paraparesia espástica Hipoplasia genital por hipogonadismo hipogonadotropo Pueden existir 2 trastornos: – – Sdme de Laurence-Moon: alteraciones neurológicas y es rara la polidactilia Sdme de Bardet-Biedl: alteraciones renales morfológicas o funcionales y es raro las alteraciones neurológicas Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  19. 19. Hipogonadismo hipogonadotropo adquirido Orgánico: lesiones hipotálamo-hipofisiarias  Tumores – Craneofaringiomas:  Son los más frecuentes, afectan entre los 6-14 años  Cefalea, trastornos visuales y talla baja, infantilismo, diabetes insípida.  Déficit hormonal: GH, gonadotropinas, TSH, ACTH y vasopresina. – Germinomas:  En región hipotálamica, pineal  Poliuria, polidipsia, alt visuales y de la pubertad – Astrocitomas y Gliomas Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  20. 20. Hipogonadismo hipogonadotropo adquirido Orgánico: lesiones hipotálamo-hipofisiarias  Histiocitosis de células de Langerhans  Lesiones inflamatorias postinfecciosas del SNC  Anomalías vasculares  Traumatismo craneal  Radioterapia craneal – Son una causas poco frecuentes Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  21. 21. Hipogonadismo hipogonadotropo adquirido Funcional: Desnutrición crónica  Si la pérdida de peso es > 80% del peso ideal para la talla puede ocasionar déficit de gonadotropinas, el cual es reversible.  Las enfermedades crónicas son causa de hipogonadismo transitorio, de origen multifactorial: – – – –  IRC Enfermedad celiaca/Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad hematológica Fibrosis quística Patogenia: Desnutrición, resistencia a GH, disminución de la actividad de GHBP, reducción de IGF-1, anemia, deficiencia de ácido fólico, etc. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  22. 22. Hipogonadismo hipogonadotropo adquirido Funcional: Trastornos hormonales  Déficit de GH –  Hipotiroidismo primario –  Sdme Mauriac: retraso del crecimiento y de la pubertad, menstruaciones irregulares y hepatomegalia. Hipercortisolismo –  Alt de los pulsos de GH e hiperprolactinemia. Diabetes Mellitus –  Pubertad retrasada por retraso de la edad ósea. Hiperproducción de andrógenos Hiperprolactinemia Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  23. 23. Hipogonadismo hipogonadotropo adquirido Funcional: Ejercicio excesivo/Estrés      Sobre todo en las mujeres. En actividades que requieren bajo peso: ballet y gimnasia. Irregulares menstruales: fase luteínica corta, anovulación, oligomenorrea y amenorrea secundaria. Hay disfunción hipotalámica que afecta al generador de pulsos de GnRH. Hay disminución de LH e hipoestrogenismo. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  24. 24. Hipogonadismo hipergonadotropo
  25. 25. 3. Hipogonadismo hipergonadotropo  Es el debido a insuficiencia gonadal primaria, en el que se produce una pérdida del retrocontrol negativo de las gonadotropinas, por lo que se incrementa su concentración plasmática.  Puede ser de origen congénito o adquirido. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  26. 26. Hipogonadismo hipergonadotropo Clasificación  Congénito – Sexo masculino Anomalías de los cromosomas sexuales: Klinelfelter  Sdme regresión testicular  Anorquia congénita – Déficit de 5-alfareductasa – Defectos enzimáticos de la biosíntesis de testosterona  Sdme de insensibilidad a los andrógenos  Mutaciones que inactivan los genes de los receptores de las gonadotropinas (LH y FSH)  – Ambos sexos  Sdme polimalformativos: Sdme Noonan Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  27. 27. Hipogonadismo hipergonadotropo Clasificación  Adquirido – Sexo masculino  Castración quirúrgica o traumática.  Orquitis bilateral.  Inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia.  Oligoespermia o azoospermia idiopática. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  28. 28. Hipogonadismo hipergonadotropo congénito Síndrome de Klinefelter       Es la causa más frecuente de hipogonadismo masculino. Frecuencia: 1/1000 RN varones Hay hipogonadismo, esterilidad por azoospermia ginecomastia. Se trata de una disgenesia testicular más cariotipo con exceso de gonosomas: 2 X o más y un Y o más. La anomalía más frecuente es el 47XXY (80%) Variantes: – – – – Cariotipo normal 48XXXY Mosaicismos (47,XXY/46,XY; 47,XXY/46,XX; 47,XXY/46,XY/45XX) Varios gonosomas X o Y (48,XXYY o 47,XXY/46,XX/poliX) Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  29. 29. Hipogonadismo hipergonadotropo congénito Síndrome de Klinefelter Cuadro clínico 1. Asintomático   1. Alt neuropsicológicas    1. Dismorfia facial discreta: epicanto, mentón pequeño, hipertelorismo, blefarofimosis, raíz nasal hundida Cifoescoliosis, clinodactilia, acortamiento del 4º metacarpiano, cúbito valgo,tórax excavado, coxa valga Intelecto normal o disminuido, retraso del lenguaje Rendimiento escolar pobre, lectura y comprensión afectada, dislexia, déficit de atención Trastornos emocionales o agresividad, apatía Alt en genitales externos   Micropene, criptorquidia, hipospadias Pubertad no progresiva: tamaño testicular entre 3 y 6 ml, azoospermia Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  30. 30. Hipogonadismo hipergonadotropo congénito Síndrome de Klinefelter Trastornos asociados  Cáncer de mama – –  Tumores de células germinales extragonadales – –   Niveles bajos de testerona y altos de estrógenos Trastornos varicosos –  Los del mediastino son los más frecuentes Se presentan desde la adolescencia hasta los 30 años Trastornos autoinmunes: LES, AR, Sjögren –  Es 20 veces más frecuente Casi todos los que lo padecen tienen ginecomastia. Tienen una prevalencia del 20%, 10-20 veces mayor de úlceras venosas y riesgo de TVP y TEP Osteoporosis Distrofia muscular: Becker, Duchenne Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  31. 31. Hipogonadismo hipergonadotropo congénito Síndrome de Klinefelter Crecimiento y desarrollo  La talla alta es uno de los signos más característicos.  La talla adulta es alta y superior a la genética.  Existe aumento de la longitud de las extremidades inferiores.  La talla alta 2ª a hipercrecimiento causado por la presencia de cromosoma X adicional.  Los niveles de LH, FSH y tras estímulo con GnRH están elevados. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  32. 32. Figure. 47,XXY Klinefelter's syndrome in 17-year-old identical twins. At age 15 gynecomastia was noted. The twins had a eunuchoid habitus and poorly developed male secondary sexual characteristics. Both were 187 cm in height; arm spans were 187 cm and 189.5 cm; the voices were high-pitched; the testes measured 1.8 × 1.5 cm; penis length was 7.5 cm. Gynecomastia and signs of androgen deficiency were more evident in the twin on the left. Urinary gonadotropins, greater than 50 mU/24 hours. The testes exhibited extensive tubular fibrosis, small dysgenetic tubules. The microscopic appearance was typical of seminiferous tubule dysgenesis.
  33. 33. Hipogonadismo hipergonadotropo congénito Anomalías de cromosomas sexuales  Varones con cariotipo 46,XX – – –  Varones con cariotipo 47,XYY – –  Poco frecuente, 1 por cada 20 000 RN varones. Similar a Klinefelter, se asocia a talla baja y es raro la alt de conducta y retraso mental. Tienen genitales externos normales, 10% tienen hipospadias o genitales ambiguos. Frecuencia similar a Klinefelter. Tienen menos alteraciones testiculares. Alteraciones del cromosoma Y – – Se producen trastornos de la espermatogénesis. Hay azoospermia y oligoespermia grave. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  34. 34. Hipogonadismo hipergonadotropo congénito Síndromes de regresión testicular  Si se presenta entre las 12 y 14 sem da lugar a anorquia congénita (1/20 000 varones): – –  Escroto vacío, pene normal al nacer y estructuras mulerianas LH y FSH elevados precozmente y niveles bajos de testosterona. Si se presenta después de 14 sem da lugar al sdme de testículos rudimentarios: – – – – Testes pequeños, criptorquidia, micropene hipospádico con hipoplasia de cuerpos cavernosos y conductos deferentes Insuficiencia combinada: intersticial y tubular Patrón de herencia autosómica recesiva o ligada al sexo Respuesta exagerada de LH y FSH a GnRH Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  35. 35. Hipogonadismo hipergonadotropo congénito Defectos enzimáticos de la biosíntesis de testosterona  Es una insuficiencia gonadal primaria.  El déficit de 17 alfa-hidroxilasa se asocia: – – –  Infantilismo sexual Fenotipo femenino Déficit de testosterona, andrógenos y cortisol Otros defectos incluyen: – – – 3 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa 17,20-liasa 17 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  36. 36. 17 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa y 5-alfa reductasa
  37. 37. Hipogonadismo hipergonadotropo congénito Disgenesia gonadal pura  Tienen fenotipo femenino normal e infantilismo sexual, sin alteraciones cromosómicas  XY (Síndrome de Swyer): – – – Disgenesia gonadal completa o pura Tienen cintillas gonadales,estructuras mulerianas normales y genitales externos femeninos Tx. Extirpación qx de cintillas (30% de incidencia de tumores: gonadoblastoma) Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  38. 38. Hipogonadismo hipergonadotropo congénito Síndrome de Noonan         Fenotipo tipo Turner, con cariotipo normal y alteraciones de órganos y sistemas. Puede ser familiar, AD, mutación genética en el brazo largo del cromosoma 12. La mayoría son mujeres. Fenotipo: talla baja, retraso de edad ósea, hipertelorismo, maxilar estrecho, pabellones auriculares de implantación baja, tórax excavado, escoliosis. Hay testes pequeños, criptorquidia. Hay insuficiencia gonadal con aumento de gonadotropinas. El 70% tienen alt cardíacas: estenosis pulmonar, CIA, hipertrofia septal. Otras: nevos cutáneos, neurofibromatosis, coagulopatías, tiroiditis, feocromocitoma, schwanoma, retraso mental. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  39. 39. Síndrome de Noonan
  40. 40. Hipogonadismo hipergonadotropo adquirido Atrofia testicular   La causa más frecuente es la orquitis 2ª a parotiditis. Castración traumática o quirúrgica –   2ª a orquidopexia, herniotomía o extirpación de un tumor testicular bilateral o por torsión. Se afectan el testículo y las células de Leyding. Otras causas: inmunosupresores, quimioterapia (atrofia testicular, azoospermia y aumento de FSH). Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  41. 41. Diagnóstico
  42. 42. Evaluación clínica  Los – – signos de alerta del retraso puberal: Volumen testicular < 4 ml en un niño a los 13-14 años. Falta de progresión de la pubertad Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  43. 43. Historia clínica     Pubertad retrasada en padres y hermanos Edad de menarquia materna Infertilidad o anosmia en la familia Datos perinatales: – – – –  Sufrimiento fetal, traumatismos Anomalías de órganos genitales Estigmas malformativos: anomalías cardíacas, renales Longitud y peso al nacer Datos posnatales: – – – Tallas anteriores Síntomas de enfermedad crónica, nutrición, actividad física, alt neurológicas, psiquiatricas, olfación Antecedentes de qx, radio-quimiotx, drogas Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  44. 44. Examen físico  Exploración física general – – – –  Exploración genital – – – –  Fenotipo y búsqueda de signos dismórficos Valorar edo nutricional Exploración neurológica Estudio de olfación y de la visión Evaluación del estadio puberal-Tanner Volumen testicular con orquidómetro de Prader Exploración del botón mamario Medición de longitud del pene Examen auxológico – Medición de talla, segmentos corporales, peso, evaluación de edad ósea Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  45. 45. Estudios de Laboratorio  Niveles – LH, FSH, testosterona, 17 beta estradiol  Test – séricos basales dinámicos Test de GnRH  Adm 100 mcgr IV hay respuesta de LH multiplicada 3-6 veces y de 1.5-2 veces el de FSH  No útil en el de tipo hipergonadotropo – Test de hGC (sólo en hombres)  Mide la respuesta de testosterona y la función testicular  En ocasiones no distingue entre prepubertad y pubertad  En la pubertad aumenta 2-3 veces el nivel de testosterona. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  46. 46. Diagnóstico diferencial  Retraso constitucional vs déficit selectivo de GH – – Respuesta insuficiente de GH en la prueba de estimulación. Repetir la prueba de estimulación de GH tras cebado con esteroides sexuales:  En niños: Testosterona oral 50mg/día 3 días previos – 50 mg de propionato de testosterona IM 48 hrs previos – – – En el retraso constitucional hay respuesta y en el déficit de GH no hay respuesta. Se recomienda medir IGF-1 y IGFBP-3 para valorar secreción de GH. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  47. 47. Diagnóstico diferencial  Retraso constitucional vs h. hipogonadotropo – Pba de GnRH modificada GnRH en infusión IV durante 4 hrs o 2mcgr/kg/hr  En el retraso constitucional: LH aumenta progresivamente (máx. 180-240)  En el h.hipogonadotropo: LH disminuye a los 60min  – Pba de GnRH pulsátil Se adm GnRH en forma pulsátil x 5-7 días  En el retraso constitucional: respuesta (+) 36hrs post-adm de 64140 ng/kg de GnRH cada 120 min  En el h. hipogonadotropo: Ausencia de respuesta  – Pba de GnRH combinada con pba de hCG   En el hipogonadismo hay una respuesta inferior a la normal en ambas pruebas. En la actualidad, no existe ningún procedimiento totalmente eficaz que permita distinguir entre estas 2 alteraciones. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  48. 48. Diagnóstico diferencial Crecimiento Gonadotropinas plasmáticas Respuest a a LHRH Test. Basal Test. hCG Estradiol Maduración suprarrenal Disminuido Prepuberal Normal Prepuberal Normal Normal Disminuido Retrasada Déficit aislado de gonadotropinas Normal Disminuidas Débil o Normal Disminuida Disminuida Disminuido Normal Panhipopituitarismo Disminuido Disminuidas Débil Disminuida Disminuida Disminuido Normal o Ausente S. Klinefelter Normal o Aumentado Aumentadas Aumentada Normal o débil Normal o débil _ Normal Anorquia Normal o Aumentado Aumentadas Aumentada Disminuida Nula _ Normal Disgenesia gonadal y variantes Disminuido Aumentadas Aumentada _ _ Disminuido Normal Retraso constitucional H. Hipogonadotropo H. Hipergonadotropo Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  49. 49. Tratamiento  Los – – – – – – – objetivos del tratamiento son: Desarrollar los caracteres sexuales secundarios Evitar el daño psicológico y social del retraso puberal Acelerar el crecimiento Inducir el estirón puberal y optimizar la talla adulta Asegurar una líbido y potencia sexual normal Conseguir fertilidad Evitar el riesgo cardiovascular Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  50. 50. Tratamiento Retraso constitucional   Investigar historia familiar y reevaluar a los 6 meses con niveles de testosterona. Depende si hay daño psicológico. –   Enantato de testosterona (14 años): 50-100mg/mes IM durante 3-6 meses Se recomienda restringir el tx a 6 meses y reevaluación del crecimiento lineal, desarrollo puberal, edad ósea, situación hormonal sexual y pronóstico de crecimiento. Si no se presentan post- 6 meses, se puede adm 2º ciclo de tx. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  51. 51. Tratamiento Hipogonadismo  Inducción y mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios: esteroides sexuales.  Inyectables: – – Acción corta: Propionato de testosterona IM c/2-3 d Acción larga:  (13 años) Enantato de testosterona 50 mg IM c/mes x 6-12 meses y aumentar hasta 200 mg IM c/3 sem  Undecanoato de testosterona 1 gr c/6 semanas  Buciclato de testosterona : 600-1000 mg c/12-20 sem Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  52. 52. Tratamiento  Hipogonadismo Esteroides sexuales: – Vía oral y sublingual: Undecanoato de testosterona: 40-80 mg 2-3 veces/día  Ciclodextrina testosterona: sublingual, acción x 4-5 hrs  – Vía tópica:  Testosterona en parche: 6mg de testosterona/día Aplicación escrotal y mantienen niveles estables x 24 hrs – En el 30% de los px producen irritación en la piel –  Gel de dihidrotestosterona (DHT): 2% de DHT Forman un reservorio en la dermis – Alcanzan un nivel pico de DHT a los 2-3 días – Utiles en el tx de déficit de 5 alfa-reductasa, ginecomastia, micropene y el retraso constitucional – – Implantes  Microesferas de testosterona SC:600-800mg c/6meses Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  53. 53. Tratamiento Inducción de la pubertad y de la fertilidad  Uso de Gonadotrofinas:  Se limita sólo al hipogonadismo hipogonadotropo.  Generalmente son utilizados cuando los pacientes desean fertilidad.  Utilizados para obtener espermatogénesis. Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  54. 54. Tratamiento Inducción de la pubertad y de la fertilidad  Gonadotropinas exógenas: – FSH exógena  – Gonadotropina coriónica humana (hCG) aporta LH  – 75-150 UI 3 veces/semana o en días alternos 1000-2500 UI 2 veces/sem o en días alternos Gonadotropina menopáusica humana (hMG) aporta FSH  La duración del tx va de 5-35 meses  La supervisión es mediante la medición de volumen testicular, determinación de testosterona plasmática y espermiogramas c/4 meses.  Efecto secundario: ginecomastia Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002
  55. 55. Tratamiento Inducción de la pubertad y de la fertilidad  GnRH – pulsátil: Hombre:  GnRH SC c/2 horas: 25-600 mcgr/kg por bolo  Medición mensual de testosterona y vol testicular  La mayoría requiere 2 años de tx – Mujer:  GnRH IV: 75 mcgr/kg bolo cada 90 min Tratado de Endocrinología Pediátrica. M.Pombo. 3er. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002

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