EL NEGOCIO DE LA SALUD:UNA ECUACIÓN DESIGUAL
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  1. 1. EL NEGOCIO DE LA SALUD:UNA ECUACIÓN DESIGUAL
  2. 2. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL JAIME ALBERTO PELÁEZ QUINTERO 30/06/2011El propósito fundamental de este trabajo investigativo de más de una década de re-copilación, compilación y análisis de los resultados financieros y económicos de lasempresas aseguradoras de salud en Colombia, no es otro que el de suministrar yaportar información técnicamente auditada, como insumo del debate que en la ac-tualidad se plantea alrededor del sector de la salud, especialmente en el mercado delaseguramiento, toda vez la magnitud de los recursos fiscales y parafiscales que seasignan a este sector, y del cual se esperan resultados muy concretos en términos demejoramiento de la calidad de vida, bajo la égida de los principios rectores del siste-ma de salud: eficiencia, solidaridad y universalidad, y de los cuales existe un reparopermanente y casi generalizado, advirtiéndose un desequilibrio en la ecuación entrela cantidad de recursos inyectados al sistema y los impactos logrados; planteándoseun dilema permanente entre la racionalidad económica y el derecho al goce efectivode la salud.
  3. 3. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Dedicatoria A mi esposa,por su apoyo incondicional, además de comprensión en tantas noches de “presencia virtual”, y a mi amado hijo Felipe, como legado del deber ciudadano.
  4. 4. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Especial agradecimiento al señor Contralor General de Medellín, doctor Carlos Mario Escobar Álvarez, por apoyar decididamente es- tas iniciativas que recogen una evaluación general del negocio del aseguramiento en Colombia, dado el interés que concita el tema de la seguridad social, máxime que en el converge una combinación de recursos de diversas fuentes de financiación pública y privada, pero que en todo caso se desarrollan en el cumplimiento de un acto delegatario, en virtud de un fin esencial del Estado, y a las demás personas que con su voz de aliento, acompañamiento y direcciona- lidad participaron de esta realización personal.
  5. 5. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CONTRALORÍA GENERAL DE MEDELLÍN NIVEL DIRECTIVO Doctor CARLOS MARIO ESCOBAR ÁLVAREZ Contralor General de Medellín Doctora MARLENY MARÍA MONSALVE VÁSQUEZ Subcontralora General de Medellín Doctor JAIME LEÓN ACOSTA MONTOYA Secretario General Doctor WILLIAM EDWIN VÉLEZ BOTERO Oficina Asesora de Control Interno Doctora MARÍA ELENA CASTRO ZAPATA Oficina Asesora Jurídica Doctora VICTORIA EUGENIA ARREDONDO YEPES Oficina Asesora de Planeación Doctora LUCIA DEL SOCORRO ECHEVERRY SALAZARContraloría Auxiliar de Responsabilidad Fiscal y Jurisdicción Coactiva Doctor JOSÉ MEDARDO AREIZA CORREA Contraloría Auxiliar de Apoyo Técnico Doctor JUAN FELIPE MEJÍA OLANO Oficina Asesora de Prensa y Comunicaciones Doctor WILLIAM DARÍO ALZATE FRANCO Contraloría Auxiliar de Recursos Físicos y Financieros Doctora INGRID LICETH PINEDA ARGUELLO Contralora Auxiliar de Talento HUMANO
  6. 6. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CONCEJO DE MEDELLÍN Período 2008–2011 Mesa Directiva -------------------------------------------------------------------------------- José Nicolás Alfonso Duque Ossa (Presidente) Aura Marleny Arcila Giraldo (Vicepresidenta I) Rubén Darío Callejas Gómez (Vicepresidente II) Concejales -------------------------------------------------------------------------------- Ramón Emilio Acevedo Cardona Juan David Arteaga Florez Carlos Alberto Ballesteros Barón Nicolás Albeiro Echeverri Alvarán Jesús Aníbal Echeverry Jiménez Esteban Escobar Vélez Bernardo Alejandro Guerra Hoyos Federico Andrés Gutiérrez Zuluaga Óscar Guillermo Hoyos Giraldo Santiago Martínez Mendoza María Mercedes Mateos Larraona Álvaro Múnera Builes John Jaime Moncada Ospina Fabio Humberto Rivera Rivera Carlos Andrés Roldán Corrales Sonia Vásquez Mejía Luis Bernardo Vélez Montoya María Regina Zuluaga Henao Secretaria General -------------------------------------------------------------------------------- Leticia Orrego Pérez
  7. 7. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Contraloría General de Medellín Nivel Directivo ADMINISTRATIVADespacho del Contralor CARLOS MARIO ESCOBAR ÁLVAREZContraloría Auxiliar Apoyo Técnico JOSÉ MEDARDO AREIZA CORREAOficina Asesora de Control Interno WILLIAM EDWIN VÉLEZ BOTEROOficina Asesora de Planeación VICTORIA EUGENIA ARREDONDO YEPESContraloría Auxiliar de Desarrollo Organizacional y Tecnológico UBALDO DE JESÚS MACÍAS MESAOficina Asesora Jurídica MARÍA ELENA CASTRO ZAPATAOficina Asesora de Prensa y Comunicaciones JUAN FELIPE MEJÍA OLANOSecretaría General JAIME LEÓN ACOSTA MONTOYAContraloría Auxiliar de Recursos Físicos y Financieros WILLIAM ALZATE FRANCOContraloría Auxiliar de Talento Humano INGRID LICETH PINEDA ARGUELLO MISIONALSubcontralora MARLENY MARÍA MONSALVE VÁSQUEZContraloría Auxiliar de Responsabilidad Fiscal y Jurisdicción Coactiva LUCIA DEL SOCORRO ECHEVERRY SALAZARContraloría Auxiliar de Participación Ciudadana MIRYAM LUZ OSPINA BOTEROC.A.A.F. Municipio 1 (Alcaldía, Secretaría Privada, Secretaría General, JUAN FERNANDO IBARRA SOTOSecretaría de Evaluación y Control y Secretaría de Hacienda)C.A.A.F. Municipio 2 (Secretaría de Cultura Ciudadana, Secretaría de Desarrollo Social, Secretaría de Bienestar JOANY ALBERTO LÓPEZ GALLOSocial y Fondo de Vivienda-FOVIMED)C.A.A.F. Municipio 3 (Departamento Administrativo Planeación, Agencia BLANCA MAGDALENA MÚNERAde Cooperación Internacional, Secretaría de Obras Públicas, Secretaría RENDÓNdel Medio Ambiente, Curadurías Urbanas)C.A.A.F. Municipio 4 (Secretaría de Servicios Administrativos, Secretaríade Gobierno, Reincorporación a la Civilidad Secretaría de Salud y CLARA ELENA URIBE ANGELSecretaría de Transporte y Tránsito)C.A.A.F. EPM ENERGÍA (Generación Energía, Distribución Energía, Gas,Electrificadora del Quindío EDQ Central Hidroeléctrica de Caldas CHEC, MARÍA ISABEL RAMÍREZ MACÍASEmpresa Antioqueña de Energía EADE en liquidación y ProyectoBONIYIC)C.A.A.F. EPM AGUAS (Acueducto, Saneamiento (aguas residuales), OSWALDO DE JESÚS ISAZA MENESESAguas de Oriente, EPM Bogotá Aguas y Aguas de Urabá)C.A.A.F. UNE EPM Telecomunicaciones (TELCO, Empresa Telefónica dePereira ETP, EMTELSA, EDATEL, EPM Bogotá Telecomunicaciones, JOSÉ ALVEIRO GIRALDO GÓMEZEMTELCO y ORBITEL)C.A.A.F. Asuntos Administrativos EPM (Gerencia General, SecretaríaGeneral, Finanzas Corporativas, Control Interno, Servicios FERNANDO DE JESÚS VERGARA VÉLEZCorporativos, Relaciones Externas y EPM Inversiones S.A.)C.A.A.F. Empresas Sociales del Estado (Hospital General de Medellín CLARA LUZ TRUJILLO ESCOBARE.S.E. y E.S.E. Metrosalud)C.A.A.F. Establecimientos Públicos y Empresas Industriales y IVÁN DARIO RUÍZ RUÍZComerciales del Estado (Telemedellín, INDER y Metroparques)C.A.A.F. Empresas Industriales y Comerciales del Estado (Empresas CLAUDIA MARCELA GIRALDOVarias de Medellín, Escombros Sólidos y Empresa de Desarrollo Urbano VELARDEEDU)C.A.A.F. Servicios de Transporte Público (Metro de Medellín Ltda.., JAIME ALBERTO PELÁEZ QUINTEROAeropuerto Olaya Herrera, Terminales de Transporte y Metroplús)C.A.A.F. Organismos de Control, Seguridad y Otros (Plaza Mayor deMedellín, Metroseguridad, Personería de Medellín, Concejo de Medellín ROSA DELIA RAMIREZ DUQUEy empresas en liquidación.C.A.A.F. Obras Civiles CARLOS FERNANDO BORJA JIMÉNEZC.A.A.F. de Educación (I.T.M., I.U. Pascual Bravo, I.E. Colegio Mayor de WISTON IVÁN GÓMEZ JIMÉNEZAntioquia, Biblioteca Publica Piloto, Secretaria de Educación y FondosEducativos.C.A.A.F.: Contraloría Auxiliar de Auditoría Fiscal
  8. 8. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CONTENIDOPRESENTACIÓN DEL LIBRO 29GENERALIDADES 31PRÓLOGO 33INTRODUCCIÓN 41CAPÍTULO I 471. CONSIDERACIONES GENERALES DEL ESTUDIO 471.1 EL OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN 471.1.1 Reclamos contra aseguradoras en salud y sus respuestas 561.1.2 Reclamos de las aseguradoras en salud 69CAPÍTULO II 791. FUNDAMENTOS DE LA SALUD COMO NEGOCIO 791.1 FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL DE LAS EPS COMO LIBRE EMPRESA 811.2 FUNDAMENTO LEGAL DE LAS ASEGURADORAS: LEY 100 DE 1993 851.3 LAS ASEGURADORAS EN SALUD Y SU FUNCIÓN OBJETIVO 85CAPÍTULO III 911. COMPILACIÓN SOBRE ARTÍCULOS PUBLICADOS EN EL PERIÓDICO EL PULSO RESPECTO DE LOS RESULTADOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS DE LAS EPS Y ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA 911.1 COMPILACIÓN PERIÓDICO EL PULSO 911.2 LA TASA MÍNIMA REQUERIDA DE RENDIMIENTO-TMRR-COMO INSTRUMENTO DE MEDICIÓN DE LA ESENCIA DEL NEGOCIO DE LA SALUD 93 9
  9. 9. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CAPÍTULO IV 95 1. LA CAJA DE PANDORA DE LA SALUD EN SUMAS Y RESTAS: 9 PECADOS CAPITALES 95 1.1 COYUNTURA Y PERSPECTIVAS DE LA SALUD EN COLOMBIA: 96 1.2 CORRUPCIÓN CON LOS RECURSOS DE LA SALUD Y EVIDENCIA DE LAS DEBILIDADES DEL CONTROL 100 1.3 COSTOSA INTERMEDIACIÓN EN MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS, “UN MAL QUE CARCOME EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO, HACIENDO IMPAGABLE LAS DEUDAS” 108 1.4 LOS FLUJOS DE LOS RECURSOS EN SALUD: UN MAL ENDÉMICO DEL SISTEMA 114 1.5 LOS RECURSOS DE LA SALUD: FUENTE DE FINANCIACIÓN DE INVERSIONES DIFERENTES A LA SALUD 118 1.6 LA CONTENCIÓN DE COSTOS EN SALUD, MÁS QUE UNA MEDIDA DE EFICIENCIA ECONÓMICA DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD SE ADVIERTE UNA PRÁCTICA DE RACIONALIDAD FINANCIERA EN LA BÚSQUEDA DEL FORTALECIMIENTO DE LA BASE LUCRATIVA DEL NEGOCIO PER SE 120 1.7 DESARTICULACIÓN NORMATIVA: MÁS QUE PROTECCIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE LOS COLOMBIANOS, SE LEGISLA A FAVOR DE TERCEROS 123 1.8 DECRETO 2114, OPERADORES DE LA INFORMACIÓN EN LOS MUNICIPIOS: ¿ACASO MENOS RECURSOS PARA LA SALUD Y EL INICIO DE LA RE-CENTRALIZACIÓN? 127 1.9 LA RACIONALIDAD ECONÓMICA DEL NEGOCIO DE LA SALUD: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 129 CAPÍTULO V 169 1. EXCEPCIONAL AÑO 2007 PARA LAS ASEGURADORAS EN SALUD, TODAS ESCALARON POSICIONES DE PRIVILEGIO EN EL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 16910
  10. 10. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL1.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2006-2007 1711.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2007 1741.3 EBITDA 1761.4 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVO TOTAL / ACTIVO TOTAL%) 1761.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL / ACTIVO TOTAL %) 1761.6 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD OPERACIONAL / PATRIMONIO %) 1771.7 LAS EMPRESAS MÁS SOLVENTES (PATRIMONIO / ACTIVO %) 1781.8 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO DE LAS 5 ASEGURADORAS MÁS GRANDES 1792.0 LA SALUD FINANCIERA DE LAS EPS ES DE EXCELENTE PRONÓSTICO, EN EL AÑO 2008 GANARON 19 POSICIONES EN EL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 1812.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2007-2008 1832.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2008 1852.3 EBITDA 1872.4 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVO TOTAL / ACTIVO TOTAL %) 1872.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %) 1882.6 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD OPERACIONAL / PATRIMONIO %) 1882.7 LAS EMPRESAS MÁS SOLVENTES (PATRIMONIO / ACTIVO %) 1892.8 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO 1903. EPS: ¿CUÁL CRISIS? 1913.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2008-2009 1943.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2009 1973.3 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVOS/ACTIVOS %) 199 11
  11. 11. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 3.4 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %) 199 3.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD NETA/PATRIMONIO %) 201 3.6 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO 202 4. EPS: ENTRE LA REALIDAD FÁCTICA Y LA REVELACIÓN DE BAJAS RENTABILIDADES. 203 4.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2009-2010 209 4.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2010 213 4.3 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVOS/ACTIVOS %) 215 4.4 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %) 216 4.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD NETA/PATRIMONIO %) 218 4.6 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO 219 CAPÍTULO VI 221 1. ¿POR QUÉ LA SALUD ES UN NEGOCIO? 221 1.1 ASEGURADORAS EN SALUD ENTRE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 223 1.2 ASEGURADORAS EN SALUD CADA VEZ ASCIENDEN EN EL SELECTO RANKING DE LAS 100 EMPRESAS MÁS GRANDES EN COLOMBIA POR VOLUMEN DE INGRESOS OPERACIONALES 227 1.3 SALUDCOOP: TODO UN CONGLOMERADO ECONÓMICO 228 1.4 EMPRESAS DE LA SALUD: TRANSICIÓN DE LA NOCIÓN DE LO PÚBLICO POR LO PRIVADO 236 1.5 LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE LA SALUD –EPS- CUESTA ARRIBA, VERTIGINOSO ASCENSO DEL NEGOCIO, CADA VEZ GANAN MÁS POSICIONES ENTRE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 23912
  12. 12. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL1.6 CRECIMIENTO EN VENTAS DE LAS EPS ENTRE LOS AÑOS 2000 Y 2009 2531.7 EN TODOS LOS AÑOS SUS VENTAS HAN CRECIDO POR ENCIMA DE LA INFLACIÓN, EL CRECIMIENTO ECONÓMICO -PIB- Y NO TIENEN RELACIÓN DIRECTA CON LA TASA DE OCUPACIÓN. (RELACIÓN INELÁSTICA). 2571.8 RENTABILIDAD ECONÓMICA DE LAS EPS 2601.9 LOS INGRESOS OPERACIONALES COMO INDUCTOR DE VALOR EMPRESARIAL 2621.10 LOS PASIVOS DE LAS EPS COMO INSTRUMENTO DE APALANCAMIENTO FINANCIERO: EL PROVEEDOR COMO SOCIO ESTRATÉGICO. 2651.11 CRECIMIENTO DE LA GESTIÓN ECONÓMICA QUE ADELANTAN LAS EPS 2671.12 SIEMPRE SE HA GENERADO UTILIDAD OPERACIONAL Y NETA 2701.13 VENTAS, ACTIVOS Y PATRIMONIOS: FIEL REFLEJO DEL BUEN NEGOCIO DE LA SALUD, CRECIMIENTOS EN TODOS LOS AÑOS DE ANÁLISIS 2731.14 EVIDENCIA DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: NINGUNA ASEGURADORA DE LAS SEIS QUE FIGURAN ENTRE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA ESTÁN EN LEY DE INTERVENCIÓN ECONÓMICA O LEY DE INSOLVENCIA 2751.15 OFERTA COMERCIAL EN SALUD, SÍNTOMA DE LO ATRACTIVO DEL NEGOCIO 2791.16 EL VORAZ APETITO INTERNACIONAL POR LAS ASEGURADORAS EN SALUD EN COLOMBIA, INDICIOS DE LO LUCRATIVO DEL NEGOCIO 2801.17 RESULTADOS ECONÓMICOS DE LAS EPS COMO REFERENTE DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 2811.18 CADA DOS AÑOS SE OXIGENAN FINANCIERAMENTE LAS EPS POR RECONOCIMIENTOS 2871.19 PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA EN COLOMBIA, EXPRESIÓN DE ALTAS RENTABILIDADES OFRECIDAS 288 13
  13. 13. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.20 RESULTADOS CONSOLIDADOS DEL COMPORTAMIENTO ECONÓMICO DE LA SALUD EN COLOMBIA, NI LA CRISIS MUNDIAL LAS AFECTÓ, MEJORARON RESPECTO DEL AÑO 2008 289 1.21 RESULTADOS FINANCIEROS DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA FRENTE A OTROS CONSOLIDADOS DE SECTORES AFINES Y DEL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 292 1.22 INCONCEBIBLE: 30 BILLONES DE PESOS, NOTORIA MASA MONETARIA QUE NO ALCANZA PARA LOGRAR LAS ANHELADAS METAS EN SALUD Y EL OBJETIVO DE UNIVERSALIZAR LA COBERTURA CON CRITERIOS DE EFICIENCIA ECONÓMICA. 308 1.23 LAS UTILIDADES DEL SECTOR SALUD (EPS) COMO FUENTE DE CREACIÓN DE RIQUEZA DE SUS INVERSIONISTAS 310 2. RECURSOS DILAPIDADOS EN SALUD 312 2.1 ¿DÓNDE ESTÁN LOS RECURSOS DE LA SALUD? 312 2.2 RECURSOS CON LOS CUALES HOY YA NO CUENTA EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA 313 CAPÍTULO VII 315 1. CONSIDERACIONES FINALES DEL ESTUDIO 315 1.1 ALGUNAS CONSIDERACIONES DE POR QUÉ LA SALUD ES UN NEGOCIO 319 1.2 ES SOSTENIBLE Y VIABLE EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO CON LOS RECURSOS EXISTENTES 330 BIBLIOGRAFÍA 341 ANEXOS 35214
  14. 14. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL LISTA DE CUADROSCuadro 1Incremento de la acción de tutela en Colombia comorequisito indispensable de una atención en salud. Año 1999-2008. 130Cuadro 2Tasas de crecimiento geométrico de losrecursos en salud entre los años 1993 a 2009. 132Cuadro 3Aproximación al porcentaje realmente aplicadoen salud pública en Colombia. 134Cuadro 4Indicadores mundiales sobre desarrollo humano - IDH-2010 138Cuadro 5Tendencia del Índice de Desarrollo Humanoy de Salud en Colombia entre los años 1980 a 2010. 139Cuadro 6Evaluación por tipo de hallazgos al sistema general departicipaciones en salud SGP- en 2008. 146Cuadro 7Resultados fiscales al sistema generalde participaciones en salud-SGP en 2008. 146Cuadro 8Composición deficiencias contratación sector salud 148Cuadro 9Composición deficiencias en gestión y resultados sector salud 149 15
  15. 15. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 10 Composición deficiencias en tesorería sector salud 154 Cuadro 11 Composición deficiencias en presupuesto sector salud 151 Cuadro 12 Composición deficiencias en contabilidad sector salud 152 Cuadro 13 Concepto sobre la administración de la información y hechos relevantes de las EPS-C según informe de la Contraloría General de la República. 152 Cuadro 14 Concepto a la gestión y hechos relevantes de las EPS-S según informe de la Contraloría General de la República. 157 Cuadro 15 Margen operacional y neto de las 6 EPS que hacen parte de las 100 más grandes empresas en Colombia de los años 2000 a 2009. 167 Cuadro 16 Resultados reales aseguradoras en salud 2006-2007 (Cifra en millones de pesos). 171 Cuadro 17 Mercado de la salud del año 2002 a 2007 a pesos constantes de 2007 174 Cuadro 18 Resultados de las cinco aseguradoras de salud entre las 100 empresas más grandes en Colombia en el año 2007 (Cifra en millones de pesos). 17816
  16. 16. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALCuadro 19Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR- 2006-2007para las 5 EPS más grandes del país. 181Cuadro 20Resultados reales aseguradoras en salud 2007-2008(Cifra en millones de pesos). 183Cuadro 21Mercado de la salud del año 2002 a 2008a pesos constantes de 2008. 185Cuadro 22Resultados financieros de las aseguradoras de saluden Colombia entre las 100 más grandes empresasaño 2008 (Cifra en millones de pesos). 189Cuadro 23Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR- 2007-2008para las 6 EPS más grandes del país. 190Cuadro 24Resultados reales aseguradoras en salud 2008-2009 194Cuadro 25Mercado de la salud del año 2002 a 2009a pesos constantes de 2009. 197Cuadro 26Resultados financieros de las aseguradoras desalud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009(Cifra en millones de pesos). 201 17
  17. 17. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 27 Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR-2008-2009 para las 6 EPS más grandes país. 202 Cuadro 28 Resultados reales aseguradoras en salud 2009-2010 209 Cuadro 29 Mercado de la salud del año 2002 a 2010 a pesos constantes de 2010. 213 Cuadro 30 Rentabilidad del activo y del patrimonio por agente de salud comparativo diciembre 31 de 2009-2010. 217 Cuadro 31 Resultados financieros de las aseguradoras de salud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009-2010 (Cifra en millones de pesos). 219 Cuadro 32 Tasa mínima requerida de rendimiento – TMRR-2009-2010 para las 7 EPS más grandes país. 219 Cuadro 33 Régimen Contributivo –Recobros FOSYFA por eventos No POS. (Cifras a pesos de 2007). 242 Cuadro 34 Régimen subsidiado. Recobros Entes territoriales por eventos No POS. 24218
  18. 18. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALCuadro 35Valor recobros Fosyga 2000-2009 243Cuadro 36Posiciones ganadas por las aseguradoras en salud en Colombiaen los años 2007 a 2009 entre las 100 empresas más grandes. 252Cuadro 37Mercado de la salud del año 2002 a 2009. Crecimiento reala pesos constantes de 2009. 253Cuadro 38Tendencia de los resultados financieros (ingresos, utilidades y márgenes)de las 6 EPS que están entre las 100 más grandes empresas enColombia. Año 2000 a 2009. 257Cuadro 39Tasa mínima requerida de rendimiento TMRR de 6 aseguradoras en salud 262Cuadro 40Crecimiento real últimos 3 años de 6 EPS (100 más grandes) 267Cuadro 41Tendencia de las ventas, endeudamiento, utilidadesy márgenes de las EPS en Colombia años 2000-2009. 268Cuadro 42Utilidades y márgenes operacionales y netos de las aseguradorasque hacen parte de las 100 empresas más grandes enColombia de los años 2000-2009. 269 19
  19. 19. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 43 Resultados operativos y netos de las 6 aseguradoras más grandes del país años 2007 a 2009 (Valores en millones de pesos). 272 Cuadro 44 Estados de Resultados de las Empresas Promotoras del Régimen Contributivo-ACEMI, donde se destaca el gasto asistencial y administrativo de los años 2008 y 2009 (Millones de pesos). 282 Cuadro 45 Resultados reales económicos y financieros de las 100 empresas más grandes en Colombia en los años 2008-2009 (Cifra en millones de pesos). 284 Cuadro 46 Resultados financieros de las 100 empresas más grandes en Colombia 2008 -2009. 286 Cuadro 47 Resultado operacional y neto por agente en salud 2008-2009 (Cuántas empresas perdieron). 290 Cuadro 48 Cuadro comparativo sector salud y otras empresas 292 Cuadro 49 Estado de Resultados de las Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado –ACEMI. (Cifras en millones de pesos). 297 Cuadro 50 Estado de Resultados de las Empresas Medicina Prepagada - ACEMI (Cifras en millones de pesos). 29820
  20. 20. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALCuadro 51Resultados del balance general por cada grupo de empresasdel sector salud en el año 2008 y 2009. (Millones de pesos). 300Cuadro 52Resultados financieros aseguradoras del régimen contributivo 302Cuadro 53Efecto real de la aplicación de la medida de disminuir el gastoadministrativo en salud del régimen contributivo y subsidiado. 306Cuadro 54Ingreso y rentabilidades de las 6 EPSmás grandes en Colombia años 2000-2009. 310Cuadro 55Participación de los recobros NO POS, respecto del gasto en salud,ingresos operacionales y del patrimonio de las EPS del régimencontributivo. Años 2006-2007-2008-2009 y 2010 (Valor en millones). 338 21
  21. 21. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Porcentaje del gasto en salud por régimen año 2009 98 Gráfico 2 Aproximación al cálculo del costo promedio ponderado de medicamentos y dispositivos médicos en Colombia a partir de los consumos de ESE de primer y segundo-tercer nivel de complejidad en la ciudad de Medellín en 2009. 110 Gráfico 3 Aproximación al cálculo del costo promedio ponderado de medicamentos y dispositivos médicos en Colombia por el sistema de salud y de algunos grupos de interés entre prestadores y aseguradores en el año 2009. 111 Gráfico 4 Valor ahorro anual promedio ponderado en medicamentos y dispositivos médicos en Colombia por adopción de política de precios clasificados por grupos de interés. 112 Gráfico 5 Gastos administrativos de una tutela en salud para primera instancia (Sin Corte Constitucional y Revisión). 130 Gráfico 6 Distribución de los recursos del FOSYGA e inversiones realizadas a febrero 28 de 2010. 131 Gráfico 7 Costos de la cadena de intermediación en salud pública en Colombia. 13522
  22. 22. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALGráfico 8Recursos gastados en salud en 2009 y la participacióndel gasto en salud pública (Millones de pesos). 136Gráfico 9Gasto público en salud en Colombia Vs. Indicadoresde desarrollo socioeconómico de América Latina. Año 2004. 140Gráfico 10En que están representados los principales faltantesdel negocio de la salud en Colombia. 141Gráfico 11Costos de la ineficiencia en cobertura de lasalud en Colombia. Año 2009. 142Gráfico 12Ineficiencias del modelo financiero de salud enColombia en el propósito de lograr cobertura universal. 143Gráfico 13Beneficiarios del faltante de los recursos de la salud en Colombia 144Gráfico 14Aproximación al cálculo del ahorro por costos de intermediaciónen medicamentos en Colombia. Año 2009. 145Gráfico 15Recursos faltantes en salud en Colombia 165Gráfico 16Ecuación de la intermediación en Colombiay los recursos faltantes en salud. 166 23
  23. 23. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 17 Tendencia de los ingresos operacionales de las 6 EPS más grandes en Colombia entre las 100 grandes empresas en Colombia año 2000 a 2009 versus las variables macroeconómicas. 224 Gráfico 18 Eficiencia de las EPS en Colombia año 2000-2009 256 Gráfico 19 Gasto por Siniestralidad de las EPS en Colombia año 2000-2009 256 Gráfico 20 Ingresos operacionales 6 EPS Vs Variables macroeconómicas 260 Gráfico 21 Nivel de endeudamiento de las 6 EPS que están entre las 100 empresas más grandes en Colombia de los años 2000 a 2009. 266 Gráfico 22 Relación entre ingresos operacionales, márgenes operacionales y netos de las 6 EPS más grandes en Colombia entre los años 2000 a 2009. 271 Gráfico 23 Tendencia de la utilidad operacional y neta de las 6 EPS que están entre las 100 empresas más grandes en Colombia de los años 2000 a 2009. 272 Gráfico 24 Tendencia de las ventas, pasivos y patrimonios de las 6 EPS que están entre las 100 empresas más grandes en Colombia entre los años 2000 y 2009. 274 Gráfico 25 Resultados financieros del balance general de las 6 aseguradoras en salud más grandes país entre los años 2000 y 2009. 27524
  24. 24. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALGráfico 26ROA y ROE por agente en salud años 2008-2009 294Gráfico 27Endeudamiento por agente 2008-2009 295Gráfico 28Márgenes operacional y neto por agentes en salud en el año 2009 296 25
  25. 25. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL LISTA DE FIGURAS Figura 1 Esquema de la esencia del negocio. Tasa Mínima Requerida de Rendimiento –T.M.R.R. 94 Figura 2 La Caja de Pandora 95 Figura 3 Participacion patrimonial de la EPS Saludcoop en otras empresas del sector, según Supersociedades. 207 Figura 4 Promoción por proexport del negocio de los medicamentos en Colombia. 288 Figura 5 Reclamos, reparos e inconformidades de los agentes de la salud respecto de los recursos del sistema. 309 Figura 6 Dinámica del flujo de caja 31126
  26. 26. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL TABLA DE ANEXOSAnexo AAcrónimos 352Anexo BResultados económicos y financieros de las EPSdel Régimen Contributivo 2008-2009. 354Anexo CResultados económicos y financieros de lasempresas de Medicina Prepagada 2008-2009. 356Anexo DResultados económicos y financieros de las EPSdel Régimen Subsidiado 2008-2009. 357Anexo ESignos vitales de las EPS (16), EPS-S (9) y E.M.P. (9) 2008-2009 358Anexo FResultados financieros por agentes en salud 2008-2009 359Anexo GIndicadores financieros por agentes en salud 2008-2009 360Anexo HResultados financieros por agente en salud en el año 2009-2010 361 27
  27. 27. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL28
  28. 28. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL PRESENTACIÓN DEL LIBROUna verdadera democracia, es aquella que además de respetar las libertades, garan- tice el verdadero acceso a los derechos fundamentales, como servicios públicos a cargo del Estado, tal es el caso de la salud. “El Negocio de la Salud en Colombia: una ecuación desigual”La densa cantidad de recursos fiscales y parafiscales, sectoriales e intersectoriales enla búsqueda del cumplimiento constitucional y legal de alcanzar los objetivos de la se-guridad social en salud de universalización, solidaridad y eficiencia, cuando del totaldel producto interno bruto - PIB - se destinaron en el año 2009 la suma de 30 billonesde pesos, e incluidos otros conceptos de gastos de bolsillo alcanzó la considerablesuma de 36.7 billones de pesos, lo que equivale a decir que, del total de la riquezaque generó la Nación, se destinó el 7.9% al sector de la salud, deben ser en todocaso tema permanente de análisis, estudio y evaluación de los órganos de control delpaís, toda vez que los mismos pretenden hacer eficaces y eficientes el gasto públicosocial y con ello impactar la calidad de vida y los índices de desarrollo humano, comocontribución de equidad y máximo desarrollo social; máxime que en la actualidad losreparos son permanentes por fenómenos económicos y financieros que rompen laecuación entre recursos asignados y metas logradas.Los entes territoriales son ejes esenciales en la financiación, administración, ejecucióny control de recursos del sistema general de seguridad social en salud –SGSSS,1- lomismo que la contribución que deben hacer en el consolidado general de los objetivosy metas propuestas, razones suficientes estas para presentar este tipo de publicacio-nes técnicamente elaboradas, con información actualizada, de fuentes validas y conun riguroso tratamiento investigativo en el que se intenta ofrecer conclusiones sobrela efectividad y forma como se desarrolla la seguridad social en salud en Colombiacomo insumos vitales estos para el análisis, evaluación y debate que en la actualidad,y desde hace varias décadas, concitan el interés de la academia, los expertos, la co-1 Los recursos que manejan las EPS y las Cajas de Compensación Familiar respecto de la UPC, son tratados ampliamenteen la Sentencia C-655 de agosto de 2003, lo mismo que su carácter de parafiscalidad y destinación final, son tratados en lasSentencias C-577 y SU-480 de 1997; T-569 de 1999; C-821 de 2001 y C-1040 de 2003. Igualmente es necesario ampliar conel artículo 29 del Estatuto Orgánico del Presupuesto (decreto 111 de 1996); y sobre su inembargabilidad, dado el carácter deparafiscalidad se puede leer en la Sentencia C-183 de 1997. 29
  29. 29. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL munidad de usuarios, los gremios, el Gobierno Nacional, la Administración pública en general y naturalmente de los órganos de control del país. En esta nueva propuesta académica, se plantea una serie de hipótesis que mediante la comprobación en las fuentes de información esclarece con lujo de detalle la suficien- cia de los recursos que comporta el sistema de salud en Colombia en el componente del financiamiento, advirtiendo que sí es posible lograr los objetivos del sistema de salud, si y solo sí, se erradican viejas prácticas non sanctas, se fortalece las instancias de inspección, vigilancia y control, se efectúa un control directo de precios y están- dares a los insumos médicos, dispositivos y medicamentos y se trabaja en el fortale- cimiento de la eficiencia y administración de los flujos de los recursos; entendiendo que más recursos con el mismo diseño y esquema de operación sería pulverizar los limitados recursos públicos y privados, al tiempo que únicamente se beneficiaría a unos pocos, en detrimento de la gran cantidad de colombianos que a la fecha todavía están a la espera de una atención oportuna, más que de portar un carnet y hacer parte de una base de datos, siendo necesario interponer mecanismos legales para lograr el beneficio del derecho al goce efectivo de la salud, como derecho fundamental y para lo cual el control fiscal deberá estar siempre vigilante de la eficiencia con que los recursos son administrados. El Autor.30
  30. 30. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL PRÓLOGOEs indudable que uno de los aspectos que con mayor nivel de criticidad se desen-vuelve la seguridad social, es quizás el referido al sector de la salud, dado el impactoque ello tiene sobre la vida misma y a la inmensa cantidad de recursos públicos yprivados, que se disponen para garantizar la producción y provisión de servicios enel país; los mismos que deben ser administrados bajos los principios de la gestiónfiscal, principalmente de eficiencia, eficacia y economía.Enhorabuena me complace presentar la publicación: El negocio de la salud: una ecua-ción desigual, escrita por el doctor Jaime Alberto Peláez Quintero, funcionario de estaContraloría, reconocido investigador, conferencista y tratadista de los temas financie-ros de las diversas y complejas relaciones económicas que se tejen en los mercadosde la salud, en una trama y urdimbre que conforman el denso tejido que caracteriza laproblemática de la salud.El autor recrea con juicio investigativo los diferentes escenarios sobre los cuales dis-curren las posiciones en cada uno de los actores que conforman este sector, con-trastando los resultados obtenidos en sus estados financieros, aplicando para ellométodos de auditoría de general aceptación.Es fascinante el recorrido académico que hace el doctor Peláez por todos los vericue-tos económicos y financieros respecto de los resultados obtenidos por las empresasadministradoras de planes de beneficios en salud EAPBS, tanto del régimen contribu-tivo como del subsidiado, lo mismo que el análisis comparativo con las entidades demedicina prepagada - EMP - como marco de referencia para la cotejación, haciendouna revisión retrospectiva en la década de funcionamiento y operación con análisisfinanciero según las técnicas vigentes, a partir de las mismas fuentes de informaciónde los operadores de la salud.El propósito de este trabajo académico es el de dilucidar y concluir de manera de-ductiva el objeto de la investigación en cuestión, retomando en contexto las distintasposiciones y determinaciones de los múltiples actores del sistema de salud como ga-rantía del debate en cada una de sus importantes aportes, visiones y determinaciones,teniendo siempre en todo caso el foco de discusión sobre los aspectos financierosy económicos que modulan el rango de actuación de las empresas de la salud en 31
  31. 31. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Colombia, en las que indefectiblemente invitan al conocimiento de los aspectos Constitucionales, legales, jurisprudenciales y demás normativas que coadyuvan a tener una visión más completa del negocio de la salud en Co- lombia. Felicito y destaco del doctor Jaime Alberto Peláez Quintero, estudioso de tiempo com- pleto la forma como aborda los complejos temas de la seguridad social en salud, haciéndolo comprensible a todo tipo de públicos, en un lenguaje sencillo, pero pro- fundo, combinando los conocimientos de las finanzas, su formación y preparación económica en salud, con alta dosis de fundamentación en la exploración de técnicas de auditoría con un claro enfoque investigativo. La importancia de esta publicación radica en que en el medio local es poco abundante la producción académica de estos temas, justamente por la necesidad que existe de la integralidad del conocimiento, experiencia del sector de la salud y la vocación con el cual son tratados cada uno de los tópicos, siendo éste un gran patrimonio del doctor Peláez. Las anteriores son razones suficientes que invitan a la lectura de esta nueva publica- ción como complemento de la primera entrega sobre el negocio de la salud en Colom- bia, seguro de que en ella el lector encontrará cifras, guarismos y datos contrastados, con la suficiencia en el análisis, el desarrollo de cada planteamiento sugerido y la res- pectiva consideración de un experto, lo que facilitará la máxima comprensión posible. CARLOS MARIO ESCOBAR ÁLVAREZ Contralor General de Medellín32
  32. 32. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL GENERALIDADES“No me digan que los médicos se fueron / no me digan que no tienen anestesia /no me digan que las pinzas se perdieron / y que el hilo de coser fue bordado en unmantel / no me digan que el alcohol se lo bebieron / que el estetoscopio está de fiesta/ que los rayos x se fundieron / y que el suero ya se usó, para endulzar el café…”. “ElNiágara en bicicleta”, Juan Luis Guerra.Es indudable que al igual que lo expresado por Juan Luis Guerra en su producciónmusical “El Niágara en bicicleta”, el eje transversal por el cual atraviesa la proble-mática de la salud en nuestro país está relacionado en un común denominador quees: la administración, flujo de los recursos en salud y búsqueda de rentabilidades,fenómeno este que está generalizado en toda América Latina, inclusive para lo cual sepropone la aplicación del modelo de “pluralismo estructurado”, entendiendo que sonlos servicios de salud personales los que absorben la gran mayoría de los recursos,y que casi todos los debates en torno a la reforma del sistema de salud se refieren demanera central a ellos. (Londoño y Frenk, 1997).De allí, que para algunos expertos en temas económicos y financieros de la salud, losmayores atrasos que presenta el Sistema están cifrados en debilidades en el cumpli-miento de las funciones de regulación y control institucional, además de, una faltade gobernabilidad del Sistema, que nacen precisamente en un inadecuado diseñode los organismos e instancias responsables de ejercer estas responsabilidades ycompetencias legales, por cuanto se presume que con solo la garantía de estar docu-mentadas, es posible la obtención de logros y resultados2.2 En relación con el deber de proteger la salud, por parte de los órganos estatales respectivos, la Corte constató la existenciade fallas en la regulación (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Comisión de Regulación de la Salud y Ministeriode Protección Social) y omisiones por parte de los entes de vigilancia del sistema (Superintendencia de Salud). Por lo tanto,impartió órdenes encaminadas a asegurar que se proteja de manera efectiva el derecho a la salud dentro del sistema vigente, esdecir, el creado por la Ley 100 de 1993 con sus posteriores modificaciones. Estas órdenes se refieren a dos temas.Primero, la reforma de los planes de beneficios, su actualización periódica y su adecuación para que tanto el POS como el POSSrespondan a las necesidades de salud de la población. Al respecto impartió las siguientes órdenes: (i) adoptar medidas paraeliminar la incertidumbre acerca del contenido de los planes de beneficios y lograr la actualización periódica de los mismos;(ii) unificar los planes de beneficios (POS y POSS), primero en el caso de los niños y, luego, progresivamente en el caso delos adultos teniendo en cuenta su adecuada financiación; (iii) ampliar las competencias del Comité Técnico Científico de cadaEPS para que también se pronuncie sobre si aprueba o niega solicitudes de servicios médicos diferentes a medicamentos encualquiera de los regímenes y; (iv) adoptar las medidas para evitar que se rechace o se demore la prestación de los serviciosmédicos que sí se encuentran incluidos en el POS.El segundo tema es asegurar el flujo de recursos al Sistema de salud, de tal forma que se garantice el goce efectivo del derechomediante su financiación sostenible y oportuna. Al respecto se ordenó (i) agilizar la ejecución de las sentencias de tutela; (ii)adoptar un plan de contingencia para asegurar los pagos de los recobros atrasados en el FOSYGA; y (iii) corregir las trabas en el 33
  33. 33. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL El modelo inicial de salud implementado con ocasión de la reforma a la seguridad social en salud, presuponía que era posible que todos los colombianos tuvieran acceso a todos los servicios de salud en un plan único de beneficios y fijó como meta el año 20003, pero en la práctica la realidad ha sido muy distinta, toda vez que cada uno de los agentes económicos públicos y privados en atención a sus propios y particulares intereses económicos ha tomado aquello que directamente lo beneficia y le conviene al tiempo que, soslayan otros deberes y obligaciones, aplicando para ello todo tipo de argucias y haciendo uso de cuanto vacío ha quedado en el profuso y denso acopio normativo y jurisprudencial que ca- racteriza este sector, donde el más perjudicado ha sido y con creces, quien en primera instancia debe ser el eje, sobre el cual gravite todo el Sistema de salud en Colombia: el paciente. A propósito de las debilidades del sector de la salud, es necesario informar lo expues- to por la Supersalud, en enero 30 de 2011, así4: Según Supersalud, en el 2010 se presentaron más de 65.000 reclamos de afiliados contra aseguradoras. Cuatro meses lleva María, de 64 años de edad, esperando que la EPS Humana Vivir le otorgue una cita con el gastroenterólogo para establecer la causa exacta de sus dolores abdominales. Y el estado de salud de esta mujer, que vive en Ubaté (Cundi- namarca), sigue deteriorándose. sistema de recobros, como la definición del momento de ejecutoria de las sentencias de tutela y las llamadas “glosas”. Adicionalmente, como medidas complementarias para asegurar el goce efectivo del derecho a la salud, se ordenó, (i) proteger el derecho a la información, mediante la distribución a las personas afiliadas de una carta de derechos de los usuarios y una carta de desempeño de las entidades del sector de la salud y (ii) adoptar medidas para que progresivamente se alcance la cobertura universal del Sistema antes de enero de 2010. Corte Constitucional, Sala Segunda de Revisión, Sentencia T-760 de 2008. 3 Y como para que la Sentencia T-760 tome fuerza la Corte fijó el límite de enero de 2010 para que todos los colombianos estén en el sistema. La pregunta es: ¿a cuál sistema, al de salud o al financiero de la salud? Porque téngase claro en Colombia hay dos sistemas: uno de salud, que es muy malo y otro el negocio de la salud, que es muy bueno para quienes lo manejan; solo que el segundo se sirve del primero para que le siga yendo tan bien, cosa que la Corte Constitucional no dirimió como fue el pedido del Procurador. “Es claro que los colombianos solo podrán tener un buen servicio de salud cuando la salud deje de ser un negocio y se convierta un derecho cierto. Por eso todo lo que pretenda mantener el statu-quo no es más que una quimera. La sentencia T-760 es un paño de agua tibia para bajar la fiebre de una enfermedad grave llamada Ley 100”. Smalbach, Roberto. Periódico El Frente. Sentencia T-760 de la Corte Constitucional paño de agua tibia. Septiembre 2008. 4 Ver artículo en [http://www.eltiempo.com/justicia/las10-eps de las-que-mas se quejan 8807584-4].34
  34. 34. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALMaría es uno de los 65.080 colombianos que el año pasado se que-jaron ante la Superintendencia Nacional de Salud por problemas en laprestación de servicios de las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Y de acuer-do con el informe del órgano de control, la clasificación de las EPS contra las que másse quejaron los usuarios está encabezada por Humana Vivir.Ligia Olaya, directiva de Humana Vivir, aseguró que hace 18 meses esta EPS cambióde dueños y que ya están invirtiendo en tecnología para unificar las bases de datos,con el propósito de ofrecer una mejor atención: “Esperamos que la sistematizaciónnos permita agilizar las autorizaciones y reducir el número de quejas”, dijo Olaya.Después de Humana Vivir aparecen Solsalud, Salud Colpatria, Saludvida, Multimé-dicas, Nueva EPS, Aliansalud (antes Colmédica), Red Salud, Compensar y Salud Co-lombia. La Supersalud aclaró que este escalafón se elaboró teniendo en cuenta eltamaño de cada EPS y el número de reclamaciones por cada 10.000 afiliados.Las EPS más grandes también aparecen en el listado. Saludcoop (con 4,9 millones deafiliados) tuvo 5.904 quejas; contra Coomeva (3,5 millones de usuarios) hubo 4.770reclamaciones, y Salud Total (2,1 millones de afiliados) tuvo 3.296 quejas. ConradoGómez, Superintendente Nacional de Salud, afirmó que los principales motivos dequeja son la tardanza en la asignación de citas con especialistas, la demora en laprogramación de cirugías y la entrega incompleta de los medicamentos.El diagnóstico, admite el Superintendente, no es nuevo.De hecho, el último estudio de la Defensoría del Pueblo sobre las tutelas en saludconcluyó que de las 152.000 tutelas presentadas en el 2009, las tres primeras causasde reclamo de los usuarios fueron por tratamientos (34.388 tutelas), medicamentos(22.994 tutelas) y cirugías (21.197 tutelas).Gómez anunció más controles y sanciones a las EPS que les incumplan a sus afilia-dos: “Llevaremos a cabo operativos para constatar que los hospitales y clínicas de lared de atención de las EPS realmente tengan contrato y estén atendiendo a los usua-rios. Si encontramos que no es así, podrían hasta perder su licencia”5.5 Véase este artículo en [http:/www.eltiempo.com/justicia/las 10 eps-de-las-que-mas se quejan 8807584-4]. 35
  35. 35. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Por distorsiones en el modelo implementado y fallos propios de los mercados de la salud, es paradójico que quien se constituya en el mayor quejoso y de más alta insatisfacción sea precisamente el paciente, pues su aten- ción, en muchos casos, queda supeditada a las decisiones de los tribunales, no sin antes haber padecido todo tipo de penurias, puesto que cada agente, protegiendo los intereses de su propio negocio, dilata, contemporiza y maneja sus tiempos, con un doble efecto, de beneficio económico para los aseguradores, prestadores y pagadores, pero fatal para quien requiere un servicio ágil, oportuno, con calidad y pertinencia. La ruleta del sobre diagnóstico es clara: las aseguradoras no atienden; porque argu- mentan en algunos casos, que el servicio solicitado por el paciente no está contenido en el POS, (es que así se estructuró el sistema con un plan de beneficios por el que deben responder las EPS), el paciente se ve precisado a acudir a la acción de tutela como su última “tabla de salvación”, no sin antes haber pasado por los comités técni- cos científicos - CTC -, los juzgados se congestionan, deciden, pero las aseguradoras cumplen en casos de manera parcial, y se inicia así el peregrinaje del recobro, recono- cimiento de aseguradoras y reembolsos del Fosyga, este último con dineros rentando a término. Por otra parte, los proveedores esperando sus pagos; las aseguradoras alegan que la UPC no compensa los contenidos de los planes de beneficios, el Go- bierno Nacional no actualiza estos planes, pero tampoco actualiza dicha UPC, los ex- pertos demuestran que este valor no deben actualizarse así como así, los órganos de regulación no demuestran capacidad de resolución, están enredados, y los órganos de inspección, vigilancia control acusan falta de competencia, que les permita decidir sobre situaciones irregulares del Sistema, al tiempo que las presiones son latentes6. En el mismo sentido de lo expuesto, el Ministerio de la Protección Social, cada vez expide más normas que en oportunidades contradicen las anteriores y crean una confusión mayor, que naturalmente es aprovechada para negar servicios, contem- porizar pagos y ello se traduce para algunos aseguradores, prestadores y pagadores en parte de sus “jugosas utilidades”, las que no parecen reflejarse en los balances económicos. Enhorabuena, esta publicación hace un recorrido pormenorizado de los caminos, que en los últimos años ha trasegado el sector de la salud en Colombia, a partir de la 6 (…) Parece haber consenso en torno a que los problemas de calidad también tienen que ver con el escaso nivel de supervisión y vigilancia que ejerce la Superintendencia Nacional de Salud. El débil control de este organismo se traduce en alto grado de impunidad que existe en el sector.36
  36. 36. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALimplantación de la reforma a la seguridad social en salud desde elaño 1993, a través de un enfoque económico y financiero, destacando elrol que cada actor de esta tragicomedia ha desempeñado, no sin antes advertirque para algunos, la salud, es una oportunidad más de negocio del cual se espera losmáximos réditos posibles.Una mirada crítica, profunda y sensible le agregan una dosis de humanización a laproblemática de la salud, que parece tener un alivio con la promulgación de la nuevasentencia de la Corte Constitucional T-760 de 2008, donde se intenta corregir porla vía judicial, aquello que los distintos responsables no fueron capaces de atendercon eficacia y eficiencia, reiterándose y dejando claro que la salud es un derechofundamental y no un derecho de segunda generación7, asimismo se reafirman en esta7 La Corte Constitucional reiteró que “el derecho a la salud es fundamental”. Ello no significa que sea absoluto. Sin embargo,como cualquier derecho fundamental, la salud tiene un núcleo esencial que debe ser garantizado a todas las personas. Además,el ámbito de dicho derecho puede ser objeto de limitaciones que, para ser admisibles, deben estar justificadas a la luz de losprincipios de razonabilidad y proporcionalidad.El derecho fundamental a la salud, comprende, entre otros, “el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficazy con calidad.” Este derecho es tutelable en diversas circunstancias. Entre ellas, la jurisprudencia constitucional ha resaltado lassiguientes: cuando los servicios de salud se requieren, de acuerdo con el concepto del médico tratante, en especial si el serviciofue ordenado en beneficio de un niño o una niña; cuando el acceso al servicio es obstaculizado mediante la exigencia previa deque se paguen sumas de dinero, si se carece de capacidad económica; cuando el servicio que se requiere es un examen o pruebadiagnóstica; cuando la persona incumplió el pago de las cotizaciones a la salud, y la EPS se allanó a la mora; cuando el serviciose requiere para enfrentar enfermedades catastróficas y de alto costo; cuando el servicio de salud es interrumpido súbitamente;cuando la EPS, o la entidad del sector de salud encargada, no brinda la información, acompañamiento y seguimiento necesariopara poder asegurar a la persona el acceso a un servicio de salud que requiere; cuando se obstaculiza el acceso al servicio, altrasladarle al usuario cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS; cuando el servicio solicitadohace parte integral de un tratamiento que se está recibiendo o que se tiene derecho a recibir; cuando se obstaculiza a la personala libertad de elegir la entidad a la cual se puede afiliar.El derecho a la salud debe ser respetado por las entidades responsables de asegurar y prestar servicios de salud (IPS y EPS).Además, los órganos de regulación y vigilancia del Sistema tienen el deber de adoptar las medidas para proteger el derecho ala salud. En relación con el respeto al derecho a la salud de los tutelantes, la Corte amparó el acceso al servicio solicitado, yreiteró su jurisprudencia.En un primer momento, la Corte Constitucional consideró que la acción de tutela era una herramienta orientada a garantizar elgoce efectivo de los derechos de libertad clásicos y otros como la vida. No obstante, también desde su inicio, la jurisprudenciaentendió que algunas de las obligaciones derivadas del derecho a la salud, por más que tuvieran un carácter prestacional yen principio fuera progresivo su cumplimiento, eran tutelables directamente, en tanto eran obligaciones de las que dependíanderechos como la vida o la integridad personal, por ejemplo. Esto ha sido denominado la tesis de la conexidad: la obligaciónque se deriva de un derecho constitucional es exigible por vía de tutela si ésta se encuentra en conexidad con el goce efectivo deun derecho fundamental. La Corte Constitucional ha señalado pues, que hay órbitas de la protección del derecho a la salud quedeben ser garantizadas por vía de tutela, por la grave afección que implicarían para la salud de la persona y para otros derechos,expresamente reconocidos por la Constitución como ‘derechos de aplicación inmediata’, tales como la vida o la igualdad.Sin embargo, también desde su inicio, la jurisprudencia constitucional consideró que la salud no solamente tiene el carácter defundamental en los casos en los que “se relaciona de manera directa y grave con el derecho a la vida”, “sino también en aquellassituaciones en las cuales se afecte de manera directa y grave el mínimo vital necesario para el desempeño físico y social encondiciones normales”. Siguiendo a la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, la Corte ha resaltado que el derecho a lasalud también se encuentra respaldado en el ‘principio de igualdad en una sociedad’. Es decir, el grado de salud que puede serreclamado por toda persona de forma inmediata al Estado, es la protección de ‘un mínimo vital, por fuera del cual, el deterioroorgánico impide una vida normal.’ Corte Constitucional. Ob. cit. 37
  37. 37. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL providencia, las responsabilidades precisas para cada actor del Siste- ma y que solo el tiempo irá depurando, pero sobre todo donde el interés medular es siempre el bienestar del paciente8. A todo este lánguido panorama por el cual ha discurrido la salud del país en las últi- mas décadas, se suma otro elemento que también es necesario evaluar, y es precisa- mente que muy a pesar de la gran cantidad de recursos directos y de cofinanciación, aportes y transferencias de variadas fuentes de financiamiento fiscal y parafiscal, que superan los presupuestos públicos y privados, de la gran mayoría de sectores de la economía colombiana, todavía proliferan grandes debilidades en accesibilidad, co- bertura, calidad y eficiencia en la prestación de servicios en salud, que se amalgaman en una mezcla letal, caracterizada por fenómenos de costosa intermediación, corrup- ción, ineficiencias, problemas de registros contables, sistemas de información, admi- nistración presupuestal, en áreas de tesorería y en general en un deficiente proceso de contratación, en cada una de sus etapas precontractuales, de ejecución y liquidación9. Las mayores irregularidades e inconsistencias se dan especialmente en la adminis- tración de los recursos públicos del sistema general de participaciones -SGP- en los componentes de salud pública, administración del régimen subsidiado y en atención de población pobre con subsidios a la oferta; resultados que han sido evidenciados por la misma Contraloría General de la República en sus distintas evaluaciones y sobre los cuales se presentarán en esta publicación algunos de los mayores hallazgos fiscales. Como lo cita repetitivamente el Órgano de control fiscal, son fenómenos éstos con validez preferentemente en los municipios de baja categoría del país, donde la au- sencia de controles es evidente, en tanto que en otros, los controles son mínimos y poco efectivos y donde existe además un “caldo de cultivo” y ambientes favorables a 8 Según el estudio realizado por las universidades de Antioquia y Santander, Colciencias y la Procuraduría General de la Nación, se concluyó que: “…se pone de manifiesto que el paciente está dejos de ser el centro de atención, ya que prima, en muchos casos, la necesidad de reducir costos.” Revista Poder, edición 03-20 Nº 62/15 de noviembre de 2008, p 29. 9 … Y puso un ejemplo: La Defensoría del Pueblo ha venido vigilando las tutelas, pero las tutelas POS son una violación directa, flagrante y ominosa a ese contrato entre el Estado y las aseguradoras: no tendría por qué haber incumplimiento del POS. Por eso la Superintendencia le debe al país una vigilancia mucho más activa de este aspecto, y no mirara solo el margen de solvencia, sino también que las EPS que incumplan el POS sean sancionadas y tengas las medidas más ejemplares por incumplir el contrato” (sic). Este fue parte del pronunciamiento que realizó el superintendente de salud, doctor Conrado Gómez Vélez, sobre la vigilancia a las EPS y que fue publicado por el periódico El Pulso, en diciembre de 2010. N° 147; sección generales.38
  38. 38. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALdesviar y esquilmar los recursos de la salud en otros fines distintos,razones por las cuales no se alcanzan las anheladas metas y objetivosdel sistema de salud en Colombia, siendo por ello racional fortalecer el controly con ello la erradicación de estas prácticas irregulares antes que pensar y actuaren inyectar más fondos, con el mismo esquema de operación, por lo que se aplaudey recibe con beneplácito la decisión consagrada en la nueva reforma en salud quedescentraliza, regionaliza y fortalece a la Superintendencia Nacional de Salud, conmayor presencia, idoneidad y “dientes” para la actuación administrativa, preventiva ysancionatoria10.Con los recursos que el sistema de salud administra para la industria del asegura-miento de 30 billones de pesos, absolutamente es posible afiliar a los 44 millones decolombianos y lograr la cobertura universal, tal cual es el propósito y órdenes de laCorte Constitucional plasmada en la sentencia T-760 de 200811, siendo contrariamen-te alto el sobrecosto e ineficiencia de por lo menos en 8 billones de pesos en el año2009, que rompe dramáticamente el equilibrio en la ecuación entre la base monetariaasignada y los logros obtenidos, tal cual se predica de lo observado en los informesde índices de desarrollo humano –IDH en el año 2010, en el cual son muchos los re-tos y esfuerzos por hacer, siendo ampliamente superado por la gran mayoría de paísesde la región con menores recursos aportados, clara muestra que refleja la existenciade ineficiencias de nuestro modelo de salud imperante12.10 Ante un sector en crisis, el nuevo superintendente nacional de salud, doctor Conrado Gómez Vélez, enfrenta grandes desafíosen su objetivo de fortalecer la institución encargada de inspección, vigilancia y control: fortalecimiento financiero y administra-tivo; descentralización y regionalización; vigilancia y control preventivo; optimización de la función jurisdiccional; acercarse alusuario del servicio de salud, para apoyarlo en la solución de sus requerimientos al sistema; fortalecimiento de la vigilancia alflujo de fondos en el sector; convertirse en segunda instancia de evaluación de pertinencia técnica ante reclamo de servicios desalud; y combatir la corrupción en el sistema. (De $8.000 millones por sanciones en 2007, la Supersalud pasó a sancionar por$57.000 en 2009 y a septiembre de 2010 ya se había acumulado por este concepto $30.000 millones). Periódico El Pulso, Elgran reto de fortalecer la Supersalud. Año 12; N° 143 de diciembre de 2010. Secciones Generales.11 Sentencia C-463 de 14-05-2008. Demanda de inconstitucionalidad contra el literal j (parcial) del artículo 14 de la Ley 1122de 2007. Referencia. Expediente D-7013. Demandante: José Alfredo Hauptmann Munevar.12 Al analizar los resultados a 2003, diez años después de haber entrado a funcionar el SGSSS, se observó que los recursospúblicos y privados del sector salud en 1994-2000 crecieron en 39.1%, pasando de 6.3% del PIB en 1994 a 8.2% en 2000;sin embargo, estos recursos y la aplicación del mecanismo de mercado no permitieron mejorar sustancialmente la salud ni lacobertura, por eso en 2004 se presentaron catorce proyectos para la reforma del SGSSS. Posteriormente fue promulgada la Ley1122 de 2007 que hizo algunas modificaciones al sistema implantada en 1993 y cuyo objetivo fue realizar ajustes para mejorarlas prestación de servicios en salud…>> Contraloría General de la República, La Política pública y el control fiscal de la parafis-calidad en los sectores laboral y de seguridad Social Colombianos 2006-2010. (Informe Social 2010), p. 113. 39
  39. 39. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALEl desequilibrio financiero en el año 2009, equivale a un desajuste del 26.67% entre elvalor total efectivamente pagado por aseguramiento en Colombia y el referente teóricoexpuesto. Y si ese mismo ejercicio se extrapola para todos los años de vigencia delaseguramiento, esto pudiera ser el pasivo de la salud y en tal sentido, la coberturauniversal se hubiera alcanzado en los primeros años de la reforma de la ley 100 de1993, como se había establecido para el año 2000.40
  40. 40. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL INTRODUCCIÓNCon la reforma al Sistema General de Seguridad Social en Colombia, introducida apartir de la Ley 100 de 1993, se incorporó en ésta el Sistema General de SeguridadSocial en Salud-SGSSS- la cual intentaba resolver debilidades seculares en: aumentarcoberturas, mejorar las eficiencias y garantizar la sostenibilidad del Sistema, a partirde la definición de un modelo en salud de aseguramiento13, en el que se compartierael otrora monopolio en salud a través del Instituto de los Seguros Sociales, con nue-vos agentes privados, unos como administradores del Sistema y otros en calidad deprestadores, los primeros denominados Empresas Promotoras en Salud-EPS y lossegundos Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, transformacionesestas inspiradas en medio de sensibles reformas económicas y sociales implementa-das en la década de los 90 como parte de la estrategia nacional para contener el altodéficit fiscal, además de fortalecer el sistema financiero, al tiempo que se rediseña ymoderniza el Estado con ocasión de la nueva Constitución Política de 1991, todo elloalineado con los desarrollos que en este sentido se ofrecían en algunos otros paíseslatinoamericanos con cierto éxito14.Con el advenimiento de las aseguradoras y prestadores en salud se pretendía ademásde deslindar tanto la función administrativa de promoción, afiliación y por delega-ción de recaudo, de las de prestación de servicios, como fórmula de segregación defunciones de base para la especialización del Sistema, cumplir los objetivos antesseñalados de cobertura, eficiencia y solidaridad, los que parecen estar a mitad delcamino esencialmente en materia financiera y lejos de lograrse, dado que entre otros,13 La jurisprudencia constitucional, desde su inicio, ha reconocido que la salud “(…) es un estado variable, susceptible deafectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del individuo.” La ‘salud’, por tanto, no es una condiciónde la persona que se tiene o no se tiene. Se trata de una cuestión de grado, que ha de ser valorada específicamente en cadacaso. Así pues, la salud no solo consiste en la ‘ausencia de afecciones y enfermedades’ en una persona. Siguiendo a la OMS, lajurisprudencia constitucional ha señalado que la salud es ‘un estado completo de bienestar físico, mental y social’ dentro del nivelposible de salud para una persona. En términos del bloque de constitucionalidad, el derecho a la salud comprende el derecho alnivel más alto de salud posible dentro de cada Estado, el cual se alcanza de manera progresiva. No obstante, la jurisprudenciatambién ha reconocido que la noción de salud no es unívoca y absoluta. En estado social y democrático de derecho que se reco-noce a sí mismo como pluriécntico y multicultural, la noción constitucional de salud es sensible a las diferencias tanto socialescomo ambientales que existan entre los diferentes grupos de personas que viven en Colombia. (sic). Corte Constitucional. Ob. cit14 Este tema puede ser complementado con la lectura del documento Pluralismo Estructurado: hacia un modelo innovadorpara la reforma de los sistemas de salud en América Latina, desarrollado por Juan Luis Londoño y Julio Frenk, en el cual seaplica para el análisis un enfoque sistémico que incorpora las poblaciones e instituciones, que se ven en medio de dos retospor resolver, a saber, eliminar la carga de problemas acumulados y, al mismo tiempo hacer frente a las condiciones emergentes,por cuanto los arreglos implementados han evidenciado debilidades en equidad, calidad y eficiencia, presentando por tanto unmodelo que denominan de “pluralismo estructurado”. Este modelo busca una integración horizontal progresiva de las pobla-ciones heterogéneas en un sistema pluralista organizado por funciones: modulación, financiamiento, articulación y prestaciónde servicios. 41
  41. 41. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL las aseguradoras advierten graves problemas de liquidez y rentabili- dad, además de endeudamiento, especialmente las públicas, por efectos de contemporización en reconocimiento y pagos por recobros de atención de servicios no contenidos en los planes obligatorios de salud -POS, traducidas en altos costos de siniestralidad y por ende en exiguos márgenes de rentabilidad y porque para las públicas que, cumplen una función eminentemente social distinta de las de la competencia en un mercado abierto, las sorprendió altamente atrasadas en sistemas de información y plataforma tecnológica; rígidas en su operación, con mentalidad no comercial, y personal con perfiles y competencias inadecuados y además, por fallos del mercado que asociados con el esquema de aseguramiento concentró los pacien- tes de alto costo. De otro lado, los prestadores acusan posiciones dominantes de mercado por parte de los compradores, dilación en pagos, siendo los pacientes y usuarios del Sistema los más afectados con estas prácticas non sanctas, toda vez que en muchos de los casos solo pueden acceder a una atención efectiva en salud a través de impetrar una acción de tutela, la misma que viene en tendencia creciente y en eventos ésta es sugerida por las mismas EPS, lo que genera una saturación de los despachos y altos costos judiciales,15 acciones de recobros con castigo de cartera para EPS e IPS y negación de atención que ha originado más de 500.000 tutelas en los últimos tres años, deudas de más de $500.000 millones del FOSYGA a las aseguradoras, y hasta la muerte de pacientes, lo que denota fallas protuberantes en la forma como opera el Sistema de Salud en Colombia. (Guzmán, 2007). 15 ¿Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas, al permitir que la mayoría de las decisiones judiciales que tutelan el acceso a los servicios de salud, tengan que ocuparse de garantizar el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud, ya financiados? Aunque la Corte reconoce los esfuerzos realizados por el Estado en esta materia, considera que deja de proteger el derecho a la salud cuando permite que la mayoría de violaciones a éste se presenten en situaciones recurrentes en las cuales se obstaculiza a las personas el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud, es decir, servicios ya financiados por estar incluidos dentro del POS (ver apartado 6.1.4.1). Por esta razón, en la parte reso- lutiva de esta providencia se ordenará al Ministerio de la Protección Social que adopte medidas para garantizar que todas las Entidades Promotoras de Salud envíen a la Comisión de Regulación en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo, un informe trimestral en el que se indique: (i) los servicios de salud ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por la Entidad Promotora de Salud sin ser tramitados por el Comité Técnico Científico, (ii) los servicios médicos ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por el Comité Técnico Científico de cada entidad; (iii) indicando en cada caso las razones de la negativa. El primer informe deberá ser enviado en la fecha señalada en la parte resolutiva de esta providencia y copia del mismo deberá ser remitido a la Corte Constitucional antes de la misma fecha (ver apartado 6.1.4.2.). También, se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud que adopten las medidas para identificar a las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS [o que se requieran con necesidad]. Corte Constitucional, Ob. cit.42
  42. 42. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALEn ese mismo sentido, entre 1999 y 2008 la Defensoría del Pueblo in-formó sobre las 674.612 tutelas donde se invocó el derecho a la salud16,cuya participación pasó de 24.68% a 34.57% respectivamente, lo cual denota elvertiginoso crecimiento que han tenido las reclamaciones por esta vía al sistema desalud, siendo un síntoma altamente alarmante a intervenir y que contrasta de algunamanera con los resultados económicos de algunas aseguradoras del país y sobre elcual se plantea abiertamente el debate, más aún, cuando se asegura en muchos es-cenarios que la cantidad de recursos del sistema son abundantes y suficientes y quesolo se requiere mejorar la administración de los recursos, racionalidad y control17.En medio de este lamentable panorama de la Seguridad Social en Salud, las asegura-doras presentan resultados financieros, donde se cuestionan pública y abiertamentesus “jugosas utilidades”, dada la cantidad de recursos que administran y hasta seconsidera que culpa de los desaciertos e inconsistencias del funcionamiento del mo-delo de salud, se atribuyen en gran parte a su ánimo de lucro por encima del cumpli-miento de una función social delegada por mandato de la proclama Constitucional ylegal, a la que parece todavía necesaria una revisión y ajuste, a decir de las quejas yreclamos de los distintos actores, siendo por tanto esto uno de los interrogantes quedeben quedar dilucidados con este trabajo investigativo, y no tanto en meras espe-culaciones y conjeturas, pero sin evidencias ciertas con fundamento en el análisisfinanciero técnicamente realizado.Otros de los aspectos, no de menor rango de importancia que son cubiertos en estetrabajo académico, son las consideraciones paralelas, como por ejemplo: los costosen la unificación y homologación de los contenidos del POS18, algunas actividades16 Véase el informe remitido a la honorable Corte Constitucional, sentencia T-760/08 por la Defensoría del Pueblo. Igualmente,léase periódico El Tiempo del 26 de junio de 2009, Nación 1-5.17 “Los recursos del sistema de salud son suficientes, pero falta una mejor administración, racionalidad y control de losmismos”, conceptuó el economista Gilberto Barón. En la 3ª Jornada de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud(ACOES) - “Más allá de la emergencia social”, enfocada a lo no cubierto por el POS, dijo que una reforma profunda del sistematiene que cambiar la práctica facilista de pedir más recursos, por racionalidad financiera y administrativa, mayor control en laejecución y reordenamiento de caja.El consultor partió del análisis de la emergencia social, justificada por el gobierno en el crecimiento acelerado de la demanda deservicios y medicamentos No-POS, que dejaba a las EPS una deuda acumulada de $900.000 millones (el Estado solo reconocíala mitad), de más de $3 billones a los hospitales y cuyo detonante fue el deterioro creciente de las finanzas territoriales, con deudade $1.8 billones y cesación del flujo de recursos. El “descuadre” por la tutela pasaba de $5 billones y con los decretos apenas seesperaban $1.55 billones más. (Guzmán, 2010). “Si hay recursos, pero mal manejados”.18 Gilberto Barón: “Para lograr la cobertura universal e igualar los planes de beneficios conforme a la Sentencia T-760/08, senecesitarían otros $5 billones para ajustar $10 billones (en pesos corrientes de hoy, dos puntos del PIB), y siendo necesarios dospuntos para cubrir el déficit del sistema de acuerdo con el tamaño de nuestro gasto en salud (8%), estaríamos más o menos en 43
  43. 43. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL No POS, que bien podrían estar contemplados en el plan obligatorio en salud –POS- y debidamente financiado, pero que apenas en el momen- to es materia de estudio por la CRES; los efectos ocasionados por la dilación permanente en los flujos de reconocimientos y pagos de recobros del FOSYGA al sistema, iniciando por el primer eslabón: las aseguradoras en salud, hasta terminar con los proveedores de servicios; los problemas por evasión, los desequilibrios ma- croeconómicos en la sostenibilidad de la subcuenta e compensación y los manejos inadecuados de los recursos de la salud por parte de algunos grupos poblaciones.19 De otra parte y ante estos severos y constantes reproches a las aseguradoras en sa- lud, los gremios de estas empresas también cuestionan las posiciones de varios de los otros agentes en salud, y se preguntan: ¿por qué otras entidades de la salud, que fungen como fundaciones, corporaciones, clínicas y hospitales obtienen significati- vamente mejores rendimientos financieros que las aseguradoras en salud y ellas no son cuestionadas públicamente?, interrogante que podría ser objeto para otras líneas investigativas. Se pretende con este esfuerzo académico contribuir; a partir de elementos teóricos y de aplicación empresarial, al entendimiento de la real situación económica y financie- ra de las aseguradoras de salud en Colombia, de acuerdo con los resultados presen- tados en sus ejercicios económicos desde los años 2000 a 2010, publicados según los reportes de ediciones de revistas especializadas en temas financieros, reportes de estados contables en páginas electrónicas de la Superintendencia Nacional de Salud y de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI, para lo cual se combinará el análisis del autor con las visiones, opiniones y miradas críticas 10% del PIB, el nivel de Uruguay, el país que más gasta en salud. Aún así, Colombia seguiría con problemas de sostenibilidad, debido a factores estructurales y a intervenciones regulatorias incoherentes e incompletas”. (Guzmán, 2010). 19 Atribuyó al alto desempleo e informalización del mercado laboral desde fines de los 90´s el estancamiento del régimen contributivo y los problemas de la Subcuenta de compensación, así como a utilizar más capital que trabajo, fragmentar recursos y poblaciones. “La angustia del gobierno es: ¿qué hacer de aquí a fin de año? Hay alternativas que replantean la financiación del FONPRES. Se impone la aplicación inmediata de mecanismos de racionalidad de servicios y medicamentos No-POS: regulación de precios, tarifas y pagos” El experto concluyó: “Los recursos financieros que tiene el sistema son suficientes y pueden obtenerse recursos adicionales para igualar los POS y ampliar la cobertura, vía rentas generales y por capacidad de pago de los grupos de altos ingresos: mientras haya limitados recursos contributivos, no se puede contar con esta importante fuente de financiamiento. Se requiere profundizar en un debate amplio sobre el sistema de salud, para próximas reformas: la idea que coge fuerza es integrar recursos de los sistemas públicos y de la seguridad social, de modo que los fondos públicos sirvan realmente como un complemento del financiamiento de la seguridad social; y se requiere mejor manejo y control, pues muchos recursos han ido a grupos ilegales o se pierden por corrupción”. Ibíd.44
  44. 44. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALde expertos, gremios, academia, periodismo investigativo y de másactores del sistema, manteniendo siempre la objetividad, independenciay evaluación técnica.Otros de los objetivos a desarrollar con este trabajo investigativo es la de generar in-formación técnicamente depurada y analizada como contribución en el debate del “ne-gocio de la salud en Colombia” fundamentado en cifras validadas por entidades com-petentes, contrastando los resultados económicos y financieros de las aseguradorasen salud, con análisis de sensibilización, intentado resolver una cuestión transversalen todo el estudio como problema de investigación, y es la de dirimir: ¿si realmenteel aseguramiento en salud es un negocio sostenible para las Empresas Promotoras enSalud EPS, de acuerdo con los indicadores obtenidos?Igualmente, presentar y aclarar con evidencias ciertas, reales y confiables, respecto dela suficiencia de los recursos en el sistema para lograr el financiamiento de las metaspropuestas en el modelo de aseguramiento en salud en el país, al mismo tiempo queidentificar, señalar y valorar algunas distorsiones que no permiten alcanzar estos pro-pósitos sociales, sensibilizando los resultados con otros países de la región, comomarco de referencia para el análisis económico y financiero de la gestión adelantadaen el país, respecto de la calidad de nuestro avance en materia de seguridad social ensalud y de desarrollo humano.Para el desarrollo de este ejercicio académico se utilizó una investigación de tipodescriptivo y explicativo, con alcance predictivo en ocasiones, en la combinación devariables cuantitativas y cualitativas; las primeras, en los resultados financieros añopor año según fuentes de información, acompañadas del análisis y verificación; encuanto a las segundas, de conformidad con las distintas expresiones de los actoresdel Sistema, como elementos conceptuales que son el fundamento de los resultadospresentados por las aseguradoras, de los que mucho se infiere, pero poco se ha de-sarrollado técnicamente.El trabajo se estructuró en atención a siete capítulos o ejes temáticos, así: en el prime-ro, se presentan las consideraciones generales del estudio, a partir del cual es posibleconocer de qué se quejan los usuarios de los servicios de salud y demás actores delSistema afectados por la prestación de los servicios de salud en Colombia, con susrespectivas respuestas por parte de los gremios y asociaciones que aglutinan y repre- 45
  45. 45. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL sentan a las aseguradoras. Asimismo, lo que piensan, viven y sienten los representantes de las aseguradoras por la forma en cómo deben operar en el mercado, acorde con su propias limitaciones del entorno; en el segundo ca- pítulo se analiza la salud como negocio desde la fundamentación constitucional, legal y en desarrollo de la práctica empresarial de las aseguradoras en salud; en el tercer capítulo se encuentra una compilación de las publicaciones sobre el análisis de los resultados económicos y financieros de las aseguradoras y entidades de medicina prepagada en Colombia por parte del autor, en el periódico El Pulso, utilizando para ello la herramienta de la Tasa Mínima Requerida de Rendimiento -TMRR- o también conocida como esencia del negocio; en el cuarto capítulo se realiza un análisis de- tallado de los nueve males más relevantes del sistema de salud, desde la perspec- tiva económica y financiera, donde ese destacan los costos de intermediación, los fenómenos de corrupción, los costos por medicamentos y dispositivos médicos, la proliferación de normas que atentan contra la descentralización administrativa y fiscal de los entes territoriales. Igualmente, de algunos de los fenómenos y efectos asocia- dos a la racionalidad del sistema; en el quinto capítulo se presentan los resultados económicos y financieros de las aseguradoras en salud en los años 2007, 2008 y 2009, según compilación de los artículos del periódico El Pulso; en el capítulo sexto se hace una descripción pormenorizada resolviendo el interrogante sobre por qué la salud es un negocio y finalmente, en el séptimo y último capítulo, se presentan las consideraciones finales más relevantes de este estudio investigativo.46
  46. 46. EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CAPÍTULO I1. CONSIDERACIONES GENERALES DEL ESTUDIO1.1 EL OBJETO DE LA INVESTIGACIÓNEs común escuchar en diferentes espacios sobre las condiciones como actualmentese prestan los servicios de salud en Colombia, al mismo tiempo que se cuestionan enmuchos casos las “jugosas utilidades” que persiguen y acumulan estas aseguradoras;es más, cuando se pregunta cuál es la mejor aseguradora del sector salud desde laperspectiva de calidad, pareciera que la respuesta es inversamente proporcional a lasque menos ganancias reportan, pues supone el mayor gasto asistencial, es decir, laque más servicios dispensa y proporciona a sus afiliados. Pero estos interrogantesque se plantean unas veces abiertamente, otros con cierta sorna y hasta de maneraairada en algunos escenarios de la vida diaria, son en la gran mayoría de las oportuni-dades, meras especulaciones y sin fundamento cierto en la evidencia de las cifras ob-jeto de los resultados económicos y financieros técnicamente elaborados, auditados yvalidados por autoridades competentes, en el cual estas empresas revelan la realidadde los hechos económicos de manera razonable20.Parece no existir consenso entre los diversos actores del sistema de salud en Co-lombia, en torno a resolver cuestiones como:¿se acepta en general que la salud esrealmente un negocio, donde interactúan agentes económicos unos como oferentesy otros como demandantes mediados por un precio y unas condiciones de serviciosregulados? Luego de explicar y aceptar los mercados de la salud como negocio ¿hastadónde es socialmente aceptable el que las aseguradoras en Colombia obtengan unaremuneración sobre su capital aportado? ¿Qué porcentaje de sus ingresos operacio-nales debe destinarse a la siniestralidad y qué tanto a los gastos administrativos ycomerciales? Y finalmente, ¿cuánto se acepta socialmente como rentabilidad sobrelos ingresos operacionales, sus activos y patrimonios, sin detrimento de la calidad,pertinencia, cobertura y atención en los servicios de salud? 2120 Aplicar criterios empresariales a la gestión de la salud puede afectar la capacidad operativa del sistema a la hora de generardiagnósticos. Revista Poder, Ob. cit., p.30.21 La Corte Constitucional reiteró que “el derecho a la salud es fundamental”. Ello no significa que sea absoluto. Sin embargo,como cualquier derecho fundamental, la salud tiene un núcleo esencial que debe ser garantizado a todas las personas. Además,el ámbito de dicho derecho puede ser objeto de limitaciones que, para ser admisibles, deben estar justificadas a la luz de losprincipios de razonabilidad y proporcionalidad. Corte Constitucional. Ob. cit. 47

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