Diarrea Gastroenteritis Aguda Ita 3

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Diarrea Gastroenteritis Aguda Ita 3

  1. 1. Diarrea-Gastroenteritis Aguda<br />Italo Bioni Interno Pediatria 2010<br />
  2. 2. A saber<br />La enfermedad diarreica en<de 5 años es una de las causas principales de morbimortalidad en países desarrollados.<br />La GE ocurre habitualmente en el Lactante <1 A<br />De las diarreas infecciosas la mayoría son de etiología viral y autolimitadas en aprox. 7 a 10 días<br />La OMS estima que c/año se presentan 1,300 millones de episodios.<br />Ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas ,en el 50-70% con deshidratación.<br />Genera ausentismo escolar y aumenta los gastos en Salud<br />
  3. 3. Definiciones<br />Diarrea como Signo<br />Aumento en el peso de las evacuaciones, (Gasto fecal mayor de 30 gramos/Kg/día), así como aumento significativo del agua fecal que representa el 70 a 90% del contenido fecal.<br />Diarrea como Síntoma<br />Síndrome caracterizado por el aumento del volumen, la fluidez y frecuencia de la eliminación intestinal, en relación con el hábito evacuatorio normal.<br />La disminución de la consistencia es más importante que la<br /> frecuencia<br />
  4. 4. Definiciones<br />Síntoma Diarrea Según la OMS<br />Menores de 2 años: 2 o mas deposiciones liquidas o<br /> semilíquidas en 12 hs o una sola con<br /> sangre mucus o pus en 12 hs<br />Mayores de 2 años :3 o mas deposiciones liquidas o<br /> semilíquidas en 12 hs o una sola con<br /> sangre mucus o pus en 12 hs<br />
  5. 5. Clasificación<br />Según tiempo de Evolución<br />Aguda: 3 – 14 días (4-7)<br /> Prolongada/ persistente: > 14 días<br /> Crónica: > 30 días<br />Según Etiología<br />Causa infecciosa: Bacteriana, viral ,Parasitaria<br />Según Características<br />Diarrea acuosa y diarrea con sangre<br />Según Mecanismo Producción<br />Inflamatorias, Osmóticas, Secretorias, Malabsortiva,<br /> Alteración de la motilidad gastrointestinal<br />
  6. 6. Fisiología<br /> Intestino Grueso<br /><ul><li>La mayor parte de agua y electrolitos se absorbe en colon, especialmente en la porción proximal, quedando solo 100ml de líquido para su excreción.
  7. 7. El Na se transporta activamente desde el interior de las células epiteliales, a través de sus paredes laterales y basal, hasta el espacio paracelular
  8. 8. La absorción de iones sodio y cloruro crea un gradiente osmótico que provoca la absorción simultanea de agua.
  9. 9. El H2O se transporta por ósmosis a través de las uniones estrecha</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />Los mecanismos patogénicos dependen de los agentes causales.<br />Los mecanismos patogénicos son:<br />Invasividad: Invasión de la mucosa con multiplicación<br /> intraepitelial causando su destrucción.<br />Citotóxinas: Producen daño celular directo por inhibición<br /> de la síntesis de proteína<br />
  10. 10. Fisiopatología<br />Enterotoxinas: Dan trastornos del balance de H2O y Na<br /> manteniendo la morfología celular.<br />Adherencia a la superficie: Causan aplanamiento de las<br /> microvellosidad y destrucción<br /> de la función celular normal.<br />
  11. 11. Algoritmo de Diarrea Infecciosa Aguda<br />
  12. 12. Diarrea infecciosa Aguda<br /><ul><li>Clasificación: Diarrea acuosa y diarrea con sangre.
  13. 13. Diarrea acuosa: Secretora, Osmótica y Malabsortiva </li></ul> Involucran el intestino delgado, son líquidas abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acción<br />Secretora: Mediadas por enterotoxinas que actúan a través <br /> del AMP cíclico, estimulando la secreción activa de<br /> agua y electrolitos hacia la luz intestinal (pérdidas<br /> importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae,<br /> Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, <br /> Salmonella, Staphylococcus Clostridium<br /> perfringens.<br />
  14. 14. Diarrea infecciosa Aguda<br />Osmótica: Por un incremento de carbohidratos en el lumen <br /> intestinal, por lesiones en forma de parches en las <br /> vellosidades intestinales y por la invasión de los <br /> enterocitos. La necrosis en el apex de las <br /> vellosidades da lugar a que en 12 a 40 horas, los <br /> enterocitos de las criptas (secretores), cubran toda<br /> la vellosidades y formen áreas de secreción con<br /> absorción disminuida o ausente. Agente: Rotavirus<br />Malabsortivas: Disminución de la superficie de absorción de la <br /> mucosa originan pérdidas de electrolitos y oca-<br /> sionalmente pueden producir deposiciones con<br /> M o S. Agentes: G lamblia, Rotavirus,E coli<br /> enteropatogénica (ECEP) y E. coli enterohemorra-<br /> gica (ECEH)<br />
  15. 15. Diarrea infecciosa Aguda<br />Otro mecanismo osmótico es por la adhesión de protozoos al"borde en cepillo" bloquean la entrada de agua, electrólitos produciendo exceso de carbohidratos en el lumen <br />Agentes: G Lamblia, Cryptosporidium Parvum, Ciclospora<br /><ul><li>Diarrea con Sangre: Puede ser invasiva y no invasiva.</li></ul>Invasiva: Su prototipo es Shigella, otros agentes bacterianos<br /> enteropatógenos son:Escherichia enteroinvasiva Salmo-<br /> nella Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolítica<br />No Invasiva: Su Prototipo a la Escherichia coli enterohemorrágica<br /> (ECEH) capaz de causar el síndrome hemolítico<br /> urémico, anemia microangiopática, trombocitopenia<br /> e insuficiencia renal<br />
  16. 16. Diarrea infecciosa Aguda<br />Disentéricas<br />Con invasión y penetración en la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, cursa con fiebre alta, heces con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Agentes: Shigella, Escherichiacoli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica y Entamoeba hystolitica<br />Algunos agentes pueden actuar por varios<br /> mecanismos en forma simultánea o sucesiva <br />
  17. 17. Etiología Generalidades<br />En el período neonatal, las diarreas infecciosas son infrecuentes. Los episodios diarreicos pueden reflejar infección sistémica o del tracto urinario.<br />En lactantes, pre-escolares y escolares, las diarreas virales son las más frecuentes, siendo rotavirus el más común.<br />La incidencia de diarreas no virales (Shigella, Salmonella, Giardia lamblia) comienza a aumentar en la edad escolar. <br />Los adolescentes constituyen un grupo distinto por tener fácil acceso a comida rápida, mayor capacidad de desplazamiento y vida sexual activa <br />
  18. 18. Etiología Generalidades<br />
  19. 19. Etiología según rango Etáreo<br />
  20. 20. Etiología Bacteriana<br />Escherichia coli: Enterobacteria, 6 grupos. Fuente de transmisión<br /> principalmente alimentos Puede causar disentería<br />Salmonella: Producen fiebre tifoidea, enterocolitis aguda con <br /> diarrea y disentería, sepsis, intoxicación alimentaria, <br /> abscesos y estado de portador crónico <br />Shigella: 4 especies: Invasores del colon, reacción inflamatoria<br /> característica. Produce proteína neurotóxica, citotóxica y<br /> enterotóxica.<br />Vibrio cholerae: Produce una toxina que afecta a las proteínas G <br />
  21. 21. Etiología Viral<br />Rotavirus: Del latín “rota”= RUEDA .RNA virus <br /> Familia Reoviridae<br /> Los serotipos se identifican por la proteína G<br /> Transmisión: fecal oral, persona-persona, fomites<br /> Incubación 1 a 3 días<br /> Presentación estacional<br /> Se encuentran altas concentraciones de virus en las<br /> evacuaciones <br />
  22. 22. Etiología Parasitaria<br />G.lamblia y CrypstosporidiumEl mecanismo por el cual inducen<br /> diarrea es desconocido. Algunos mecanismos incluyen alteración de la absorción, liberación de exotoxinas parasitarias, daño directo sobre la mucosa intestinal, alteración de la motilidad intestinal.<br />
  23. 23. Orientación Clínica<br />Viral<br /> Lactantes y niños pequeños, mas en otoño, comienzo brusco, con vómitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas.<br />Bacteriana<br /> En época estival, niños mayores, Medio SE deficitario. Diarreas acuosas, con M y S, disentería y SUH. Agentes Shigella, E. coli enterohemorrágica, Salmonella<br />Parasitaria<br /> Puede causar diarrea MS ,en general sin compromiso del estado general. C parvun y G lamblia se asocian a diarrea prolongada.<br />
  24. 24. Diagnostico : Es Clínico<br />Forma de presentación y curso<br />Inicio: Gradual o abrupto<br />Tratamiento Realizado y respuesta<br />Dieta: Calidad, Cantidad<br /> Patrón: Continuo o intermitente.<br />Duración: Día, semanas<br />Datos epidemiológicos: Viajes recientes, ingesta de agua<br /> no potable, Diarrea en la Guardería<br /> Saneamiento<br />Síntomas acompañantes<br />Dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos Prurito, Lesiones Piel<br /> Fiebre, S Impregnación Viral<br />
  25. 25. Diagnostico<br />Características de las heces<br />Consistencia: líquidas, pastosas.<br />Presencia de productos patológicos: Sangre, moco o pus.<br />Aspecto oleoso: Su presencia es indicativa de la <br /> existencia de maldigestión/malabsorción.<br />Datos que sugieren origen funcional<br />Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento.<br />Sin pérdida de peso.<br />Respeta el descanso nocturno <br />Buen estado general<br />
  26. 26. Diagnostico<br />Datos que sugieren organicidad<br />Pérdida de peso.<br />Manifestaciones sistémicas.<br />Presencia de sangre mucus o pus.<br />Paraclínica alterada (anemia, hipoproteinemia, disminución del tiempo de protrombina, hipocalcemia).<br />Presencia de factores precipitantes<br /> Determinados componentes de la dieta, lácteos<br />
  27. 27. Examen Físico Centrado en :<br />Impresión General: Psiquismo, Actitud, Llanto, temperatura<br /> elementos de SFR.<br />Signos de Shock: Frialdad periférica, palidez cutánea distal<br /> tiempo de recoloración prolongado, taquicardia, <br /> pulso débil, hipotensión arterial.<br />Signos de A Met.: Polipnea profunda, depresión neuropsiquica<br />Registro de: Numero y característica de deposiciones, <br /> Vómitos y diuresis<br />
  28. 28. Examen Físico Centrado en :<br />Deshidratación Pérdida de líquidos corporales por encima del gasto<br /> corriente. Recordar 90% de las deshidrataciones son<br /> isotónicas. Poco frecuentes son las hipernatrémicas.<br />Signos y Síntomas de deshidratación<br />Sed intensa, piel seca, pliegue perezoso, hiperreflexia, fontanela<br />anterior deprimida, ojos hundidos, taquicardia, irritabilidad.<br />Clasificación de deshidratación<br />Según Pérdida de peso : Leve, Moderada, Severa<br />Según Pérdida de líquidos : Isotónica, Hipotónica, Hipertónica<br />
  29. 29. Deshidratación según Pérdida de peso<br />
  30. 30.
  31. 31.
  32. 32. Deshidratación según Pérdida de líquidos <br />
  33. 33. Paraclínica<br /><ul><li>No se realiza en la Diarrea grado 1 y grado 2 que se hidratan vía oral .</li></ul>En pacientes internados solicitar<br /><ul><li>Investigación de Rotavirus y Adenovirus en las materias a todos los niños que tengan menos de 5 días de evolución de la diarrea.
  34. 34. Leucocitos Fecales en toda materia con M, S, P
  35. 35. Coprocultivo: Investigar Shiguella y Salmonella a todos los niños con sangre u leucocitos positivos en materias.
  36. 36. En la Diarrea grado 2 y 3 que se rehidratan vía i/v se deben </li></ul> realizar exámenes de valoración del Medio Interno<br /> Gasometría, Ionograma, Glicemia, Función Renal.<br />
  37. 37. Criterios de Internación<br />Diarrea Grado 1: Sin Deshidratación, sin acidosis ni shock.<br />No se Internan salvo: Situación SE deficitaria. <br />Consultar de inmediato si: Convulsiones, rechazo del alimento, vomita todo, aparece deshidratación, fiebre, SMP en las materias <br />Diarrea Grado 2: Con deshidratación con o sin Acidosis Metabólica<br />No se interna. Se rehidratan en Hospital v/o <br />Se Internacion si: Vómitos incoercibles, depresión neuropsiquica, convulsiones o íleo paralítico. Se rehidratan vía venosa<br />Diarrea Grado 3: Con Deshidratación y/o shock. Todos<br />tienen Acidosis Met. Todos Se Internan<br />
  38. 38. Aiepi “¿Tiene diarrea el niño?“<br /><ul><li>Pregunte, observe y sienta
  39. 39. Pregunte¿Cuántos deposiciones líquidas ha tenido por día?</li></ul> ¿Por cuánto tiempo ha tenido diarrea ?<br /> ¿Hay sangre en la deposición? ¿Ha vomitado?<br /> ¿Con qué frecuencia ha vomitado? ¿Puede tomar líquidos? <br /> ¿Está más sediento de lo normal; bebe con avidez?<br /><ul><li>Observe¿Cuál es la condición general del niño?</li></ul> ¿Está bien, y alerta?<br /> ¿Está inquieto o irritable?<br /> ¿Está letárgico o inconsciente?<br /> ¿Está severamente mal nutrido ?<br /> ¿Están sus ojos normales o hundidos?<br />
  40. 40. Aiepi “¿Tiene diarrea el niño?“<br /><ul><li>SientaCuando se pliega la piel¿Regresa a la normalidad rapido</li></ul> lento o muy lento (> 2 seg.)<br /> En un bebé, se debe plegar la piel del abdomen o del muslo. Recordar En el malnutrido y en el obeso, la piel podría regresar lentamente y rápidamente respectivamente aunque el paciente no esté deshidratado.<br />PESE al niño¿Ha habido pérdida de peso durante la diarrea?<br /> Si la respuesta es sí ¿la pérdida es <25 gr/Kg? <br /> ¿ está entre los 25 a 100 gr/kg?<br /> ¿ es>de 100 gr/kg ?<br /> La pérdida de líquido produce pérdida de peso.<br />Tome la temperatura¿Tiene fiebre tax≥38.5º?<br />
  41. 41.
  42. 42. Tratamiento<br />Si no hay signos de deshidratación, escoja el Plan A <br />Si hay algo de deshidratación, escoja el Plan B<br />Si hay deshidratación severa, escoja el Plan C<br />Niño SIN Deshidratación Grado 1Necesita más líquidos, prevenir<br />la deshidratación.<br />Sin deshidratación= tratamiento casero.<br />SRO 10ML/KG por cada deposición liquida o semil. o mas si desea<br />Cada 2 biberones de SRO 1 de agua no dar Tisanas<br />4 reglas del tratamiento casero: A - Dar más líquidos, SRO o líquidos<br /> caseros recomendados.<br />B - Continuar alimentacion; continuar con la lactancia <br />C - Dé suplementos de zinc por 10 a 14 días<br />D - Explique a la madre cuándo debe regresar<br />
  43. 43.
  44. 44. Tratamiento<br />Niño con deshidratación moderada Grado 2 Tiene 2 Etapas<br />Etapa de Rehidratación. De SRO en el centro de Salud primero y <br /> luego, cuando todos los signos hayan desaparecido (signo del pliegue) enviarlo a casa para continuar. <br /> Duración 4 hs, Solución SRO, Volumen 50 a 100 ml/k, Vol. de c/toma Capacidad Gástrica 30 ml/k, Frecuencia c/20 a 30 min. (Tiempo de vaciamiento Gástrico), Con cucharita o Biberón, Si vomita esperar 10 min. aprox., Si tiene 4 vómitos en 1hs o rechazo de la vía oral se Administra SRO vía SNG o Gastroclisis<br />Situaciones EspecialesSi a las 4 hs continua con deshidratación <br /> se prolongar 4 hs mas la fase de rehidr…<br />
  45. 45. Tratamiento<br />Indicaciones de Rehidratación Parenteral<br />Agravación de la deshidratación, Convulsiones, Depresión neuropsiqui-<br />ca, Fracaso de la terapia de RO ( Vómitos incoercibles, alta tasa de <br />Diarrea – mas de 10 cc/k/hora ) Sepsis u otra patología, Íleo Paralítico<br />Enterocolitis Necrotizante<br />Etapa de Mantenimiento<br />SRO 10ML/KG por cada deposición liquida o semil. o mas si desea<br />Cada 2 biberones de SRO 1 de agua no dar Tisanas <br />Pecho continuarlo, Alimentación artificial continuarla, Sólidos también<br />
  46. 46. Tratamiento<br /> 3. Niño con Deshidratación Severa Grado 3<br />Rehidratación Parenteral, Duración 4 hs, Ritmo 25ml/k/hora, <br /> Solución Sol 90, Volumen 100 a 150 ml/k, Ritmo 50 cc en la 1ra <br /> hora y el resto en las 3 hs siguientes . <br />En caso de: <br /> Alta tasa de Diarrea (> 10 ml/k/h) Vómitos incoercibles (> 4/h) o<br /> Shock Aumentar el volumen de infusión a 50 ml/k/hora<br /><ul><li> Si completadas las 4 hs de Hidratación i/v los signos de deshidra-</li></ul> tacion han mejorado pasar a la via oral<br /><ul><li> Si hay contraindicación para la v/o – Íleo, Sepsis – se continua </li></ul> por vía i/v con Solución ½ Salino mas KCL 4 meq/k y Gluconato <br /> de Ca 100 mg/k<br /><ul><li> Si los signos de deshidratación no han mejorado mantener la </li></ul> terapia i/v a razón de 25 ml/k/h <br />
  47. 47. Tratamiento<br /><ul><li>El niño con SANGRE EN LAS HECES </li></ul>Debe recibir tratamiento para la deshidratación y para la infección<br /> por Shigella que causa alrededor del 60% de los casos de<br /> disentería vistos en los servicios de salud <br />Pacientes Ambulatorios: Azitromicina 5 mg/k/dia una sola toma<br /> alejado de las comidas durante 5 días v/o<br />Pacientes internados: Ceftriaxona 100mg/k/i/v en 2 dosis día<br /> ¿Cuándo UTILIZAR ANTIBIOTICOS?<br /> Disentería, Fiebre Tifoidea, Cólera<br />
  48. 48. Tratamiento<br />Disionías<br />Hiponatremia Sintomatica<br />Corregir el déficit de Na según Formula: Meq de NA a administrar<br />Déficit de Na x peso x 0.6 (la ½ se corrige en forma lenta en <br />2 hs con NaCl 3% luego continuar con Sol 90<br />HipernatremiaSe usa Solución ½ Salina 25 ml/k<br /> A partir de la 2da hora y hasta las 12 hs siguientes se<br />Usa 8ml/k/h de Sol 90<br />Acidosis Metabólica<br />Mequ de HCO3 a reponer: BE x peso x 0.3 <br /> 2<br />Ml se suero HCO3 1/6 molar a reponer = Meq a reponer x 6<br />Administrados en 30 min<br />
  49. 49. De Utilidad Recordar<br />Requerimientos de líquidos diarios de mantenimiento<br />Peso corporal (Kg.) Cantidad de líquidos por día<br />1 a 10 100 ml /Kg<br />11 a 20 1.000 ml +50ml/Kg x c/Kg >10Kg<br />>20 1.500ml +50ml/Kg x c/Kg > 20Kg <br />Cálculos a tener en cuenta<br />Déficit de peso: Peso anterior – Peso Actual<br />Capacidad Gástrica: 20 ml/kg/dosis<br />% Peso Perdido: Diferencia de Peso x 100<br />Peso Anterior<br />
  50. 50. Bibliografía<br />Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Unicef, OMS Proyecto MOST 1820 N. Fort<br />Myer Drive, Suite 600 Arlington, VA 22209 USA Teléfono: (703) 807-0236 Fax: (703)<br />807-0278 Web site: http://www.mostproject.org E-mail: most@istiinc.com<br />DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y<br />Tratamiento Consenso Nacional<br />Actualización de temas FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDA<br />Dr. Raúl L. Riverón Corteguera. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana". Benjumeda<br />y Morales, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.<br />

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