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Organización y producción     Juan Pablo Jacobs Castedo, Lic. Psicología            Silvia Reyes Crespo, Lic. Psicología  ...
ÍndiceÍndice ................................................................................... 3I. Introducción ...........
3.4.3. Situaciones de vida ...................................................... 26IV Estrategias para mejorar la adheren...
VI. Bibliografía ...................................................................... 40                                ...
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Todos estos factores juegan un rol importante en fomentar o decrecer la      adherencia de una persona a un tratamiento de...
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   La creencia de los pacientes que los medicamentos no son                          necesarios o el tratamiento es inade...
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 El paciente tiene tanto control como el clínico en el cuidado.       Existe expresión de afecto entre el clínico y el p...
3.3.     Factores      asociados          a   la   enfermedad       y       al               tratamiento               3.3...
3.4. Factores contextuales3.4.1. Práctica Clínica       Los factores contextuales se focalizan primeramente en lasbarreras...
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IV Estrategias para mejorar la adherencia               4.1. Estrategias centradas en el paciente               4.1.1.    ...
4.1.2. Uso de claves y recordatorios       El uso de claves y recordatorios es a veces una de las primerasestrategias que ...
En el caso de los medicamentos, es necesario revisar por ejemplo, la               cantidad de píldoras, las condiciones d...
4.1.5. Educación al paciente           La educación es una estrategia importante al promover la adherencia, ya queesta fun...
El poseer una red de apoyo es importante para promover la adherencia, estared incluye a la familia, los amigos, y pares qu...
Quizás esta es una de las estrategias más complejas de implementar, ya que noexiste un método definido para realizarla, si...
Algunos de los tópicos30 que deben considerarse son:               La importancia de la adherencia.               Factor...
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4.3.1. Estrategias focalizadas en la enfermedad       Las estrategias focalizadas en la enfermedad, se basan en explicar a...
4.4. Estrategias enfocadas en aspectos contextuales      En adición a las estrategias implementadas por el equipo de salud...
V.      Factores que                 disminuyen la adherencia y estrategiasrecomendadas para su modificación5.1. Factores ...
5.2. Factores o estrategias relacionadas con el equipo de salud                   Factores                                ...
5.4. Factores o estrategias relacionadas con el contexto delprograma asistencial                   Factores               ...
VI. BibliografíaELDRED, L.      (1997, July). Adherence in the era of protease inhibitors. The                Hopkins HIV ...
MORISKY,          (1986). Concurrent and predictive validity of a self-reported                  measure of medication adh...
TREISMAN, G.     (1997). A behavioral approach for the promotion of adherence in                 complicated patient popul...
KAPLAN, S.H.,   (1989). Assessing the effects of physician-patient interactions on                the outcomes of chronic ...
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Manual de adherencia a tratamientos en casos de depresión en el sector primario de salud.

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  1. 1. División de Atención PrimariaAdherencia: un problema prioritario en salud Santiago, febrero de 2001
  2. 2. Organización y producción Juan Pablo Jacobs Castedo, Lic. Psicología Silvia Reyes Crespo, Lic. Psicología Supervisión: María Graciela Muñoz, PsicólogaAsesora Departamentos de Modelo de Atención División de Atención Primaría Ministerio de Salud 2
  3. 3. ÍndiceÍndice ................................................................................... 3I. Introducción ......................................................................... 6II Consideraciones preliminares ...................................................... 8 2.1. Medición de la adherencia problemas y limitaciones ......................... 8 2.2. Evaluando la adherencia ..................................................... 10 2.2.1. Medidas indirectas....................................................... 10 2.2.2. Autoreporte del paciente ................................................ 10 2.2.3. Entrevistas cara a cara con el paciente ............................... 11III.- Factores que afectan la adherencia y la no adherencia .................... 12 3.1. Factores relacionados con el paciente ...................................... 14 3.1.1. Creencias del paciente................................................... 14 3.1.2. Depresión y estados angustiosos ........................................ 15 3.1.3. Soporte Social ........................................................... 16 3.1.4. Estado de salud y efectos asociados ................................... 16 3.1.5. Otras situaciones asociadas a la deserción ............................ 17 3.1.6. Rasgos de personalidad comunes a pacientes no adherentes .......... 18 3.2. Factores relacionados con los tratantes (equipo de salud) ................ 21 3.2.1. Falta de conocimiento, habilidades o tiempo ......................... 21 3.2.2. Relación entre el equipo de salud y el paciente....................... 22 3.3. Factores asociados a la enfermedad y al tratamiento ..................... 24 3.3.1. Complejidad del tratamiento ............................................ 24 3.3.2. Características de la enfermedad ...................................... 24 3.4. Factores contextuales ....................................................... 25 3.4.1. Práctica Clínica........................................................... 25 3.4.2. Estructura asistencial ................................................... 25 3
  4. 4. 3.4.3. Situaciones de vida ...................................................... 26IV Estrategias para mejorar la adherencia ........................................ 27 4.1. Estrategias centradas en el paciente ....................................... 27 4.1.1. Individualización del tratamiento de acuerdo a las características del paciente .......................................................................... 27 4.1.2. Uso de claves y recordatorios .......................................... 28 4.1.3. Establecimiento de un tiempo y contexto de la toma de medicamentos y cumplimiento de las tareas asignadas ........................................ 28 4.1.4. Planes de afrontamiento de contingencias .............................. 29 4.1.5. Educación al paciente ................................................... 30 4.1.6. Proveyendo soporte social .............................................. 30 4.2. Estrategias enfocadas en el equipo de salud ............................... 31 4.2.1. Establecimiento de una relación abierta y respetuosa ................ 31 4.2.2. Educación del equipo de salud ........................................... 32 4.2.3. Establecimiento de controles ............................................ 33 4.2.4. Derivación a otros centros asistenciales ............................... 34 4.3. Estrategias enfocadas de acuerdo al tipo de enfermedad y tratamiento 34 4.3.1. Estrategias focalizadas en la enfermedad ............................. 35 4.3.2. Estrategias focalizadas en el tratamiento ............................. 35 4.4. Estrategias enfocadas en aspectos contextuales........................... 36V. Factores que disminuyen la adherencia y estrategias recomendadas para sumodificación .......................................................................... 37 5.1. Factores y estrategias relacionadas con el paciente ...................... 37 5.2. Factores o estrategias relacionadas con el equipo de salud ............... 38 Factores ............................................................................ 38 5.3. Factores o estrategias relacionadas con la enfermedad y la medicación . 38 5.4. Factores o estrategias relacionadas con el contexto del programa asistencial .......................................................................... 39 4
  5. 5. VI. Bibliografía ...................................................................... 40 5
  6. 6. I. Introducción El presente es un documento de trabajo elaborado sobre la base deestudios desarrollados por el Departamento de Salud del Estado de Washington,las Escuelas de Psicología de las Universidades Católica del Norte y Chile, ademásde reflexiones realizadas por profesionales de la División de Atención Primaría delMinisterio de Salud, y el Departamento de Farmacia. Se tratará de dar una definición actualizada de acuerdo a las discusiones einvestigaciones modernas, de un concepto tan importante en la dinámica decontinuar una indicación determinada en un tratamiento específico: la adherencia. Se tomaran en cuenta las siguientes dimensiones: 1. Definición de la adherencia. 2. Consideraciones en la medición. 3. Características de la adherencia. 4. Características de la no adherencia. 5. Estrategias para mejorar la adherencia en los tratamientos (tanto farmacológicos como de otra naturaleza). Para efectos de una mejor comprensión, se utilizaran diagramas y tablas quepermitan exponer de forma clara algunos procesos que intervienen de forma activaen el proceso de adherencia y no adherencia en un tratamiento determinado. 6
  7. 7. La última sección del documento, resume los principales obstáculos quecomúnmente pueden encontrarse en el intento de lograr la adherencia a untratamiento determinado, individualizando tres ámbitos de acción: la persona, elequipo de salud, junto a factores contextuales. En cada uno de ellos se indicanrecomendaciones para su efectiva intervención. 7
  8. 8. II Consideraciones preliminares Si bien en la comunidad científica internacional no es posible encontrar criterios aunados al momento de definir la adherencia, si se han llegado a algunos consensos1 importantes respecto a elementos distintivos para que un tratamiento determinado sea eficiente: 1. La integración de la adherencia como concepto importante en todos los niveles de un sistema de servicios (consultorios, clínicas, consulta particular, etc). 2. La coordinación de los servicios por los múltiples involucrados en el proceso (recepción de los pacientes, registro, controles, etc). 3. La utilización de una aproximación que considere las características únicas de cada paciente. 4. La provisión de educación al paciente. 5. El desarrollo de una relación abierta e interactiva entre el paciente y las personas que lo atenderán. 6. La creación de sistemas efectivos de altas y apoyo posterior a los pacientes. 2.1. Medición de la adherencia problemas y limitaciones Uno de los problemas más comunes al momento de tratar de medir la adherencia se refiere a los distintos términos que se utilizan para determinar la habilidad del paciente de seguir un plan de tratamiento. Si bien no existe un criterio unificador al respecto, el concepto de adherencia es de uso frecuente.1 HAPDEU, Washington Deparment of Health, N07236 Amendment N° 2, octubre de 1998. 8
  9. 9. Adherencia2 podría definirse como: 1. Una implicación entre un paciente determinado y la persona que realiza una intervención con él. 2. Implica además una búsqueda conjunta de las mejores soluciones para una patología determinada (fármacos, psicoterapia, etc) y un plan comprensivo y participativo entre las partes involucradas (paciente y tratante). Algunas investigaciones indican que la gran mayoría de los pacientes crónicos no adhieren al tratamiento farmacológico tradicional (Swanson, Chesney, 1998)3. Un problema adicional al tratar de definir la adherencia es la falta de test específicos validados para ello. Los indicadores biológicos estándares utilizados por ejemplo, para controlar la carga viral en pacientes VIH positivos a los que se les realiza tratamiento farmacológico, no son concluyentes4, ya que fluctuaciones entre dadas las diferencias individuales, costumbres nutricionales, pueden arrojar información de que un paciente es adherente cuando en la realidad no lo es. De hecho se determinó que cerca del 40% de los pacientes intervenidos en tratamiento farmacológico contra el VIH mantienen características individuales2 Se hace la distinción entre adherencia y adhesividad, adhesividad estaría dado por la presencia de un tercero quefavorece que la persona continúe un tratamiento determinado, por ejemplo, un familiar afectivamente significativo, unequipo de salud motivador, fármacos adecuados, etc.3 Adherence effectiveness of protease inhibitors in clinical practice, Journal of Clinical Epidemiology, 50 (4) 385-391, 1998.4 HAPDEU, Washington Deparment of Health, N07236 Amendment N° 2, octubre de 1998. 9
  10. 10. que hacen indetectable la carga viral como único predictor de la falla o éxito deltratamiento (Eldred et al., 1998).2.2. Evaluando la adherencia Como se ha mencionado, la medición de la adherencia a tratamientos en loscuales existe prescripción de fármacos, a través, de pruebas biológicas presentaalgunas limitaciones, por ello se deben combinar varios tipos de instrumentos.2.2.1. Medidas indirectas Un medio efectivo es el contador de pastillas, sin embargo, este no precisasi la pastilla se toma en el horario y la forma apropiada o las condiciones en las queel paciente se toma las pastillas.2.2.2. Autoreporte del paciente El reporte personal del paciente posee ventajas y desventajas, algunas deellas serían:  El paciente puede entregar información falsa con la finalidad de agradar al tratante.  Además los autoreportes implican el uso de tiempo y capacidades que las personas al momento de tomar los medicamentos necesariamente no poseen.  El aspecto positivo de la aplicación de los autoreportes esta en que es uno de los escasos métodos para medir aspectos ligados a la conducta no adherente, y cómo estos son factibles de intervenir. 10
  11. 11. 2.2.3. Entrevistas cara a cara con el paciente Algunas consideraciones que deben tomarse en cuenta al momento de implementar este tipo de instrumento son:  Permite acceder a gran cantidad de información cualitativa relevante del paciente.  La forma en la cual se formulan las preguntas juega un rol determinante en la calidad de la información recibida (raport).  Un ejemplo de preguntas apropiadas sería: a veces tenemos dificultades para tomar los medicamentos exactamente ala hora indicada, ¿Cuántas dosis no ha podido tomar en las ultimas 24 horas?; o ¿Usted no pudo tomar alguno de sus medicamentos en la última semana?5.  Se ha descubierto que aquellas preguntas que elicitan que el paciente responda si a conductas no adherentes los pacientes tienden a contestarlas de forma negativa, es decir, no entregar la información verdadera6.5 Chesney, 19976 Morisky, 1986 11
  12. 12. III.- Factores que afectan la adherencia y la no adherencia Se ha llegado al consentimiento de que existen factores que determinan las conductas adherentes y las no adherentes7, cada uno de ellos contiene múltiples variables, en términos generales pueden resumirse en el siguiente cuadro:7 NIHOAR, 1997 12
  13. 13. Todos estos factores juegan un rol importante en fomentar o decrecer la adherencia de una persona a un tratamiento determinado. La medida en que interviene cada uno, es particular de cada persona. Antes de identificar factores generales, es importante revisar algunos patrones generales sobre adherencia:  Las características sociodemográficas de los pacientes, como raza, clase social, edad, ocupación, nivel de educación, sexo, no están relacionadas con la adherencia8.  De forma adicional, para la mayoría de los individuos en tratamientos farmacológicos, la adherencia falla en los siguientes patrones generales: no existe 100% de adherencia, los pacientes que son considerados moderadamente adherentes son aquellos que toman entre el 77% y el 99% de las dosis; cerca de un 30% del total de los pacientes son moderadamente adherentes, cerca de un 60% deja de tomar las dosis prescritas9.8 Williams, et al., 1997; Cramer, 1998.9 Flexner, 1998. 13
  14. 14. 3.1. Factores relacionados con el paciente 3.1.1. Creencias del paciente Las aproximaciones socio conductuales dicen relación con los sistemas de creencias de los pacientes, por ejemplo, el Modelo de Creencias de Salud, brinda una nueva forma de explorar las motivaciones y conductas de los pacientes10. Algunos de los resultados más significativos son:  Las creencias que el paciente desarrolla a lo largo de su propia experiencia, juegan un ron determinante al momento de poseer las habilidades y decisión de seguir un tratamiento de forma adecuada.  Los pacientes que creen en la efectividad del tratamiento son más adherentes que aquellos que son escépticos al mismo.  De forma adicional, aquellos pacientes que creen que poseen la capacidad de tomar los medicamentos y seguir los tratamientos de forma adecuada son más adherentes (alto sentimiento de autoeficacia).  Si el paciente entiende el propósito del tratamiento que él va a tomar, existe una mayor tendencia a la adhesividad.10 Smith et al., 1997 14
  15. 15.  La creencia de los pacientes que los medicamentos no son necesarios o el tratamiento es inadecuado, influyen en gran medida en las conductas no adherentes detectadas11. 3.1.2. Depresión y estados angustiosos Algunos investigadores opinan que no existe diferencia significativa en términos de adherencia en individuos que tienen desordenes mentales o físicos, sin embargo otros autores han constatado el efecto perjudicial de la depresión y problemas psicológicos en las personas12 13. Algunos pacientes con diagnósticos psiquiátricos tienden a tener mas problemas de adherencia (demencia, depresión, desordenes de personalidad, paranoia, deficiencia mental). En lo que respecta a la depresión específicamente se ha concluido que el animo depresivo es una de las variables que predice la no adherencia14. Los problemas psicológicos y la tensión emocional, aún cuando no exista un diagnóstico, aparecen como uno de los factores que lesionan la capacidad de los pacientes para adherir a tratamientos complejos. Para algunas personas, por ejemplo, la gran cantidad de pastillas o un régimen alimentario estricto es un recuerdo constante de su estado de11 NIHOAR, 199712 Cramer, Rosemheck, 199813 Treisman, 1997; Anderson, 1982; Chesney, 1997a14 Chesney, 1997a 15
  16. 16. enfermas/os, estas personas son más propensas a dejar de tomar los medicamentos o seguir las instrucciones del tratamiento. Otro efecto importante de los conflictos psicológicos, son la desmotivación, la dificultad de recordar tareas o asignaciones, y problemas de concentración, entre otros, todos afectan la adherencia de forma directa. 3.1.3. Soporte Social Una relación estable y una red social de apoyo afectan de forma positiva en la adherencia de las personas. Aquellos sujetos que tienen otros significativos en sus vidas, que les proveen de soporte emocional, cognitivo y social, son más adherentes15. De forma adicional aquellas personas que viven en zonas rurales o aisladas ven en algunas ocasiones mas limitadas la posibilidad de apoyo social, lo cual interfiere de forma adversa en sus habilidades de adherir a un tratamiento determinado. 3.1.4. Estado de salud y efectos asociados El estado de salud general de las personas y las experiencias asociadas, son algunas de las variables más importantes en el logro de habilidades para una adecuada adherencia.15 Williams, 1997 16
  17. 17. Los pacientes que padecen enfermedades crónicas que no experimentan síntomas o tienen una sensación subjetiva de bienestar, dejan de tomar sus medicamentos porque “creen que ya no los necesitan”16. Contrariamente, las personas que se sienten enfermas, tienen la sensación de estar peor, o tienen efectos asociados a la enfermedad que les son adversos, tienden a ser más adherentes. Si el tratamiento les hace sentir peor que la enfermedad, las personas pierden el interés de continuar con la medicación. Este aspecto es importante de detectar a tiempo, para modificar las creencias del paciente que provocan conductas no adherentes finalmente. 3.1.5. Otras situaciones asociadas a la deserción Algunos comportamientos17 representan un componente adicional en las habilidades de los pacientes para mantener un tratamiento determinado:  El uso de alcohol y drogas afecta de forma negativa la adhesión al tratamiento.  Las personas que están ocupadas o trabajando, aquellos que tengan problemas al interior de sus familias, las que están de vacaciones o viajando, poseen mayor tendencia a no ser adherentes.16 Treisman, 199717 Eldred, 1997 17
  18. 18. 3.1.6. Rasgos de personalidad comunes a pacientes no adherentes La investigación desarrollada por Gordillo y Farías, el año 1999 determinó rasgos de personalidad comunes en personas con trastornos emocionales que presentan deserción al tratamiento. Se aplicó el 16PF de Cattell en pacientes con alta mejorada y alta no mejorada18, usuarios de consultorios de atención primaría de la ciudad de Antofagasta. Algunos de los resultados ilustrativos de dicha investigación indican:  Factor I Harria – Premsia: Los sujetos pertenecientes al grupo 1 (alta mejorada) se caracterizan por ser dependientes, impresionables, dejándose afectar por los sentimientos, idealistas, soñadores, solícitos de atención y ayuda, impacientes y que tienden a frenar la acción con tareas inútiles e idealistas.  Factor M Praxernia – Autia: Los pacientes desertores se caracterizan por ser prácticos, cuidadosos, convencionales, regulados por lo externo, formales y correctos, preocupados por los detalles; mientras que los sujetos pertenecientes al grupo 1 dependiendo de la situación pueden ser prácticos, cuidadosos, convencionales, regulados por lo externo, formales y correctos, preocupados por los detalles, o bien pueden ser imaginativos, centrados en sus necesidades íntimas,18 La muestra constituida por los pacientes con alta mejorada equivale al total de altas registradas en los seisconsultorios de Antofagasta durante el año 1999, por lo cual en ellas no se utilizó técnica probalística alguna. Con elobjetivo de tener muestras homólogas entre sí, el tamaño de la muestra de pacientes con alta no mejorada sedeterminó en función de la muestra de pacientes con alta mejorada. Sin embargo en esta segunda muestra seseleccionaron aleatoriamente los pacientes desertores considerando su edad, sexo y nivel socioeconómico. 18
  19. 19. abstraídos, despreocupados por lo práctico, poco convencionales, tendientes al individualismo. Factor O Adecuación Imperturbable – Tendencia ala Culpabilidad: Los pacientes desertores dependiendo de la situación pueden caracterizarse por ser apacibles, seguros de sí mismo, serenos, con estado de ánimo estables, maduros, pudiendo ser inflexibles; o bien pueden ser aprehensivos, preocupados, depresivos, pudiendo manifestar en situaciones problemáticas ansiedad infantil. Factor Q3 Baja Integración – Mucho Control de su Autoimagen: Los pacientes desertores presentan una baja integración de la Autoimagen, por lo tanto son autoconflictivos, despreocupados del protocolo y orientados por las propias necesidades. Factores Q1 Conservadurismo – Radicalismo y QIII Poca socialización controlada – Mucha Socialización controlada: A pesar de que estos factores evidenciaban diferencias significativas entre los puntajes obtenidos ( = 0,05), la aplicación de la diferencia de proporciones no estableció diferencia significativa alguna en las tres categorías.De las conclusiones del citado estudio, pueden destacarse: Los modelos de prevención e intervención en general, deben orientarse en la familia, y no enfocarlos únicamente a la persona que demanda la atención, sino más bien a todas las situaciones que la rodean en un momento determinado, es decir sensibles a sus necesidades. La 19
  20. 20. familia influye crucialmente en la personalidad de los hijos ya que los mismos juicios de los padres se plasman en ella. Puede establecerse que los pacientes desertores al caracterizarse por su practicidad (Praxernia) buscan la manera más adecuada de salida o resolución a sus problemas en la realidad próxima. Puesto que la psicoterapia cualesquiera sea su orientación requiere de un compromiso y de una inversión de tiempo prolongado, hace que exista un choque con la practicidad de los pacientes desertores, ya que pueden considerarla como una pérdida de tiempo al no centrarse en sus necesidades íntimas y al no apreciarse resultado óptimos y concretos a corto plazo. A su vez los pacientes desertores se caracterizan ya sea por la apacibilidad, la seguridad en sí mismo, la serenidad y frecuentemente por la inflexibilidad, o bien pueden ser aprehensivos, preocupados, depresivos, pudiendo manifestar en situaciones problemáticas ansiedad infantil. Cattell señala que el rasgo O se presenta como rasgo dinámico relacionado con las motivaciones e intereses por ciertas meta, los pacientes en general, así como los profesionales de esta área aprecian la psicoterapia como un proceso bastante extenso que implica un costo de tiempo, no obstante los pacientes desertores pueden actuar de manera apacible o expectante, y pudiese ser que la incertidumbre que toda la psicoterapia conlleva en si relacionada con las expectativas que toda persona tiene en ella generen en pacientes desertores la manifestación inadecuada del rasgo del cual son portadores, actuando inadecuadamente puesto que no es fácil definir para ellos sus metas para el tratamiento. Como la psicoterapia no 20
  21. 21. es un proceso estático ni breve, no es fácil a veces predecir la conducta de un individuo y puede que se relacione con una débil delimitación y definición de las metas por parte del terapeuta y el paciente. Los pacientes desertores son autoconflictivos, despreocupados de protocolo, orientados por sus propias necesidades, planteándose en este rasgo la necesidad de que la psicoterapia sea flexible y dinámica. El hacer terapia no debe estar basada en el marco teórico o cuerpo de conocimientos al cual determinado terapeuta se adscribe, sino que más bien debe centrarse en la persona, para lo cual es necesario tener un perfil de la misma, aunque existan diversas modalidades de psicoterapia cada una regidas por un marco teórico determinado, estas variarán en función de la persona con el fin de adecuarse a ella.3.2. Factores relacionados con los tratantes (equipo desalud)3.2.1. Falta de conocimiento, habilidades o tiempo Algunos de los integrantes del equipo de salud no poseen lashabilidades, el conocimiento, o el tiempo para implementar intervencionesque ayuden a que sus pacientes sean adhesivos. También existe falta deentrenamiento necesario para asesor a los pacientes de modo que estossean más adherentes. En el caso de algunas subpoblaciones de pacientes como personas sinhogar, enfermos mentales, drogadictos y/o alcohólicos, se requieren 21
  22. 22. entrenamiento y conocimientos especiales para lograr una mayor adherencia (es estas categorías también existen problemas de formación a nivel de los equipos de salud). Invertir tiempo para que los pacientes adquieran conductas adherentes es un componente crucial en la estrategia de lograr una adecuada adherencia, esta ultima variable es importante de forma especial en pacientes que están expuestos a múltiples estresores19. 3.2.2. Relación entre el equipo de salud y el paciente Se ha establecido que la relación entre los pacientes y el equipo de salud, es el factor más importante al momento de lograr conductas adherentes. Una relación considerada como apropiada, debería tener las siguientes características:  Ser una relación de largo plazo.  Ser una relación consistente.  Ser una relación abierta y amigable.  Existir interés genuino y empatía.  Debe haber respeto y honestidad entre ambos. La forma cómo estas variables se manifiestan conductualmente20 incluyen las siguientes dimensiones:19 Molaghan, 199720 Ickovics, 1997 22
  23. 23.  El paciente tiene tanto control como el clínico en el cuidado.  Existe expresión de afecto entre el clínico y el paciente.  Incremento de información compartidas entre el clínico y el paciente.  La atmósfera es adecuada para que el paciente pueda decirle la verdad al clínico.  El establecimientos de formas de control periódicos por parte del clínico.  La comprensión del clínico de cómo los aspectos culturales y religiosos del paciente pueden influenciar en su adherencia al tratamiento. Una de las dimensiones más importantes esta conformada por lacalidad de la comunicación entre el paciente y el equipo de salud (deforma especial el tratante directo), los pacientes más adherentes percibenque tienen una comunicación fluida y confiada con sus tratantes. 23
  24. 24. 3.3. Factores asociados a la enfermedad y al tratamiento 3.3.1. Complejidad del tratamiento La complejidad del tratamiento tiene un impacto directo en como los pacientes son hábiles para implementar conductas que produzcan que el tratamiento sea consistente y efectivo. Gran cantidad de medicamentos, dosis frecuentes, restricciones dietarias, duración del tratamiento demasiado largo, muchos efectos secundarios, varias formas de administración, etc, afectan la adherencia. 3.3.2. Características de la enfermedad Las características de las enfermedades21 también determinan la habilidad de las personas para comenzar y mantener un tratamiento. El Modelo de Creencias en Salud identifica las percepciones individuales susceptibles de ser influenciados por las enfermedades como un factor importante en las habilidades de cambiar conductas relacionadas a la enfermedad.21 Chesney, 1997 24
  25. 25. 3.4. Factores contextuales3.4.1. Práctica Clínica Los factores contextuales se focalizan primeramente en lasbarreras en los niveles macro que afectan la posibilidad de adquirirconductas adherentes. Médicos, clínicos, y otras personas del equipo desalud, han examinado las circunstancias, que de forma inadvertida, afectanlas habilidades de los pacientes para mantenerse adherentes, algunasincluyen:  La proximidad de las casas o trabajos de los pacientes.  Gastos de viajes.  Distanciamiento entre el momento de fijar la intervención y la concretización de la misma.  Insuficientes horas.  Perdida de servicios.  Privacidad deficiente.  El tener niños al cuidado de los pacientes.3.4.2. Estructura asistencial Contingencias como: pobre acceso a las redes asistenciales o a losmedicamentos, falta de drogas disponibles, medicamentos y sistemaasistencial inadecuados, afectan la adherencia. Los pacientes que no estáncubiertos por los servicios públicos, o de estratos socioeconómicos bajos, 25
  26. 26. son los más afectados por estos aspectos, que aquellos pacientes que estáncubiertos por algún sistema asistencial. Los problemas financieros de los pacientes producidos por aquellosámbitos en los que el sistema asistencial no los cubre (falta de medicinas,exámenes, etc) es otro factor importante en la conducta adherente.3.4.3. Situaciones de vida Algunos pacientes que tienen mas posibilidades de no desarrollarconductas adherentes, debido a situaciones contextuales, recodandoalgunas de ellas:  Las personas que no poseen un lugar fijo para vivir.  Las personas que están pasando por dificultades económicas.  Problemas en las posibilidades de acceder a comida, ropa, y otras necesidades de primer orden. Es importante agregar que el equipo de salud juega un rol primordialen proveer información sobre programas de atención integral a lospacientes de estratos bajos, promoviendo todo ello a la adherencia de losmismos. 26
  27. 27. IV Estrategias para mejorar la adherencia 4.1. Estrategias centradas en el paciente 4.1.1. Individualización del tratamiento de acuerdo a las características del paciente Quizás la estrategia que mejor resultados tiene, es individualizar el programa de intervención a la forma de vida de los pacientes22. Algunas consideraciones importantes al respecto son:  La persona tratante debe trabajar con el paciente en todas aquellas variables que pueden interferir la adherencia, deben identificarse las barreras, y desarrollar vías en conjunto para suplirlas.  Si el paciente no prioriza el tratamiento como indispensable, debe tratar de buscarse un sistema alternativo hasta que la persona determine que esta preparada para el tratamiento.22 Staff, 1998 27
  28. 28. 4.1.2. Uso de claves y recordatorios El uso de claves y recordatorios es a veces una de las primerasestrategias que se utiliza al comenzar un tratamiento. Se debe tratar de identificar las actividades que el paciente realizade forma regular y frecuente, y cómo puede el paciente tomar losmedicamentos o seguir una indicación determinada al momento derealizarlas (por ejemplo cada vez que va a ver televisión, hacer ejercicios,cuando va al baño en las mañanas, etc). Algunas de las formas de utilizar recordatorios pueden ser:  Utilizar alarmas y relojes.  Poner los frascos de medicamentos en lugares visibles.  Pedir a un amigo o miembro del equipo de salud que llame de forma periódica al paciente para recordarle del tratamiento.4.1.3. Establecimiento de un tiempo y contexto de la toma demedicamentos y cumplimiento de las tareas asignadas Otro aspecto importante, y relacionado con el punto anterior, esayudar al paciente a determinar de forma semanal una planificación paraingerir los medicamentos o realizar una tarea asignada. 28
  29. 29. En el caso de los medicamentos, es necesario revisar por ejemplo, la cantidad de píldoras, las condiciones de almacenamiento, accesibilidad a ellas, etc. Una recomendación especial, por ejemplo, es contar las píldoras que se van a necesitar, o lo necesario para cumplir una tarea determinada, en la semana los domingos y dejar todo dispuesto para que esto pueda realizarse. 4.1.4. Planes de afrontamiento de contingencias Algunos pacientes tienen problemas en seguir los tratamientos debido a cambios o contingencias en sus vidas. Al respecto se debe considerar:  Ayudar al paciente a realizar una planificación para vacaciones, fiestas o periodos especiales u otras disrupciones en sus rutinas como forma de lograr una mayor adherencia de los mismos23.  Es importante ayudar a los pacientes a involucrar otros como asistentes en el tratamiento, la ayuda de personas significativas para los pacientes, aumenta la adherencia.  Sería beneficioso que el paciente escriba en un papel, los pasos a seguir en caso que surja un contingencia de forma que este tenga claras las alternativas al respecto.23 Chesney, 1997 29
  30. 30. 4.1.5. Educación al paciente La educación es una estrategia importante al promover la adherencia, ya queesta fundada sobre la base de una intervención más focalizada en los pacientes24. La educación fortalece al paciente en tomar la decisión de empezar untratamiento y lo motiva a adherir a un régimen prescrito. Algunos de los aspectos que deben considerarse son:  Incrementar el conocimiento acerca de opciones sobre el tratamiento.  Cómo trabaja la intervención o el fármaco.  Cuales son los efectos que se esperan (positivos, negativos).  Cómo afectan la adherencia o la no adherencia en la enfermedad y la efectividad del tratamiento25. Es importante para los pacientes saber cuales son los efectos que se esperandel tratamiento, y cómo se pueden manejar los mismos cuando estos ocurren26. Loanterior requiere de considerable uso de tiempo, energías, y recursos para explicar deforma cuidadosa la información de distintas maneras (verbalmente, con gráficos odibujos, de forma escrita).4.1.6. Proveyendo soporte social24 Williams, 199725 Treissman, 199726 Ickovics, 1997 30
  31. 31. El poseer una red de apoyo es importante para promover la adherencia, estared incluye a la familia, los amigos, y pares que pueden tomar un rol activo en eltratamiento (dar los medicamentos, recordar las citas, etc). En la medida que se pueda involucrar otros en el tratamiento, esto puede ser yaconsiderado como una adecuada estrategia de promoción de la adherencia. Pueden implementarse programas de voluntarios para asistir aquellos pacientesque no tienen una red de soporte importante, por ejemplo llamarlos por teléfono,visitarlos en sus hogares, etc; esto es importante las primeras semanas de realizado eltratamiento.4.2. Estrategias enfocadas en el equipo de salud4.2.1. Establecimiento de una relación abierta y respetuosa La relación entre el paciente y el equipo de salud, es parte integral de unaestrategia de adherencia, fundamentados en cómo ambos interactuan, toman lasdecisiones, y llegan a acuerdos para superar las dificultades para lograr una buenaadherencia. 31
  32. 32. Quizás esta es una de las estrategias más complejas de implementar, ya que noexiste un método definido para realizarla, sin embargo pueden tomarse enconsideración algunos aspectos27 como: Responder a las preguntas de los pacientes. Tomarse el tiempo de definir una estrategia para lograr una adherencia adecuada. Identificar con el paciente aquellas creencias que pueden determinar motivaciones y percepciones inadecuadas respecto al tratamiento. El contacto visual, la expresión de interés personal, el reforzamiento positivo, y el respeto, percibido por el paciente, contribuyen a lograr la adherencia. El uso de un lenguaje que evita juicios de valor, esto ayuda a que la persona se sienta confiada y confortable para poder decir la verdad28. Las respuestas que elicitan sí facilitan al paciente informar sobre una conducta adherente: ¿Siempre se olvida de tomar sus medicinas?, ¿Se encuentra con poco tiempo para tomar todas las medicinas?, ¿Cuándo se siente mejor, deja de tomar las medicinas?, etc. Otro aspecto importante es que el paciente perciba un interés genuino en su situación por parte del equipo de salud29.4.2.2. Educación del equipo de salud Para poder proveer de ayuda adecuada a los pacientes que estén en untratamiento determinado, es necesario recibir formación continua y actualizada sobrelos factores que estarían influenciando la adherencia.27 DiMatteo et al., 199328 Shulman, 1998 32
  33. 33. Algunos de los tópicos30 que deben considerarse son:  La importancia de la adherencia.  Factores asociados a la adherencia.  Técnicas para mejorar la adherencia.  Comunicación, manejo y calidad de las relaciones humanas.  Cómo manejar de forma activa los efectos negativos de un tratamiento para mejorar la adherencia.  Necesidades particulares de tipos especiales de población: enfermos mentales, minorías étnicas y religiosas, etc.4.2.3. Establecimiento de controles La conducta adherente puede ser vista como un habito nuevo que debe seraprendido. Para poder lograr establecer una adherencia satisfactoria, es necesarioconsiderar que no sólo es efectivo implementar programas de intervención acotados aun momento determinado, sino mas bien, deben asegurarse estrategias que promuevanla adherencia permitiendo un control periódico del paciente. Los pacientes muy motivados no necesitan de controles seguidos, generalmenteuna comunicación regular promueve la adherencia31. Este apoyo puede basarse enllamadas telefónicas y/o visitas domiciliarias o controles periódicos. Los resultados de investigaciones recientes demuestran que los pacientessienten el deseo de tener más controles en las primeras semanas de comenzar un29 Kaplan, 198930 Willimas, 199731 Ickovics, 1997 33
  34. 34. tratamiento, antes que este se convierta en un habito diario en sus vidas, por ello, esimportante considerar controles semanales o llamadas telefónicas diarias hasta que elpaciente pueda sentirse mejor con su medicación32.4.2.4. Derivación a otros centros asistenciales En algunos pacientes solo se lograra una adherencia adecuada si se satisfacenotras necesidades que este tenga. Esto es especialmente valido en pacientes queestán en situaciones de violencia al interior de sus hogares, sin casa, con abuso desustancias, enfermedades psiquiátricas, o problemas psicológicos. Es importante eltrabajo interdisciplinario entre psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, etc33. Los pacientes que están tratando de encontrar estabilidad en sus vidas,vivienda propia, dejar el consumo de alguna droga y/o alcohol, pueden adherir tantocomo las personas que no se encuentran en la misma situación, si las otras necesidadesestán siendo atendidas34. Es necesario que el equipo de salud trate de derivar asistemas asistenciales para problemas más importantes como ropa o comida antes decomenzar un tratamiento35.4.3. Estrategias enfocadas de acuerdo al tipo de enfermedad ytratamiento32 Williams, 199733 Chesney, 199734 Krieger, 199835 Lyons, 1997 34
  35. 35. 4.3.1. Estrategias focalizadas en la enfermedad Las estrategias focalizadas en la enfermedad, se basan en explicar al pacientecómo las conductas adherentes pueden influenciar el curso de la patología, o cómoalguna sintomatología de ésta puede estar afectando en que la persona presenteconductas no adherentes (en la depresión la falta de animo, abulia, pensamientocatastrofal, etc). Se debe educar al paciente de forma clara sobre los efectos de la enfermedaden su vida, los cuidados necesarios para un mejor pronóstico, y las conductas quedeben implementarse para evitar que le enfermedad no reciba algún tratamiento.4.3.2. Estrategias focalizadas en el tratamiento En vías de implementar estrategias que promuevan la adherencia en lospacientes, se debe tratar de simplificar todo lo posible cualquier tratamiento. Porejemplo si un paciente no es adherente a un tratamiento que implica tomar un fármacotres veces al día, es mejor aumentar la dosis y reducir la régimen, últimamente lasempresas farmacéuticas tienen tratamientos más poderosos con regímenessimplificados. 35
  36. 36. 4.4. Estrategias enfocadas en aspectos contextuales En adición a las estrategias implementadas por el equipo de salud y el pacientepara mejorar la adherencia, deben considerarse estrategias de intervenciónrelacionadas al contexto y el ambiente en el cual fue implementada la intervención. Una de las variables importantes a considerar es asegurar una adecuadanegociación con el paciente para ver aquellos aspectos ligados a la conducta adherenteque dependen del sistema asistencial. 36
  37. 37. V. Factores que disminuyen la adherencia y estrategiasrecomendadas para su modificación5.1. Factores y estrategias relacionadas con el paciente Factores Estrategia1. El paciente no cree o desconoce acerca de la efectividad de un tratamiento determinado  Educación a los pacientes. (farmacológico, intervención psicosocial).2. Presencia de enfermedades mentales. Derivar a otros servicios. Proveer apoyo social. Desarrollar un programa de tratamiento estructurado.3. Aislamiento, resistencia de preguntar por Derivar a otros servicios. ayuda a otras personas. Proveer apoyo social.4. No querer que otros se enteren del Proveer apoyo social. diagnóstico (sentimiento de vulnerabilidad Establecer estrategias para que inicialmente el tratamiento social) (ejemplo píldoras, actividades) no sea identificado por terceros, resguardando la privacidad del paciente.  Planificar cambios en la rutina del paciente.5. Sentimientos de mejoría o carencia de  Educación al paciente. síntomas (creencias de que los medicamentos y/o el tratamiento no son necesarios)6. Sentimientos de estar enfermo (ya sean  Educación al paciente. efectos secundarios de algún tratamiento o medicamento, o producidos de forma específica por el curso de la enfermedad)7. Uso de drogas, alcohol, o estilos de vida  Derivación a otros servicios. desordenados.8. Vida activa muy ocupada.  Individualizar el tratamiento a las características de la persona.  Establecer un calendario para realizar las indicaciones del tratamiento.  Uso de claves.9. Variaciones en la programación de las  Establecer un plan de acciones en caso de cambios en la personas (vacaciones, fiestas, viajes, rutina del paciente. hospitalización, etc)  Individualizar el tratamiento a las características de la persona.  Uso de claves.10. Pobre comunicación con el nivel primario de  Establecer una relación abierta y respetuosa entre el atención y programas asistenciales. paciente y el equipo de salud.  Evaluar el grado de trabajo en integrado del paciente y el equipo de salud. 37
  38. 38. 5.2. Factores o estrategias relacionadas con el equipo de salud Factores Estrategia11. Poca confianza en la efectividad del  Educación del equipo de salud. tratamiento.  Reuniones clínicas del equipo de salud.12. Sentimientos de frustración, inadecuación,  Educación del equipo de salud. molestia ante el paciente, etc.  Reuniones clínicas del equipo de salud.13. Inadecuado conocimiento sobre adherencia  Educación del equipo de salud. (no poder establecer estrategias para  Reuniones clínicas del equipo de salud. promover la adherencia en los pacientes)14. Pocas habilidades de comunicación (no  Educación del equipo de salud. poder desarrollar una relación abierta,  Educación del paciente. amigable, con el paciente; no poder  Establecimiento de una relación abierta, y respetuosa entre expresarle empatía; uso excesivo de el paciente y el equipo de salud. términos técnicos en los diálogos con el paciente; no promover una relación honesta con el paciente)15. Control exclusivo del plan del tratamiento.  Educación del equipo de salud.  Educación del paciente.  Establecimiento de una relación abierta, y respetuosa entre el paciente y el equipo de salud.16. Poca expresión de acuerdo con el paciente.  Establecimiento de una relación abierta, y respetuosa entre el paciente y el equipo de salud.17. Falta de controles establecidos.  Reuniones clínicas del equipo de salud para ver los controles.18. Diferencias de raza, clase social, y culturales  Establecimiento de una relación abierta, y respetuosa entre entre el paciente y el equipo de salud. el paciente y el equipo de salud.  Educación del equipo de salud.5.3. Factores o estrategias relacionadas con la enfermedad y lamedicación Factores Estrategia19. Enfermedad crónica y/o asintomática (la  Educación al paciente. enfermedad no tiene repercusiones médicas inmediatas si la adherencia es pobre)20. Tratamiento no logra mejoras rápidamente.  Educación al paciente.21. Incremento de la complejidad del régimen.  Educación del paciente.  Plan de tratamiento individualizado al paciente.  Asesoría de un químico farmacéutico.22. Incremento de la frecuencia y severidad de los  Educación del paciente. efectos secundarios.  Plan de tratamiento individualizado al paciente.  Asesoría de un químico farmacéutico.23. Formas de administración y características de la  Educación del paciente. medicación.  Plan de tratamiento individualizado al paciente.  Asesoría de un químico farmacéutico. 38
  39. 39. 5.4. Factores o estrategias relacionadas con el contexto delprograma asistencial Factores Estrategia24. Distancia entre la casa y/o trabajo y el centro  Verificar centro asistencial más cercano al hogar y/o trabajo asistencial (costos de transporte altos) del paciente.  Reembolso de gasto en locomoción y transporte.25. Pobre administración de los recursos del  Fijar controles de forma periódica. centro asistencial (poca disponibilidad de  Incrementar el funcionamiento del centro asistencial. horas, periodos de espera largos, pobre  Contratar más personal. privacidad y confidencialidad, equipo poco  Capacitación del equipo de salud. sensibilizado y sin empatía)26. Necesidades de servicios sociales y  Proveer cuidado de los niños. programas en los centros asistenciales  Derivar a otros servicios. (cuidado de hijos, rehabilitación de abuso de  Agregar otros programas de ayuda al tratamiento sustancias, falta de comida o dinero para propiamente tal. costos de transporte)  Proveer incentivos tangibles que cubran algunas de las necesidades del paciente.27. Accesibilidad a los programas asistenciales  Incrementar la disponibilidad de drogas. (pobre acceso a tratamiento médico, alto  Desarrollar programas que cubran el tratamiento en lo que costo de las drogas y de la asistencia respecta a fármacos e intervención del equipo de salud. médica, etc)  Realizar un trabajo político institucional para mejorar la cobertura del sector asistencial en salud.  Derivar a otros servicios. 39
  40. 40. VI. BibliografíaELDRED, L. (1997, July). Adherence in the era of protease inhibitors. The Hopkins HIV Report. The Johns Hopkins University AIDS Service, Division of Infectious 40 Diseases. At www.ama- assn.org/special/hiv/treatmnt/hopkins/hpkn797a. Also at www.hopkins-aids.edu/treatment/outcomes/outcomes_6.htm.ELDRED, L., & (1998, January). Update on adherence to HIV therapy. The Hopkins HIV Report. At http://hopkins-Cheever, L. aids.edu/publications/report/jan98_5.html.CHESNEY, (1997a). New antiretroviral therapies: Adherence challenges and strategies. Presented at the ICAAC 1997 Satellite Symposium:M.A. Evolving HIV Treatments: Advances and the Challenge of Adherence. At www.healthcg.com/ hiv/treatment/icaac97/adherence/chesney.html.CHESNEY, (1997b, June). Compliance: How you can help. HIVNewsline, pp. 67- 72.M.A.CHESNEY, (1998, June 29-July 2). Which came first…adherence or effective medical therapy. Presented at the 12th World AIDS Conference,M.A., et al. Geneva, Switzerland. At www.medscape.com. 40
  41. 41. MORISKY, (1986). Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Medical Care, 24(1), 67-74.D.E.,Et al.NIHOA (1997, November 20-21). Adherence to new HIV therapies: A research conference. Washington, D.C.SMITH, M. Y., (1997). Zidovudine adherence in persons with AIDS: The relation of patient beliefs about medication to self-termination of therapy.et al. Journal of General Internal Medicine, 12, 216-223.WILLIAMS, A., (1997). Adherence, compliance, and HAART. AIDS Clinical Care, 9(7), 51-55.& Friedland, G.FLEXNER, C. (1997). Practical treatment issues and adherence: Challenges from he clinic. Presented at the ICAAC 1997 Satellite Symposium: Evolving HIV Treatments: Advances and the Challenge of Adherence. At www.healthcg.com/hiv/treatment/ icaac97/ahderence/flexner.html.CRAMER, J., & (1998). Compliance with medication regimens for mental and physical disorders. Psychiatric Services, 49(2), 196-201.Rosenheck, R. 41
  42. 42. TREISMAN, G. (1997). A behavioral approach for the promotion of adherence in complicated patient populations. Presented at the ICAAC 1997 Satellite Symposium: Evolving HIV Treatments: Advances and the Challenges of Adherence. At www.healthcg.com/hiv/treatment/icaac97/adherence/treisman.ht mlICKOVICS, (1997). Adherence in AIDS clinical trials: A framework for clinical research and clinical care. Journal of Clinical Epidemiology, 50(4),J.R., et al. 385-391.MOLAGHAN, J. (1997). Introduction: The Situation. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 8(Supplement), 7-9.B.STAFF. (1997, April). Mastering combination therapy. AIDS Care. Staff. (1997, June). Strategies to establish and maintain optimal adherence. HIVNewsline, pp. 65-66.STAFF. (1998, September). Transmission of Resistant HIV. Project Inform Perspective.DIMATTEO, (1993). Physicians’ characteristics influence patients’ adherence to medical treatment: Results from the medical outcomes study.M.R., et al. Health Psychology, 12(2), 93-102.SHULMAN, E. (July 1998). Personal communication. AIDS Action Committee, Boston, MA. 42
  43. 43. KAPLAN, S.H., (1989). Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcomes of chronic disease. Medical Care, 27(3)et al.KRIEGER, L.M. (1998, March 4). Homeless able to stick to drug regimen. San Francisco Examiner. At www.sfgate.com.cgi- bin/article.cg…xaminer/archive/1998/03/04/NEWS14916.dtl.LYONS, C. (1997). HIV drug adherence: Special situations. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 8(Supplement), 29-36.GORDILLO, “Rasgos de Personalidad Comunes a Pacientes con Trastornos Emocionales en Desertores a la Psicoterapía”, Tésis para optar alSandra, Grado de Licenciado en Psicología, Escuela de Psicología,FARÍAS Universidad Católica del Norte, Antofagasta, Chile, 2000.Rodrigo.CATTELL, The Scientific Analysis of Personality. Penguin Books, Middlesex, England, 1970Raymond B 43

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