Presentaciòn de la Residente Travi en el marco de las reuniones semanales de los residentes de Cirugìa General.

1. TIPOS DE MALLA PARA LA
REPARACIÓN DE HERNIAS
Annelisse Travi Antonio
Medico Residente Cirugia General
HNERM
ESSALUD
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA
JEFE: DR IVAN VOJVODIC

2. 1958
Francis Usher
Reparación
sin tensión
con malla de
polipropileno
1956
Bourgeon
describe el
abordaje
intraabdomi
nal con una
malla de
nylon
Mallas
de
segunda
generaci
ón
1928
Goepel
mallas de
acero
inoxidable en
forma de red
de anillas
1944
Acquaviva
mallas de
nylon
1948
Koontz
mallas de
tantalio
1989
Lichtenstein
plastia sin
tensión
Mallas de
tercera
generaci
ón

3. Mecánica de la pared abdominal
 Fuerza de la pared abdominal: 16N/cm
 Fuerza máxima: 27N/cm
 Elasticidad de la pared abdominal: varón: 23 %
en dirección vertical y 15% en dirección
horizontal; Mujer: 32% en dirección vertical y
17% en dirección horizontal.
 Marlex: resistencia a la tensión de 59N/cm
 Vypro: 16N/cm
Sharon Bachman et al. Material protésico en la reparación de la hernia ventral: ¿Cómo elegirlo? Clinicas Quirurgicas de
Norteamerica 88 (2008) 101 -112. Elsevier Masson

4. Respuesta tisular al material protésico
Respuesta
cicatricial
Estado
nutricional
Sistema
inmunitario
Materia
l
Fibra
utilizad
a Densidad
Tamaño de
poros
Textura del
implante
Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009;
I-105, pág. 1-13.
paciente

5.  Proteínas sanguíneas:
 Fibrinógeno
 Albumina
 Ig G
Formación de membrana
proteica
Plaquetas
Fibroblastos
Polimorfonucleares
Macrofagos
Respuesta tisular al material protésico
Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.

6. 1era semana
 Fagocitos
mononucleares
 Macrofagos
 Celulas
endoteliales
 Fibrocitos
 Cel musculares
lisas
Síntesis de colágeno y
proteoglicanos
Fijación de la
malla
Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.

7. 3era semana
 Producción de colágeno se
estabiliza
 Aumenta la resistencia a la ruptura
Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.

8. Definición
 Malla: elemento
protésico laminar,
sintético o natural,
cuya función es
reforzar o suplir
los defectos
parietales.
José Luis Aguayo-Albasini, Alfredo Moreno-Egea y José Antonio Torralba-Martinez
El laberinto de las prótesis composite en las eventraciones. Servicio de Cirugía General, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia,
España, CIRUGIA ESPAÑOLA. Julio 2009

9. Prótesis ideal
 Impermeable a los fluidos corporales.
 Biológicamente compatible y de bajo costo
 Inerte, por lo tanto no desencadenar una reacción inflamatorio
ni de tipo cuerpo extraño.
 Resistente (alta fuerza textil).
 No carcinogenético.
 Esterilizable (resistente a las altas temperaturas).
 No causar alergia ni hipersensibilidad.
 Una vez implantado en el organismo que sea rápidamente
infiltrado por el tejido conectivo.
Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.

10. Química y
estructura del
material
Interacción
celular con el
material
Respuesta
tisular
Calidad de
vida del
paciente
© 2002 - 2012 W.L. Gore & Associates, Inc

11. Materiales usados
 Polipropileno (PP)
 Poliéster (PE)
 Politetrafluoroetileno (PTFE)
Adriana Hernández López,* Itzé Aguirre Olmedo,* José Manuel Morales Vargas. Materiales protésicos en patología herniaria. *Vol.10 No.2 Abr.-Jun., 2009. pp
68-74

12. Prolipropileno (PP)
 Derivado del Propano
 Prótesis sintética, no absorbible y
monofilamento.
 Hidrofóbico
 Ventajas:
 Considerable estabilidad y durabilidad en
contacto con los tejidos.
 menor propensión a hacer infecciones, en la
mayoría de los casos no es necesario
extirpar la malla
Marlex® Prolene®

13. Prolipropileno (PP)
 Desventajas:
Susceptible de oxidación
Movilidad de pared abdominal limitada
Perforación y la formación de fístulas
si contacto directo con asas
intestinales
En los primeros días edema en la
superficie de la malla  seroma
Marlex® Prolene®

14. Poliester (PE)
 Polímero de carbono. Hidrofílico
 Polietileno tereftalato mas
frecuente
 Multifilamentos, tamaño de poro
variable lo que las hace más
plegables, y con menos memoria.
 pueden ser maleables o rígidas
Mersilene® .

15. Poliester (PE)
 Desventajas:
Reacción a cuerpo extraño aguda y
crónica
Puede sufrir hidrolisis
mayor propensión a hacer infecciones.
degradación se inicia algunos meses
después de su instalación y puede llegar
a la desintegración total en 10 ó 15 años
Mersilene® .

16. Politetrafluoretileno (PTFE)
 Malla sintética, no absorbible, hecha de teflón
modificado
 Poros muy pequeños (1 a 6 micrones)
 No se integran al tejido conectivo del huésped.
 Necesaria suturar la malla
 permite colocar la malla en contacto con las
visceras
 No se degrada
 Reacción aguda a cuerpo extraño pero poca reacción
crónica

17. Politetrafluoretileno (PTFE)
Desventaja:
Falta de integración a la pared
abdominal.
En caso de infección retirar las
mallas infectadas

18. Clasificación
Por sus poros
Macroporosas o tipo
I
Microporosas o tipo II
Mixtas o tipo III
Orgánicas o tipo IV
>75
micrones
macrófagos, fibroblastos,
proliferación de vasos
sanguíneos y fibras de
colágena
PP o
PE
Politetrafluoroetileno
Poliéster de vieja
generación
<75
micrones
bacterias
PP o PE, + barrera antiadherente
absorbible o irreabsorbible en su
cara visceral (silicona, el
poliuretano y el mismo PTFE-e).
Micro y
macro
Matriz dérmica acelular (AlloDerm® Life cell)
mucosa intestinal porcina (Surgisis® Cook)
Colágena dérmica porcina (Permacol® Covidien,
Collamend® Bard)
Pericardio de bovin (Tutopatch® Tutogen Medical,
Veritas® Synovis).

19. Cantidad final de material
protésico
Mallas de alta densidad
o pesadas
Mediana densidad
Baja densidad
PP cristalizado (Marlex®).
PP convencional o Prolene®
35-38 g/m2
Ultrapro® (J&J)
Filamentos: Monocryl®
(Poliglecaprone 25) y
Prolene (PP)
Clasificación
95-110 g/m2
45-90 g/m2

20. Absorbilidad
Capa de
material
absorbible
No
absorbibles
Totalmente
absorbible
Clasificación
Poliglactina 910 (Vycril®)
soporte significativo por lo menos durante 14 días
40% de la fuerza de tensión después de 21 días.
absorción a los 60-90 días.
para heridas temporales o para soporte orgánico
Johnson & Johnson con

21. Indicaciones de
uso
Sin contacto visceral
Con contacto visceral
Clasificación

22. Mallas sintéticas no absorbibles sin
contacto con visceras

24. e-PTFE (Dualmesh®)
 Superficies lisa (microporos de 3
micrones)
 superficie rugosa (microporos de 22
micrones).
 baja incidencia de erosión de vísceras,
oclusión intestinal, formación de
fístulas enterocutáneas, formación de
abscesos y de formación de
adherencias
 Recientemente se ha incorporado plata
y clorhexidina en el ePTFE, para
añadirle propiedades antimicrobianas

25. Polipropileno con recubrimiento de
carboximetilcelulosa y hialuronato (Sepramesh®)
 Doble componente:
polipropileno macroporoso en
un lado con hialuronato de sodio
y carboximetilcelulosa del otro
lado.
 La porción absorbible se
convierte en gel en 48 horas,
permanece sobre la malla por 7
días, es degradado en 28 días

26. Poliéster y polipropileno con colágena y
recubrimiento de polietilenglicol y glicerol (Parietex
Composite®, Parietene Composite®)
 Recubrimiento absorbible de
atelocolágena tipo I oxidada de
bovino, cubierta por una capa
absorbible y antiadherente de
polietilenglicol y glicerol. El colágeno,
polietilenglicol y glicerol se
reabsorben en 3 semanas.
 Parietene Composite®: recubrimiento
+ polipropileno.
 Parietex Composite® : recubrimiento +
poliester

27. Polipropileno-polidioxanona con cubierta de
celulosa oxidada (Proceed®)
 Formado de tres capas:
 1. Capa de polipropileno: monofilamento,
durabilidad, fuerza y flexibilidad.
 2. Capa de celulosa oxidada regenerada:
minimiza la adhesión a los tejidos.
 3. Polidioxanona absorbible: promueve una
unión flexible y segura entre la malla y la capa
de celulosa.

28. Polipropileno-polidioxanona con cubierta de
celulosa oxidada (Proceed®)
 prótesis ligera, celulosa se absorbe de 7
a 14 días dejando el filamento de
polipropileno peritonizado (ya que
también las fibras de polidioxanona se
absorben).
 Resiste la colonización bacteriana :
material macroporoso
 Maleabilidad

29. Mallas sintéticas no absorbibles con
contacto con vísceras

30. RECURRENCIA CON MATERIAL PROTÉSICO
retracción lateral de la
malla por fijación
inadecuada o mala
colocación
falla en
detectar la
presencia de
otra hernia
tamaño de la
hernia
tipo de cirugía
(electiva o
urgencia)
malla
colocada en
un
procedimiento
previo
infección del
sitio quirúrgico
presión
intraabdomin
al elevada
calidad de
los tejidos.
Factor
paciente
factores técnicos

31. Mallas según la localización
 mallas preformadas “plug & patch” para tecnica de
Rutkow: Malla de PP, ultraporosa (> 1 mm), ultraligera
(peso ≤ 50 gr/m2). El plug o tapon estará precortado y en
3 tamaños: pequeño, mediano y grande.
 mallas planas para hernioplastias con tecnica de
Lichtenstein: Malla de PP, ultraporosa, ultraligera, podrá
ser rectangular, cuadrada o precortada (medidas no
inferiores a 6x11).
 mallas preformadas para hernioplastias por vía
preperitoneal: Malla de PP en forma anatómica
tridimensional adaptada al espacio preperitoneal al
menos, en dos tamaños y para ambos lados de la pelvis

32. ¿Cómo elegir la malla?
Tipo de procedimiento
Situacion clínica
Caracteristicas de manejo
deseadas
Productos disponibles

33. Riesgo de
exposición
No
Malla ligera
macroporosa
(PP o PE)
Si
PTFEe
PP
ligero+PTFe
Proceed

34.  Abstract
 BACKGROUND:
 The introduction of retromuscular, preperitoneal sublay technique using polypropylene (PP) meshes had significantly decreased
the recurrence rates after open incisional hernia repair. Nevertheless, recent data of single institutions reported about non-
acceptable high hernia recurrences. The objective of this study was to determine early complications and the long-term course
of patients who underwent open sublay hernia repair using heavy-weight versus low-weight PP meshes.
 METHODS:
 Between January 1996 and December 1997, all consecutive patients received large pore-sized, monofilament heavy-weight PP
meshes (Prolene); from January 1998 to December 2001, only large pore-sized, low-weight PP meshes (Vypro) composed of
multifilaments were used. The clinical course of all patients was registered during the hospital stay as well as 3 months and at
least 12 months after surgery.
 RESULTS:
 Sixty-nine patients (mean age 56 +/- 13 years) underwent sublay hernia repair with heavy-weight PP meshes, 106 patients (mean
age 60 +/- 14 years) with low-weight PP meshes. No significant differences were determined concerning age, gender, BMI, ASA
score, hernia size 25 - 99 cm(2) and number of primary midline incisions. In contrast, mean hernia size and number of hernia size
> or = 100 cm(2) were significantly higher, whereas number of hernia size < 25 cm(2), ratio of recurrent hernia and length of
hospital stay were lower in the low-weight PP mesh group. Minor complications (17%) appeared more frequently in the heavy-
weight than in the low-weight PP mesh group (13%). One patient each with major bleeding required re-operation in both groups.
One patient with lethal pulmonary embolism in the heavy-weight PP mesh group and one patient with unrecognised enterotomy
and re-operation in the low-weight PP mesh group were registered. In the long-term run (mean follow-up 92 +/- 20 months),
patients of the heavy-weight PP mesh group complained significantly more frequently about chronic pain and "stiff abdomen"
than those of the low-weight PP mesh group (46 +/- 14 months). Two hernia recurrences occurred in each study group. Two of
them were found after midline hernia repair at the edge of the mesh, the remainder were detected after lateral hernia repair.
 CONCLUSION:
 Large pore-sized low-weight PP meshes composed of multifilaments are clearly to be favoured over large pore-sized,
monofilament heavy-weight PP meshes because of better abdominal wall compliance and less chronic pain. However, both
types of meshes are convincing due to high tensile strength and low recurrence rates in the long-term run

35. Escenario clínico
Contaminación de la
zona
Mallas
biológicas
Fuente de infección
controlada y bien drenada
Técnica parecida a una
reparación con malla
sintética
Posición retrorrectal con
bordes amplios

36. Costo
• Mallas biológicas >10v Mallas barrera >10v
mallas sin cubrir

38. Conclusiones
 En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material
protésico permite restablecer la continuidad de los planos músculo-
aponeuróticos y mejorar la función de la pared abdominal.
 La utilización de material aloplástico para el reforzamiento de la pared
abdominal ha permitido bajar las recidivas a menos del 10% en las
eventraciones y a menos del 2% en las hernias inguinales más
complejas como es el caso de las recidivadas y de aquellas con
pérdida de la pared posterior del canal inguinal.
 La elección de un material recubierto y de bajo peso permite reducir la
cantidad total de material implantado, minimizar la reacción
inflamatoria y conseguir una cicatriz menos rígida, mas delgada y
elástica, lo que favorece el bienestar del paciente

39. gracias