SEPSIS ABDOMINAL

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SEPSIS ABDOMINAL

  1. 1. SEPSIS INTRABDOMINAL MANEJO QUIRURGICO IVAN VOJVODIC HERNANDEZ HOSPITAL E. REBAGLIATI - EsSALUD UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
  2. 2. SIA DEFINICIÓN <ul><li>LA SEPSIS INTRABDOMINAL (SIA) ES UN CUADRO CLÍNICO CARACTERIZADO POR LA RESPUESTA DEL HUÉSPED (CUADRO SÉPTICO) COMO CONSECUENCIA DE LA PRESENCIA DE GÉRMENES Y/O TOXINAS PROVENIENTES DE UN FOCO INFECCIOSO LOCALIZADO EN LA CAVIDAD </li></ul><ul><li>ABDOMINOPÉLVICA, TANTO INTRA COMO </li></ul><ul><li>RETROPERITONEALMENTE, DE EXTREMA GRAVEDAD Y CON FUNESTAS CONSECUENCIAS COMO EL SHOCK SÉPTICO Y LA FALLA ORGÁNICA MULTISISTÉMICA (FOMS) </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Peritonitis y Sepsis Intra Abdominal no son sinónimos. </li></ul><ul><li>PERITONITIS puede ser una inflamación estéril consecutiva a una perforación precoz de una úlcera duodenal o pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>SEPSIS INTRA-ABDOMINAL: implica siempre una inflamación por microorganismos. </li></ul><ul><li>Coloquialmente , sin embargo, son términos intercambiables. </li></ul>
  4. 5. SIA CAUSAS PREOPERATORIAS <ul><li>PERFORACIÓN DEL TGI </li></ul><ul><ul><li>APENDICITIS DIVERTICULITIS ULCUS </li></ul></ul><ul><li>DEPENDIENTES DE LA VIA BILIAR </li></ul><ul><ul><li>COLANGITIS COLECISTITIS P </li></ul></ul><ul><li>DEPENDIENTE DEL RETROPERITONEO </li></ul><ul><ul><li>PANCREATITIS </li></ul></ul><ul><li>DEPENDIENTE DEL UROGENITAL </li></ul><ul><ul><li>PIONEFROSIS ENDOMETRITIS </li></ul></ul>
  5. 6. SIA INDICACIONES QUIRÚRGICAS <ul><li>ABDOMEN AGUDO </li></ul><ul><li>DRENAJE SOSPECHOSO </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES </li></ul><ul><li>FALLA DE UN ÓRGANO </li></ul><ul><li>EMPEORAMIENTO DE LA FMOS </li></ul>
  6. 7. SIA CAUSAS POSTOPERATORIAS <ul><li>DEHISCENCIAS </li></ul><ul><li>ABSCESOS </li></ul><ul><li>NECROSIS </li></ul><ul><li>ERROR TÉCNICO </li></ul>
  7. 8. SIA PAPEL DE LA LAPAROSCOPÍA <ul><li>DIAGNÓSTICO TEMPRANO (NO PERITONITIS) </li></ul><ul><li>EN PACIENTES EN UCI Ó POSTOPERADOS </li></ul><ul><li>NO LLEGAR A LA FMO </li></ul><ul><li>EN LA CAMA DEL PACIENTE </li></ul>
  8. 10. SIA MANEJO CIRUGIA ANTIBIOTICOS SOPORTE HEMODINAMICO SOPORTE NUTRICIONAL
  9. 11. CA-IAI: INFECCION INTRABADOMINAL ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD HA-IAI: INFECCION INTRABDOMINAL ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL Intra-abdominal infections Pieracci and Barie.2007
  10. 14. SIA MANEJO QUIRÚRGICO <ul><li>ELIMINACIÓN DE FUENTES DE CONTAMINACIÓN </li></ul><ul><li>(ES LO MAS IMPORTANTE) </li></ul><ul><li>DRENAJE DE COLECCIONES </li></ul><ul><li>DEBRIDACIÓN DE TEJIDOS NO VIABLES </li></ul>
  11. 15. SIA: MANEJO QUIRURGICO FUENTES DE CONTAMINACIÓN <ul><li>FUENTES DE CONTAMINACION </li></ul>PERFOFORACION DELTGI NECROSIS ÓRGANO MUY INFECTADO OSTOMIAS SUTURAS PRIMARIAS RESECCIÓN NECROSECTOMIA SECUESTECTOMIA
  12. 18. SIA : MANEJO QUIRURGICO DRENAJE DE COLECCIONES ABSCESOS ESTASIS DE FLUIDOS BILIS ORINA PERCUTANEO VENTANA ECO O TAC BUEN ESTADO GENERAL UNICO ABIERTO NO VENTANA ECO O TAC MAL ESTADO GENERAL MULTIPLES MULTILOCULDOS KEHR DESOBSTRUIR DRENAJE
  13. 19. Drenaje Percutáneo Abcesos Intrabdominales en General IV 77 90.4% 886 1998 Civardi IIB 2 12/18 (67%) 18 1996 Shuler IIB 1 9/10 (90%) 10 1995 Jang IIB 4 22/25 (88%) 25 1995 Mc Nicholas IIIA 3 23/27 (85%) 27 1996 Bufalari IIIA 11 92/125 (73.6%) 125 1985 Gerzof IIIA 7 105/136 (77%) 136 1986 Lang IIIA 19 166/185 (92%) 185 1996 Voros IV 76% 119 1984 Bolin IV 88% 200 1993 Goletti IIIA 2 87/97 (90%) 97 1998 Wroblincka N. Evid. Complicación Exito Nº Casos Año Estudio
  14. 20. DRENAJE PERCUTANEO VS ABIERTO RECOMENDACIONES <ul><li>El tratamiento de los abcesos intrabdominales, puede ser manejado percutaneamente de una forma fácil y no mórbida que cura a un significativo porcentaje de pacientes. </li></ul><ul><li>Recomendación de Grado B. para casos de abcesos hepáticos, entéricos y pélvicos. Grado C en caso de abcesos pancreáticos y esplénicos. </li></ul>
  15. 21. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950 DRENAJES
  16. 22. SIA DRENES: QUE DICEN LOS OPOSITORES? <ul><li>IMPOSIBLE DRENAR TODA LA CAVIDAD (ANATOMICA Y FISIOLOGICAMENTE) </li></ul><ul><li>VIA DE INGRESO DE BACTERIAS </li></ul><ul><li>SE OCLUYEN TEMPRANAMENTE POR INFLAMACIÓN ALREDEDOR DE ELLOS </li></ul><ul><li>ERODAN VASOS Y SANGRAN </li></ul><ul><li>ACEPTABLES PARA LPPO </li></ul>
  17. 23. DRENAJES ABDOMINALES <ul><li>DOMINGUEZ FERNANDEZ </li></ul><ul><ul><li>REVISIÓN DE TRABAJOS </li></ul></ul><ul><ul><li>USO DE DRENES EN APÉNDICE PERFORADA ESTARÍA ASOCIADO A INCREMENTO DE COMPLICACIONES POST OPERATORIAS </li></ul></ul><ul><ul><li>NO SE RECOMIENDA USO EN PERITONITIS </li></ul></ul><ul><li>Chirurg 2003 feb ; 74(2): 91-8 </li></ul><ul><li>Nivel Oxford 1c - Grado A , no es un meta análisis claro (único de este tipo para lo estudiado ) </li></ul>
  18. 24. DRENAJES ABDOMINALES Conclusiones <ul><li>Básicamente estudios de nivel 4 (serie de casos retrospectivos) y las clásicas opiniones de nivel 5 (opiniones de autoridades respetadas) </li></ul><ul><li>Grado de recomendación : C ( por necesidad , aplicables clínicamente) </li></ul><ul><li>Algunos estudios de nivel 4 sugerirían no emplear drenaje , los aleatorizados son minimos (1) </li></ul>
  19. 25. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  20. 26. SIA: MANEJO QUIRURGICO DEBRIDACION PERITONEAL <ul><li>HUDSPETH EN 1975 DEMOSTRÓ QUE LA DEBRIDACIÓN DE LA FIBRINA Y DE LOS TEJIDOS NECRÓTICOS DEL PERITONEO ADYACENTE A LOS ÓRGANOS LESIONADOS O A LAS COLECCIONES DE PUS ERA CONVENIENTE, PUESTO QUE DISMINUÍA LA MORTALIDAD Y LOS ABSCESOS RESIDUALES </li></ul><ul><li>ESTOS HALLAZGOS NO HAN SIDO CONFIRMADOS POR OTROS, AL CONTRARIO, HAN ENCONTRADO AUMENTO DE LA MORTALIDAD, SOBRE TODO EN MAYORES DE 60 AÑOS </li></ul>
  21. 27. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  22. 28. SIA LAVADO PERITONEAL: TÉCNICA <ul><li>EFECTO MECANICO DE LAVADO </li></ul><ul><li>MÍNIMO CON 10 LT DE ClNa 9 o/oo </li></ul><ul><li>CAMBIOS DE POSICIÓN </li></ul><ul><li>ENÉRGICO EN FONDOS DE SACO </li></ul><ul><li>TERMINAR CUANDO EL AGUA DE RETORNO ESTE LIMPIA Ó CLARA </li></ul><ul><li>PUEDE UTILIZARSE ANTIBIÓTICOS </li></ul><ul><li>FINALMENTE SECAR AL EXTREMO </li></ul>
  23. 30. SIA LAVADO PERITONEAL: DESVENTAJAS <ul><li>NO SE PUEDE LAVAR TODA LA SUPERFICIE PERITONEAL. LOCAL EN GENERALIZADA </li></ul><ul><li>ALTERA LA FAGOCITOSIS </li></ul><ul><li>DISMINUYE LA MIGRACIÓN DE LEUCOCITOS </li></ul><ul><li>DILUYE LAS OPSONINAS </li></ul><ul><li>LOS ATB: </li></ul><ul><ul><li>AUMENTAN LAS ADHERENCIAS </li></ul></ul><ul><ul><li>INHIBE LA ACTIVIDAD MICROBICIDA </li></ul></ul>
  24. 31. SIA LAVADO PERITONEAL: TIPS <ul><li>EL USO DE ATB DISMINUYE LAS INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA, MAS NO % DE ABSCESOS Y DE MORTALIDAD </li></ul><ul><li>EL LIQUIDO DE LAVADO REQUIERE UN TIEMPO MÍNIMO DE CONTACTO ( 1MIN ?) </li></ul><ul><li>DIFÍCIL EVALUACIÓN ESTADISTICA: EL ATB SISTÉMICO, CUANTO SE ABSORBE, ETC .) </li></ul><ul><li>POSTOPERATORIO </li></ul>
  25. 32. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  26. 33. SIA LAPAROSTOMIA: INDICACIONES HISTORICAS <ul><li>TODO ABDOMEN INFECTADO (STEINBERG AM J SURG 137:216. 1979) </li></ul><ul><li>SIA PERSISTENTE A PESAR DE REPETIDAS LAPAROTOMIAS (IUMSDEN SG&O 170: 459. 1970) </li></ul><ul><li>DRENAJE INCOMPLETO O FOCO PERMANENTE </li></ul><ul><li>ANASTOMOSIS NO BIEN SEGURA </li></ul><ul><li>VIABILIDAD INTESTINAL INCIERTA </li></ul>
  27. 34. SIA LAPAROSTOMIA: INDICACIONES ACTUALES <ul><li>ABDOMEN QUE NO PUEDE SER CERRADO </li></ul><ul><li>FASCEITIS </li></ul><ul><li>EDEMA INTESTINAL </li></ul><ul><li>POBRE ESTADO DE LA FASCIA (MULTIPLES REOPERACIONES) </li></ul><ul><li>ABDOMEN QUE NO DEBE SER CERRADO </li></ul><ul><li>EL QUE SE VA A REOPERAR </li></ul><ul><li>FOCO SEPTICO ABDOMINAL NO CONTROLADO </li></ul><ul><li>NECROSECTOMIAS INCOMPLETAS </li></ul><ul><li>ISQUEMIA INTESTINAL </li></ul><ul><li>PREVENCIÓN DEL SINDROME </li></ul><ul><li>COMPARTIMENTAL </li></ul><ul><li>IMPOSIBILIDAD DEL CIERRE DE LA PARED </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA EN CAPA Y EMPAQUETAMIENTO </li></ul>
  28. 36. SIA EVOLUCION DEL CONCEPTO Y DE LA TECNICA <ul><li>AL INICIO: DEJAR LA CAVIDAD ABIERTA, SIN NINGUNA PROTECCION DE LAS VISCERAS </li></ul><ul><li>CIERRE TEMPORAL ABDOMINAL: </li></ul><ul><ul><li>BOLSA DE BOGOTA </li></ul></ul><ul><ul><li>MALLAS REABSORBIBLES O NO </li></ul></ul><ul><ul><li>CON CIERRE O SIN CIERRE </li></ul></ul>
  29. 38. BOLSA DE BOGOTA <ul><li>BARATOS </li></ul><ul><li>FACILES DE COLOCAR </li></ul><ul><li>PERMITEN VER LA EVOLUCION DEL INTESTINO </li></ul><ul><li>SE PUEDE RELAP A TRAVES DE ELLOS </li></ul><ul><li>NO PIERDE CALOR NI LIQUIDOS </li></ul><ul><li>NO HAY UN ADECUADO DRENAJE </li></ul><ul><li>MAS EVISCERACION </li></ul><ul><li>12 A 16 DIAS </li></ul>
  30. 40. SIA: LAPAROSTOMIAS PRECAUCIONES TECNICAS <ul><li>COLOCAR EL OMENTO ENTRE VISCERAS Y LA BOLSA </li></ul><ul><li>SURGET CONTINUO CON EL BORDE DE LA PIEL O DE LA APONEUROSIS </li></ul><ul><ul><li>INCISIONES TRANSVERSALES </li></ul></ul><ul><li>DARLE LA TENSION APROXIMADA PARA MANTENER LA PIA EN LOS LIMITES </li></ul><ul><li>NO INTERESA EL MATERIAL: </li></ul><ul><ul><li>Si se va a retirar a las pocas horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Material absorbible deja pasar las secreciones </li></ul></ul><ul><li>EL REINGRESO ES POR EL MEDIO DE LA BOLSA Y SI SE PLANEA REGRESAR SE SUTURA DE MANERA CONTINUA </li></ul>
  31. 42. SIA LAPAROSTOMIA: VENTAJAS <ul><li>DRENAJE DE UNA SOLA Y GRAN CAVIDAD </li></ul><ul><li>SE PREVIENE NECROSIS E INFECCIÓN DE PARED </li></ul><ul><li>FACILITA EXPANSION PULMONAR </li></ul><ul><li>DISMINUYE PRESION ABDOMINAL </li></ul><ul><li>EXPOSICIÓN DE AIRE PARA ANAEROBIOS </li></ul>
  32. 43. SIA LAPAROSTOMIA: DESVENTAJAS <ul><li>FÍSTULAS INTESTINALES </li></ul><ul><li>PERDIDA MASIVA DE LÍQUIDOS </li></ul><ul><li>FUNCIONA COMO UN GRAN QUEMADO </li></ul><ul><li>LARGOS PERIODOS DE HOSPITALIZACIÓN Y COSTOS </li></ul><ul><li>REOPERACIÓN PARA EVENTRACIÓN </li></ul>
  33. 44. TECNICA
  34. 46. SIA RELAPAROTOMIA PLANEADA <ul><li>ES LA CONDUCTA DE REALIZAR OPERACIONES REPETIDAS </li></ul><ul><li>EN INTERVALOS FIJADOS (USUALMENTE 24 A 72 HORAS) </li></ul><ul><li>INDEPENDIENTE DE LA CONDICIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE </li></ul><ul><li>CON EL FIN DE EVACUAR LAS COLECCIONES SÉPTICAS </li></ul><ul><li>QUE SE HAN FORMADO DESDE LA LAPARATOMÍA PREVIA. </li></ul><ul><li>EL RACIOCINIO PARA ESTA POLÍTICA ES ANTICIPARSE </li></ul><ul><li>A LA FORMACIÓN DE COLECCIONES SÉPTICAS E </li></ul><ul><li>IMPEDIR SUS EFECTOS DELETÉREOS ANTES QUE ESTOS </li></ul><ul><li>HAYAN SIDO MANIFESTADOS. </li></ul>
  35. 48. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  36. 49. SIA PAPEL DE LA LAPAROSCOPÍA <ul><li>DIAGNÓSTICO TEMPRANO (NO PERITONITIS) </li></ul><ul><li>EN PACIENTES EN UCI Ó POSTOPERADOS </li></ul><ul><li>NO LLEGAR A LA FMO </li></ul><ul><li>EN LA CAMA DEL PACIENTE </li></ul>
  37. 50. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  38. 51. SIA RELAPAROTOMIA PLANEADA: INDICACIONES FOCO SEPTICO ABDOMINAL NO CONTROLADO CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑO PERITONITIS FECALES FASCEITIS RETROPERITONEALES POR PERFORACIONES DE COLON O DUODENO NECROSECTOMIAS INCOMPLETAS ISQUEMIA INTESTINAL INFECCIONES SEVERAS
  39. 52. SIA RELAPAROTOMIA: VARIAS TECNICAS <ul><li>C/S MALLA </li></ul><ul><li>C/S CREMLLERA </li></ul><ul><ul><li>PIEL APONEUROSIS MALLA </li></ul></ul><ul><li>BOLSA DE BOGOTA </li></ul><ul><ul><li>PREAPOPNEUROTICA </li></ul></ul><ul><ul><li>PREPERITONEAL </li></ul></ul><ul><li>ANESTESIA </li></ul><ul><ul><li>PERIDURAL / GENERAL </li></ul></ul>
  40. 53. TIPS <ul><li>RECOMENDABLE QUE EL CIRUJANO DE LA PRIMERA REPITA O POR LO MENOS ESTE PRESENTE </li></ul><ul><li>OBJETIVO: </li></ul><ul><ul><li>REEVALUAR LA FUENTE DE INFECCION </li></ul></ul><ul><ul><li>OBSERVAR LOS LUGARES PROBABLES DE ABSCESOS: SUBFRENICO, PARIETOCOLICO </li></ul></ul><ul><ul><li>SOLO EXPLORAR ENTRE LAS ASAS CUANDO ES POSIBLE O CUANDO HAY UNA FUERTE SOSPECHA DE ABSCESOS INTERASAS. </li></ul></ul>
  41. 54. SIA RELAPAROTOMIA PLANEADA: VENTAJAS <ul><li>MENORES COSTOS </li></ul><ul><li>MENOS TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN </li></ul><ul><li>MEJOR MANEJO DE FLUIDOS </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO DEL SINDROME COMPARTIMENTAL </li></ul>
  42. 55. SIA RELAPARO A DEMANDA <ul><li>HA VUELTO A GANAR ADEPTOS POR LA INSATISFACCION DE LOS ANTERIORES </li></ul>
  43. 61. SIA DEFINICION DEL SCA <ul><li>ES UNA DISFUNCIÓN ORGÁNICA QUE SE ATRIBUYE AL AUMENTO DE LA PRESION ABDOMINAL (HIA), CARACTERIZADA POR DISTENSIÓN ABDOMINAL, AUMENTO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL, HIPERCARBIA, HIPOXIA Y OLIGURIA. </li></ul><ul><li>CAMBIOS REVERSIBLES CON LA DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN </li></ul><ul><li>ETIOPATOGENIA: </li></ul><ul><ul><li>AUMENTO DEL CONTENIDO </li></ul></ul><ul><ul><li>DISMINUCIÓN DEL CONTINENTE </li></ul></ul>
  44. 62. SIA FISIOPATOLOGIA DEL SCA GAS SOLIDO SANGRE LIQ PERIT ILEO OBST. INTES LIQ INT EMPAQUETAMIENTO TUMORES HEMORRAGIA INTRA RETRO ASCITIS PERITONITIS HIA
  45. 63. SCA GRADOS Y SINTOMAS GRADO I 10-15CMH20 NADA SIGNIFICATIVO GRADO II 15-25CMH20 AUMENTA LA PRESIÓN EN PICO GRADO III GRADO IV 25-35CMH20 > 35 CMH20 INSUF VENTILAT HIPOXIA HIPERCARBIA OLIGURIA
  46. 64. SIA SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA) HIA SCA ISQUEMIA HEPÁTICA ACIDOSIS EDEMA DE MUCOSA HIPOPERFUSIÓN ESPLACNICA SANGRADO INTRABDOMINAL RLO- DAÑO A DISTANCIA COAGULOPATÍA HIPOTERMIA ACIDOSIS
  47. 65. DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950 MOF SAC SIRS ?
  48. 66. SIA PROBLEMAS DE LA INVESTIGACION <ul><li>NO SON TRABAJOS CLINICOS CONTROLADOS </li></ul><ul><li>LOS PACIENTE NO ESTÁN ESTANDARIZADOS </li></ul><ul><li>MISMO TIPO DE PERITONITIS, IGUAL APACHE, IGUAL ATBS </li></ul><ul><li>NO HAY UNIFORMIDAD EN LAS TÉCNICAS QXS EMPLEADAS </li></ul>ES DIFÍCIL LLEGAR A CONCLUSIONES
  49. 70. MUCHAS GRACIAS

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