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Colangitis
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COLANGITIS AGUDA

Presentación del Residente Mari en la primera reunion académica para Residentes e Internos del Departamento de Cirugía del Hospital Rebagliati. Enero 2010

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COLANGITIS AGUDA

  1. 1. ALGORITMO DE COLANGITIS AGUDA LUIS A. MARI GUTARRA RESIDENTE DE 2DO AÑO IVAN VOJVODIC HERNANDEZ CIRUGIA GENERAL ENERO-2010 EsSALUD HOSPITAL E REBAGLIATI DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
  2. 2. COLANGITIS AGUDA <ul><li>INTRODUCCIÓN: </li></ul><ul><li>Las emergencias principales del tracto biliar son </li></ul><ul><ul><li>El cólico vesicular y la colecistitis aguda, </li></ul></ul><ul><ul><li>La pancreatitis aguda y </li></ul></ul><ul><ul><li>La COLANGITIS ASCENDENTE. </li></ul></ul><ul><li>Esas condiciones usualmente son consecuencias de la obstrucción por un calculo. </li></ul>I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168
  3. 3. COLANGITIS AGUDA introducción <ul><li>La pancreatitis y la colangitis tanbien se presentan por </li></ul><ul><ul><li>estenosis benigna, </li></ul></ul><ul><ul><li>Estenosis maligna </li></ul></ul><ul><ul><li>barro biliar </li></ul></ul><ul><ul><li>manipulación del tracto biliar (post PCRE) </li></ul></ul><ul><li>De las complicaciones de la litiasis la colangitis es la que tiene mayor mortalidad. </li></ul>I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168
  4. 4. COLANGITIS AGUDA ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Bilis es normalmente estéril. </li></ul><ul><li>Esfinter de oddi, flujo biliar y propiedades bacteriostáticas de la bilis ayudan a mantener esta esterilidad. </li></ul><ul><li>Obstrucción del tracto biliar </li></ul><ul><li>Reduce defensas antibacterianas, disfunción inmune, incrementa colonización bacteriana. </li></ul><ul><li>Las bacterias acceden al tracto biliar </li></ul><ul><li>Duodeno o vía portal (linfáticos o secreciones hepáticas) </li></ul><ul><li>COLANGITIS AGUDA </li></ul>Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North Am 2000;14:521–46.
  5. 5. COLANGITIS AGUDA ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Obstrucción biliar es necesario, pero no lo suficiente para causar colangitis. </li></ul><ul><li>Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168 </li></ul><ul><li>Obstrucción parcial tiene mas altos rangos de infección que la obstrucción completa. </li></ul><ul><li>La obstrucción por cálculo tiene mayor incidencia de colangitis que la obstrucción maligna (10% de casos). </li></ul><ul><li>Dis Clin North Am 2000;14:521–46 </li></ul><ul><li>Obstrucción biliar después de una intervención biliar conlleva a un alto riesgo de colangitis. </li></ul><ul><li>Am Surg 2000;66:138–44 . </li></ul>
  6. 6. Fig. 5. Impacted bile duct stone. Endoscopic image of a patient with acute cholangitis showing an impacted stone in the ampulla of Vater before (A) and following endoscopic sphincterotomy (B).
  7. 7. COLANGITIS AGUDA J Hepatobiliary Pancreat Surg (2003) 10:406–414
  8. 8. COLANGITIS AGUDA BACTERIOLOGÍA <ul><ul><li>E. Coli </li></ul></ul><ul><ul><li>Enteroccocus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Klebsiella </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterobacter. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudomonas, flora oral y de la piel son encontrados despues de intervenciones biliares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anaerobios 15 %. </li></ul></ul>Carpenter HA. Bacterial and parasitic cholangitis. Mayo Clin Proc 1998;73:473–8.
  9. 9. COLANGITIS AGUDA <ul><li>CUADRO CLÍNICO: </li></ul>I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168 3.5-3.7% PENTADA DE REYNOLD´S 30% Hipotensión 10-20% Alteración mental 50-70% TRIADA DE CHARCOT 70% Dolor Abdominal 60% Ictericia 90% Fiebre Frecuencia Signos y Síntomas
  10. 10. Table 1 summarizes the incidence of each clinical manifestationreported in the literature . J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
  11. 11. COLANGITIS AGUDA DIAGNÓSTICO <ul><li>Es frecuentemente clínico pero laboratorio y confirmación por imágenes es importante. </li></ul><ul><li>Tipicamente: </li></ul><ul><ul><li>Leucocitosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de fosfatasa alcalina </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de transaminasas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de amilasa 30% </li></ul></ul>Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Infectious Dis Clin North Am 2000;14:521–46. (level 4)
  12. 12. Table 2 summarizes the positive rate for various blood tests in patients with acute cholangitis reported in the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
  13. 13. COLANGITIS AGUDA IMAGENOLOGÍA <ul><li>US es mas sensible para colelitiasis y menos sensible(50%) para coledocolitiasis. </li></ul><ul><li>US normal no descarta la colangitis. </li></ul><ul><li>CRMN y TAC. </li></ul><ul><li>PCRE: diagnóstico y tratamiento </li></ul><ul><li>Visualización de estenosis, dilatación de vía biliar, stent. </li></ul>I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168
  14. 14. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
  15. 15. <ul><li>CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COLANGITIS AGUDA </li></ul>1.- triada de charcot (2+3+4) 2.- 2 ó mas items en A + ambos items en B + item en C Diagnóstico Definitivo 2 o más items en A Sospecha diagnóstica 7.-Dilatación biliar, estenosis, cálculo, stent C. Imágenes 5.-evidencia de respuesta inflamatoria 6.-alteraciones de la función hepática B. Laboratorio 1.-historia de enfermedad biliar 2.-fiebre o escalosfrios 3.-ictericia 4.-dolor abdominal A. Contexto clínico y manifestaciones clínicas
  16. 16. <ul><li>Criterios de severidad: </li></ul>Severa ( Grado III ): Aquella en la que está asociada a disfunción de al menos uno de los siguientes órganos o sistemas: 1.- Cardiovascular: hipotension requiriendo dopamina>= 5ug/kg/min o dobutamina 2.-Sistema nervioso: Alteración de conciencia. 3.-Sistema repiratorio: PaO2/FiO2 < 300 4.-Renal: Creatinina >2.0 mg/dl 5.-Hepático: TP – INR > 1.5 6.-Hematológico: Plaquetas < 100.000/ul Moderada (Grado II ): Aquella que no responde a un tratamiento médico inicial y tampoco se acompaña de disfunción orgánica. Leve (Grado I ): Aquella que responde a un tratamiento médico inicial.
  17. 17. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
  18. 18. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO Manejo inicial <ul><ul><li>Corrección de fluidos y electrolitos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corrección de coagulopatías. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia. </li></ul></ul><ul><ul><li>En toda sospecha de colangitis, se debe tomar hemocultivos antes de iniciar ATB. </li></ul></ul>Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North Am 2000;14:521–46.
  19. 19. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS <ul><li>Tratamiento antibiótico en pacientes muy enfermos o comprometidos </li></ul><ul><ul><li>Piperacilina – tazobactam </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftriaxona y metronidazol </li></ul></ul><ul><ul><li>Ticaercilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Imipenen, Meropenen ó Doripenen ( alto riesgo de patogenois resitentes) </li></ul></ul>Lucasti C, Jasovich A et al ; Efficacy and tolerability of IV doripenem vs meropenem in complicated intra-abdominal infections ; Clinical Therapeutics ; 2008 ; Vol. 30 ; pp. 868-83 ;
  20. 20. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS II <ul><li>Tratamiento antibiótico en pacientes con enfermedad moderada o poco comprometidosÑ </li></ul><ul><ul><li>Ampicilina Sulbactam </li></ul></ul><ul><ul><li>Ertapenenm </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciprofloxacina y metronidazol </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefoxitina </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampicilina, gentamicina y metronidazol </li></ul></ul>Lucasti C, Jasovich A et al ; Efficacy and tolerability of IV doripenem vs meropenem in complicated intra-abdominal infections ; Clinical Therapeutics ; 2008 ; Vol. 30 ; pp. 868-83 ;
  21. 21. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO <ul><li>PCRE es el tratamiento de elección para descomprimir la vía biliar en colangitis aguda. </li></ul><ul><li>Efectividad 90-98 % y superior al quirúrgico o drenaje percutaneo. </li></ul><ul><li>Am J Gastroenterol 1998;93:2065–8 . </li></ul><ul><li>Lai EC, Mok FP, Tan ES, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. </li></ul><ul><ul><li>Randomizaron 83 pacientes con colangitis aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad 10 % versus 32 % endoscopico vs descompresión quirúrgico </li></ul></ul><ul><li>N Engl J Med 1992;326:1582–6. </li></ul>I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168
  22. 22. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO COMPLICACIONES <ul><li>pancreatitis, sangrado, impactación del cálculo y perforación (5 – 10%). </li></ul><ul><ul><li>N Engl J Med 1996;335:909–18 . </li></ul></ul><ul><li>Después del drenaje biliar endoscópico se debe continuar con antibióticos por el riesgo de empiema y colecistitis ( duración 3-7 días). </li></ul>I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168
  23. 23. <ul><li>Bile duct stones. Patient with acute cholangitis and a cholangiogram that demonstrates </li></ul><ul><li>multiple common bile duct stones, and a basket that has been inserted for endoscopic stone </li></ul><ul><li>removal (solid arrow). </li></ul>
  24. 24. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO DRENAJE BILIAR TRANSHEPATICO PERCUTANEO <ul><li>Efectividad 90 %. </li></ul><ul><li>Alta morbilidad. 30 – 80 % </li></ul><ul><li>Mortalidad. 5 – 15 % </li></ul><ul><li>Mejores resultados que PCRE en : </li></ul><ul><ul><li>hepatolitiasis, </li></ul></ul><ul><ul><li>colangitis intrasegmental, </li></ul></ul><ul><ul><li>papila inaccesible( y de Roux) </li></ul></ul><ul><ul><li>falla de ERCP. </li></ul></ul>I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168
  25. 25. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO DRENAJE BILIAR QUIRÚRGICO <ul><li>Ha sido usado casi más de 100 años para tratar colangitis. </li></ul><ul><li>Se asocia a una mortalidad de casi 40 %, sin embargo es raramente utilizado como primera elección para drenaje biliar. </li></ul><ul><li>World J Surg 1998;22:1155–61. </li></ul><ul><li>La cirugía se debe limitar a : coledocotomía, descompresión, inserción de tubo en T. </li></ul>Lai EC, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis: the high-risk patients. Ann Surg 1990;211:55–9.
  26. 26. Mortalidad en Colangitis Aguda J Hepatobiliary Pancreat Surg (2003) 10:406–414
  27. 27. <ul><li>PACIENTE CON COLANGITIS AGUDA POR LITIASIS </li></ul>Resucitación Fluidos/electrolitos, analgesia Antibióticos, corrección de coagulopatía Estabilización No mejora o deterioro dentro de 12 -24Hrs. Semielectiva ERCP ( idealmente dentro de las 72 hrs) PCRE urgente Estable: esfinterotomia Inestable: stent Exito Falla PTBD o repetir PCRE dependiendo del escenario Vesicula biliar intacta Post colecistectomía. Preparar para cirugía No cirugía Cirugía electiva LC Litotripsia ??? No más intervenciones Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168
  28. 28. <ul><li>El sabio no se sienta para lamentarse, sino </li></ul><ul><li>que se pone alegremente a su tarea a </li></ul><ul><li>reparar el daño hecho. </li></ul><ul><li>William shakespeare </li></ul>
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