Presentaciòn del Residente Rivero en el marco de las reuniones semanales de los residentes de Cirugìa General y Digestiva.

1. ESSALUD-HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y
DIGESTIVA
Jefe de Departamento: IVAN VOJVODIC
HERNANDEZ
RIVERO DÁVILA, LUIS E.
R2 CIRUGÍA GENERAL

2. INTRODUCCIÓN
El Carcinoma Anal representa un tipo
de neoplasia maligna poco frecuente.
NEOPLASIAS MALIGNAS 0.3%
TUMORES
GASTROINTESTINALES
1-2%
TUMORES COLORECTALES Y
ANORRECTALES
2 - 4%

3. INTRODUCCIÓN
7060 nuevos casos a nivel mundial
(2013)
Incidencia anual mundial: 4 – 7 / 1
millón.
Pico de Incidencia: 58-64 años.
Musio D, De Felice F, Raffetto N, et al.: Management of persistent anal canal carcinoma after combined-
modality therapy: a clinical review. Radiat Oncol 2014; 9: 39
de Jong JS, Beukema JC, van Dam GM, et al.: Limited value of staging squamous cell carcinoma of the anal margin
and canal using the sentinel lymph node procedure: a prospective study with long-term follow-up. Ann Surg Oncol
2010; 17 :2656–62.

4. INTRODUCCIÓN
MUJERES
0.5 A 1 POR
100 000
HOMBRES
0.3 A 0.8 POR
100 000
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre): Human
papillomavirus and related cancers in United Kingdom. Summary Report. 2010.
www.hpvcentre.net/statistics/re ports/XWX.pdf (last accessed on 1 August 2012).

5. INTRODUCCIÓN
La Incidencia ha incrementado en los
últimos 30 años.
Mosthaf FA, Hanhoff NJ, Goetzenich A, et al.: High incidence of nonAIDS-defined cancers among HIV-
infected patients in Germany. A 3 year nationwide review. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 1849–52.
34 a más por 100 000 pacientes
seropositivas HIV
NO HAY GUÍAS INTERNACIONALES
GLOBALMENTE ACEPTADAS PARA EL
SCREENING EN GRUPOS DE ALTO RIESGO

6. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Muchos factores pueden predisponer a un
individuo a padecer un carcinoma anal
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre): Human
papillomavirus and related cancers in United Kingdom. Summary Report. 2010.
www.hpvcentre.net/statistics/re ports/XWX.pdf (last accessed on 1 August 2012).

7. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
En un meta-análisis dirigido por la Agencia
Internacional para la Investigación en
Cáncer (Francia) y el Centro de
Investigación en Cáncer “Fred Hutchinson”
(Seattle, USA)
De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC, et al.: Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma
and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis. Int J Cancer 2009; 124: 1626–36.
HPV 16 73.4%
HPV 18 5.2%
HPV 33 4.8%

8. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Lee et al. demostraron que la Presencia
de: Hemorroides, Abscesos, Fístulas y
otras lesiones benignas no se asociaron
a un Incremento a largo plazo del
Riesgo de Carcinoma anal.
Lee PC, Hu YW, Hung MH, et al.: The risk of cancer in patients with benign anal lesions: a nationwide population-based study.
Am J Med 2013; 126: 1143.e9–18.

9. PROFILAXIS
En Alemania, el STIKO (Comité de Apoyo a la
Vacuna) 9 a 14 años Cáncer
Cérvix
Un reciente estudio, demostró que la
Vacuna inhibía el desarrollo de Neoplasia
Anal Intraepitelial en 54.9 a 78.6% de
Hombres Homosexuales (77.5% PVH)
Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al.: HPV vaccine against anal HPV infection and anal
intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2011; 365: 1576–85.
100% vs 44%

10. PROFILAXIS
A la fecha, NO existe
recomendación para el uso de la
Vacuna contra el PVH para
prevenir el Carcinoma Anal, y no se
ha demostrado que la Vacuna
reduzca la Incidencia del
Carcinoma anal.

11. CLASIFICACIÓN Y TIPIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA

12. ESTADIAJE (TNM)

13. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los Estadíos Tempranos del Carcinoma
Anal son relativamente asintomáticos.
(induración palpable, cambios indoloros
de la piel).

14. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Hemorragia anal 45 – 50%
Dolor a la defecación y Sensación de cuerpo
extraño 30%
Prurito, secreción mucosa, tenesmo,
incontinencia y nodos linfáticos inguinales.
20% de los casos son descubiertos
casualmente por otros procedimiento
20% de los casos son descubiertos
casualmente por otros procedimiento

15. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Macroscópicamente, ….
Neoplasia
Intraepitelial anal se
manifiesta como un
área eccematosa o
papilomatosa,
usualmente con
pápulas, similar a
condilomas o placas
blanquecinas.
HPV /HIV
Sexo anal
Enfermedades
venéreas

16. DIAGNÓSTICO
De acuerdo a las Guías Europeas y
Americanas, el primer paso diagnóstico
es el Examen Rectal Digital,
incluyendo la Inspección del canal anal,
Examen vaginal y Palpación de nodos
linfáticos inguinales.
Seguido de: Rectoscopía
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013
and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?
ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)

17. DIAGNÓSTICO
La Biopsia excisiòn es
recomendada para lesiones
menores de 1 cm o hallazgos
mucosos únicos
Biopsias Insicional son
preferibles en tumores
mayores de 1 cm

18. Excisiones amplias para
biopsia o reducción
tumoral frecuentemente
llevan a dañar el esfínter
y deberían ser evitadas.

19. DIAGNÓSTICO
El examen clínico no es suficiente para el
diagnóstico de metástasis a nodos linfáticos
inguinales (44% son menores de 5 mm)
Si hay sospecha clínica o radiológica: Biopsia
por Tru-Cut o biopsia excisional.
Los nodos pélvicos son evaluados mediante
TEM o RMN.

20. DIAGNÓSTICO
La Ecografía y el TEM pueden evaluar la
extensión del tumor y diagnosticar
metástasis distantes.
La Integridad funcional del esfínter
debería ser evaluado y documentado
antes y durante el tratamiento.

21. DIAGNÓSTICO
La RMN es actualmente la primera
elección para Evaluar la Diseminación
Locorregional de la enfermedad y para
el N. Otto SD, Lee L, Buhr HJ, et al.: Staging anal cancer: prospective comparison of transanal
endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1292–8.
La ultrasonografía endoscópica tiene ventaja
sobre la RMN en la evaluación de tumores
pequeños en la superficie del canal anal

22. DIAGNÓSTICO
Tomografía por Emisión de Positrones
(PET/CT): Fluorodeoxiglucosa, es altamente
sensitiva en identificar los nodos linfáticos
comprometidos.
PET/CT está indicada para confirmar el
estadiaje entre T2 a 4, N0 y todos los T con
N +
PET/CT no es parte del Estadiaje de Rutina
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September
2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)

23. DIAGNÓSTICO
Ganglio Centinela:
Noorani et al. En una revisión sistemática
encontró Metástasis Inguinales en 0 –
18.75% de pacientes que tuvieron Bp
Negativa.
Además se requeriría un seguimiento más
largo para evaluar el beneficio de la
Biopsia del Ganglio Centinela.
Noorani A, Rabey N, Durrani A, et al.: Systematic review of sentinel lymph node biopsy in anal squamous cell
carcinoma. Int J Surg 2013; 11: 762–6.

24. La Biopsia del Ganglio Centinela
actualmente no es parte del
Estudio de Rutina en el
Carcinoma Anal, sólo es usado
en Investigaciones Clínicas

25. DIAGNÓSTICO
El dosaje de niveles séricos del
Antígeno de Células del Carcinoma
Escamoso no es usado de rutina ni
como parte en el Proceso de
Diagnóstico ni en Seguimiento

26. TRATAMIENTO
Nigro, 1974: Terapia de Modalidad
Combinada
El tratamiento de Primera Línea para
todos los Carcinomas Anales, es la
Terapia Combinada de 5-FU y MMC.
Nutz V: Kolostoma-Anlage nur noch als Ultima Ratio. Analkarzinom: Radiochemotherapie ist Standard der
Behandlung. Im Fokus Onkologie 2009; 7–8: 1–10.

27. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA

28. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
Pacientes con T3-4, N0-3 y T1-2, N1-3.
 No diferencia significativa en términos de supervivencia global.
Control
locoregional
68% vs 50%
Reducción de
Colostomía
40% vs 72%
Supervivencia libre
de enfermedad
Complicaciones
tardías severas,
muerte

29. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
 Todos los estadíos diferentes al T1 N0.
 Luego de 12 años…
 Control local, Ausencia de Colostomía, Supervivencia
libre de enfermedad y supervivencia global.
 No diferencias significativas en términos de Toxicidad
tardía.
UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research:
Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus
radiotherapy, 5-fluoro - uracil, and mitomycin. Lancet 1996; 348: 1049–54.

30. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
Demostró que luego de un seguimiento
de 4 años, había menor tasa de
colostomías, mejor supervivencia libre
de colostomía y supervivencia libre de
enfermedad con 5-FU/MMC en
comparación a 5-FU.

31. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
Carcinoma anal T2-4.
5-FU/MMC vs Cisplatin
Mayor supervivencia libre de enfermedad y
mayor supervivencia global.
Mayor toxicidad tardía.

32. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
No hubo beneficio entre la
Quimioradioterapia estándar frente al
Aumento progresivo de dosis de
RadioterapiaPeiffert D, Tournier-Rangeard L, Gérard JP, et al.: Induction chemo - therapy and dose intensification
of the radiation boost in locally advanced anal canal carcinoma: final analysis of the randomized
UNICANCER ACCORD 03 trial. J Clin Oncol 2012; 30: 1941–8

33. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
El Tratamiento Estándar es la
Quimioradioterapia
simultánea:
•Radioterapia con dosis total
de 50.4 a 59 Gy.
•5-FU y MMC

34. INDICACIONES PARA CIRUGÍA
La Resección Abdominoperineal con
Colostomía terminal y Transposición
transabdominal de flap miocutáneo de
recto abdominal es recomendada como
el Método Quirúrgico para la Remoción
completa de Tumores Recurrentes,
Persistentes o Avanzados.
Horch RE, D’Hoore A, Holm T, et al.: Laparoscopic abdominoperineal resection with open posterior
cylindrical excision and primary trans - pelvic VRAM flap. Ann Surg Oncol 2012; 19: 502–3.
Horch RE, Hohenberger W, Eweida A, et al.: A hundred patients with vertical rectus abdominis
myocutaneous (VRAM) flap for pelvic reconstruction after total pelvic exenteration. Int J Colorectal
Dis 2014; 29: 813–23.

35. INDICACIONES PARA CIRUGÍA
De acuerdo a Guías Europeas y Americanas, La
Cirugía Primaria con intención curativa sólo
está indicada en los T1, N0 bien diferenciados.
La Excisión de estos cánceres deberían tener 1
cm de margen quirúrgico. (GR 2-A)
La Excisión debería tener 5 mm de margen (GR
C)
Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical
practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–
20.
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March
2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?
ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March
2015)

36. INDICACIONES PARA CIRUGÍA RADICAL

37. INDICACIONES PARA CIRUGÍA
La Cirugía de Salvataje es requerida en
aproximadamente 10 a 30% de los
casos.
Se realiza por Recurrencia local en
aproximadamente el 19% de los casos.
Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Praxis der Viszeralchirurgie. Onkologische Chirurgie. . In:
Zimmermann F, Tympner Ch: Analkarzinom. 3rd edition Berlin, Heidelberg: Springer 2010; 735–1.
Wietfeldt ED, Thile J: Malignancies of the anal margin and perianal skin. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22:
127–35.

38. INDICACIONES PARA CIRUGÍA
Colostomía puede ser considerada
como descongestión primaria del canal
anal antes de Quimioradioterapia (en
casos de fístulas persistentes o
Estenosis de alto grado), o como parte
del Tratamiento Paliativo.
Sólo el 50% de colostomías son
revertidas posteriormente.
Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice
guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20.

39. INDICACIONES PARA CIRUGÍA
Guías actuales no recomiendan la
resección de metástasis a distancia,
pero en casos individuales puede
considerarse la resección con intención
curativa, especialmente en metástasis
metacrónicas, mediante aprobación del
equipo multidisciplinario.
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12
September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).

40. SEGUIMIENTO
Pacientes con remisión completa
deberían ser evaluados mediante
examen clínico y rectal digital,
junto a palpación de nodos linfáticos
inguinales 8 semanas después del
término de la Quimioradioterapia, y
realizarlo cada 3 a 6 meses.
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12
September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).

41. SEGUIMIENTO
La recaída locoregional es más frecuente
que las metástasis a distancia.
Imagenología anual de Tórax, Abdomen y
Pelvis es recomendada por 3 años.
Resección de metástasis distantes no
mejora las tasas de supervivencia
Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice
guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20
NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013
and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).

42. SEGUIMIENTO
La biopsia por Tru-cut o por Forceps
está indicada en la sospecha de
Recaída Local.
Biopsia Incisional debería evitarse por
el Riesgo de Incontinencia y Retardo de
Cicatrización de Herida.
Seguimiento termina a los 5 años. ACT
Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20

43. PRONÓSTICO
Tasa de Supervivencia a los 5 años: 80 – 90%
Sexo masculino, tumor mayor a 5cm y N+:
factores independientes de Mal pronóstico.
Sexo masculino, N+ y ulceración.
47-
71%

44. PRONÓSTICO
Nutz et al. Encontró una Supervivencia
a los 5 años de 75% (bien diferenciados)
frente a 25% (pobremente
diferenciados).
Metástasis a nodos linfáticos inguinales
y edad mayor a 60 años son factores de
mal pronóstico
Nutz V: Kolostoma-Anlage nur noch als Ultima Ratio. Analkarzinom: Radiochemotherapie ist Standard der
Behandlung. Im Fokus Onkologie 2009; 7–8: 1–10.

45. PRONÓSTICO

46. CONCLUSIONES
Carcinoma anal es una neoplasia
maligna poco frecuente pero debe
sospecharse en casos de procesos
crónicos que no sanan.
Aproximadamente el 85% de los casos
están asociados con Infección por PVH.
20% son descubiertos mediante
procedimientos indicados por otros
motivos.

47. CONCLUSIONES
La Quimioradioterapia combinada es el
tratamiento de Primera Línea.
La Resección Radical sólo está
indicada como Cirugía de Salvataje.
La Tasa de Supervivencia a los 5 años
para carcinomas sin metástasis es de
80 a 90%.

48. GRACIAS