calcaneo

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calcaneo

  1. 1. FRACTURAS DE CALCÁNEO Dr. IVES LOEWENWARTER QUILHOT MÉDICO TRAUMATÓLOGO HOSPITAL REGIONAL DE ANTOFAGASTA
  2. 2. SIGNIFICANCIA 2% del total de fracturas 65% del total de fracturas del tarso Ppales. afectados : trabajadores industriales varones Secuelas a largo plazo
  3. 3. MECANISMO TRAUMA AXIAL
  4. 4. TEMARIO <ul><li>ANATOMÍA </li></ul><ul><li>IMAGENOLOGÍA </li></ul><ul><li>CLASIFICACIÓN </li></ul><ul><li>OPCIONES DE TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>ABORDAJES </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES </li></ul><ul><li>DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES </li></ul>
  5. 5. ANATOMÍA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA O SUBTALAR FACETA ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR SUSTENTÁCULO TUBEROSIDAD PROCESO ANTERIOR ARTICULACIÓN CALCÁNEO – CUBOÍDEA
  6. 7. VISTA SUPERIOR DE CALCÁNEO
  7. 8. <ul><li>Rx. LATERAL </li></ul><ul><li>Rx. BRODEN </li></ul><ul><li>Rx. AXIAL </li></ul>IMAGENOLOGÍA. Rx.
  8. 9. TÉCNICA DE BRODEN <ul><li>PERMITE OBSERVAR </li></ul><ul><li>FACETA POSTERIOR </li></ul><ul><li>SUBASTRAGALINA </li></ul><ul><li>POSICIÓN DE 20º </li></ul><ul><li>ROTACIÓN INTERNA </li></ul><ul><li>FLEXIÓN PLANTAR DE </li></ul><ul><li>20º - 40º. </li></ul>
  9. 10. Rx. LATERAL DE CALCÁNEO
  10. 11. … ¿ CÓMO MEDIR CORRECTAMENTE ?... SIN Fx CON Fx
  11. 12. CLASIFICACIÓN FRACTURAS DE CALCÁNEO DIVERSAS NINGUNA IDEAL <ul><li>LAS MÁS COMUNES : </li></ul><ul><li>ESSEX – LOPRESTI </li></ul><ul><li>SANDERS </li></ul>
  12. 13. ESSEX - LOPRESTI <ul><li>HISTÓRICA </li></ul><ul><li>BASADA EN Rx </li></ul><ul><li>BÁSICA </li></ul>1 .- DEPRESIÓN ARTICULAR 2 .- TIPO LENGUA
  13. 15. SANDERS <ul><li>SEGÚN TAC </li></ul><ul><li>NÚMERO DE FRAGMENTOS ARTICULARES </li></ul><ul><li>INCLUYE : 2 tipo II </li></ul><ul><li>3 tipo lll </li></ul><ul><li>4 tipo lV </li></ul><ul><li>RESULTADOS PREDICTIVOS </li></ul>
  14. 16. FACETAS POSTERIOR – LATERAL – CENTRAL – MEDIAL - ST
  15. 17. Fxs. DESPLAZADAS , NO DESPLAZADAS, CONMINUTAS l, ll, lll.
  16. 18. … Rx…
  17. 19. … TAC…
  18. 20. Rx + TAC
  19. 21. TRATAMIENTO TRATAMIENTO ORTOPÉDICO <ul><li>POCA INFORMACIÓN EN LA LITERATURA </li></ul><ul><li>NO EXISTEN ESTUDIOS PROSPECTIVOS </li></ul><ul><li>SEGUIMIENTO INSUFICIENTE </li></ul>
  20. 22. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO <ul><li>DIVERSAS ALTERNATIVAS </li></ul><ul><li>ELECCIÓN DEL </li></ul><ul><li>MEJOR MÉTODO </li></ul><ul><li>ELEGIR </li></ul><ul><li>INDIVIDUALMENTE CADA CASO </li></ul><ul><li>EVALUAR EXPERIENCIA </li></ul><ul><li>DEL PROFESIONAL, </li></ul><ul><li>RIESGOS y TIPO DE PACIENTE. </li></ul>
  21. 23. TRATAMIENTO CONSERVADOR <ul><li>1.- CONTRAINDICACIONES DE CIRUGÍA ABIERTA : </li></ul><ul><li>TABAQUISMO CRÓNICO ACTIVO </li></ul><ul><li>VASCULOPATÍAS </li></ul><ul><li>EDAD AVANZADA ( + 50 ), EXÁMEN VASCULAR DUDOSO, </li></ul><ul><li>ENFERMEDADES SISTÉMICAS. </li></ul><ul><li>2.- PACIENTE POCO O NADA DE COOPERADOR ( PREOPERATORIO, </li></ul><ul><li>POSTOPERATORIO , REHABILITACIÓN ) </li></ul><ul><li>3.- OSTEOPOROSIS SEVERA </li></ul><ul><li>4.- DESPLAZAMIENTO ARTICULAR MENOR A 2 mm. </li></ul><ul><li>5.- ÁNGULO DE BOHLER MAYOR DE 15º ( NO SE HA DEMOSTRADO QUE LA CX. </li></ul><ul><li>OFREZCA MEJOR RESULTADO) </li></ul><ul><li>6.- PIEL CON FLICTENAS, PIEL DAÑADA. </li></ul>
  22. 24. Raciocinio de la conducta quirúrgica <ul><li>Restaurar anatomía en cuanto a forma y alineamiento y congruencia articular </li></ul><ul><li>Retornar a la función y prevenir artrosis </li></ul><ul><li>Típicamente, si se restaura la anatomía articular hay buenas expectativas si otras complicaciones logran ser evitadas </li></ul><ul><li>Se evita calcáneo varo, ensanchado y aplastado. </li></ul>
  23. 25. <ul><li>Evitar tendinitis crónica por pinzamiento contra peroné. </li></ul><ul><li>Evitar artrosis SA permite andar en superficie irregular y despegue del pie </li></ul><ul><li>.Evitar tendinitis Aquiliana y da fuerza de flexión plantar </li></ul>
  24. 26. Opciones de tatamiento qx <ul><li>Reduccion abierta y fijación interna </li></ul><ul><li>Reduccion cerrada y fijación interna </li></ul><ul><li>percutánea </li></ul><ul><li>aistencia artroscopica </li></ul><ul><li>Fijacion externa </li></ul><ul><li>Artrodesis primaria </li></ul>
  25. 27. ORIF <ul><li>Abordaje lateral ampliado en colgajo </li></ul>
  26. 28. Abordaje directo sin disecar planos
  27. 29. Reducir y desinpactar
  28. 32. Fijación interna e injertos óseos?
  29. 37. Técnica clásica de reducción percutánea de Essex Lopresti
  30. 38. Injertos óseos <ul><li>El uso de injerto óseo tricortical no se ha demostrado que mejore el ángulo subtalar en el intraoperatorio y en el postoperatorio a largo plazo. </li></ul><ul><li>Pero falta más evidencia. </li></ul><ul><li>Usar si el defecto es significativo </li></ul>
  31. 39. Complicaciones qx <ul><li>Consolidación viciosa </li></ul><ul><li>Rigidez articular </li></ul><ul><li>Artrosis subastragalina </li></ul><ul><li>Irritación tendones peroneos </li></ul><ul><li>Neuritis nervio sural </li></ul><ul><li>Problemas de talalgia </li></ul><ul><li>Complicaciones de la piel </li></ul>
  32. 40. Artrosis subtalar <ul><li>Requiere artrodesis de subastragalina. </li></ul><ul><li>Evoluciona rápidamente ante la incongruencia articular con dolor y dificultad a la marcha </li></ul><ul><li>Puede ocurrir a pesar de la restauración anatómica </li></ul><ul><li>Es más fácil realizar en un calcáneo reducido anatómicamente que uno dejado con tratamiento conservador. Puede hacerse artrodesis in situ </li></ul><ul><li>Realizar de inmediato en caso de Fractura conminuta Sanders IV. Sacar cartílagos, poner injerto óseo y fijar con tornillos canulados. </li></ul>
  33. 42. Artrodesis inmediata
  34. 43. Artrosis calcaneocuboidea <ul><li>Se ve principalmente con tto qx </li></ul><ul><li>Requiere en un comienzo tto conservador con corticoides locales </li></ul><ul><li>Si no responde, realizar artrodesis </li></ul>
  35. 44. Malreducción de la tuberosidad <ul><li>Calcáneo se ve en varo </li></ul><ul><li>Peroné se ve prominente </li></ul><ul><li>Borde lateral del zapato se deforma y suela se desgasta por lateral </li></ul><ul><li>Tto conservador con realce lateral </li></ul><ul><li>Tto qx con osteotomía </li></ul>
  36. 45. Tendinitis peroneos <ul><li>Se ve en tto conservador </li></ul><ul><li>Se ve en abordajes que requieran abordar los tendones peroneos, lo cual se evita con abordajes ampliados. </li></ul><ul><li>Iniciar tto conservador </li></ul><ul><li>Sino responde realizar cirugía descompresiva. </li></ul>
  37. 46. Dolor tibioastragalino <ul><li>Es producto de daño de subastragalina </li></ul><ul><li>Su tratamiento es conservador y se inmoviliza con órtesis y se hace aporte de corticoides locales. </li></ul><ul><li>Habitualmente se transforma en dolor crónico o como esguince crónico </li></ul>
  38. 47. Exostosis talón <ul><li>Por fragmentos óseos, deben removerse </li></ul><ul><li>Si la talalgia no tiene explicación es por daño del cojín graso bajo el calcáneo y no hay tratamiento efectivo salvo plantillas de descanso. </li></ul>
  39. 48. Maluniones
  40. 49. Injuria de nérvios cutaneos <ul><li>El sural es el más frecuente </li></ul><ul><li>Intentar tto conservador </li></ul><ul><li>Si hay neuroma, debe resecarse . </li></ul>
  41. 50. Atrapamiento nervioso <ul><li>Nérvio tibial posterior, sobre todo en tto conservador. </li></ul><ul><li>Dolor y parestesias mediales y talón </li></ul><ul><li>Es un síndrome túnel del tarso y se confirma con eletrodiagnóstico. </li></ul><ul><li>Tratamiento es descomprimir . </li></ul>
  42. 51. Distrofia Simpática Refleja <ul><li>Bastante frecuente con tto conservador y quirúrgico. </li></ul><ul><li>Se trata con bloqueo lumbar simpático y knt intensiva </li></ul>
  43. 52. Complicaciones de la piel <ul><li>Necrosis apical </li></ul><ul><li>inmovilizar </li></ul><ul><li>Dejar suturas </li></ul><ul><li>Infeccion </li></ul><ul><li>AB </li></ul><ul><li>Aseos qx </li></ul><ul><li>Aporte injerto piel </li></ul>
  44. 53. Flictenas y deshicencia
  45. 54. Deshicencia de sutura <ul><li>Es la más frecuente y engañosa </li></ul><ul><li>Puede aparecer hasta 4 semanas después de la cirugía y a pesar de que en el acto qx parecía que todo andaba bien </li></ul><ul><li>Lo más frecuente es el ápice de la cicatriz </li></ul><ul><li>Se debe dejar el pie quieto, curaciones múltiples y antibioticos. </li></ul><ul><li>Si es profunda debe hacerse colgajos fasciocutaneos. </li></ul>
  46. 55. Infecciones superficiales <ul><li>Aseos quirúrgicos repetidos </li></ul><ul><li>Mantener con AB ev por 6 semanas y luego injerto DE. </li></ul><ul><li>Dejar MOTS mientras sean superficiales </li></ul><ul><li>Si se disemina a infección difusa u osteomielitis, retirar MOTS, resecar hueso y plantear salvataje con artrodesis o amputación. </li></ul>
  47. 56. Secuela típica pie ancho y varo
  48. 57. Complicaciones tto consevador <ul><li>Consolidación viciosa </li></ul><ul><li>Retropie varo </li></ul><ul><li>Acortamiento del pie </li></ul><ul><li>Compresión de tendones peroneos o dislocación de ellos </li></ul><ul><li>Dificultad de colocarse y usar calzado </li></ul><ul><li>Rigidez </li></ul><ul><li>Artrosis subastragalina </li></ul>
  49. 58. Osteosíntesis percutánea <ul><li>En fracturas extrarticulares </li></ul><ul><li>En intrarticulares bajo TAC </li></ul><ul><li>Tiene utilidad si hay malas condiciones vasculares y de piel. DM , enfermedades sistémicas, pacientes mayores </li></ul><ul><li>Restaura el varo y el ensanchamiento retropié y puede llegar a corregir la articulación subastragalina, para facilitar una futura artrodesis. </li></ul><ul><li>Pocas complicaciones. </li></ul>
  50. 59. Fracturas extrarticular desplazada <ul><li>Reducción y Osteosíntesis con uno o dos tornillos. Esponjosos. </li></ul><ul><li>Inmovilización posterior en equino durante 4 semanas y dos más en posición neutra. </li></ul>
  51. 60. Arrancamiento o avulsión
  52. 61. Avulsión posterior
  53. 62. Avulsión posterior
  54. 63. En 20 estudios comparativos de tratamiento conservador y qx <ul><li>No lograron demostrar diferencias significativas en cuanto a dolor y función final. Recordar las complicaciones qx </li></ul><ul><li>Pero el tto qx fue superior en cuanto a retorno laborar y poder usar calzado normal. Y tiene menos tasa de necesidad de artrodesis subtalar. </li></ul><ul><li>Del punto de vista socioeconómico es mejor el tto qx que el conservador </li></ul>
  55. 64. Recomendaciones <ul><li>Tto qx para: gente joven, que no buscan compensación económica, colaboradores, que no tengan trabajo con sobreesfuerzo, ángulo de Böhler altos, fracturas moderadamente desplazadas con pocos fragmentos. </li></ul><ul><li>Tto conservador: Mayores de 50 años, fumadores, con trabajo pesado, fracturas conminutas, osteopénicos, vasculopatías y daño de la piel circundante </li></ul>
  56. 65. Riesgo de necesitar artrodesis <ul><li>Magnitud de injuria inicial </li></ul><ul><li>Magnitud de conminución </li></ul><ul><li>Tratamiento inicial conservador (6 veces) </li></ul><ul><li>Hombre trabajador faena pesada </li></ul><ul><li>Angulo de Böhler disminuido (10 Veces) </li></ul><ul><li>La cirugía previa con ots disminuye el riesgo. </li></ul>
  57. 67. Hay alternativas intermedias para meditar <ul><li>Tratamientos percutáneos y reduciones precoces en pabellón antes que se formes escaras y flictenas. </li></ul><ul><li>Luego planificar con TAC tto definitivo sea quirúrgico o conservador. </li></ul><ul><li>Posibilidad de elementos de ots adecuados. </li></ul><ul><li>Posibilidad de tornillos canulados y cirugía bajo TAC. </li></ul><ul><li>Evaluar condiciones generales y locales del paciente. </li></ul>

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