Sesión malaria

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Sesión malaria

  1. 1. MALARIA Iván Castro Hernández R4 Medicina Interna Hospital La Fe
  2. 2. CONCEPTO
  3. 3. Producida por un protozoo del género Plasmodium: P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi Transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles En el año 2013: 198.000.000 casos 584.000 muertes 90% en África subsahariana 78% menores de 5 años
  4. 4. Características diferenciales de las distintas especies de Plasmodium P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi Geografía Trópico. El más frecuente, sobre todo en África subsahariana Trópico. El más frecuente en Asia, Oceanía y algunos países de Sudamérica África occidental. Filipinas. Indonesia. Papúa-Nueva Guinea Focos en África subsahariana, sudeste asiático, Indonesia, islas del Pacífico occidental y zonas de la cuenca del Amazonas Zonas selváticas de Malasia, Vietnam, Filipinas y Tailandia Periodo de incubación 12 días (8-25) 14 días (10-30) (ocasionalmente meses) 15 días (10-20) 18 días (15-35) (ocasionalmente meses o años) Incierto Parasitemia Puede ser muy elevada En general < 2% En general < 2% En general < 2% Puede ser elevada Diferencias clínicas Formas graves Malaria cerebral Síntomas pulmonares Rotura esplénica Raramente formas graves Formas leves y crónicas Síndrome nefrótico Puede haber formas graves Gravedad +++ ++ + +/- ++ Recurrencias No Sí (formas quiescentes en el hígado, hipnozoítos) No No Resistencia a cloroquina Sí Sí (Indonesia, Papúa-Nueva Guinea y sudeste asiático) Rara Rara No Comparing the malaria species - UpToDate Review of Cases With the Emerging Fifth Human Malaria Parasite, Plasmodium knowlesi - CID 2011:52 Malaria en Pediatría: protocolo diagnóstico-terapéutico. Hospital Vall d’Hebron (abril 2014)
  5. 5. Tropical Medicine - Lecture notes 7ª ed. (2014)
  6. 6. Plasmodium knowlesi in travellers, update 2014 - International Journal of Infectious Diseases 22 (2014) 55–64
  7. 7. FISIOPATOGENIA
  8. 8. FACTORES DEPENDIENTES DEL PARÁSITO PRODUCCIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS SECUESTRO Y AFECTACIÓN DE LA MICROVASCULATURA: Citoadherencia y roseteo TÉCNICAS DE EVITACIÓN OTROS MECANISMOS: Favorece respuestas T-independientes sobre T-dependientes Técnicas de conmutación genética Tácticas de interferencia con el sistema inmune del hospedador P. falciparum tiene gran virulencia y puede invadir hematíes tanto jóvenes como maduros, originando parasitemias mayores y mayor hemólisis Malaria y babesiosis. Medicine. 2014;11(54):3208-21 Manson's Tropical Diseases, Twenty-Third Edition (2014)
  9. 9. Stuck in a rut? Reconsidering the role of parasite sequestration in severe malaria syndromes Trends in Parasitology, December 2013, Vol. 29, No. 12
  10. 10. FACTORES DEPENDIENTES DEL HOSPEDADOR RESPUESTA INMUNE Semi-inmunidad FACTORES GENÉTICOS PROTECTORES Alteraciones genéticas de los hematíes: Por alteración de la hemoglobina: Heterocigosis para la anemia de células falciformes (HbAS) Hemoglobina C, SC, F; heterocigosis para la hemoglobina E α-talasemia; β-talasemia minor Individuos sin grupo sanguíneo Duffy suelen ser resistentes a infección por P. vivax De sistemas enzimáticos: déficit de PK y G6PDH De proteínas de membrana: eliptocitosis y ovalocitosis Protection against malaria in the hemoglobinopathies - UpToDate Genetic variation and susceptibility to infection: the red cell and malaria - British Journal of Haematology 2008
  11. 11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  12. 12. “En zonas endémicas, toda fiebre es malaria mientras no se demuestre lo contrario” Confucio (551-479 a.C.)
  13. 13. Yellow Book - CDC 2014
  14. 14. Malaria y babesiosis. Medicine. 2014;11(54):3208-21 Manual de enfermedades importadas. Pérez-Arellano 2012 Datos característicos: fiebre, cefalea intensa y artromialgias La presencia de exantema o adenopatías es excepcional Características clínicas comunes: Acceso palúdico Anemia Esplenomegalia Ictericia Aunque la presencia de fiebre es característica de la malaria, su ausencia no la descarta
  15. 15. dengue fever has a fairly broad global distribution. EuroTravelNet data from 17,228 pa- 11 700 525 350 175 0 Fig. 2. Infectious cases of malaria, dengue, mononucleosis, rickettsial disease, and enteric fever per 1000 diagnoses by region. GeoSentinel Surveillance Network. SSA, sub-Saharan Africa. (Adapted from Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354(2):119–30; with permission.) Kotlyar & Rice930 Fever in the returning traveler Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 927–944
  16. 16. DATOS DE LABORATORIO
  17. 17. HEMOGRAMA: Trombopenia: dato más característico Anemia normocítica normocrómica arregenerativa Leucocitos: normales o bajos. Leucocitosis = malaria complicada BIOQUÍMICA: Aumento de LDH y bilirrubina indirecta Hipocolesterolemia: muy sensible en la malaria aguda Elevación de VSG y PCR. Puede elevar procalcitonina PROTEINOGRAMA: Hipoalbuminemia Hipergammaglobulinemia policlonal SISTEMÁTICO DE ORINA: puede aparecer proteinuria
  18. 18. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
  19. 19. Frotis y gota gruesa Detección de antígenos parasitarios PCR Cuantifican parasitemia e identifican especie Diagnóstico en 20 minutos Detecta parasitemias submicroscópicas e infecciones mixtas Cada 8-12 h, hasta 3 veces (si es posible, coincidiendo con pico febril) si negativos y persiste la sospecha Distinguen infección por P. falciparum o vivax pero no por el resto de especies La más sensible y específica para distinguir las especies de Plasmodium Útil para monitorizar la respuesta al tratamiento No evalúa parasitemia ni sirve para monitorizar respuesta al tratamiento: complementar siempre con frotis y gota gruesa Útil para monitorizar la respuesta al tratamiento Precisan de microscopio y personal entrenado Fáciles, reproducibles, no requieren microscopio ni entrenamiento En centros de referencia, cara y el resultado tarda varios días ¡Una parasitemia baja no es sinónimo de bajo potencial de gravedad! Debido a los fenómenos de citoadherencia y roseteo puede disminuir la cantidad de parásito circulante en casos graves
  20. 20. TRATAMIENTO
  21. 21. CONSIDERACIONES GENERALES
  22. 22. a) En ausencia de otro diagnóstico, si hay alta probabilidad de malaria y no es posible realizar el diagnóstico inmediato, administrar tratamiento empírico b) Si no se llega a saber la especie, tratar como si fuese P. falciparum c) Los criterios de ingreso son: Criterios de gravedad Necesidad de tratamiento intravenoso Poblaciones de alto riesgo: niños, ancianos, embarazadas En general, toda malaria importada por P. falciparum o P. knowlesi d) Para decidir qué tratamiento instaurar, considerar: Especie de Plasmodium P. falciparum: esquizontes en frotis = malaria grave P. vivax y ovale: erradicar hipnozoítos con primaquina Área geográfica de procedencia Situación clínica: ¿malaria grave? ¿Tolera vía oral? Grado de parasitemia ¿Quimioprofilaxis? NO tratar con el mismo fármaco Alergias ¿Niño, anciano o embarazada? Comorbilidades
  23. 23. MEDIDAS GENERALES
  24. 24. Control de constantes, de nivel de consciencia y diuresis Control de temperatura con paracetamol Control glucémico Fluidoterapia: Suero fisiológico 0,9% 3-5 mL/kg/h las primeras 6 h Luego suero fisiológico o glucosado al 5% 2-3 mL/kg/h Transfusión si hemoglobina < 7 g/dL o inestabilidad hemodinámica Tratamiento de las crisis convulsivas: Diazepam 0,3 mg/Kg i.v. (máx 10 mg) Si no cede: fenitoína 18 mg/kg en 100 mL de suero fisiológico en 20 min Si no es posible excluir coinfección bacteriana, iniciar antibioterapia empírica, a la espera del resultado de los cultivos
  25. 25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  26. 26. El tratamiento de la malaria es una urgencia médica Intravenoso en: Malaria grave (incluyendo parasitemia > 2’5%) Intolerancia oral Oral en el resto de los casos Las pautas cortas y las combinaciones con dosis fijas aseguran mayor adherencia y reducen la aparición de resistencias Artemisininas: las más rápidas en aclarar la parasitemia Administrar junto a otros antipalúdicos y un mínimo de 3 días Las disponibles en nuestro medio son: Oral: dihidroartemisinina-piperaquina Endovenosa/intramuscular: artesunato
  27. 27. MALARIA NO GRAVE POR P. FALCIPARUM Pautas de elección en no embarazadas: Dihidroartemisinina-piperaquina (Eurartesim 40/320 mg): 3 comprimidos (4 si 75-100 kg) 3 h antes de una comida x 3 días Puede alargar el QT Evitar en embarazadas Atovacuona-proguanilo (Malarone 250/100 mg): 4 comprimidos con comida rica en grasa x 3 días Metoclopramida reduce su concentración Evitar en embarazadas y en filtrado glomerular < 30 mL/min Arteméter-lumefantrina (Coartem, Riamet 20/120 mg): 4 comprimidos a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h con comida rica en grasa Medicación extranjera Diagnóstico y tratamiento de la malaria importada en España: recomendaciones de la SEMTSI. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014
  28. 28. Pautas de elección en embarazadas: 1º trimestre: Sulfato de quinina 300-325 mg 2 comprimidos/8 h + clindamicina 450 mg/8 h x 7 días 2º y 3º trimestre: Arteméter-lumefantrina (Coartem, Riamet 20/120 mg): 4 comprimidos a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h con comida rica en grasa Medicación extranjera
  29. 29. MALARIA NO GRAVE POR P. VIVAX Sensible a cloroquina: Fosfato de cloroquina (Resochin 150 mg base): 4 comprimidos a las 0 h, seguido de 2 comprimidos a las 6, 24 y 48 h Seguro en embarazadas. Puede provocar prurito, especialmente en raza negra Resistente a cloroquina: Poco frecuente (Indonesia, Papúa-Nueva Guinea y sudeste asiático) Tratamiento: derivados de artemisinina Continuar tratamiento erradicador con primaquina (Primaquine phosphate 7,5 mg base) 4 comprimidos/día x 14 días Contraindicada en embarazo y en déficit de G6PDH
  30. 30. MALARIA NO GRAVE POR P. OVALE O P. MALARIAE Tratamiento: fosfato de cloroquina Zonas con alta prevalencia de resistencia a cloroquina: derivados de artemisinina En malaria por P. ovale: tratamiento erradicador de hipnozoítos con primaquina 2 comprimidos/día x 14 días
  31. 31. MALARIA NO GRAVE POR P. KNOWLESI Muy sensible a cloroquina Por microscopía es indistinguible de P. malariae Si no se puede descartar coinfección por P. falciparum, tratar como si fuese P. falciparum
  32. 32. MALARIA GRAVE
  33. 33. CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS ANALÍTICOS Alteración del nivel de consciencia o coma Hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dL) Incapacidad para caminar o sentarse Acidosis metabólica (pH <7’35 o HCO3 < 15 mmol/L) Incapacidad para comer Anemia normocítica grave (Hb < 5 g/dL o Hcto < 15%) Convulsiones repetidas (> 2 en 24 h) Hemoglobinuria (> 45 mg/dL) Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg) Hiperparasitemia (> 2’5% en personas no inmunes) Shock (presión arterial sistólica < 70 mmHg a pesar de adecuada reposición de volumen; < 50 en niños) Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/L) Ictericia (Brb > 2’5 mg/dL) y disfunción de algún órgano Insuficiencia renal aguda (creatinina > 3 mg/dL) Hemoglobinuria Sangrado espontáneo Edema radiológico pulmonar El tratamiento de soporte en UCI es vital en casos de malaria grave
  34. 34. Severe malaria - Tropical Medicine and International Health Volume 19 suppl 1 pp 7–131 september 2014
  35. 35. MALARIA GRAVE O NECESIDAD DE TRATAMIENTO ENDOVENOSO En malaria grave utilizar vía i.v. las primeras 24 h independientemente de la disponibilidad de v.o. Pauta de elección en no embarazadas y en embarazadas en 2º y 3º trimestre: Artesunato: 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 h, seguido de 2,4 mg/kg/día hasta poder pasar a v.o. Riesgo de elevación de transaminasas, neutropenia transitoria y anemia hemolítica Completar pauta con combinaciones con artemisininas o atovacuona-proguanilo v.o. Pauta de elección en embarazadas en 1º trimestre: Dihidrocloruro de quinina en glucosado al 5%: 20 mg/kg en 4 h seguido de 10 mg/kg/8 h en 4 h (máximo 1800 mg/día) + clindamicina: 10 mg/kg/12 h (máximo 900 mg/8 h) x 7 días Contraindicada en déficit de G6PDH Riesgo de hipoglucemia, hipotensión, prolongación del QT y cinconismo: cefalea, acúfenos, trastornos visuales e hipoacusia que suelen desaparecer al suspenderla
  36. 36. SOSPECHA DE MALARIA - HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA CON PRUEBAS HEPÁTICAS, VSG, PCR, HEMOSTASIA - GASOMETRÍA VENOSA Y LACTATO - SISTEMÁTICO DE ORINA - RADIOGRAFÍA DE TÓRAX - ELECTROCARDIOGRAMA - HEMOCULTIVOS X2 + URINOCULTIVO - FROTIS, GOTA GRUESA Y DETECCIÓN DE ANTÍGENOS, (PCR) GRAVE NO GRAVE VALORACIÓN POR UCI POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO ORAL SÍ NO- P. FALCIPARUM: - Eurartesim: 3 comp/día en ayunas (4 si 75-100 kg) x 3 días - Malarone: 4 comp/día con comida grasa x 3 días - Embarazadas 1º trim.: quinina 2 comp/8 h + clindamicina 450 mg/8 h x 7 días - Embarazadas 2º y 3º trim.: Coartem 4 comprimidos a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h - P. VIVAX Y OVALE: cloroquina + pauta erradicadora con primaquina - P. MALARIAE Y KNOWLESI: cloroquina - SI RESISTENCIA A CLOROQUINA: combinaciones con artemisininas -Artesunato: 2’4 mg/kg a las 0, 12 y 24 h, seguido de 2,4 mg/kg/día hasta v.o. disponible - Embarazadas 1º trim.: quinina 20 mg/kg en glucosado 5% en 4 h seguido de 10 mg/kg/8 h en 4 h (máx 1800 mg/día) + clindamicina 10 mg/kg/12 h (máx 900 mg/8 h) x 7 días
  37. 37. SEGUIMIENTO
  38. 38. Monitorizar parasitemia con gota gruesa: Diaria hasta mejoría clínica, analítica y microbiológica evidente en malaria grave Entre el 3º y 7º día de tratamiento en malaria sin criterios de gravedad Se recomienda tener al menos una gota gruesa negativa tras el tratamiento Se considera resistente al tratamiento si persiste parasitemia tras 7 días de tratamiento La presencia de gametocitos no representa una mala respuesta, ya que pueden persistir durante más de un mes después del tratamiento
  39. 39. PREVENCIÓN Y CONTROL
  40. 40. Las principales medidas preventivas en la malaria del viajero pueden resumirse en: Ser consciente del riesgo Evitar la picadura de mosquitos Emplear la quimioprofilaxis recomendada Conocer la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz
  41. 41. QUIMIOPROFILAXIS
  42. 42. & & & & & & & & & & & & & & & & de los casos de malar inmigrantes y en form quiridas a través de m cedentes desde áreas equipajes o medios (malaria de aeropuert mo, no podemos olvid entre cambio climáti puesto de manifiesto autores al inicio de con posibilidad de r países de latitudes su descritas y en la actua transmisión. Malaria inducida Comprende principal mas de esta enfermed la transmisión del p vectorial11 . Se incluyen tado el paludismo po el que ocurre tras la a de drogas por vía pare pinchazo accidental, d No necesaria quimioprofilaxis Sensible a Cloroquina Resistente a Cloroquina Resistente a Cloroquina y Mefloquina China Myanmar Tailandia Malasia Camboya Laos Vietnam Fig. 2. Distribución global de la malaria. Mapa interactivo de los CDC disponible en: http://cdc-malaria.ncsa.uiuc.edu
  43. 43. PAÍSES CON PLASMODIUM RESISTENTE A CLOROQUINA FÁRMACO DOSIS COMENTARIOS Atovacuona-proguanilo (Malarone 250/100 mg) 1 comp/día con comida desde 1-2 días antes del viaje hasta 1 semana tras el regreso Metoclopramida reduce su concentración Efectos 2º: cefalea, dolor abdominal, aftas orales no dolorosas Contraindicada en embarazo y en filtrado < 30 mL/min Mefloquina (Lariam 250 mg) 1 comp/semana desde 2 semanas antes del viaje hasta 4 tras el regreso Segura en embarazadas Efectos 2º: alteraciones neurológicas/psiquiátricas leves (mareo, insomnio, pesadillas…), arritmias ventriculares Contraindicada en patología psiquiátrica grave, epilepsia o alteraciones del ritmo cardiaco Doxiciclina (Vibracina 100 mg) 1 comp/día con comida desde 1-2 días antes del viaje hasta 4 semanas tras el regreso Protege frente a Rickettsias y cólera Efectos 2º: alteraciones gastrointestinales, sobreinfecciones fúngicas genitales en mujeres y fotosensibilidad Evitar tumbarse en 1 h tras la toma (riesgo de esofagitis) Contraindicada en embarazo y lactancia Primaquina (Primaquine phosphate 7,5 mg base) 4 comp desde 1-2 días antes del viaje hasta 7 tras el regreso La mejor para prevenir infección por P. vivax Contraindicada en el embarazo y en déficit de G6PDH PAÍSES CON PLASMODIUM SENSIBLE A CLOROQUINA FÁRMACO DOSIS COMENTARIOS Fosfato de cloroquina (Resochin 150 mg base) 2 comp/semana con comida desde 1-2 semanas antes del viaje hasta 4 tras el regreso Segura en embarazadas Efectos 2º: prurito, alteraciones gastrointestinales y toxicidad retiniana Contraindicado en psoriasis y úlcera péptica activa
  44. 44. STAND-BY EMERGENCY TREATMENT
  45. 45. Consiste en la automedicación por parte de los viajeros ¿Cuándo?: ante síntomas de malaria e imposibilidad de obtener atención médica en 24 h ¿A quién?: Viajes a zonas de muy bajo riesgo o muy alejadas de los servicios sanitarios Viajes de larga duración con riesgo de falta de adherencia a la quimioprofilaxis Viajeros con cambios de itinerario y acceso a zonas con distinto riesgo de malaria Viajeros con estancias breves y viajes frecuentes (tripulaciones, gente de negocios) Viajes a zonas sin acceso a la sanidad o dificultades para obtener antimaláricos Pauta de elección: combinaciones con derivados de artemisinina Artemisinin based combination therapy in travel medicine. Travel Medicine and Infectious Disease (2013) 11, 23e28
  46. 46. LA VACUNA
  47. 47. La RTS,S es la vacuna contra la malaria más avanzada en su desarrollo clínico Es segura, bien tolerada y efectiva en la prevención de la infección por Plasmodium falciparum Resultados del ensayo clínico de fase III: Efectividad en niños de 5 a 17 meses: 50% Efectividad en bebés vacunados de 6 a 12 semanas: 30% La efectividad se mantiene tras 18 meses de la vacunación El 24 de julio de 2014, la farmacéutica GSK solicitó su regulación a la Agencia Europea del Medicamento para su registro y comercialización Se espera que durante 2015 la OMS adopte una resolución en la que declare si la recomienda o no
  48. 48. CONCLUSIONES
  49. 49. En zonas endémicas, toda fiebre es malaria mientras no se demuestre lo contrario La clínica típica consiste en fiebre, cefalea y artromialgias En la exploración física se puede apreciar ictericia y esplenomegalia El dato analítico más característico es la trombopenia El diagnóstico se basa en la combinación de frotis y gota gruesa con la detección de antígenos El tratamiento de la malaria es una urgencia médica Debe ser intravenoso en la malaria grave o si existe intolerancia oral Las artemisninas han mostrado la mayor rapidez en aclaramiento de la parasitemia En infecciones por P. vivax y ovale es necesario erradicar los hipnozoítos con primaquina La vacunación previene la infección en población especialmente vulnerable como la pediátrica
  50. 50. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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