Exposicion parkinson

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Exposicion parkinson

  1. 1. R1MF Dr. Iván García Ibarra Dra. Patsy Ordaz Domínguez Dra. María Elena Segura González
  2. 2. Concepto• Forma más frecuente de un grupo de enfermedades neurodegenerativas, caracterizadas por los signos clínicos de PARKINSONISMO que incluyen BRADICINESIA(mov. lentos y escasos), TEMBLOR EN REPOSO, RIGIDEZ MUSCULAR, MARCHA FESTINANTE Y POSTURA EN FLEXIÓN.• Trastorno del movimiento que se puede acompañar de alteraciones autonómicas, sensitivas, del sueño, cognitivas y psiquiátricas producto de la disminución de la transmisión dopaminergica en los ganglios basales. Harrisons Internal Medicine 17th ed cap 366 2008
  3. 3. ConceptoEnfermedad progresiva neurodegenerativa resultante de lamuerte de las células productoras de dopamina ubicadas en lasustancia negra, no existe ninguna prueba confiable que permitadiferenciarla de otros trastornos que producenPARKINSONISMO, por lo que su diagnostico es netamenteclínico. Aunque su alteración principal es del movimiento puedeestar acompañada de trastornos psiquiátricos, sensitivos,cognitivos y autonómicos.
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA• Afecta a casi 1 millón de personas en EEUU (1% de los > 55 años).• Edad máxima de inicio es a los 60 años (35-80 años).• Las formas familiares (5% de los casos), comienzo antes de los 45 años y evolución más larga.• 95% de los casos son “esporádicos”.• Interacción fuerte entre factores genéticos y ambientales.• Factores de riesgo: Sexo masculino, lesión craneal, exposición a pesticidas.• Factores de riesgo menos fuertes: Café, tabaco, AINES, Terapia Remplazo Hormonal con estrógenos. Harrisons Internal Medicine 17th ed cap 366 2008
  5. 5. ETAPAS PROPUESTAS DE LA EP Harrisons internal medicine 17th ed cap366 2008
  6. 6. FISIOPATOLOGÍA
  7. 7. ALTERACIÓN DE ALGUNOS SISTEMAS DE SINTESIS DE NEUROTRANSMISORESSISTEMA COLINÉRGICO.Aumenta la Acetilcolina en elstriatumAumenta la actividad de la A.Ctransferasa por perdida del tonoinhibidor dopaminérgico SISTEMA NORADRÉRGICO Disminución de Adrenalina- Noradren, sus metabolitos, sus enzimas de síntesis y los receptores alfa 2 , posible causa de la depresión, alteración de la atención y deterioro mental. SISTEMA SEROTONINÉRGICO Reducción de la serotonina en la corteza, hipotálamo y ganglios basales. Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002
  8. 8. CLASIFICACION DEL PARKINSON E. Parkinson primario: * Esporádico * Familiar Parkinson Secundario: * Inducido por drogas * Toxinas * Infecciosos: Creutzfeld – Jakob * Metabólico * Estructural: tumores, hematoma subdural * Vascular Otros trastornos generativos: PSP, AMS, Shy- Drager, DC. Lewy Handbook of Parkinson`s Disease .2003
  9. 9. Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
  10. 10. CUADRO CLINICO Facie Inexpresiva RIGIDEZ  Fatigabilidad y depresión preceden a los ( mascara) síntomas motores. Actitud  Dificultad para movimientos finos. Marcha  Temblor ( 85% de los casos ) = Movimiento TEMBLOR EN Síntomas motores cuenta monedas. BRADICINESIA REPOSO  Síntomas no motores Rigidez = Posición flexora típica y fenómeno rueda dentada.• Trastornos Autonómicos  Bradicinesia – acinesia :• Neuropsiquiatricos Sialorrea, voz monótona• Sensitivos MsSs: perdida destreza manual• Trastorno del sueño Dx + MsIs:Marcha a pequeños pasos, dificultad para levantarse e iniciar movimientos.  2 de 3 síntomas Inestabilidad postural ( prueba del empujón o cardinales impulsión), Bloqueos de la marcha o congelaciones (freezing)  Bradifrenia  Depresión ( 50%)  Trastorno s Psicóticos (40%) Harrison`s Internal Medicine 17th ed. cap366 2008 Medicina Interna Roca 4 ed, 2002
  11. 11. Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
  12. 12. CUADRO CLINICO: ACTITUD Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002
  13. 13. FACIE INEXPRESIVA Semiología y propedéutica clínica. Raimundo Llanio. Tomo I. 2003
  14. 14. MARCHA SIMIESCA O FESTINANTE
  15. 15. Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
  16. 16. DIAGNOSTICO CLINICO• TEMBLOR DE REPOSO• BRADICINESIA O LENTITUD DE MOVIMIENTOS• RIGIDEZ PLASTICA Ó EN RUEDA DENTADA• PERDIDA DE REFLEJOS POSTURALES• Auxiliares : asimetría y respuesta a levodopa Neurobase. 2008
  17. 17. ETAPAS DE LA EP 1-5 años • Inicial Síntomas leves No interfiere actividad diaria . • Intermedia Aparición complic motoras --- no motoras Empeoramiento síntomas Síntomas graves • Avanzada Importante repercusión social No responde al tratamientoGuía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
  18. 18. EXPLORACION COMPLEMENTARIA  Test de olfación  Neurorradiologia ( Resonancia Magnetica )  Doppler transcraneal (Barata utilidad deficiente)  Tomografía Computada por emisión de fotón único  Tomografía por emisión de positronesGuía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
  19. 19. la RM cerebral puede mostrar una disminución de laanchura de la pars compacta de la sustancia negra,respecto a controles de edad semejante, que refleja ladisminución selectiva de neuronas y el depósito de hierro ode otras sustancias paramagnéticas, junto con hiperseñalen secuencias T2, posiblemente por gliosis). No espatognomónica, ya que puede observarse la Encefalitis deSan Louis, la Encefalitis Japonesa, Demencia con cuerposde Lewy, en la Degeneración estrionígrica y en casos dePSP (Figura 2). La señal del putamen suele ser normal enla enfermedad de Parkinson, mientras que en lossíndromes parkinsonianos la señal suele ser máshipointensa de lo esperado para la edad correspondiente. National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
  20. 20. El diagnóstico es esencialmente clínico... Los estudios paraclínicos asicomo de neuroimagen sirvenpara descartar parkinsonismo secundario. National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
  21. 21. DX DIFERENCIAL Temblor esencial familiar Parálisis supranuclear progresiva Atrofia multisistémica Degeneración ganglionar corticobasal Parkinson vascular Parkinson por drogas Parkinson inducido por toxinas Parkinson Plus (Demencia y/ó ELA) Demencia con cpos de Lewy Demencia Parkinsoniana /Complejo de Guam Parkinsonismo Postraumatico (Sx del boxeador) National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
  22. 22. Diagnostico diferencialTEMBLOR ESENCIAL FAMILIAR Ó BENIGNO•Temblor de reposo y acción ( postural ycinético )• TEMBLOR POSTURA• Familiar : autosómico dominante• Inicio : vida media ó tardío• Topografía : una ó ambas manos ( 95 % )cuello ( 34 %) y voz ( 12 % )• Ingesta alcohol : mejora ó desaparece• Tx.- Propanolol 40 – 120 Mgs Topiramato Neurobase 2005.
  23. 23. Diagnostico diferencial PARALISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA* Trastorno cerebral progresivo y raro* Sx. Steele - Richardson – Olszekski* Inicia : 45 – 75 años Hombre 2 : 1 Mujer* Clínica : oftalmoplejía supranuclear distonía axial y del cuello rigidez , bradicinesia, disartría temblor , trastorno postural* No respuesta a la levodopa National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
  24. 24. Diagnostico diferencial DEGENERACION CORTICOBASAL* Atrofia de áreas de la corteza cerebral yganglios basales* Clínica : Rigidez Deterioro del equilibrio* No respuesta a la levodopa National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
  25. 25. PARKINSONISMO ATIPICO Hallazgos clínicos atípicos • Inestabilidad y caídas precoces Motores • Rápida progresión • Signos piramidades y cerebelosos • Apraxia de apertura palpebral Oculomotores • Trastornos de verticalidad de la mirada MARCHA EN TANDEM • Demencia precoz Cognitivos • Alucinaciones visuales espontáneas 92% EP Normal 82% Parkinson Atipico AnormalGuía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
  26. 26. TRATAMIENTO a) Terapia preventiva o neuroprotectora• Inhibidores de la MAO: selegilina• Fármacos que disminuyen la citotoxicidad: Riluzol• Agentes antioxidantes: coenzima Q10• Factores neurotrópicos: GDNF **• Inhibidores de la cinasa apoptósica (p.e CEP- 1347) Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009 Guía terapeutica de la Sociedad Catalana de Neurologia . Fundación de Sociedad de Neurologia.
  27. 27. TRATAMIENTO
  28. 28. b) Tratamiento FarmacológicoFármacos que actúan en el sistemadopaminérgico:Precursores de la dopamina: Levodopa (L-dopa)Inhibidores de la descarboxilasa periférica: carbidopa y benserazidaAgonistas dopaminérgicos: Bromocriptina, Ropinirol y Pramipexol
  29. 29. Inhibidores de la MAO-B: Selegilina y rasagilinaInhibidores de la COMT: Entacapona, TolcaponaFacilitadores de la Dopamina: Amantadina
  30. 30. Fármacos que actúan enel sistema colinérgico:Anticolinérgicos centrales: Trihexifenidilo, biperidenoAntihistamínicos: Orfenadrina, Prometazina
  31. 31. LEVODOPA: (farmacocinética)• Absorción rápida por el intestino delgado*• Concentración máxima en plasma: 1-2 hrs• 1-3% de la dosis  actúa a nivel cerebral• Resuelve la hipocinesia y la rigidez primero y posteriormente el temblor• Vida media plasmática: 1-2 hrs (metabolizada por la MAO y la COMT)
  32. 32. LEVODOPA: (efectos adversos)• Respuesta fluctuante **• Misc: midriasis, coloración anormal de orina, disosmia, elevación transitoria de las transaminasas y del BUN.• GI: vómitos• CV: Taquicardia, extrasístoles ventriculares y fibrilación atrial
  33. 33. Efecto "On/off“ Descontrol súbito del padecimiento en un paciente previamente controlado  Bradicinesia, temblor, etc. Duración de 30 minutos a varias horas  control Usualmente presente con 2 o más años de tratamiento Se relaciona a la destrucción continua de neuronas dopaminérgicas
  34. 34. CONTRAINDICACIONES:• Psicosis• Glaucoma de ángulo cerrado• Arritmias• Melanoma o lesiones cutáneas no diagnosticadas• Uso de tiazidas
  35. 35. INHIBIDORES DE LA DOPAMIN-DESCARBOXILASA PERIFÉRICA (PDI)Carbidopa, benserazida:• NO atraviesan la barrera hematoencefálica• Reduce el metabolismo periférico de la levodopa Aumento de los niveles sanguíneos de levodopa• Prolonga la vida media de la levodopa aumentando el porcentaje de levodopa que ingresa al cerebro disminuyendo hasta un 75% el consumo de levodopa
  36. 36. AGONISTAS DE LA DOPAMINA• No requieren conversión enzimática a metabolitos (potencial tóxico bajo)• No compiten con otras sustancias por transporte activo• Primera línea de tratamiento
  37. 37. Alcaloides ergotamínicosBROMOCRIPTINA • Agonista D2 • Niveles plasmáticos máximos: 1-2 hrs • 1. 25 mg BID después de la comida X 2-3 meses e ir aumentando 2.5 mg cada 2 semanas
  38. 38. Alcaloides ergotamínicosPERGOLIDA ◦ Estimula D1 y D2 ◦ Más efectiva que la bromocriptina ◦ Asociado con enfermedad valvular cardiaca sintomática o asintomática DOSIS: 3 m/d – dosis de inicio: 0.05 mg
  39. 39. Agonistas no ergotamínicos:PRAMIPEXOL Afinidad hacia receptores D3 Efectivo como monoterapia Agente neuroprotector Concentraciones plasmáticas máximas: 2 hrs 0.125 mg TID y se duplica dosis en 1 semana Se aumenta 0.75 mg semanales
  40. 40. Agonistas no ergotamínicos:ROPINIROL Agonista puro de los receptores D2 0.25 mg TID posteriormente cada semana se aumenta la dosis en 0.75 mg A partir de la 4a semana se aumenta en 1.5 mg hasta alcanzar la dosis correcta
  41. 41. SELEGILINA• Inhibidor selectivo de la MAO-B (irreversible)• Inhibe la MAO-A (a dosis mayores)• Retarda el metabolismo de la dopamina• Prolonga y mejora el efecto de la levodopa• 5 mg en el almuerzo y el desayuno• Principal efecto indeseable: insomnio
  42. 42. RASAGILINA• Inhibidor de la MAO-B• Más potente que la selegilina para prevenir parkinsonismo asociado a fármacos anti- MAO-B• Dosis estándar: 1mg/día.
  43. 43. Inhibidores de la COMT: (SELECTIVOS)- TOLCAPONA:• Metabolismo central y periférico.• Efecto adverso: Hepatotoxicidad.• Dosis: 100 mg TDS.
  44. 44. Inhibidores de la COMT: (SELECTIVOS)• ENTACAPONA: – Metabolismo periférico – Prolonga la duración de la levodopa disminuyendo su metabolismo periférico. – t ½ = 2 hrs – DOSIS: 200 mg hasta 5 veces al día.
  45. 45. Facilitador de la dopamina: AMANTADINA• Agente Antiviral• Aumenta la potencia dopaminérgica influyendo en la síntesis, liberación y recaptación de la dopaminaFarmacocinética:Concentración máxima en plasma: 1-4 hrst ½ = 2-4 hrs
  46. 46. • Dosis: 100 mg BID-TIDEventos adversos:• Insomnio, depresión, irritabilidad, cansancio, agitación, alucinaciones y confusión• Livedo reticularis (suele desaparecer al mes de suspender el medicamento)
  47. 47. Agentes bloqueadores de Acetilcolina:-Disminuyen el temblor y la rigidez delparkinsonismo pero casi no disminuyen labradicinesia• Biperideno• Orfenadrina• Prociclidina• Trihexifenidilo
  48. 48. c) Cirugía• Talamotomía o estimulación eléctrica del tálamo: Temblor conspicuo• Palidotomía posteroventral
  49. 49. La cirugía estereotáxica es otra opción para pacientescon enfermedad de Parkinson en etapas avanzadas.- Características del paciente candidato a cirugía:• Enfermedad no controlable con medicamentos• Inicio del temprano del padecimiento (< 50 años) con buena respuesta a medicación.
  50. 50. Estimulación cerebral:•Mediante la aplicación de un electrodo en: núcleosubtalámico, globo pálido o tálamo.•La estimulación del núcleo subtalámico o del globopálido se ha asociado a mejoría de la bradicinesia, larigidez, y desinencias inducidas por fármacos.
  51. 51. d) Terapia Restauradora (en estudio)- Factor neurotrópico cerebral:• Estimula el crecimiento de varios tipos de neuronas, incluyendo las neuronas dopaminérgicas de la substantia nigra• Los estudios sugieren que la GDNF puede enlentecer el progreso de la enfermedad de Parkinson
  52. 52. Fisioterapia y rehabilitación:• Los pacientes en cualquier etapa de la enfermedad de Parkinson pueden beneficiarse de la fisioterapia, la cual disminuye la rigidez y ayuda a corregir la postura anormal• La terapia de lenguaje puede ayudar en casos en los que la disartria y la disfonía interfieren con la comunicación.
  53. 53. Nuevas Terapias:•Antagonistas de los receptores A2A adenosina•Terapia genética•Aplicación de descarboxilasa de ácido glutámicoen núcleos subtalámico: aumenta GABA y lainhibición neuronal.
  54. 54. Injerto cerebral• Injerto de células nerviosas productoras de dopamina directamente al cerebro.• Células de fetos.• Técnica aun no exitosa pues aproximadamente el 90% de las células injertadas terminan muriendo• Menos del 10% de los pacientes a los que se ha realizado esta técnica han mostrado mejoría significativa.

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