Patogenia de la Urticaria: Implicancias terapéuticas

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Una reacción de brote de ronchas iniciada a nivel de las pequeñas vénulas postcapilares de la piel en respuesta a sustancias que causan vasodilatación, aumento de permeabilidad vascular y a través de la histamina, estimulación de las neuronas aferentes cutáneas tipo C para liberar neuropéptidos (reflejo axónico)...

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  • IgG antibody to IgE receptor cross-links adjacent α subunits to cause cutaneous mast cell (and basophil) activationPredominant IgG antibody subclasses are IgG1 and IgG3 which are complement fixingComplement activation by two adjacent IgG-Fc regions (requires 4 IgE receptor α subunits)Release of C5a anaphylatoxin from C5 which augments histamine releaseRelease of mast cell histamine, leukotriene, cytokines, and chemokines6. Activation of endothelial cells – vasodilation, increased permeability, release of endothelial cell cytokines, and chemokines7. Cellular infiltrate due to C5a chemotactic activity and chemokines to yield perivascular distribution of cells resembling a late phase allergic reaction
  • Patogenia de la Urticaria: Implicancias terapéuticas

    1. 1. Patogénesis de la Urticaria: Implicancias terapéuticas JUAN CARLOS IVANCEVICH, MDPROFESOR ADJUNTO DE INMUNOLOGÍA, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DEL SALVADOR, BUENOS AIRES, ARGENTINA PRESIDENTE DEL CAPÍTULO CONO SUR DE LASOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ALERGIA, ASMA E INMUNOLOGÍA MIEMBRO DEL BOARD DE DIRECTORES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE ALERGIA
    2. 2. UrticariaDefinición:Una reacción de brote de ronchas iniciada a nivel de laspequeñas vénulas postcapilares de la piel en respuesta asustancias que causan vasodilatación, aumento depermeabilidad vascular y a través de lahistamina, estimulación de las neuronas aferentes cutáneastipo C para liberar neuropéptidos (reflejo axónico)
    3. 3. Lesión elemental de la Urticaria RONCHA/HABÓN Zona de edema cutáneo, elevada, irregular, sólida, transitoria y de diámetro variable. Color rosado con el centro más claro.
    4. 4. Lesiones cutáneas de urticaria
    5. 5. Definición de urticaria y epidemiología La urticaria es un patrón reaccional cutáneo que representa degranulación de mastocitos con extravasación de plasma en dermis La expresión clínica es el habón o roncha, lesión evanescente, eritematoedematosa, de variables formas y tamaños (pápula-placa) y con frecuencia pruriginosa La persistencia de una urticaria por más de 6 semanas es lo que define a la Urticaria Crónica Un 25% de la población sufre alguna vez de urticaria y entre el 1% al 3% de urticaria crónica
    6. 6. Características clínicas Ausencia de alteración epidérmica: No escamas, ni costras. Prurito importante, a veces púrpura por rascado o fricción severos y ampollas si aparece edema masivo en dermis Carácter EVANESCENTE: Cada lesión individual cede en horas (<24h).
    7. 7. ANGIOEDEMA “Habón” en tejido subcutáneo. Dura <48h. Puede o no haber eritema o prurito. Puede acompañar a la Urticaria Crónica y en este caso no suele comprometer las vías aéreas.
    8. 8. Fisiopatología de la urticaria La mayoría de los tipos de urticaria se deben a la activación de mastocitos cutáneos, aunque los basófilos también pueden estar involucrados La liberación de histamina y otros mediadores (incluyendo eicosanoides, proteasas, citoquinas) provoca vasodilatación local, permeabilidad vascular, deposición de fibrina, infiltración perivascular de linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y prurito Hay edema endotelial mínimo y no hay leucocitoclasia
    9. 9. Mecanismos de la urticaria: células inmunitarias efectoras Incremento intralesional de mastocitos, basófilos y linfocitos T cooperadores activados1-4  El mastocito activado tanto por mecanismos inmunológicos como no inmunológicos, es la célula efectora fundamental1,2  Los basófilos, monocitos, neutrófilos y eosinófilos participan en menor medida3,41. Piconi y cols. Int Arch Allergy Immunol. 2002;128:59.2. Greaves y Sabroe. BMJ. 1998;316:1147.3. Kaplan. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:465.4. Haas y cols. Int Arch Allergy Immunol. 1998;115:210,
    10. 10. Los mastocitos son las principales células inmunitarias efectoras  Los mastocitos son la fuente principal de mediadores en la Urticaria liberando:  Histamina  Citocinas  Prostaglandinas y leucotrienos•.
    11. 11. Los mastocitos actúan como mediadores de la Urticaria •IgE • FceRI + •Eritema •Mast •Edema •Histamina •Prurito
    12. 12. Los mastocitos actúan como mediadores de reacciones alérgicas e inflamatorias •IL-1, IL-2, •IL-3, IL-4, •activación •IL-5, IL-6, •IL-8, IL-10, •IL-13, TNFa, •MIPs, IFNg, •GM-CSF, •TGFb, •extravasación •bFGF, •Mast •VPF/VEGF, •PGD2, LTB4, •LTC4, PAF, •vasodilatación •serotonina, •heparina, •sulfato de condroitina, •quimasa, •reclutamiento •triptasa, •catepsina G
    13. 13. Sustancias que provocan la formación de ronchas cuando se inyectan en la piel: Histamina Leucotrienos C y D Factor activador de plaquetas (PAF) Bradiquinina Sustancia P
    14. 14. Erupciones de la piel que imitan la urticaria ("pseudourticaria") Exantemas maculopapulares (viral, erupciones por medicamentos) Dermatitis urticariana Eritema multiforme Reacciones por picadura de insecto ("urticaria papular") Vasculitis leucocitoclásticas (incluyendo urticaria vasculitis) Erupción lumínica polimórfica Algunos síndromes autoinflamatorios (p. e. Muckle-Wells)
    15. 15. Clasificación de la urticaria aguda y crónica "Urticaria" es un término inclusivo de diversas entidades clínicas Convencionalmente (p. ej. guías europeas: Allergy, 2004) se dividen en agudas y crónicas. La urticaria crónica se define convencionalmente como “erupciones urticarianas diarias o casi diarias ocurridas durante 6 semanas o más" La urticaria crónica es además subclasificada en varias entidades distintas
    16. 16. Urticaria aguda  Todas las edades; común en la infancia  Abrupta aparición de la erupción usualmente pruriginosa y generalizada  Angioedema común  Síntomas sistémicos (fiebre, malestar general) también comunes, dependiendo de la causa  Duración: normalmente horas o díasZuberbier T, Ifflander J, Semmler C, et. al. Acta Derm Venereol76:295-297, 1996
    17. 17. Causas de urticaria aguda Infecciones virales; especialmente en los niños. En los adultos: pródromo de la Hepatitis B, mononucleosis infecciosa (VEB) Medicamentos (AINEs, penicilina y derivados, medios de radiocontraste) Alimentos: no-alérgicas (p.e., envenenamiento escombroide por pescado ) y alérgicas (mediadas por IgE) (p.e., nueces, mariscos) Vacunas de inmunización, p.e., MMR, toxoide tetánico
    18. 18. Investigación de urticaria aguda Muchos casos no requieren ninguna investigación, la causa es evidente para el paciente y el médico Prick tests pueden apoyar el diagnóstico (pero evitar SPT en pacientes severamente afectados y en pacientes con una historia de angioedema o angioedema actual) IgE sérica específica puede ayudar también a confirmar la causa
    19. 19. Urticaria aguda: tratamiento y pronóstico  Muchos ataques de urticaria aguda son solitarios, y la causa es evidente y evitable  Angioedema facial / labial y bucal debe responder a adrenalina en aerosol o adrenalina subcutánea administrada cada 10-15 min.  Angioedema orofaríngeo grave debería internarse durante 24 hs.  Clorfeniramina 4 mg o difenhidramina 50 mg por inyección o por vía oral es generalmente suficiente para suprimir la urticaria incluso generalizadaZuberbier T, Greaves MW, Juhlin L, et. al. J Invest Dermatol Symp Proc 6:128-131, 2001.
    20. 20. Alergia por alimentos Mediada por la unión de alérgenos que sobreviven a la digestión y son vehiculizados a la piel para interactuar con la IgE asociada a los mastocitos cutáneos Puede ser diagnosticado por prueba cutánea o RAST – el resultado debe correlacionarse con la historia clínica y ser reproducible El reto oral doble ciego representa la prueba definitiva para el diagnóstico
    21. 21. Reacciones a medicamentos Fármaco o metabolitos causan ronchas por interacción con anticuerpos  Degranulación directa de IgE sobre los mastocitos mastocitos por drogas. cutáneos. Ejemplo: opiáceosEjemplo: alergia a la penicilina Reacciones no mediadas por la IgE que dependen del metabolismo de la droga  Degranulación celular resultando en activación de osmótica y activación de la mastocitos o interacción vía alternativa del directa con las pequeñas complemento. vénulas. Ejemplo: reacciones por radiocontrasteEjemplo: reacciones porAINEs
    22. 22. Clasificación de la urticaria crónica •Urticaria crónica•Urticaria •Urticaria •Urticaria •Urticaria •Síndromevasculitis física crónica de de Schnitzler ordinaria contacto •Urticaria •Urticaria autoinmune crónica idiopática
    23. 23. Urticarias físicas: clasificaciónComún: Dermografismo sintomático (también llamado urticaria facticia) Urticaria retardada por presión Urticaria colinérgicaMenos comunes: Urticaria de contacto por fríoRaras: Urticaria solar Urticaria de contacto por calor Urticaria acuagénica Angioedema vibratorio
    24. 24. Características de las urticarias físicas (excepto la tardía por presión )  Las ronchas duran menos de 2 horas  El estímulo (por ejemplo, prueba de cubos de hielo, ejercicio, rascado) no tiene respuesta de fase tardía  Fácilmente tratadas con antihistamínicos, pero pueden requerir dosis altas  No responden a los corticosteroidesSoter N. Physical urticaria/angioedema. Seminar Dermatology 6:302, 1987.
    25. 25. Dermografismo •25
    26. 26. Características del Dermografismo Los pacientes se quejan de picazón (incluso si no presentan ronchas) y empeoramiento de las ronchas con el rascado. Es especialmente prominente en puntos de presión, con la ropa apretada o sitios de frote. Puede estar asociado con edema de labio sin otros signos de angioedema Cuando es severo, puede confundirse con otros tipos de urticaria crónica
    27. 27. Dermografismo sintomático  Urticaria física  Diagnóstico: el raspado común, frecuentemente firme de la piel no afectada pasada por alto provoca picazón y aparición casi inmediata de roncha roja lineal  Prurito generalizado y ronchas rojas, agravadas por rascado, frote, ropa ajustada o  Investigaciones: no indicadas gruesa  Membranas mucosas no  Tratamiento: Antihistamínicos afectadas, no angioedema H1 de baja sedación (dosis altas si es necesario)Greaves MW. Chronic Urticaria. J Allergy Clin Immunol 105:664, 2000.Greaves M, Sundergaard. Arch Dermatol 101:418-425, 1970.
    28. 28. Urticaria retardada por presión Desarrolla habones dolorosos y/o pruriginosos donde ha habido varias horas antes una presión continua, con una duración de 12 a 72 horas. Más frecuente en la 4ª década y en varones. Áreas más frecuentes son los lugares de compresión por cinturones, ligas, sujetadores, zapatos ajustados…. Tras trabajos manuales en las palmas y en las plantas tras deambulación. Asociada frecuentemente a urticaria crónica, si es grave puede asociarse a síntomas generales: malestar, artralgias. Mala respuesta al tratamiento y duración entre 6-9 años.
    29. 29. Urticaria retardada por presión  Diagnóstico: firme aplicación de la  Simultáneamente con la urticaria punta de una varilla de diámetro de crónica ordinaria en 3 mm de margen sobre la piel aproximadamente el 40% de los durante 2 minutos; resultado casos positivo: persistente pápula roja firme desarrollo en 3-5 horas  Sitios de distribución comunes: hombros, cintura, plantas, palmas  Investigaciones: ninguna indicada  Las ronchas son frecuentemente de  Tratamiento: antihistamínicos larga duración ( 24 h), a menudo decepcionantes; blandas y dolorosas; Artralgia salazopyrene, dapsona, hidroxycolor común oquina. Prednisolona en altas dosis es efectiva, pero la enfermedad es crónica.Estes S, Yung C. J Am Acad Dermatol 5:25-31, 1981.Dover JS, Kobza Black A, Milford WA, et. al. J Am Acad Dermatol 18:1289-1298, 1988.
    30. 30. Urticaria colinérgica
    31. 31. Urticaria colinérgica  Habones monomórficos de pequeño tamaño, pruriginosos desarrollados tras 15-20 minutos de realizar ejercicio, sudoración, baño caliente o intensa emoción.  Frecuente y muy variable en sus manifestaciones.  Por estimulación de la inervación simpática posganglionar colinérgica de las glándulas sudoríparas.  Más en varones jóvenes.  El angioedema y la anafilaxia tras ejercicio podrían ser un tipo de urticaria colinérgica grave.
    32. 32. Subgrupos de Urticaria Colinérgica A. Prueba cutánea positiva con sudor autólogo, liberación de histamina in vitro positiva con sudor autólogo; prueba de metacolina positivaen piel con lesiones satélite; distribución no folicular de ronchas. B. Pruebas negativas de piel y liberación de histamina in vitro con sudor autólogo; prueba cutánea con metacolina negativa; ronchas con distribución folicular•Kaplan A, Gray L, Shaff R, et. al. J Allergy Clin Immunol 55:394-402, 1975.•Fukunaga A, Bito T, Tsura K, et. al. J Allergy Clin Immunol 116:397-402, 2003.
    33. 33. Liberación de histamina en suero de pacientes con urticaria colinérgica desafiados con ejercicio
    34. 34. Urticaria colinérgica Muy común en los niños mayores y  Diagnóstico: desafío con ejercicio adultos jóvenes p.e. correr o trotar en cinta normalmente obtiene una respuesta positiva. Calor, p.e. desafío con baño caliente para evocar la erupción Erupción transitoria maculopapular, roja, simétrica y  Investigación: no indicada pruriginosa sobre cuello y extremidades después de ejercicio, calor, emoción  Tratamiento: usualmente responde bien a los antihistamínicos H1, esteroides anabólicos por ejemplo, danazol eficaz en casos Broncoespasmo asociado en los severos casos más severos, raramente angioedema  Pronóstico: generalmente se resuelve en meses o un año o dosGrant RT, Pearson RS, Comeau WJ. Clin Sci 2;253-272, 1936.Soter NA, Wasserman SI, Austen KF, et. al. N Eng J Med 302:604-608, 1980.
    35. 35. Urticaria por frío •35
    36. 36. Urticaria de contacto por frío Enrojecimiento, ronchas  Diagnóstico: colocar cubo de pruriginosas en la piel expuesta a hielo sobre la piel por 15 superficies frías, agua, aire minutos, quitarlo e inspeccionar la piel 5 minutos después para Puede ocurrir evocar la roncha. angioedema, p.e., labios, lengua después de comer un helado.  Investigaciones: crioglobulinas y crioaglutininas comúnmente Si la exposición es generalizada buscadas pero raramente se (p.e., baño de mar), puede ser encuentran mortal (síncope)  Tratamiento: generalmente responde a la evitación + antihistamínicos H1. La "desensibilización frío” es eficaz en casos seleccionados Houser D, Arbesman C, Ito K, et. al. Am J Med 49:23-33, 1970. Wanderer A, St-Pierre J, Ellis E. Arch Dermatol 13:1375-1377, 1977. Kaplan A, Garofalo J, Sigler R, et. al. N Eng J Med 305:1074-1077, 1981.
    37. 37. Liberación de histamina en urticaria por frío
    38. 38. Urticarias físicas raras: diagnóstico, tratamiento Urticaria solar: Diagnóstico: exponer la piel a la luz directa del sol, lámpara del proyector de diapositivas; una reacción de roncha y eritema pruriginosa local denota un resultado positivo Tratamiento: evitación, antihistamínicos H1, tratamiento de tolerancia a la luz en pacientes seleccionados Urticaria de contacto por calor: Diagnóstico: colocar la base de un vaso con agua tibia (45o C) sobre la piel sana durante 5 min; una reacción de roncha y eritema pruriginosa local denota un resultado positivo Tratamiento: evitar y antihistamínico H1 •Kobza-Black A. In: Urticaria and Angioedema. Eds. M.W. Greaves and A.P. Kaplan. Marcel Dekker •Inc. New York, 2004, P. 171-214.
    39. 39. Urticaria solar Aparecen habones tras unos minutos de exposición a rayos ultravioletas y/o rayos de longitud de onda visible Probablemente es una reacción de tipo I a un antígeno cutáneo o circulante inducido por la radiación Afecta de modo muy importante a la calidad de vida Hay que descartar procesos sistémicos (L.E.S., protoporfiria) La evitación de la exposición es fundamental en el tratamiento
    40. 40. Urticarias físicas raras: diagnóstico, tratamiento  Urticaria Acuagénica: Diagnóstico: exponer la cara, piel de cuello o parte superior del tronco al agua tibia (p. ej. apretar una esponja); Obtiene una erupción transitoria maculopapular eritematosa pruriginosa  Angioedema vibratorio: Diagnóstico: generar vibración en el antebrazo con un mezclador de laboratorio o frotar vigorosamente una toalla en la espalda (en ausencia de dermatografismo). Tratamiento: evitación y antihistamínicos H1Kobza-Black A. In: Urticaria and Angioedema. Eds. M.W. Greaves and A.P. Kaplan. Marcel DekkerInc. New York, 2004, P. 171-214.
    41. 41. Urticarias crónicas1) Urticaria crónica ordinaria: a) Idiopática b) Autoinmune2) Vasculitis cutáneas: a) Idiopática b) Enfermedades del tejido conectivo c) Síndrome de Urticaria vasculitis hipocomplementémica3) Síndromes genéticos autoinflamatorios4) Miscelánea, p.e., el síndrome de Schnitzler
    42. 42. Urticaria crónica ordinaria
    43. 43. Urticaria crónica ordinariaLa causa de muchos casos de urticaria crónica ordinaria sigue siendo pococlara, pero el peso de la evidencia disponible indica que los siguientes no soncausales: Alergia por alimentos Infecciones crónicas incluyendo Helicobacter pylori “Estrés” Alergia por medicamentos Contaminación ambiental
    44. 44. Ciertos factores agravan la urticaria crónica ordinaria preexistente Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Algunos "pseudoalergenos" en alimentos (polémico) Consumo de alcohol Infecciones virales intercurrentes Estrés y cansancio
    45. 45. Existen asociaciones reconocidas con la urticaria crónica ordinaria Angioedema: se produce en 40-80% de los pacientes en diferentes series, afectando principalmente a los párpados, labios o lengua. Aunque alarmante nunca es fatal Urticarias físicas: (dermografismo generalmente sintomático, o urticaria tardía por presión) ocurren en cerca del 50% Enfermedad funcional de la tiroides: (hipo o hipertiroidismo) ocurre en aproximadamente el 20% y la enfermedad de Hashimoto se encuentra en alrededor del 15%•Leznoff A, Sussman G. J Allergy Clin Immunol 84:66-71, 1989.•Greaves M. N Eng J Med 332:1767-1772, 1995.•Kaplan A. J Allergy Clin Immunol 114:465-474, 2004.
    46. 46. Urticaria crónica:¿Qué sucede si el paciente tiene más de un tipo al mismo tiempo?  Los pacientes con urticaria crónica con frecuencia tienen urticaria crónica ordinaria y una urticaria física (generalmente urticaria tardía por presión o dermografismo sintomático)  Deben establecerse cuál de ellas es la causa principal de discapacidad del paciente tomando una historia detallada, ya que los estudios y el tratamiento del paciente dependerá de ésto•Barlow RJ, Warburton F, Watson K, et. al. J Am Acad Dermatol 29:954-958, 1993.
    47. 47. La urticaria ordinaria crónica afecta severamente en la calidad de vida y tiene un costo económico  Utilizando un instrumento de Qol: El deterioro de la calidad de vida debido a la urticaria crónica ha demostrado ser igual en magnitud a la que experimentan los pacientes con enfermedad coronaria triple en espera cirugía de derivación  Costo: también es una fuente de considerable costo económico debido al ausentismo y costo de los medicamentosPoon E, Seed PT, Greaves MW, et. al. Br J Dermatol 140:667-671, 1999.Baiardini I, Giardini A, Pasquali M, et. al. Allergy 58:621-623, 2003.
    48. 48. Investigaciones de laboratorio de rutina en la urticaria crónica ordinariaLos pacientes con urticaria crónica son casi invariablemente sobre-estudiadosEstudios necesarios incluyen: Hemograma, recuento de g. blancos diferencial, VSG, PCR La función tiroidea y autoanticuerpos anti-tiroideos En pacientes con una pobre respuesta a antihistamínicos, deberealizarse una biopsia de piel para excluir urticaria vasculitis
    49. 49. Un proceso autoinmune es causal en algunos pacientes con urticaria crónica ordinaria 25-50% de los pacientes con urticaria crónica ordinaria tienen autoanticuerpos IgG1 e IgG3 con activación de complemento con actividad funcional contra el receptor de IgE de alta afinidad FcεR1 o menos comúnmente contra la misma IgE y liberación de histamina Estos autoanticuerpos dimerizan a los receptores de IgE expresados en los mastocitos dérmicas conduciendo a la activación del complemento y la activación de los mastocitos dérmicosNiimi N, Francis D, Kermani F, et. al. J Invest Dermatol 106:1001-1006, 1996.Soundararagan S, Kikuchi Y, Joseph K, et. al. J Allergy Clin Immunol 145:815-821, 2005.O’Donnell B, O’Neill C, Francis D, et. al. Br J Dermatol 140:8530858, 1999.
    50. 50. Urticaria autoinmune •50
    51. 51. Un proceso autoinmune es causal en algunos pacientes con urticaria crónica ordinaria, cont.  La presencia de estos autoanticuerpos se asocia comúnmente con autoanticuerpos antitiroideos y menos comúnmente otros autoanticuerpos órgano - y no órgano específicos  Estos autoanticuerpos tienen también una importante asociación con alelos HLA DRB1 * 04 y DQB1 * 0302 – asociados con enfermedad autoinmuneNiimi N, Francis D, Kermani F, et. al. J Invest Dermatol 106:1001-1006, 1996.Soundararagan S, Kikuchi Y, Joseph K, et. al. J Allergy Clin Immunol 145:815-821, 2005.O’Donnell B, O’Neill C, Francis D, et. al. Br J Dermatol 140:8530858, 1999.
    52. 52. Activación de mastocitos por IgG específica contra los receptores de IgE de alta afinidad
    53. 53. Mecanismo patológico de la urticaria autoinmune
    54. 54. Biopsia de piel en urticaria crónica idiopática y crónica autoinmune1. Infiltración perivascular no necrotizante2. Mantenimiento de la integridad de la pared de los vasos3. Predominio de linfocitos CD4(+) con una mezcla de células TH1 y TH2. No basófilos. Pocas células CD8(+)4. Número variable de neutrófilos y eosinófilos – más prominentes en la urticaria crónica autoinmune que la urticaria idiopática crónica Elias J, Boss E, Kaplan A. J Allergy Clin Immunol 78:914-918, 1986. Ying S, Kikuchi Y, Meng Q, et. al. J Allergy Clin Immunol 109:694-700, 2002.
    55. 55. Urticaria autoinmune: características clínicas e histológicas Muchos casos son indistinguibles clínicamente e histológicamente de la urticaria crónica no–autoimmune Tienden a seguir un curso más agresivo, resistente al tratamiento Aunque estos autoanticuerpos activan el complemento, no hay ninguna hipocomplementemia Los eosinófilos activados (EG2+) son más prominentes en lesiones antiguas de pacientes no autoinmunesSabroe R, Poon E, Orchard G, et. al. J Allergy Clin Immunol 103:484-493, 1999.
    56. 56. Diagnóstico de urticaria autoinmune Urticaria autoinmune debe ser sospechada si la respuesta al tratamiento antihistamínico regular es deficiente Demostración de anticuerpos anti-tiroideos en suero es sugerente de urticaria autoinmune Una prueba de piel de suero autólogo es útil - un resultado negativo descarta efectivamente urticaria autoinmune, pero un resultado positivo requiere confirmación mediante pruebas in vitro Las pruebas in vitro consisten en demostrar la capacidad del suero del paciente para activar basófilos de donantes * o células de una línea celular de leucemia de rata (basófilos) por liberación de mediadores farmacológicos tales como histamina* El presente ensayo está ahora disponible comercialmente
    57. 57. Prueba del suero autólogo Indicado en pacientes con urticaria crónica ordinaria que responden mal al tratamiento de rutina Todo tratamiento de antihistamínico H1 debe ser retirado 48 h antes de al menos a la prueba (cortioides sistémicos 2 semanas) Se obtiene suero del paciente durante un período de actividad de la enfermedad, y 0,05 ml se inyectan intradérmicamente en la piel del antebrazo de ambos lados. Se realizan inyecciones de control similares de solución salina y de histamina (10μg/mL-1) Un resultado positivo, en la lectura a los 30 min, es una roncha roja en los sitios de suero de un diámetro 1,5 mm mayor que las ronchas de la solución salinaGrattan C, Wallington T, Warin R, et. al. Br J Dermatol 114:583-590, 1986.Grattan C, Boon A, Eady R, et. al. Int Arch Allergy Immunol 93:198-204, 1990.
    58. 58. Prueba del suero autólogo Significado de test negativo:esencialmente descarta urticariaautoinmune •serum Significado de un test positivo: •saline indica la presencia de autoreactividad en el suero, pero se requiere confirmación in vitro, antes de concluir que esto •histamine puede ser debido a autoanticuerpos funcionales •Una prueba positiva de suero autólogo
    59. 59. Manejo de la de urticaria crónica ordinaria: principios generalesEvitar: AINEs, alcohol, comidas picantes Fatiga y estrés Vestir prendas y calzados estrechos Ejercicios físicos vigorosos Temperatura ambiente alta
    60. 60. Hallazgos clínicos de la urticaria crónica que sugieren urticaria vasculitis Las ronchas persisten más de 24 horas, y dejan pigmentación residual El prurito no es importante, y las ronchas pueden ser dolorosas En algunos casos presentan hipocomplementemia asociada a síntomas sistémicos (artralgias) La respuesta al tratamiento antihistamínico es pobre. La morfología de la erupción urticariana es a menudo difícil de diferenciar de la urticaria crónica ordinaria
    61. 61. Urticarial vasculitis
    62. 62. Causas de urticaria vasculitis Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo: (Sindrome de Sjogren, LES, artritis reumatoidea) Hepatitis viral hepatitis: (hepatitis B, C) Paraproteinemia: (el sindrome de Schnitzler ocasionalmente tiene una histología vasculítica) Enfermedad inflamatoria intestinalMcDuffie F, Sams JW, Maldonado J. Mayo Clin Proc 48:340-348, 1973.Agnello V, Koffler D, Eisenberg J. J Exp Med 134:2285-2415, 1971.
    63. 63. Urticaria vasculitis: confirmación del diagnósticoHipocomplememia: cuando se encuentra , se asocia a compromiso sistémico(artritis, hipertensión pulmonar)El diagnóstico depende de los hallazgos histológicos de vasculitisleucocitoclástica: Edema endotelial de las vénulas post–capilares Leucocitoclasia Diapédesis de glóbulos rojos Deposición de fibrinaSoter N, Mihm MJ, Gigli, et. al. J Invest Dermatol 66:344-350, 1976.
    64. 64. Urticaria vasculitis: estudios de laboratorio Estudio del complemento VSG, PCR Estudio viral (hepatitis B, C) Análisis electroforético de proteínas plasmáticas FAN, factor reumatoideo, anti-Ro Rx tórax, ECG, EcocardiogramaDavis MDP, Daoud MS, Kirby B, et. al. J Am Acad Dermatol 38:899-905, 1998.
    65. 65. Tratamiento de la urticaria vasculitisLos antihistamínicos son generalmente no efectivos; los siguientes fármacos pueden serlo: Dapsona Colchicina Hydroxicloroquina Prednisolona (especiamente en pacientes con compromiso sistémico) Immunoglobulina IV Plasmaféresis Abookaker J, Greaves MW. Clin Exp Dermatol 11:436-444, 1986. Athanasiadis GI, Pfab F, Kollman A. Allergy 61:1484-1485, 2006. Lopez LR, Davis KC, Kohler PF, et. al. J Allergy Clin Immunol 73:600-603, 1984. Mehregan DR, Hall MJ, Gibson LE. J Am Acad Dermatol 26:441-448, 1992.
    66. 66. Urticaria crónica asociada a enfermedad sistémicaCuando la urticaria crónica se asocia con fiebre, deben considerarse dos síndromes:1. Síndrome de Schnitzler2. Sindromes autoinflamatorios hereditarios Sindrome periódico asociado a la criopirina - (CAPS): Muckle-Wells (urticaria amiloidosis y sordera) FCAS (Sindrome autoinflamatorio familiar por frío) NOMID (Enfermedad inflamatoria multisistémica de comienzo neonatal)
    67. 67. Sndrome de SchnitzlerEs la asociación de urticaria crónica a menudo no pruriginosa con gammapatíakappa IgM (raramente IgG) en la electroforesis de proteínas séricasOtros hallazgos incluyen: Fiebre Dolor óseo Urticaria neutrofílica (raramente vasculitis) en la biosia cutánea. Pobre respuesta a antihistamínicos Buena respuesta a anakinra (antagonista del receptor de interleuquina-1) (J Amer Acad Dermatol. 2007; 57: 361-4) Responde también a ciclosporina y rituximab Ocasional progresión a linfoma de células B Berdy SS, Bloch KJ. J Allergy Clin Immunol 87:849-854, 1991. deKoning HD, Bodar EJ, Van derMeer JW, et. al. Seminars Arthritis Rheum 37:137-148, 2007. Saurat OH, Schifferli J, Steiger G, et. al. J Allergy Clin Immunol 88:244-256, 1991.
    68. 68. Sindromes autoinflamatorios: CAPS - Sindrome periódico asociado a la criopirina : Presente como urticaria persistente desde el nacimiento, emperoando en las noches, con prurito mínimo, fiebre y artralgia; asociadas con la mutación del gen CIAS1productor de criopirinas FCAS: (Sindrome autoinflamatorio familiar por frío) representa la forma más leve con urticaria por frío atípica y episodios febriles Sindrome de Muckle-Wells: se presenta con urticaria crónica y sordera neural desde el nacimiento, fiebre, artralgia y puede desarrollar amiloidosis renal en la vida adulta NOMID (Enfermedad inflamatoria multisistémica de comienzo neonatal) es más severa, con sordera neura, y otras anormalidades del SNC y artropatías Los 3 síndromes responden bien a anakinra (antagonista recombinante del receptor de IL-1) Hoffman HM, Muellar JL, Broide DH, et. al. Nature Genetics 29:301-305, 2001. Aganna E, Martinon F, Hawkins RN, et. al. Arthritis Rheum 46:2445-2452, 2002.
    69. 69. Urticaria de contacto: definición, clasificación, mecanismo La sustancia provoca pápulas y eritema local dentro de minutos de su aplicación a la piel Puede estar asociada con síntomas sistémicos: rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo, angioedema, anafilaxia Clasificada como inmunológica , no inmunológica Debido a la liberación de histamina y eicosanoides, especialmente Prostaglandina D2 de los mastocitos dérmicosKim E, Maibach H. Contact Urticaria. In: Urticaria and Angioedema. Eds. M.W. Greaves andA.P. Kaplan. Marcel Dekker, New York. 2004. P. 149-169.
    70. 70. Causas de urticaria de contactoInmunológicas: Acaros del polvo doméstico No-inmunológicas: Productos lácteos  Alimentos, especialmente Frutas pescado Frutos secos, especialmente cacahuetes  Fragancias, saborizantes Carnes  Medicamentos Alimentos de mar  Animales, esp. orugas, medusas Verduras, especialmente ajo, cebolla  Plantas, esp. ortigas, corales Fragancias  Conservantes, antisépticos Productos de cuidado del cabello  Ammonium persulphate Medicamentos, especialmente antibióticos Productos vegetales, especialmente látex
    71. 71. Urticaria de contacto: secuencia de investigación Prueba de provocación abierta: Se aplica a la piel normal y, a continuación, a la piel previamente afectada Ensayo de prick en la piel normal: Iniciar con alta dilución; incluir controles de solución salina y histamina; saline and histamine controls; (Riesgo de anafilaxia: el paciente debe permanecer 2 horas en el hospital y contar con equipamiento de reanimación)
    72. 72. Contact urticaria: investigation sequence, cont. Scratch test in normal skin: Scratch skin lightly through drop of a dilution of candidate culprit; controls and risk management as outlined. Performance in control subjects to confirm positive result may be required Latex contact allergy due to rubber gloves: Place fragment of rubber glove in 5ml warm water and stir 20min, then use water for skin testing as above
    73. 73. Urticaria de contacto: tratamiento Tratamiento consiste en la identificación del causante, evitación y educación del paciente Reactores severos (p.e. urticaria de contacto por cacahuate) deben llevar un brazalete inscrito con el anuncio del causante y además de sustancias con reacción cruzadas y deben llevar antihistamínicos y auto inyector de adrenalina.
    74. 74. http://www.slaai.org/
    75. 75. http://www.worldallergy.org/

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