Toxicodermias. Dra. María Angélica Marinovic

2,826 views

Published on

Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,826
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
104
Actions
Shares
0
Downloads
124
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Toxicodermias. Dra. María Angélica Marinovic

  1. 1. ToxicodermiasDra. María Angélica Marinovic Unidad de Inmunología y Alergias Clínica Santa Maria Santiago - Chile
  2. 2. ToxicodermiasReacción Adversa a Fármacos que compromete la piel• Reacciones de tipo B: no dosis dependiente e impredecibles Reacciones de Hipersensibilidad a fármacos
  3. 3. Epidemiología• Las reacciones cutáneas están dentro de las reacciones adversas a drogas más frecuentes.• Tasa 10 casos / 1000 nuevos usuarios Anticonvulsivantes aromáticos: hasta 100 casos/ 1000 nuevos usuarios. Stern R. N Engl J Med 2012; 366; 1292
  4. 4. ToxicodermiasCorresponden a reacciones de HS retardada• Pueden ser desencadenadas por cualquier droga• Mecanismo inmunológico involucra a células T• Gran espectro de manifestaciones clínicas
  5. 5. Pichler W et al. Med Clin N AM 2010: 94
  6. 6. Reacciones de HS Retardada• El compromiso cutáneo puede orientar a compromiso de órganos internos• El reconocimiento precoz de estos signos puede iniciar acciones inmediatas tendientes a prevenir reacciones más severas.
  7. 7. • Inicio > 1h después de la última administración de la droga• Tiempo de recuperación: varios días a semanas• Letalidad: hasta un 25% Schnyder B. Med Clin N Am 2010 Kano Y. Immunol Allergy clin N Am 2009; 29: 481 Gómez E. Allergy Asthma Immunol Res. 2012; 4 (5)
  8. 8. Distribución de reacciones tardías por drogas EMP EFD Urtcaria SDRIFE Angioedema Bircher A. Med Clin N Am 2010;94
  9. 9. Cronología de reacciones por drogas Bircher A. Med Clin N Am 2010;94
  10. 10. Cronología ymanifestaciones clínicas
  11. 11. Cuadro clínico Cronología Morfología y de inicio localizaciónExantema Máculas,papulas confluentesMaculopapular Inicio: 6 - 24 h Descamación Peak: 48 - 72 h Tronco, extremidades Resolución: 5 - 7 d proximal DiseminaciónErupción fija Máculas eritemato violáceas o Inicio: 0.5 - 8 h placas , bula central, erosiones Resolución: 3-5 d Hiperpigmentación, ardor, prurito Fija ( idéntica) Localización acral, mucosas
  12. 12. Cuadro clínico Cronología Morfología y de inicio localizaciónExantema Eritema confluentePustular 6-h - 48 h Pústulas no foliculares(AGEP) Resolución 5 -7 d puntiformes Descamación masiva Pliegues, tronco DiseminaciónExantema Máculas, bulas, epidermolisisvesículo 24 - 48 h Mucositis bulosos Resolución: 14 - 21 d Doloroso Tronco, cara, diseminación Bircher A. Med Clin N Am 2010; 94
  13. 13. Intervalo de reacción• 15 días Carbamazepina• 17 días Fenobarbital• 20 días Allopurinol• 24 días Fenitoína• 30 semanas: Acido valproico, IECA, Bloqueadores de canales de Calcio Mockenhaupt M. en Pichler W: Drug Hypersensitivity 2007
  14. 14. • Drogas administradas por años son muy improbables como causa de alergia• Pueden aparecer si estas drogas se suspenden y se re administran o al incrementar la dosis• Eosinofilia durante la fase aguda de reacción no inmediata orienta a reacción alérgica
  15. 15. Tipos de lesiones
  16. 16. Exantemas mediados por HS tipo IV
  17. 17. Lesiones target
  18. 18. Lesiones targetTarget típico Target atípico Scherer K. Med Clin N Am 2010; 94
  19. 19. Exantema fijo por drogas
  20. 20. Exantema fijo por noscapina Ishiguro E. Journal of Dermatology 2011
  21. 21. Exantema MP por Amoxicilina
  22. 22. Exantema maculopapular
  23. 23. Exantema maculopapular por hidralazina
  24. 24. DRESS
  25. 25. Eritrodermia y bulas por insulina
  26. 26. Vasculitis por diclofenaco
  27. 27. Síndrome de Stevens Johnson por Lamotrigina
  28. 28. Síndrome de Stevens Johnson por Lamotrigina
  29. 29. SSJ
  30. 30. NET
  31. 31. Clasificación de exantemas bulosos Torres MJ, Blanca M. J Investig Allergol Clin Iimmunol 2009; 19 (2).
  32. 32. Diagnóstico• Descripción de la morfología de la lesión• Compromiso mucosas• Distribución• Drogas: dosis, vía de administración, tiempo de exposición• Patología concomitante
  33. 33. Características de lasprincipales farmacodermias
  34. 34. SDRIFE• Exantema MP simétrico flexural.• Eritema bien definido area genital y perianal• Puede descamarse• Sin síntomas sistémicos• Laboratorio normal• Causa más frecuente: Aminopenicilinas Bircher A. Med Clin N Am 2010; 94
  35. 35. SDRIFEBircher A. Med Clin N Am 2010; 94
  36. 36. DRESS• Inicio entre 2 semanas hasta 6 meses• Rash maculopapular• Síntomas prolongados post suspensión• Fiebre >38°C• Alt. Hepáticas o renales• Alt. Hematol: leucocitosis ,linfocitos atípicos y/o eosinofilia• Linfadenopatías• Reactivación VH6; VHS, VEB, CMV Kano Y, Shiohara T. Immunol Clin N Am 2009;29 Bocquet H et al .Semin Cutan Med Surg 1996:15 Arden-Jones M. Br J Clin Pharmacol 2011; 71 (5)
  37. 37. Exantema maculopapular
  38. 38. DRESS evolución Criado PR. An Bras Dermatol 2012; 87(3
  39. 39. Edema centrofacial Kano Y. Med Clin N Am 2010; 94
  40. 40. DRESS• Incidencia 1/1000- 1/10000 exposiciones• Tendencia familiar (CBZ)• Efecto inmunomodulador sobre LB: disminución de Inmunoglobulinas séricas y de Linfocitos B circulantes
  41. 41. AGEP• Inicio < 3 días desde inicio fármaco• Pústulas no foliculares estériles• Base eritematosa• Acentuación en pliegues• Edema facial• Raro compromiso de mucosas• Fiebre > 38.5°C• Leucocitosis y neutrofilia• 50% asociado a fármacos Stern R. N Engl J Med 2012; 366; 26
  42. 42. AGEPMockenhaupt M. Hautartz 2005: 56: 24-31
  43. 43. Sd. de Stevens Johnson/ NET• Inicio 4 - 21 días desde el inicio del fármaco• Inicialmente rash maculo eritematoso, exantema en tronco, lesiones planas.• Lesiones ampollares, lesiones en target atípicas• Signo de Nikolsky +• Compromiso de mucosas• Fiebre > 38.5°C• Leucopenia• 80% asociado a fármacos Stern R. N Engl J Med 2012; 366; 26
  44. 44. SSJ por AINES
  45. 45. NETHoger P.
  46. 46. SSJ/ NETScore > 2 Se recomienda ingreso a UTIArdern –Jones. Br J Clin Pharmacol 2011; 71(5)
  47. 47. Reacciones de Flare up Pichler W. Journal of Dermatology 2011
  48. 48. Signos de severidad• Síntomas prolongados después de discontinuar la droga• Dolor o ardor cutáneo• Lesiones bulosas, signo de Nikolsky• Lesiones hemorrágicas necrotizantes• Compromiso > 1 mucosa• Edema facial o edema difuso eritematoso Schnyder B. Med Clin N Am 2010; 4: 665-679 Scherer K Med Clin N Am 2010;; 94; 681
  49. 49. Signos de severidad• Exantema confluente o extendido• Exantema de progresión rápida• Eosinofilia > 1500/ mm• Fiebre > 38.5 °C• Compromiso hepático Schnyder B Med Clin N Am 2010 Stern R. N Engl J Med 2012; 366: 2492
  50. 50. Signos de severidad Scherer K . Med Clin N Am 2010: 94; 681
  51. 51. Signos de severidad Scherer K . Med Clin N Am 2010: 94; 681
  52. 52. Signos de severidad Scherer K . Med Clin N Am 2010: 94; 681
  53. 53. Signos de severidad Scherer K . Med Clin N Am 2010: 94; 681
  54. 54. Test diagnósticos
  55. 55. Valor de los TC según tipo de lesión Test Parche Prick Test IDRExantema MP Util Antes de IDR Lectura 20min Lectura tardía y 24 - 48 hSDRIFE Util ? ? Modificado de Barbaud A. Clin Med N Am 2010;94 Romano A.J Allergy Clin Immunol 2011; 127
  56. 56. Test Parche Prick Test IDRAGEP Util ? ? Lectura 96hExantema UtilFijo en área afectada ? ?DRESS Util Poco ? valor riesgoso Modificado de Barbaud A. Clin Med N Am 2010;94
  57. 57. Test Parche Prick Test IDRVasculitis NO NO NOSSJNET Poco positivo NO Riesgoso Realizar en área afectada Barbaud A. Clin Med N Am 2010;94
  58. 58. Test de parche
  59. 59. Test de parcheVPN: 91.4% en general y cercano al 100% para β lactámicos Romano A. Arch Dis Child 1997; 76 Ponvert C. Allergy 2007; 62 Romano A. J Allergy Clin Immunol 2011; 127
  60. 60. ¿Cuándo realizar los Test cutáneos ?Después de la resolución de los síntomas, clearance de la droga causal y los antihistamínicos.• 3 semanas - 3 meses. Brockow K et al. Allergy 2002; 57
  61. 61. Test In VitroTest de Transformación de Linfocitos:• Un test positivo sólo indica que el paciente está sensibilizado a ese fármaco.• S: 60-85% E: 85% Aún no validado. Gómez E. Torres M.J. Allergy Asthma Immunol Res. 2012; 4(5)
  62. 62. ELISPOT• Producción de citoquinas por un linfocito T estimulado por un alergeno específico• Util en evaluación de: - Rash MP por Amoxicilina - DRESS• Buena correlación con los test de parche Romano A et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 127
  63. 63. Prueba de Provocación: Gold Standard diagnósticoEl Valor Predictivo depende del tipo de reacción y del tipo de droga.
  64. 64. Prueba de ProvocaciónIndicaciones ContraindicacionesExcluir HS SSJ/ NETElegir droga alternativa AGEPExcluir reactividad cruzada DRESSTest in vivo e in vitro negativos Vasculitis sistémica Embarazo Gómez E.Allergy Asthma Immunol Res 2012; 4(5) Torres M. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19(2)
  65. 65. Diagnóstico diferencial• Infecciones virales y bacterianas• Enfermedades del tejido conectivo• Pseudo linfomas• Linfoma cutáneo• Reacciones de injerto versus huésped• Toxicidad cutánea ( QT)
  66. 66. Manejo de toxicodermias• Identificar y eliminar el fármaco causal• Hospitalizar• Antihistamínicos sedantes• En SSJ y NET uso precoz de corticoides sistémicos o ciclosporina reduce mortalidad• Evaluación Oftalmológica Stern R. N Engl J Med 2012; 366; 26 Sekula P. Pharmacoepidemiol Saf Drug 2012; 19 Valeyrie-Allanore L.Br J Dermatol 2010; 163
  67. 67. IGIV en SSJ/ NET• Evidencia actual sugiere que el uso de IGIV en dosis de 2-3 g/kg/ total es probablemente eficaz si se inicia precozmente en el curso de la enfermedad.• En contra: costo elevado Worswick S. Dermatologic Therapy 2011; 24 Molgó M. Rev Med Chile 2009; 137
  68. 68. Anti TNF en NET• Reportes de casos aislados en pacientes con NET rebeldes a Corticoides Infliximab 5mg/kg han demostrado cese de la enfermedad en 24 hrs y re epitelización en 1 semana. Fleisher M. Br J Dermatol 2002; 146 Hunger R.J Allergy Clin Immunol 2005; 116 Al Shouli S. Acta Derm Venerol 2005;85 Wojtkiewicz A. Acta Derm Venerol 2008;88 Gubenilli E. J Dermatol 2009;36 Sadighha A.Int J Dermatol 2009; 48
  69. 69. IGIV en DRESS• Consenso de expertos Sociedad Francesa de Dermatología: Signos de severidad :PDN 1 mg/ kg/día Riesgo vital ( SAM, hepatitis, IR,IRA ): CS+ IGIV 2g/kg en 5 días.IGIV: Tto de hipogammaglobulinemia Efecto antiinflamatorio Criado PR. An Bras Dermatol 2012; 87(3) Descamps V. An Dermatol Venereol 2010; 137
  70. 70. DRESS• Reporte de casos de DRESS asociados a anticonvulsivantes rebeldes a tto con Cs.• IGIV 1gr/kg/ día por 5 días Comfere N.J Am Acad Dermatol 2011;66 (6) Santos RP. Pediatr Infect Dis J 2007; 26 (11)

×