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SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD
INDUCIDO POR MEDICAMENTOS (DIHS)
Residente de segundo año: Dra. Patricia Monge Ortega
Profes...
CASO CLÍNICO
Dra. Monge
CRAIC Mty
Padecimiento actual
• Femenina de 31 años.
• Sin antecedentes patológicos personales conocidos.
• A finales de julio 2015 ...
• Permaneció ambulatoria, REGRESA DOS VECES, pero
evoluciona con ictericia en escleras, fiebre alta y un
exantema eritemat...
• Piel: eritema generalizado, maculopapular, con
MICROPÚSTULAS estériles en cara, tronco y espalda; y
además unas máculas ...
Dra. Monge
CRAIC Mty
Dra. Monge
CRAIC Mty
Laboratorios
Lab 13 sep 16 sep 17 sep 18 sep 19 sep 20 sep 21 sep 23 sep 25 sep 4 Oct
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Btot 2.84 6.3 4.7 2 1
Bdir 1.08 4.1 3.3 1.1 0.1
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Laboratorios especiales
• Gota gruesa: negativa
• Mononucleosis IgM: negativa
• EBV Elisa: IgM- ; IgG +
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D rug
R eaction o Rash
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S ystemic
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S yndromeDra. Monge
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D rug
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H ypersensitivity
S yndrome
Dra. Monge
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¿Por qué es importante tener conocimientos sobre
alergia a medicamentos ?
 15% de los pacientes internados presentan una ...
Epidemiología de la hipersensibilidad a medicamentos
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Alergia y reacciones adversas a medicamentos
Epidemiología
 Los efectos adversos, son referidos como lesiones inducidas p...
Reacciones adversas a medicamentos
Sobredosis
Efectos secundarios
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Clasificación de reacciones adversas a medicamentos
Mecanismo inmune Mecanismo NO inmune
Romano et al, Diagnosis and manag...
Manifestaciones clínicas de las reacciones de hipersensibilidad a drogas
Romano et al, Diagnosis and management of drug hy...
Experiencia internacional sobre la hipersensibilidad a los
medicamentos en America Latina
Jares JE, Sánchez-Borges M et al...
Epidemiología de la hipersensibilidad a los medicamentos
en el Noroeste de México
• Objetivo del estudio:
Conocer la epide...
Clasificación de las erupciones cutáneas por drogas
de acuerdo a la gravedad
Milpied-Homsi B et al, Antiviral drug allergy...
DISH: Reacción de hipersensibilidad retardada
Werner J. Pichler,, Division of Allergology, Clinic for Rheumatology and Cli...
Definiciones
Hipersensibilidad:
“Conjunto de síntomas y signos reproducibles provocados por la exposición a una
droga a un...
Definiciones relevantes
Respuesta de hipersensibilidad
Hapteno: Molécula de menos de 1000 kilodaltons, inmunógena sólo al ...
DIHS
• Descrito en 1950 por Chaiken et.
• Raro.
• Incidencia: 1.2 a 6 por millones de personas-año.
• 1:1000 a 1:10,000 pa...
DIHS o DRESS ?
• MEDICAMENTO INVOLUCRADO:
• 3 Semanas a 3 meses de haberlo iniciado.
• No siempre existe eosinofilia, o NO...
• La patogénesis involucra 3 aspectos importantes:
• La droga (medicamento).
• Una infección viral: HHV6, CMV, EBV?
• Inte...
Oshima, Y. (2011). Characteristics of 1,544 Drug-induced Hypersensitivity Syndrome Cases Reported to Food and Drug Adminis...
Drogas más implicadas en reacciones de hipersensibilidad
- AINES/Salicilatos
- Antibióticos (Penicilinas y cefalosporinas)...
Fármacos que causan DIDMOHS
Benno Schnyder, MD. Approach to the Patient with Drug Allergy Immunol Allergy Clin N Am 29 (20...
Genética
Chung WH, Hung SI, Hong HS, et al. Medical genetics: a marker for Stevens-Johnson syndrome. Nature 2004;428:486.
...
DIHS
Mona Ben m_rad, MD, Ste´phanie Leclerc-Mercier, MD, Philippe Blanche, MD. Medicine & Volume 88, Number 3, May 2009
• ...
Hapteno y prohapteno
 El reconocimiento de medicamentos, por células B y T se
explica generalmente por el concepto hapten...
Teoría del hapteno
*La fase de sensibilización se lleva a
cabo en los órganos linfoides,
principalmente queratinocitos.
*L...
Adam J,Wuilleman N,Watkins S, Jamin H et al (2014) Abacavir induced T cell reactivity from drug naive individuals shares f...
Werner J. Pichler, MD Division of Allergology, Clinic for Rheumatology and Clinical Immunology/Allergology, Inselspital, U...
Concepto P-i
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Drogas como inmunógenos
Requieren metabolismo para formar hapteno
• Fenacetina, dapsona y sulfas——— hidroxilamina
• Acetam...
Estudio de metabolitos/haptenos
• Fenitoína: metabolito arene-óxido, muy activo, que se
degrada por las hidrolasas.
• Es t...
• Sulfametoxazol: se metaboliza por acetilación a N4-acetil-SMX, y
por el citrocromo P450 a 5-hidroxi-SMX (hidroxilamina)....
• En ocasiones el sistema detoxificación puede abarcar sólo una droga:
• Por ejemplo: la reacción que se produce a la carb...
Detoxificación: exclusiva del hígado??
• Se reconoce al hígado como sitio primario de metabolismo.
• Cada vez más se recon...
Medicamento P450 Isoez. Haptenos
Unión a proteínas Ag. Completos
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presentación
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(Th1)
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• Situaciones que se asocian a disminución de reservas
antioxidantes:
• HIV: con reducción de la glutation peroxidasa y la...
Una subsecuente reactivación secuencial del herpes virus (EBV,
HHV-6, HHV-7, o CMV) que preferentemente prolifera en célul...
Mikiko TOHYAMA, Koji HASHIMOTO. New aspects of drug-induced hypersensitivity syndrome. Journal of Dermatology 2011; 38: 22...
DISH: datos clínicos
• Medicamento iniciado 3 a 6 semanas antes: sensibilización.
• Reactivación de la infección viral: “M...
Mikiko TOHYAMA, Koji HASHIMOTO. New aspects of drug-induced hypersensitivity syndrome. Journal of Dermatology 2011; 38: 22...
Los criterios diagnósticos propuestos por Bocquet y colaboradores
fueron tres:
1) Presencia de erupción cutánea.
2) Anorma...
Mikiko TOHYAMA, Koji HASHIMOTO. New aspects of drug-induced hypersensitivity syndrome. Journal of Dermatology 2011; 38: 22...
1. El primer signo clínico es la fiebre, a veces acompañada con
linfadenopatias y faringitis.
•Generalmente es de baja int...
3.Luego evoluciona a una erupción eritematopapulosa,
confluente, simétrica y pruriginosa, con infiltración y
especialmente...
• No existe un rash característico o esencial para diagnosticar DIHS.
• Maculopapular.
• Eritema multiforme.
• Dermatitis ...
Rash en DISH
Dra. Monge
CRAIC Mty
Rash en DISH
Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51Dra. Monge
CRAIC Mty
Afectación de piel en DISH
Mikiko TOHYAMA, Koji HASHIMOTO. New aspects of drug-induced hypersensitivity syndrome. Journal ...
Rash en DISH
Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51Dra. Monge
CRAIC Mty
Rash en DISH
Benno Schnyder, MD. Approach to the Patient with Drug Allergy Immunol Allergy Clin N Am 29 (2009) 405–418
Dra...
Husain Z. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2013
DISH
Dra. Monge
CRAIC Mty
Husain Z. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2013
DISH
Dra. Monge
CRAIC Mty
Husain Z. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2013
DISH
Dra. Monge
CRAIC Mty
Clínica en DISH
Poletti E, García C, Márquez F. Síndrome de hipersensibilidad retardada multiorgánica inducida por fármaco...
Clínica en DISH
Dra. Monge
CRAIC Mty
• La 3ra fase compromete los
órganos internos.
• Aparece entre una y dos semanas
después de la reacción cutánea.
• Puede n...
• Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son
leucocitosis con eosinofilia y linfocitosis atípica.
• Las enzimas he...
Eosinofilia
• ¿Cuánto es eosinofilia? 10%, 1500 eosinófilos?.
• No siempre está presente.
• No siempre es detectable.
• ¿T...
Otras pruebas diagnósticas
• Existen pruebas confirmatorias útiles como el test de
provocación oral, pero es MUY RIESGOSO....
Pruebas cutáneas: No se ha definido de
forma clara el valor de las pruebas
cutáneas.
La prueba del parche (PT) con algunos...
Otros medicamentos con frecuencias altas de pruebas de parche
positivas son betalactámicos (como amoxicilina), trimetoprim...
Se puede apoyar a la causalidad también de una manera segura y
potencialmente práctica mediante la prueba de transformació...
Histología
El análisis histopatológico muestra edema e
infiltración linfocítica perivascular con
eosinófilos.
Husain Z. DR...
•Pustulosis eritematosa
generalizada aguda (PEGA).
•Síndrome de Stevens-
Johnson, NET.
•Infecciones agudas (virus de
Epste...
Reacciones adversas graves
Gruchalla; Drug allergy, JACI 2003.
Dra. Monge
CRAIC Mty
• Suspender la droga.
• Esteroides: 1-2 mg/Kg/día
• Lento descenso.
• Objetivo: suspenderlos al mes de tratamiento.
• Otra...
Tratamiento sintomático de reacciones tardías
Síndrome de hipersensibilidad sistémica a drogas
En ausencia de lesión renal...
Tratamiento sintomático de reacciones tardías
Hepatitis por drogas
• Cerny et al, Drug Allergic liver Injury; Drug hyperse...
El tratamiento antiviral con valganciclovir, que tiene como objetivo
HHV-6 y HHV-7, podrían ser lo indicado para DRESS o D...
• El curso es habitualmente benigno.
• La recuperación se produce luego de descontinuar la
droga pudiendo persistir los sí...
• Aproximadamente el 10-20% de los pacientes muere por
compromiso visceral.
• La falla hepática es la principal causa, seg...
• La reexposición es extremadamente peligrosa:
• En el transcurso de horas puede aparecer eritrodermia, falla
hepática, cu...
• En algunos pacientes, debido al compromiso inflamatorio de la tiroides
o de las glándulas salivales se observa hipotiroi...
• Las reacciones adversas a los medicamentos son
relativamente frecuentes, pero las reacciones de
hipersensibilidad son ra...
• Esta es una enfermedad rara, pero NO TAN RARA.
• IDENTIFICAR AL PACIENTE:
• SI ESTAMOS ALERTA, NO SE NOS ESCAPARÁN LOS C...
Es un prototipo o paradigma de enfermedad:
•Infecciones y drogas interaccionan con el sistema
inmune.
•Lo que genera un sí...
DIHS O DRESS?
• Síndrome Dapsona.
• Síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos.
• Síndrome de hipersensibilidad a fen...
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Sesión Académica del CRAIC: Síndrome de hipersensibilidad inducido por medicamentos

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Residente de segundo año: Dra. Patricia Monge Ortega
Profesor asesor: Dr. José Antonio Buenfil López
Colaboración del Dr. Paulo Barrera (Panamá)

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Sesión Académica del CRAIC: Síndrome de hipersensibilidad inducido por medicamentos

  1. 1. SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDO POR MEDICAMENTOS (DIHS) Residente de segundo año: Dra. Patricia Monge Ortega Profesor asesor: Dr. José Antonio Buenfil López Miércoles 13 de abril de 2016
  2. 2. CASO CLÍNICO Dra. Monge CRAIC Mty
  3. 3. Padecimiento actual • Femenina de 31 años. • Sin antecedentes patológicos personales conocidos. • A finales de julio 2015 presentó una erupción cutánea en brazos, que se trató por dermatología con DAPSONA desde inicios de agosto. • Cinco semanas después inició con malestar general, fiebre, y un discreto eritema generalizado; se sospecha dengue (por leucopenia) y el 10 de septiembre de 2015 se suspende la dapsona. Dra. Monge CRAIC Mty
  4. 4. • Permaneció ambulatoria, REGRESA DOS VECES, pero evoluciona con ictericia en escleras, fiebre alta y un exantema eritematoso generalizado en tronco, cara abdomen y espalda y adenopatías cervicales, por lo que fue remitida para hospitalización. • En las primeras 48 horas de su ingreso, persiste febril, y desarrolla edema generalizado, predominante en cara, asociado a la erupción. Padecimiento actual Dra. Monge CRAIC Mty
  5. 5. • Piel: eritema generalizado, maculopapular, con MICROPÚSTULAS estériles en cara, tronco y espalda; y además unas máculas violáceas intercaladas. • Edema facial importante. • Adenopatías cervicales. • Fiebre alta. • Ictericia en escleras. • Piernas respetadas, inicialmente. Examen físico Dra. Monge CRAIC Mty
  6. 6. Dra. Monge CRAIC Mty
  7. 7. Dra. Monge CRAIC Mty
  8. 8. Laboratorios Lab 13 sep 16 sep 17 sep 18 sep 19 sep 20 sep 21 sep 23 sep 25 sep 4 Oct Hb 10.5 10.1 10.7 11.7 10.0 11.4 12.1 9.9 10.5 11.6 Hcto 30.6 30.3 33.9 35.6 30.5 34 37.3 29.7 32.1 35 VCM 94 90 103.8 102.5 102.9 100.6 102.3 101.8 100.8 99 GB 4640 9900 8800 12700 11700 17000 14100 15700 7900 11700 N% 53 55 47 31 27 36 58 54 59 62 56 L% 27 23 44 47 53 47 28 33 24 25 35 Eo% 6 19 -- 2.2 2.6 2 1.2 1 1.1 4 M % 14 2.4 8 15(4) 15.9 10 (2) 10 8.2 5 B % 0 0 -- 1 0.7 0.6 0.6 2.9 0 FSP 3 inf atipico L.atip. 17% Rets 4.7%/ 3bandas Banda1 3% No alt. PLT 222000 306000 264000 219000 172000 183000 208000 192000 214000 368000 Dra. Monge CRAIC Mty
  9. 9. Lab 13 sep 16 sep 17 sep 18 sep 19 sep 20 sep 21 sep 23 sep 25 sep 4 Oct Glc 104 129 137 130 Creat 0.7 0.7 0.7 0.7 0.7 0.5 N de U 3 2 3 11 13 Na 137 137 138.5 137 138 136 138 K 3.1 3.75 3.9 3.88 4.35 4.3 3.4 Cl 101.9 99.3 96.4 Ca 8.8 8.1 9.3 9.2 PO4 2.1 Mg 2.2 CO2 GSA 26.6 28 30.4 Laboratorios Dra. Monge CRAIC Mty
  10. 10. Lab 13 sep 16 sep 17 sep 18 sep 19 sep 20 sep 21 sep 23 sep 25 sep 4 Oct Btot 2.84 6.3 4.7 2 1 Bdir 1.08 4.1 3.3 1.1 0.1 Tp/Tpt 14/22 15/27 16(tp) TOA 81 225 223 205 93 82 88 TGP 146 496 444 501 364 430 790 DHL 576 1062 669 447 675 FA 273 286 226 206 303 213 478 GGTP 246 1259 Prot 6.4 Alb. 3.5 Fibrinógeno 160 394 Uronálisis: turbio; >100 eritrocitos x C; 10 a 12 leucos xC,,Urob 4+; bilis 2+. Heces: negativo. Laboratorios Dra. Monge CRAIC Mty
  11. 11. Laboratorios especiales • Gota gruesa: negativa • Mononucleosis IgM: negativa • EBV Elisa: IgM- ; IgG + • Rubeola: IgM- ; IgG + • Toxoplasma: IgM - ; IgG + • Hepatitis B, C, A: negativos • HIV: negativo • VDRL: N/r, Negativo • IgE: 22.7 UI/ml • C3: 0.63 g/l (0.89-1.9) • C4: 0.88 g/l (0.17-0.4) • Coombs D/I: negativos • Factor V: 136% (nl) • Herpes I y II: IgG/M negativo • ANA: negativo • AntiSmith: negativo • GSA: PO2 168; pH 7.43 HCO3 23; Lac 2.5. Dra. Monge CRAIC Mty
  12. 12. D rug R eaction o Rash E osinophilia S ystemic S ymptoms D rug I nduced H ypersensitivity S yndromeDra. Monge CRAIC Mty
  13. 13. D rug I nduced H ypersensitivity S yndrome Dra. Monge CRAIC Mty
  14. 14. ¿Por qué es importante tener conocimientos sobre alergia a medicamentos ?  15% de los pacientes internados presentan una reacción adversa a medicamentos.  7% son graves. Journal of Allergy and Clin Immunol 2010; 125: S126-137Dra. Monge CRAIC Mty
  15. 15. Epidemiología de la hipersensibilidad a medicamentos 0 10000 20000 30000 40000 DAR SDAR 0 225 450 675 900 DAR SDAR Total DAR Gandhi et al, Adverse drug events in ambulatory care; N Engl J Med, 2003 Lazarous et al,Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998 n.5000 14% n.340 7% n.300 14% n.60 15% Dra. Monge CRAIC Mty
  16. 16. Alergia y reacciones adversas a medicamentos Epidemiología  Los efectos adversos, son referidos como lesiones inducidas por los medicamentos y se estima que ocurren en 3% a 9% de los pacientes que son hospitalizados. (Greenberg Paul. Chicago , Ill. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 464-470).  Lazarou J et al (1998) Metaanálisis de 39 estudios prospectivos de Hospitales en USA en pacientes hospitalizados 6.7% (reacciones adversas) con 0.32% de incidencia de fatalidad. (Gruchalla R. Understanding drug allergies, J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 637-644). Dra. Monge CRAIC Mty
  17. 17. Reacciones adversas a medicamentos Sobredosis Efectos secundarios Interacciones Idiosincrasias Hipersensibilidad 4-8% de los casos Khan et al, Drug Allergy, J Allergy Clin Immunol, 2010;125;2; 126-137 Predecibles 80% No predecibles 20% Idiosincrasia: es una reacción determinada genéticamente y aparentemente anormal que algunos pacientes presentan frente a un fármaco, y que para la cual no hay una explicación determinada. Dra. Monge CRAIC Mty
  18. 18. Clasificación de reacciones adversas a medicamentos Mecanismo inmune Mecanismo NO inmune Romano et al, Diagnosis and management of drug hypersensitivity reactions, J Allergy Clin Immunol, 2011;127;3,67-7 Dra. Monge CRAIC Mty
  19. 19. Manifestaciones clínicas de las reacciones de hipersensibilidad a drogas Romano et al, Diagnosis and management of drug hypersensitivity reactions, J Allergy Clin Immunol, 2011;127;3,67-73Dra. Monge CRAIC Mty
  20. 20. Experiencia internacional sobre la hipersensibilidad a los medicamentos en America Latina Jares JE, Sánchez-Borges M et al, Multinational experience with hypersensitivity drug reactions in Latin America, An Allergy Clin Immunol 2014;113:282-89 52 % 48 % Alergia (+) n. 661n. 609 Dra. Monge CRAIC Mty
  21. 21. Epidemiología de la hipersensibilidad a los medicamentos en el Noroeste de México • Objetivo del estudio: Conocer la epidemiología de la alergia a los medicamentos. • Metodología: Cuestionario sobre reacciones adversas a los medicamentos. • Resultados: - 90 niños encuestados. - N. 9 niños (8%) con reacciones adversas a los medicamentos, N. 1 anafilaxia. Padilla SMT, Arias A, Macías A, González-Díaz S et al, Prevalencia de alergia a medicamentos en un grupo de niños y adolescentes asmáticos del noreste de México, Revista Alergia México 2006;53(5):179-82Dra. Monge CRAIC Mty
  22. 22. Clasificación de las erupciones cutáneas por drogas de acuerdo a la gravedad Milpied-Homsi B et al, Antiviral drug allergy, Clin Immunol N Am 2014;34:645-662Dra. Monge CRAIC Mty
  23. 23. DISH: Reacción de hipersensibilidad retardada Werner J. Pichler,, Division of Allergology, Clinic for Rheumatology and Clinical Immunology/Allergology, Inselspital, University of Bern, Switzerland Immune mechanism of drug hypersensitivity Immunol Allergy Clin N Am 24 2004Dra. Monge CRAIC Mty
  24. 24. Definiciones Hipersensibilidad: “Conjunto de síntomas y signos reproducibles provocados por la exposición a una droga a una dosis tolerable en una persona NO sensible a un medicamento.” Alergia a una droga: “Hipersensibilidad a un medicamento provocado por un mecanismo inmunológico.” Thong B, Vervlobet D, Desease summay: Drug Allergies, WAO Journal 2014; january Dra. Monge CRAIC Mty
  25. 25. Definiciones relevantes Respuesta de hipersensibilidad Hapteno: Molécula de menos de 1000 kilodaltons, inmunógena sólo al unirse de forma covalente a una molécula acarreadora. Prohapteno: Molécula de menos de 1000 kilodaltons, pero debe de metabolizarse para ser un hapteno. Antígeno: Cualquier molécula extraña al organismo. Inmunógeno: Cualquier molécula capaz de desencadenar una respuesta inmune. Park et al, Drugs as haptens, antigens and immunogens, Drug hypersinsitivity 2007; Karger; 55-65 Dra. Monge CRAIC Mty
  26. 26. DIHS • Descrito en 1950 por Chaiken et. • Raro. • Incidencia: 1.2 a 6 por millones de personas-año. • 1:1000 a 1:10,000 pacientes tratados con anticonvulsivantes y sulfonamidas. • Mortalidad 20%. Mona Ben m_rad, MD, Ste´phanie Leclerc-Mercier, MD, Philippe Blanche, MD. Medicine & Volume 88, Number 3, May 2009. SJ Um, SK Lee, YH Kim, KH Kim J. Clinical Features of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome in 38 PatientsInvestig Allergol Clin Immunol 2010; Vol. 20(7): 556-562. Dra. Monge CRAIC Mty
  27. 27. DIHS o DRESS ? • MEDICAMENTO INVOLUCRADO: • 3 Semanas a 3 meses de haberlo iniciado. • No siempre existe eosinofilia, o NO SIEMPRE ES DETECTADA; TRANSITORIA? Mona Ben m_rad, MD, Ste´phanie Leclerc-Mercier, MD, Philippe Blanche, MD. Medicine & Volume 88, Number 3, May 2009 Dra. Monge CRAIC Mty
  28. 28. • La patogénesis involucra 3 aspectos importantes: • La droga (medicamento). • Una infección viral: HHV6, CMV, EBV? • Interacción con el sistema inmune. DIHS o DRESS ? Is the drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS) due to human herpesvirus 6 infection or to allergy-mediated viral reactivation? Report of a case and literature reviewGentile et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:49 Dra. Monge CRAIC Mty
  29. 29. Oshima, Y. (2011). Characteristics of 1,544 Drug-induced Hypersensitivity Syndrome Cases Reported to Food and Drug Administration. Dra. Monge CRAIC Mty
  30. 30. Drogas más implicadas en reacciones de hipersensibilidad - AINES/Salicilatos - Antibióticos (Penicilinas y cefalosporinas) - Sulfas - Anticonvulsivantes - Anestésicos (locales y generales) - Drogas antituberculosas - Nitrofurantoína - Drogas antimalaria - Antifúngicos (azoles y griseofulvina) - Benzodiacepinas - Antipsicóticos - Antihipertensivos (hidralazina) - Antiarrítmicos (procainamida y quinidina) - Medios de contraste yodados - Vacunas y otros biológicos - Hormonas (insulina y ACTH) - Metales (oro) - Alopurinol - Penicilinamina - Drogas antitiroideas Thong B, Vervlobet D, Desease summay: Drug Allergies, WAO Journal 2014; januaryDra. Monge CRAIC Mty
  31. 31. Fármacos que causan DIDMOHS Benno Schnyder, MD. Approach to the Patient with Drug Allergy Immunol Allergy Clin N Am 29 (2009) 405–418 Síndrome de hipersensibilidad multiorgánica retardada inducida por drogas Dra. Monge CRAIC Mty
  32. 32. Genética Chung WH, Hung SI, Hong HS, et al. Medical genetics: a marker for Stevens-Johnson syndrome. Nature 2004;428:486. Basil O. Gerber and Werner J. Pichler Genetic Factors in the Predisposition to Drug-induced Hypersensitivity Reactions The AAPS Journal 2006. HLA-B * 1502, HLA-B58, HLA- B57 implicados en sensibilidad a carmazepina, alopurinol, y abacavir, respectivamente. HLA B * 1502 anticonvulsivantes SSJ en población asiática (fenitoína, lamotrigina, oxcarbamazepina). HLA *5801, 6801 en caucásicos. J Allergy Clin Immunol. 2011 March ; 127(3 Suppl): S60–S66. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 ; 2(1): 21–33. Dra. Monge CRAIC Mty
  33. 33. DIHS Mona Ben m_rad, MD, Ste´phanie Leclerc-Mercier, MD, Philippe Blanche, MD. Medicine & Volume 88, Number 3, May 2009 • La deficiencia de vitamina D puede ser un factor de riesgo o gravedad de DIHS, especialmente en el invierno. Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67 Dra. Monge CRAIC Mty
  34. 34. Hapteno y prohapteno  El reconocimiento de medicamentos, por células B y T se explica generalmente por el concepto hapteno.  Esta molécula inmunogénica inicia la respuesta inmune.  Se reconoce el complejo directamente, o las células T reconocen un fragmento peptídico del complejo hapteno- acarreador y se presenta a las células T por moléculas de CMH. Werner J. Pichler, MD Division of Allergology, Clinic for Rheumatology and Clinical Immunology/Allergology, Inselspital, University of Bern, 3010-Bern, Switzerland Immune mechanism of drug hypersensitivity Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 373– 397 Basil O. Gerber and Werner J. Pichler Noncovalent Interactions of Drugs With Immune Receptors May Mediate Drug-induced Hypersensitivity Reactions The AAPS Journal 2006; 8 (1) Dra. Monge CRAIC Mty
  35. 35. Teoría del hapteno *La fase de sensibilización se lleva a cabo en los órganos linfoides, principalmente queratinocitos. *La fase se basa en el mayor número de células T específicas y su mayor capacidad de penetrar tejidos periféricos. J Allergy Clin Immunol. 2011 March ; 127(3 Suppl): S60–S66. Reacción Dra. Monge CRAIC Mty
  36. 36. Adam J,Wuilleman N,Watkins S, Jamin H et al (2014) Abacavir induced T cell reactivity from drug naive individuals shares features of allo-immune responses.Dra. Monge CRAIC Mty
  37. 37. Werner J. Pichler, MD Division of Allergology, Clinic for Rheumatology and Clinical Immunology/Allergology, Inselspital, University of Bern, 3010-Bern, Switzerland Immune mechanism of drug hypersensitivity Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 373– 397 Los prohaptenos efecto directamente tóxico ó se unen a macromoléculas, dando lugar a grandes moléculas inmunógenas polivalentes. Sulfametoxazol es un prototipo. Prohaptenos Dra. Monge CRAIC Mty
  38. 38. Concepto P-i Werner J. Pichler, MD Division of Allergology, Clinic for Rheumatology and Clinical Immunology/Allergology, Inselspital, University of Bern, 3010- Bern, Switzerland Immune mechanism of drug hypersensitivity Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 373– 397 Interacción farmacológica con receptores inmunes. Las drogas químicamente inertes, capaces de unirse en forma no covalentemente a péptidos o proteínas, pueden activar directamente ciertas células T. Análogo al concepto de superantígeno. - p-i: “Pharmacological interaction with immune receptor” Dra. Monge CRAIC Mty
  39. 39. Drogas como inmunógenos Requieren metabolismo para formar hapteno • Fenacetina, dapsona y sulfas——— hidroxilamina • Acetaminofén ————————— quinona imina • Fenitoína ———————————— arene óxido • Halotano ————————— radicales acetilados Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67 Dra. Monge CRAIC Mty
  40. 40. Estudio de metabolitos/haptenos • Fenitoína: metabolito arene-óxido, muy activo, que se degrada por las hidrolasas. • Es tóxico y puede funcionar como hapteno. • Pese al polimorfismo enzimático, algunos individuos no metabolizan este producto: “Síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivantes” Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67Dra. Monge CRAIC Mty
  41. 41. • Sulfametoxazol: se metaboliza por acetilación a N4-acetil-SMX, y por el citrocromo P450 a 5-hidroxi-SMX (hidroxilamina). • La hidroxilamina puede ser metabolizada por glutatión sintetasa o unirse a proteínas. • En pacientes con erupciones ampollosas asociadas, hay reducción de acetilación o un aumento de producción de hidroxilamina. Los linfocitos CD8+ dérmicos proliferan en presencia de SMX y microsomas de P450; lo que origina hipersensibilidad frente a hidroxilamina. Estudio de metabolitos/haptenos Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67 Dra. Monge CRAIC Mty
  42. 42. • En ocasiones el sistema detoxificación puede abarcar sólo una droga: • Por ejemplo: la reacción que se produce a la carbamazepina al añadir ácido valproico al tratamiento. • Se satura, y se acumulan metabolitos. • Disminución de reservas detoxificadoras (estrés oxidativo). • El sistema generador de glutation es el componente principal de las defensas antioxidantes y un mecanismo importante detoxificador de fase 2. • Muchos metabolitos son detoxificados por conjugación/glutation, disminuyendo los niveles del mismo, y reduciendo la capacidad de toxicidad. Estudio de metabolitos/haptenos Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67Dra. Monge CRAIC Mty
  43. 43. Detoxificación: exclusiva del hígado?? • Se reconoce al hígado como sitio primario de metabolismo. • Cada vez más se reconoce que otras células pueden metabolizar drogas. • Queratinocitos contienen muchas de las enzimas CYP450 y son capaces de por ejemplo de metabolizar la dapsona a su metabolito hidroxilamina. • Importante en la generación de la hipersensibilidad a medicamentos tópicos y seguramente está involucrado en las manifestaciones sistémicas. • Monocitos/macrófagos y células dendríticas poseen la función enzimática para metabolismo y detoxificación. Dra. Monge CRAIC Mty
  44. 44. Medicamento P450 Isoez. Haptenos Unión a proteínas Ag. Completos Unión HLA presentación LT CD4+ (Th2) LT CD8+ (Th1) Exantemas urticariformes Exantemas morbiliformes, DRESS, EEM, NET, S.Steven Johnson Mecanismos de reacciones alérgicas a medicamentos HLA II HLA I Dra. Monge CRAIC Mty
  45. 45. • Situaciones que se asocian a disminución de reservas antioxidantes: • HIV: con reducción de la glutation peroxidasa y la glutation transferasa. • Epstein–Barr virus y Virus de Herpes Humano 6 (HHV6): pueden predisponer a hipersensibilidad. Todos estos virus pueden modular la respuesta inmune con cambios en la relación CD4/CD8. DIHS Is the drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS) due to human herpesvirus 6 infection or to allergy-mediated viral reactivation? Report of a case and literature reviewGentile et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:49 Dra. Monge CRAIC Mty
  46. 46. Una subsecuente reactivación secuencial del herpes virus (EBV, HHV-6, HHV-7, o CMV) que preferentemente prolifera en células T CD4 + activadas por fármacos, seguido por incontrolada respuesta antiviral de células T CD8 +, se cree que contribuyen a la inflamación generalizada asociada con la disfunción de órganos para el DRESS y DIHS. Adam J,Wuilleman N,Watkins S, Jamin H et al (2014) Abacavir induced T cell reactivity from drug naive individuals shares features of allo-immune responses. PLoS One 9(4), e95339 Reactivación de herpes virus Dra. Monge CRAIC Mty
  47. 47. Mikiko TOHYAMA, Koji HASHIMOTO. New aspects of drug-induced hypersensitivity syndrome. Journal of Dermatology 2011; 38: 222–2Dra. Monge CRAIC Mty
  48. 48. DISH: datos clínicos • Medicamento iniciado 3 a 6 semanas antes: sensibilización. • Reactivación de la infección viral: “Mononucleosis Like” (Similar a Mononucleosis). • Rash: eritematoso con pápulas y micropústulas estériles, difuso, casi seguro es un DIHS. • Lo difícil es cuando no tiene esta característica. • Puede haber traslape entre SJS/ NET y DIHS. Gentile et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:49 Journal of Dermatology 2011; 38: 222–228 Dra. Monge CRAIC Mty
  49. 49. Mikiko TOHYAMA, Koji HASHIMOTO. New aspects of drug-induced hypersensitivity syndrome. Journal of Dermatology 2011; 38: 222–2Dra. Monge CRAIC Mty
  50. 50. Los criterios diagnósticos propuestos por Bocquet y colaboradores fueron tres: 1) Presencia de erupción cutánea. 2) Anormalidades hematológicas: i) Eosinofilia ≥ 1.5 x 109/L. ii) Presencia de linfocitosis atípica. 3) Compromiso sistémico: i) Adenopatías ≥ 2 cm de diámetro o hepatitis (transaminasas ≥ 2N). ii) Nefritis intersticial. iii) Neumonitis intersticial. iv) Carditis. Deben estar presentes los 3 criterios Criterios diagnósticos Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51Dra. Monge CRAIC Mty
  51. 51. Mikiko TOHYAMA, Koji HASHIMOTO. New aspects of drug-induced hypersensitivity syndrome. Journal of Dermatology 2011; 38: 222–2Dra. Monge CRAIC Mty
  52. 52. 1. El primer signo clínico es la fiebre, a veces acompañada con linfadenopatias y faringitis. •Generalmente es de baja intensidad, pudiendo llegar a los 40·C. •Las linfadenopatías son generalizadas, dolorosas y se caracterizan por resolverse lentamente luego de la interrupción de la droga. •A veces sólo tienen localización cervical. 2. La segunda fase se inicia con el compromiso cutáneo, que se presenta en el 85% de los casos. •Puede tener distintos grados de severidad. •Comienza como una erupción macular eritematosa de tipo morbiliforme que aparece primero en la cara y el tronco para luego extenderse a las extremidades. Criterios diagnósticos: Cuadro clínico-FASES Poletti E, García C, Márquez F. Síndrome de hipersensibilidad retardada multiorgánica inducida por fármacos o DIDMOHS inducido por carbamazepina. DermatologíaCMQ2008;6(2):99-105 Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67 Dra. Monge CRAIC Mty
  53. 53. 3.Luego evoluciona a una erupción eritematopapulosa, confluente, simétrica y pruriginosa, con infiltración y especialmente perifolicular. •Edema facial, principalmente en la frente y región periorbitaria y en manos y pies. •Conjuntivitis. Estas manifestaciones pueden ser muy graves y conducen al diagnóstico Criterios diagnósticos: Cuadro clínico Poletti E, García C, Márquez F. Síndrome de hipersensibilidad retardada multiorgánica inducida por fármacos o DIDMOHS inducido por carbamazepina. DermatologíaCMQ2008;6(2):99-105 Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67 Dra. Monge CRAIC Mty
  54. 54. • No existe un rash característico o esencial para diagnosticar DIHS. • Maculopapular. • Eritema multiforme. • Dermatitis exfoliativa. • Pustulosis aguda exantematica. • Eritrodermia. • Púrpura. El diagnostico es clínico, basado en su curso, y afectación de órganos internos, asociado a reactivación viral Rash en DISH Poletti E, García C, Márquez F. Síndrome de hipersensibilidad retardada multiorgánica inducida por fármacos o DIDMOHS inducido por carbamazepina. DermatologíaCMQ2008;6(2):99-105 Benno Schnyder, MD. Approach to the Patient with Drug Allergy Immunol Allergy Clin N Am 29 (2009) 405–418 Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67 Dra. Monge CRAIC Mty
  55. 55. Rash en DISH Dra. Monge CRAIC Mty
  56. 56. Rash en DISH Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51Dra. Monge CRAIC Mty
  57. 57. Afectación de piel en DISH Mikiko TOHYAMA, Koji HASHIMOTO. New aspects of drug-induced hypersensitivity syndrome. Journal of Dermatology 2011; 38: 222–2 Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67 Dra. Monge CRAIC Mty
  58. 58. Rash en DISH Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51Dra. Monge CRAIC Mty
  59. 59. Rash en DISH Benno Schnyder, MD. Approach to the Patient with Drug Allergy Immunol Allergy Clin N Am 29 (2009) 405–418 Dra. Monge CRAIC Mty
  60. 60. Husain Z. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2013 DISH Dra. Monge CRAIC Mty
  61. 61. Husain Z. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2013 DISH Dra. Monge CRAIC Mty
  62. 62. Husain Z. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2013 DISH Dra. Monge CRAIC Mty
  63. 63. Clínica en DISH Poletti E, García C, Márquez F. Síndrome de hipersensibilidad retardada multiorgánica inducida por fármacos o DIDMOHS inducido por carbamazepina. DermatologíaCMQ2008;6(2):99-105 Dra. Monge CRAIC Mty
  64. 64. Clínica en DISH Dra. Monge CRAIC Mty
  65. 65. • La 3ra fase compromete los órganos internos. • Aparece entre una y dos semanas después de la reacción cutánea. • Puede no dar sintomatología. • El hígado es el órgano más afectado. • Hepatomegalia asintomática y hepatitis con ligero aumento de las transaminasas hasta hepatitis fulminante, hecho poco frecuente. Clínica en DISH Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51Dra. Monge CRAIC Mty
  66. 66. • Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son leucocitosis con eosinofilia y linfocitosis atípica. • Las enzimas hepáticas pueden estar aumentadas. • Otras alteraciones más graves y raras son: • Agranulocitosis. • Anemia aplásica. • Anemia hemolítica Coombs negativa. • Trombocitopenia. • Hipogamaglobulinemia. Laboratorios en DISH SJ Um, SK Lee, YH Kim, KH Kim J. Clinical Features of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome in 38 PatientsInvestig Allergol Clin Immunol 2010; Vol. 20(7): 556-562. Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67 Dra. Monge CRAIC Mty
  67. 67. Eosinofilia • ¿Cuánto es eosinofilia? 10%, 1500 eosinófilos?. • No siempre está presente. • No siempre es detectable. • ¿TRANSITORIA? Laboratorios en DISH Dra. Monge CRAIC Mty
  68. 68. Otras pruebas diagnósticas • Existen pruebas confirmatorias útiles como el test de provocación oral, pero es MUY RIESGOSO. • Las pruebas intradérmicas de lectura tardía para identificar el desarrollo hipersensibilidad tipo IV a la droga, o mediante el uso de parches cutáneos Benno Schnyder, MD. Approach to the Patient with Drug Allergy Immunol Allergy Clin N Am 29 (2009) 405–418 Dra. Monge CRAIC Mty
  69. 69. Pruebas cutáneas: No se ha definido de forma clara el valor de las pruebas cutáneas. La prueba del parche (PT) con algunos medicamentos que incluyen CBZ han reproducido reacciones cutáneas adversas a drogas. Por lo tanto, en las formas graves como DRESSo DIHS, se recomienda una concentración de partida de 0,1-1% (hasta 10% si es negativo). Barbaud A, Collet E, Milpied B, Assier H et al (2013) Amulticentre study to determine the value and safety of drug patch tests for the three main classes of severe cutaneous adverse drug reactions. Br J Dermatol 168(3):555–562 Evaluación de la Causalidad de Medicamentos Dra. Monge CRAIC Mty
  70. 70. Otros medicamentos con frecuencias altas de pruebas de parche positivas son betalactámicos (como amoxicilina), trimetoprim- sulfametoxazol, benzodiazepinas y pristinamicina. El consenso parece ser que las pruebas de parche son un método relativamente seguro y útil para confirmar el fármaco culpable sobre todo en fármacos antiepilépticos, pero tiene poco valor en DRESS o DIHS inducido por alopurinol. La prueba intradérmica es controversial en DRESS o DIHS, y algunos recomiendan consideración sólo cuando no hay reactivación del virus. Daubner B, Groux-Keller M, Hausmann OV, Kawabata T et al (2012) Multiple drug hypersensitivity: normal Treg cell function but enhanced in vivo activation of drug-specific T cells. Allergy 67(1):58–66 Otras pruebas diagnósticas: Prueba de parche e intradérmica Dra. Monge CRAIC Mty
  71. 71. Se puede apoyar a la causalidad también de una manera segura y potencialmente práctica mediante la prueba de transformación de linfocitos (LTT). La LTT es negativa en la primera semana después del inicio de DIHS, y a las 2 semanas, permanece negativa en 90% de los pacientes, con reacciones positivas sólo en 5 a 7 semanas después de la aparición. Desafortunadamente, se desconoce la exactitud de la LTTs disponibles al nivel comercial. Barbaud A, Collet E, Milpied B, Assier H et al (2013) A multicentre study to determine the value and safety of drug patchtests for the three main classes of severe cutaneous adverse drug reactions. Br J Dermatol 168(3):555–562 Pruebas in vitro Dra. Monge CRAIC Mty
  72. 72. Histología El análisis histopatológico muestra edema e infiltración linfocítica perivascular con eosinófilos. Husain Z. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2013 MayDra. Monge CRAIC Mty
  73. 73. •Pustulosis eritematosa generalizada aguda (PEGA). •Síndrome de Stevens- Johnson, NET. •Infecciones agudas (virus de Epstein Barr, virus de Hepatitis B y C, virus influenza, citomegalovirus, HIV, estreptococo, etc.) •Linfoma o pseudolinfomas. •Síndrome hipereosinofílico. •Enfermedades del colágeno. •Reacción tipo enfermedad del suero. Diagnóstico diferencial Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51 Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:55-67 Dra. Monge CRAIC Mty
  74. 74. Reacciones adversas graves Gruchalla; Drug allergy, JACI 2003. Dra. Monge CRAIC Mty
  75. 75. • Suspender la droga. • Esteroides: 1-2 mg/Kg/día • Lento descenso. • Objetivo: suspenderlos al mes de tratamiento. • Otras opciones: Gamaglobulina IV, Interferon alfa. Tratamiento Joly P, Janela B, Tetart F, Rogez S et al (2012) Poor benefit/risk balance of intravenous immunoglobulins in DRESS. Arch Dermatol 148(4):543–544 Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  76. 76. Tratamiento sintomático de reacciones tardías Síndrome de hipersensibilidad sistémica a drogas En ausencia de lesión renal, pulmonar y ligera elevación AST y ALT: manejo sintomático. Compromiso renal, hepático y pulmonar: Esteroides 1- 2mg/kg/día, hasta mejoría. El prurito se puede aliviar con esteroides tópicos de potencia alta c/2-3/d por 2-3 semanas. Roujeau JC et al, Management of Nonimmediate Hypersensitivity Reactions to Drugs, Clin Immunol Allergy N Am 2014;34:473-87Dra. Monge CRAIC Mty
  77. 77. Tratamiento sintomático de reacciones tardías Hepatitis por drogas • Cerny et al, Drug Allergic liver Injury; Drug hypersensitivity; Karger 2007;p: 278-94: Uso de esteroides es controversial. • Con el subtipo hepatocelular ALT disminuye en 8 días, el tipo colestásico puede tardar más. • Squires et al, Hepatology 2013;57(4): La N-acetil-cisteína está contraindicada, puede aumentar la lesión. Roujeau JC et al, Management of Nonimmediate Hypersensitivity Reactions to Drugs, Clin Immunol Allergy N Am 2014;34:473-87Dra. Monge CRAIC Mty
  78. 78. El tratamiento antiviral con valganciclovir, que tiene como objetivo HHV-6 y HHV-7, podrían ser lo indicado para DRESS o DISH con una reacción viral, aunque esto no tiene confirmación clínica. Terapia antiviral Dra. Monge CRAIC Mty
  79. 79. • El curso es habitualmente benigno. • La recuperación se produce luego de descontinuar la droga pudiendo persistir los síntomas por semanas. • Puede presentarse un recaída, después de la mejoría, con erupción cutánea, fiebre e incluso compromiso de órganos internos, al bajar los esteroides. • La hepatitis puede empeorar durante algún tiempo y tardar meses en resolver por completo. Pronóstico Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  80. 80. • Aproximadamente el 10-20% de los pacientes muere por compromiso visceral. • La falla hepática es la principal causa, seguida por la insuficiencia renal. • Otras: coagulopatía y reexposición accidental. • Un grupo minoritario de pacientes continúa presentando erupciones inespecíficas y malestar general hasta un año después de la reacción. • Dichos pacientes tienen riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes. Pronóstico Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  81. 81. • La reexposición es extremadamente peligrosa: • En el transcurso de horas puede aparecer eritrodermia, falla hepática, cuadros graves como el Síndrome de Steven Johnson. • Advertir a los pacientes que no deben recibir la droga ni medicamentos de la misma composición química. • P.ej. Si tuvieron reacción con fenitoína, fenobarbital o carbamazepina, tienen un 75% de reacción cruzada. • En el caso de las sulfas, se debe tener precaución respecto de otras sulfonamidas así como con dapsona, procainamida y otras drogas que posean un grupo amino aromático. Pronóstico Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  82. 82. • En algunos pacientes, debido al compromiso inflamatorio de la tiroides o de las glándulas salivales se observa hipotiroidismo o síndrome Sjögren dos a tres meses después del cuadro inicial. • Estas complicaciones suelen ser transitorias, desapareciendo entre los 12 y 18 meses. • En un grupo reducido de pacientes, que presentaron una erupción persistente, se observó el desarrollo de enfermedades autoinmunes, como LES. • Salztein comunicó la ocurrencia de un linfoma en un paciente, después de 4 años. • Es aconsejable el seguimiento del paciente con la finalidad de detectar precozmente la presencia de fenómenos linfoproliferativos. Complicaciones Moreno M, Díaz M, Dancziger E. Síndrome de Hipersensibilidad. Dermatol peru 2004;14:44-51 Dra. Monge CRAIC Mty
  83. 83. • Las reacciones adversas a los medicamentos son relativamente frecuentes, pero las reacciones de hipersensibilidad son raras. • Las manifestaciones clínicas de las reacciones de hipersensibilidad son dependientes a la respuesta inmune producida. • La caracterización de la reacción adversa por gravedad y manifestaciones clínicas determinan el abordaje diagnóstico a seguir. Conclusiones Dra. Monge CRAIC Mty
  84. 84. • Esta es una enfermedad rara, pero NO TAN RARA. • IDENTIFICAR AL PACIENTE: • SI ESTAMOS ALERTA, NO SE NOS ESCAPARÁN LOS CASOS. • HISTORIA CLÍNICA IMPRESCINDIBLE • PACIENTES CON SINDROME VIRAL, QUE RECURRE A CONSULTA, Y LUEGO TIENE UN EXANTEMA. Conclusiones Dra. Monge CRAIC Mty
  85. 85. Es un prototipo o paradigma de enfermedad: •Infecciones y drogas interaccionan con el sistema inmune. •Lo que genera un síndrome caracterizado por: • Enfermedad linfoproliferativa. • Autoinmunidad. • Infección. • Reacción alérgica. Conclusiones Dra. Monge CRAIC Mty
  86. 86. DIHS O DRESS? • Síndrome Dapsona. • Síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos. • Síndrome de hipersensibilidad a fenitoína. • Síndrome mononucleosiforme. • Síndrome de hipersensibilidad a alopurinol. • DRESS. • DIHS. Dra. Monge CRAIC Mty

Residente de segundo año: Dra. Patricia Monge Ortega Profesor asesor: Dr. José Antonio Buenfil López Colaboración del Dr. Paulo Barrera (Panamá)

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