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REACCIONES ALÉRGICAS AANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS                Presenta:        Ricardo Cardona Villa M.D.             P...
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Son la causa más común de reacciones adversas a  medicamentos mediadas inmunológicamente Cualquier betalactámico: penicili...
Penicilina                                 El tratamiento de                Evaluación de pacientes10% población          ...
Anticuerpos contra BP            Cadena lateral       Diferencia entre                                 diferentes penicili...
Amoxicilina           Selectivos cadena lateral de AXEpítopes             Cadena lateral y parte del                     n...
¿Síntomas y signos compatibles con reacción tipo B?  ¿Relación temporal entre administración y el evento                  ...
Incluir todos   Caracterizaciónlos sistemas     detallada deposiblemente       lesiones  afectados        cutáneas
Urticaria   Angioedema     Broncoespasmo              Anafilaxia
Exantema          Erupción fija     PEGA                    medicamentosa   Vasculitis         SSJ - NET       Eritemaleuc...
Método más confiablepara evaluar reacciones      mediadas por IgE
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 EnEEUU no se comercializan determinantes menores. En Colombia no tienen registro INVIMA ni PPL ni MDM ni AX Se   reali...
Pacientes con historia de reacción adversa a  penicilinas compatible con una reacción              mediada por IgE        ...
    Paciente “sano” sin necesidad inminente de    tratamiento Facilidad           para interpretar la prueba No     est...
 Potencialde inducir sensibilización durante la prueba o luego recibir un curso de A/B Dificultad           de hacerlo s...
8,8% en los      1,3% en todos                             pacientes con      los pacientes                               ...
En los casos de reacciones inmediatas,    hasta 1 de cada 3 pacientes requiere una prueba                       adicional ...
•   IgE específica    • Immunoassay: Phadia Cap      System    • TAB• Técnicas  complementarias• Primera elección en  paci...
 ImmunoCAP Phadia                           RAST                                                Sensibilidad: 42.9-75% ...
 “Estándar de oro en el diagnóstico” Captar hasta   30.7% de los negativos Confirma   el diagnóstico Permite   identif...
 SPT:   Generalmente son negativos IDR: mejor sensibilidad   • Lectura 24 - 48 - 72 horas   • Positivo si la lesión es >...
 Puede realizarse                 en la evaluación de reacciones exantematosas Contraindicado    para reacciones severas...
J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(1): 41-47
EN EL ESCENARIO EN EL CUAL NO EXISTEDISPONIBILIDAD DE DETERMINANTES MAYORES Y                    MENORES DE PENICILINA
Caso Clínico 1            •   Niño de 3 años            •   Infección respiratoria aguda            •   Manejo: Amoxicilin...
Solo si:Escenario 1
Caso Clínico 2            • Niño de 8 años            • Faringoamigdalitis hace 7              meses            • Manejo: ...
Reacción MENOR de un 1 año, Inmediata no severa                                         No disponible IgE específica séric...
Caso Clínico 3                • Paciente de 15 años                • Forunculosis hace 3 años                • Manejo: Dic...
Reacción MAYOR de un año, Inmediata no severa                                         No disponible IgE específica sérica ...
Caso Clínico 4            • Paciente de 25 años            • Fractura abierta en accidente              de tránsito hace 3...
Reacción MENOR de un año, Inmediata SEVERA                                             No disponible IgE específica sérica...
Caso Clínico 5                • Paciente de 56 años                • Neumonía adquirida en la                  comunidad h...
Reacción MAYOR de una año, Inmediata SEVERA                                              No disponible IgE específica séri...
Caso Clínico 6             • Paciente de 34 años             • Sinusitis hace 20 días, sin               estudio de penici...
Reacción tipo tardía no severa                           ¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?   ...
Caso Clínico 7              • Adulto de 39 años              • Quemadura en miembro                inferior, sobre infecta...
Reacción tipo tardía severa                         PEGA                                                               SSJ...
Caso Clínico Especial 1             • Gestante de 25 años  Inducción de             • Sífilis gestacional en primer       ...
Caso Clínico Especial 2             • Paciente de 72 años   Educar paciente             • Infección urinaria, prueba      ...
Provocaciones
REACCIONES ALÉRGICAS A ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS - Dr. Ricardo Cardona Villa
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Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

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REACCIONES ALÉRGICAS A ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS - Dr. Ricardo Cardona Villa

  1. 1. REACCIONES ALÉRGICAS AANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS Presenta: Ricardo Cardona Villa M.D. Profesor Titular U. de A.
  2. 2. No Inmediatas inmediatas <1 hora >1 hora IgE CelularRomano A, Torres MJ, Castells M et al. J Allgy Clin Immunol 2011;127:s67-73
  3. 3. Son la causa más común de reacciones adversas a medicamentos mediadas inmunológicamente Cualquier betalactámico: penicilina → aztreonam Cada vez más sujetos expuestosGran diversidad de estructuras químicas: Múltiples conjugados hapteno-transportador Blanca M, Romano A, Torres MJ et all. Allergy 2009;64:183-193
  4. 4. Penicilina El tratamiento de Evaluación de pacientes10% población pacientes con presunta con presunta alergia ahistoria de RAM alergia a penicilina: penicilina : Grandes costos por uso de A/B amplio espectro 90% toleran Reducción de uso de Incremento de la A/B de amplio espectro resistencia microbiana Incremento de efectosEl 1% no tolera tóxicos Reducción de costos Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
  5. 5. Anticuerpos contra BP Cadena lateral Diferencia entre diferentes penicilinas Epítopes Determinante Epítopos común para antigénico todos los BL Anillo Tiazolidina Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007
  6. 6. Amoxicilina Selectivos cadena lateral de AXEpítopes Cadena lateral y parte del núcleo Cadena lateral con reactividad cruzada con otras BP y CP Región nuclear Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007
  7. 7. ¿Síntomas y signos compatibles con reacción tipo B? ¿Relación temporal entre administración y el evento adverso? ¿La clase y estructura química del fármaco ha sido asociado con reacciones tipo B? ¿Exposición previa al medicamento?¿Hay otra causa que pueda explicar las manifestaciones de hipersensibilidad, diferentes al medicamento?
  8. 8. Incluir todos Caracterizaciónlos sistemas detallada deposiblemente lesiones afectados cutáneas
  9. 9. Urticaria Angioedema Broncoespasmo Anafilaxia
  10. 10. Exantema Erupción fija PEGA medicamentosa Vasculitis SSJ - NET Eritemaleucocitoclastica multiforme
  11. 11. Método más confiablepara evaluar reacciones mediadas por IgE
  12. 12. PEN G AX MDM MDM PPL PPL  Mediadas IgE  Uso frecuente de AX  VPN: 100%  Adicionar el medicamento  VPP: 40-100% implicadoDrug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
  13. 13.  EnEEUU no se comercializan determinantes menores. En Colombia no tienen registro INVIMA ni PPL ni MDM ni AX Se realiza “Previa prueba de penicilina negativa” como medida empírica
  14. 14. Pacientes con historia de reacción adversa a penicilinas compatible con una reacción mediada por IgE Electivo Necesidad Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
  15. 15.  Paciente “sano” sin necesidad inminente de tratamiento Facilidad para interpretar la prueba No esta utilizando otros medicamentos Programación adecuada del paciente para la prueba Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
  16. 16.  Potencialde inducir sensibilización durante la prueba o luego recibir un curso de A/B Dificultad de hacerlo si el paciente esta en estado agudo de enfermedad • Tiempo requerido • Dificultad para interpretar la prueba • Puede estar recibiendo otras terapias A/B Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
  17. 17. 8,8% en los 1,3% en todos pacientes con los pacientes prueba (+) Factor riesgo: ANAFILAXIAPrecauciones en paciente con riesgo de anafilaxia: Usar mayores diluciones 1:1000 Realizar cada determinante individualmente Se puede considerar test in vitro primero Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
  18. 18. En los casos de reacciones inmediatas, hasta 1 de cada 3 pacientes requiere una prueba adicional para confirmar el diagnóstico ¿Neo sensibilización?¿Cambios al azar en la región hipervariable de la IgE quealteran la fuerza de unión. “Evaluar región hipervariable por tetrámeros”? ¿Estimulación de clonas de linfocitos de memoria? Re-evaluar 1 mes Allergy 2009;64:183-193; Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
  19. 19. • IgE específica • Immunoassay: Phadia Cap System • TAB• Técnicas complementarias• Primera elección en pacientes con reacciones severas Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193
  20. 20.  ImmunoCAP Phadia  RAST  Sensibilidad: 42.9-75%  Rango 0.01-100 kUA/L  >0,10 : Sensibilizado  Especificidad: 66.7- 83.3%  > 0.35: Positivo  Test cutáneo (-) +  Sensibilidad: 12.5-25%  Especificidad: 83.3 – historia anafilaxia: Sens y Esp 75% 100% Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193
  21. 21.  “Estándar de oro en el diagnóstico” Captar hasta 30.7% de los negativos Confirma el diagnóstico Permite identificar medicamentos implicados y opciones terapéuticas Administración de dosis incrementales cada 30 – 60 min Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
  22. 22.  SPT: Generalmente son negativos IDR: mejor sensibilidad • Lectura 24 - 48 - 72 horas • Positivo si la lesión es >5 mm • Tipo de lesión: eritema, pápula, vesícula, eccema Prueba de parche (BP, AX, AM, BL implicado) • 5% en petrolato • Parche 48-72-96 horas Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
  23. 23.  Puede realizarse en la evaluación de reacciones exantematosas Contraindicado para reacciones severas • SJS, TEN, DRESS, PEGA • Reacciones órgano-específicas Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
  24. 24. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(1): 41-47
  25. 25. EN EL ESCENARIO EN EL CUAL NO EXISTEDISPONIBILIDAD DE DETERMINANTES MAYORES Y MENORES DE PENICILINA
  26. 26. Caso Clínico 1 • Niño de 3 años • Infección respiratoria aguda • Manejo: Amoxicilina • Exantema maculo papular generalizado, 3 días después. Remitió al suspender el tratamiento, no consumo de betalactámicos posteriores.Remitido por Pediatría para estudio
  27. 27. Solo si:Escenario 1
  28. 28. Caso Clínico 2 • Niño de 8 años • Faringoamigdalitis hace 7 meses • Manejo: Amoxicilina • Urticaria generalizada más angioedema de párpados, 1 hora después • No compromiso respiratorioRemitido por Pediatría para estudio
  29. 29. Reacción MENOR de un 1 año, Inmediata no severa No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G ¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea? NO SI PEC con medicamento implicado SPT e IDR con medicamento implicado Negativa Positiva Negativa Positiva Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas Descarta alergia Medicamento irremplazable: DesensibilizarEscenario 2
  30. 30. Caso Clínico 3 • Paciente de 15 años • Forunculosis hace 3 años • Manejo: Dicloxacilina • Urticaria gigante 30 minutos después, sin angioedema • No compromiso respiratorioRemitido por Medicina General para estudio
  31. 31. Reacción MAYOR de un año, Inmediata no severa No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G ¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea? NO SI PEC con medicamento implicado SPT e IDR con medicamento implicado Negativa Positiva Negativa Positiva Citar en 4 semanas PEC con medicamento implicado Negativa Positiva Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas Descarta alergia Medicamento irremplazable: DesensibilizarEscenario 3
  32. 32. Caso Clínico 4 • Paciente de 25 años • Fractura abierta en accidente de tránsito hace 3 meses • Prueba cutánea con penicilina en urgencias negativa hace 10 años • Manejo: penicilina cristalina IV • Urticaria generalizada más angioedema, dificultad respiratoria, dolor abdominal y diarrea, 10 minutos después de quinta dosisRemitido por Ortopedia para estudio
  33. 33. Reacción MENOR de un año, Inmediata SEVERA No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G ¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea? NO SI ¿NO PROVOCAR ? SPT e IDR con medicamento implicado PEC en UCI Esquema de inducción de tolerancia Positiva Negativa Positiva Negativa PEC con medicamento implicado en UCE vs UCI Positiva Negativa Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas Medicamento irremplazable: Desensibilizar Descarta alergiaEscenario 4
  34. 34. Caso Clínico 5 • Paciente de 56 años • Neumonía adquirida en la comunidad hace 3 años • Manejo: Ambulatorio con Cefuroxima tabletas • Urticaria generalizada más angioedema, dificultad respiratoria severa, hipotensión, 30 minutos después de primera dosis de tercer día de tratamientoRemitido por Medicina Interna para estudio
  35. 35. Reacción MAYOR de una año, Inmediata SEVERA No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G ¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea? NO SI ¿NO PROVOCAR ? SPT e IDR con medicamento implicado PEC en UCI Esquema de inducción de tolerancia Positiva Negativa PEC con medicamento implicado en UCE Positiva Negativa Positiva Negativa Repetir SPT/IDR/PEC en 4 semanas en UCE Positiva Negativa Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas Medicamento irremplazable: Desensibilizar Descarta alergiaEscenario 5
  36. 36. Caso Clínico 6 • Paciente de 34 años • Sinusitis hace 20 días, sin estudio de penicilina previo • Manejo: Amoxicilina • Exantema maculo papular generalizado después de 1 semana de tratamientoRemitido por Otorrinolaringología para estudio
  37. 37. Reacción tipo tardía no severa ¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea? NO SI Parche e IDR con lectura tardía con medicamento implicado Negativa Positiva PEC con medicamento implicado curso 3-5 días Negativa Positiva Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas Descarta alergia Medicamento irremplazable: Inducir toleranciaEscenario 6
  38. 38. Caso Clínico 7 • Adulto de 39 años • Quemadura en miembro inferior, sobre infectada, previamente toleraba dicloxacilina y amoxicilina • Manejo: Dicloxacilina • Malestar general, fiebre, pústulas generalizadas, después de 4 dosisRemitido por Dermatología para estudio
  39. 39. Reacción tipo tardía severa PEGA SSJ, NET, Reacciones Órgano Específicas Prueba de parche con provocar Nunca medicamento implicado Positiva Negativa Confirma No descarta Educar al paciente y buscar diagnóstico alergia alternativas terapéuticas Nunca provocarEscenario 7
  40. 40. Caso Clínico Especial 1 • Gestante de 25 años Inducción de • Sífilis gestacional en primer control realizado a las 18 semanas de gestación tolerancia con • Antecedente: Prueba cutánea para penicilina positiva hace 1 mes realizado en urgencias de Penicilina primer nivel.Remitido por Gineco-Obstetricia para estudio
  41. 41. Caso Clínico Especial 2 • Paciente de 72 años Educar paciente • Infección urinaria, prueba cutánea para penicilina dudosa hace 30 años y buscar • Manejo: Cefalexina. • Eritema generalizado, con opciones lesiones ampollosas en tronco, con compromiso de mucosa oral y genital, a la semana de terapéuticas tratamientoRemitido por Medicina Interna para estudio
  42. 42. Provocaciones

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