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Recomendaciones prácticas para el manejo de la rinitis alérgica     Dr. Fernando Iduñate Palacios             COMPEDIA    ...
Rinitis Alérgica No es una enfermedad mortal Si con gran morbilidad:  Sinusitis                      Empeoran  Otitis ...
Diferentes tipos de Rinitis crónica Infecciosa                         Sinusitis Alérgica No Alérgica
Diferentes tipos de Rinitis Infecciosa                           Leve                      Moderada-Severa Alérgica     ...
Clasificación de la rinitis alérgica          Intermitente                                       Persistente     < 4 días...
Cuadro clínico de la rinitis alérgica• Síntomas nasales   Rinorrea   Congestión nasal   Prurito nasal   Estornudos• Sí...
Objetivos del tratamiento Restaurar la permeabilidad de la nariz Control de la secreción Tratamiento de complicacionesP...
In collaboration with the World Health Organization
Primera descripción de rinitis … asma  John Bostock. Med Chir Trans 1819 ; 10 : 161 – 5             “ Cerca del inicio o l...
ARIA• 1ª Fase  • Diciembre 1999  • Workshop en OMS  • Alergólogos,      Neumólogos, ORL,      PediatrasJ Allergy Clin Immu...
ARIA• 2ª Fase • Implementación de las Guías en diferentes países • Adaptación por regiones e idiomas
ARIA: Recomendaciones para el                 manejo de la rinitis alérgica                                               ...
Opciones terapéuticas de la rinitis alérgica:eficacia en los síntomas nasales y oculares                                  ...
Tratamiento Rinitis Alérgica:  Medicamentos  Evitar Irritantes  Evitar Alergeno  Inmunoterapia
Tratamiento Rinitis No Alérgica:  Medicamentos  Evitar Irritantes  Buscar proceso desencadenante
Medicamentos AntiH1 orales No Sedantes Esteroides tópicos nasales Anti Leucotrienos Descongestionantes CGDS nasal
Antihistaminicos ,Eficacia       y Seguridad AntiH1 orales No Sedantes:  Mejores resultados en Rinitis Alérgica  que en ...
Medicamentos Esteroides tópicos nasales:  Buenos resultados tanto en Rinitis  Alérgica como no Alérgica  Más potentes a...
Medicamentos Esteroides tópicos nasales:                            Mejoran:    Edema de mucosa                         ...
Medicamentos        SEGURIDAD Esteroides tópicos nasales: Efectos secundarios leves (irritación,Epistaxis) Disminuyen m...
Allergy tips Spray cerca del cepillo Agitar bien la botella Mirar hacia abajo Técnica mano cruzada Apuntar hacia orej...
Medicamentos Anti Leucotrienos:)  Antagonistas de receptores  (Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast)    Cys LT,    # Eo...
Medicamentos Eficacia. Anti Leucotrienos:  Efecto menor a AntiH1 en mejorar  rinorrea, estornudos y prurito  Efecto más...
Medicamentos Descongestionantes:  Efecto potente vasoconstrictor alfa  adrenérgico  Efectos secundarios frecuentes  Us...
Medicamentos CGDS nasal: Previene liberación de Histamina Inicio lento de efecto (semanas) Requiere uso frecuente (3-5...
Decisiones sobre Tratamiento Relación Médico / Paciente  Eficacia  Seguridad  Preferencia  Costo
Recomendaciones En pacientes con RA persistente debe evaluarse la posibilidad de Asma En pacientes con Asma persistente ...
 Problema de salud mundial = 10 -20% Guías ARIA = 500 millones de pacientes Revisar recomendaciones terapéuticas Basad...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation Recomendaciones:  Fuertes / Débiles  Pacientes,...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation Recomendaciones:  Fuertes = Debería hacerse en l...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation Calidad de la evidencia:  Estudios aleatorizados...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Prevención de Alergia       Medida              ...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Tratamiento de Alergia       Medida             ...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de antihistamínicos       Medida            ...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de antileucotrienos       Medida            ...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de esteroides intranasales          Medida  ...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de esteroides orales o IM       Medida      ...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Otros medicamentos       Medida              GRA...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Otros medicamentos       Medida              GRA...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de inmunoterapia       Medida              G...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Medicina alternativa complementaria       Medida...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Pacientes con RA + Asma       Medida            ...
GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Pacientes con RA + Asma       Medida            ...
• 3,398 pacientes RA moderada-grave MP29-02:  Azelastina + Propionato Fluticasona nasal  Aleatorizado, doble ciego, com...
Cambios con respecto a placebo                 • Grupo con MP29-02:                   Metaanálisis                    ana...
Cambios con respecto a placebo                • Grupo con MP29-02:                  Resolución completa                  ...
Objetivos Introducción Fisiopatogenia ARIA 2010 Inmunoterapia Conclusiones
Requisitos para inicio de Inmunoterapia Demostrar un mecanismo mediado por IgE Correlación clínica con el Ag Control am...
Enero 2011 3ª Actualización Parámetros Itx Consenso entre Academia (AAAAI) y Colegio (ACAAI)  Americanos de  Alergia, A...
 Indicaciones:  Rinitis alérgica  Asma alérgica                                  IgE  Alergia a veneno de himenópteros...
 Indicaciones:  Demostrar IgE específica  Alergeno clínicamente relevante  Reducir exposición Ag / Medicamentos  Bene...
 Eficacia:  Estudios doble ciego, aleatorizados,  controlados con placebo  Rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica,  a...
 Eficacia depende de:  Buena selección de pacientes  Uso de extractos estandarizados  Selección adecuada del esquema ...
 Beneficios de la inmunoterapia:  Reducción en síntomas  Reducción en uso de medicamentos  Desensibilización inicial  ...
Conclusiones Rinitis alérgica = enfermedad alérgica más frecuente en el adulto y en el niño Asociación frecuente rinitis...
Inmunoalergólogo       ORL                          Neumólogo  Pediatra                            InternistaMédico Genera...
GRACIASY LOS ESPERAMOS ENMEXICO
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Recomendaciones prácticas para el manejo de la rinitis alérgica. Dr. Fernando Iduñate Palacios

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Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

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Recomendaciones prácticas para el manejo de la rinitis alérgica. Dr. Fernando Iduñate Palacios

  1. 1. Recomendaciones prácticas para el manejo de la rinitis alérgica Dr. Fernando Iduñate Palacios COMPEDIA Mexico.
  2. 2. Rinitis Alérgica No es una enfermedad mortal Si con gran morbilidad:  Sinusitis Empeoran  Otitis Calidad de Vida  Asma
  3. 3. Diferentes tipos de Rinitis crónica Infecciosa Sinusitis Alérgica No Alérgica
  4. 4. Diferentes tipos de Rinitis Infecciosa Leve Moderada-Severa Alérgica Intermitente No Alérgica Persistente
  5. 5. Clasificación de la rinitis alérgica Intermitente Persistente  < 4 días a la semana  > 4 días a la semana  O < 4 semanas  Y > 4 semanas Leve Moderada/grave Sueño normal Uno o más puntos Sin impedimentos de las  Sueño anormal actividades diarias, deporte,  Impedimento de las tiempo libre actividades diarias, deporte, Escolaridad y trabajo tiempo libre normales  Escolaridad y trabajo Sin síntomas problemáticos alterados  Síntomas problemáticos Adaptado de Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147–S334.
  6. 6. Cuadro clínico de la rinitis alérgica• Síntomas nasales  Rinorrea  Congestión nasal  Prurito nasal  Estornudos• Síntomas oculares  Edema y prurito  Enrojecimiento  Lagrimeo
  7. 7. Objetivos del tratamiento Restaurar la permeabilidad de la nariz Control de la secreción Tratamiento de complicacionesPrecaución Tratamiento individualizado Posibles efectos secundarios Interacciones medicamentosas Patologías agregadas
  8. 8. In collaboration with the World Health Organization
  9. 9. Primera descripción de rinitis … asma John Bostock. Med Chir Trans 1819 ; 10 : 161 – 5 “ Cerca del inicio o la mitad de junio de cada año … una sensación de ardor y congestión se apodera de los ojos … … a esto le sigue una irritación de la nariz, produciendo estornudos … … después de los estornudos se agrega una sensación de opresión en el pecho y dificultad para respirar … ” John Bostock. Case of a periodical affection of the eyes and chest. Medico-Chirurgical Transactions. 1819; Vol. 10: 161-165.
  10. 10. ARIA• 1ª Fase • Diciembre 1999 • Workshop en OMS • Alergólogos, Neumólogos, ORL, PediatrasJ Allergy Clin Immunol, suppl, Nov 2001
  11. 11. ARIA• 2ª Fase • Implementación de las Guías en diferentes países • Adaptación por regiones e idiomas
  12. 12. ARIA: Recomendaciones para el manejo de la rinitis alérgica Moderada-Severa Moderada-Severa Leve Persistente Intermitente Persistente LeveIntermitente Corticoides intranasales Cromona tópica Antihistamínicos de segunda generación orales o tópicos Antagonistas de receptores de leucotrienos Descongestivo intranasal (< 10 días) u oral Evitar alergenos e irritantes Inmunoterapia Bousquet et al. Allergy. 2008;63(86):8-160. (ARIA update 2008).
  13. 13. Opciones terapéuticas de la rinitis alérgica:eficacia en los síntomas nasales y oculares Efectos en los síntomas Obstrucción Prurito SíntomasMedicamento Estornudo Rinorrea nasal nasal ocularesCEI +++ +++ ++ ++ +Antihistamínico +++ +++ 0 to + +++ ++oralDescongestivo 0 0 +++ 0 0intranasalCromona + + + + 0intranasalAnticolinérgico 0 +++ 0 0 0LTRAs + ++ ++ ? ++ 0 = ningún efecto, +++ = efecto máximo CEI = corticosteroide intranasal; LTRA = antagonista de receptores de leucotrienos
  14. 14. Tratamiento Rinitis Alérgica:  Medicamentos  Evitar Irritantes  Evitar Alergeno  Inmunoterapia
  15. 15. Tratamiento Rinitis No Alérgica:  Medicamentos  Evitar Irritantes  Buscar proceso desencadenante
  16. 16. Medicamentos AntiH1 orales No Sedantes Esteroides tópicos nasales Anti Leucotrienos Descongestionantes CGDS nasal
  17. 17. Antihistaminicos ,Eficacia y Seguridad AntiH1 orales No Sedantes:  Mejores resultados en Rinitis Alérgica que en Rinitis no Alérgica  Mejoran estornudos, prurito, rinorrea y síntomas oculares; poco efecto en obstrucción  Desloratadina, Fexofenadina, Levocetirizina, Rupatadina, Epinastina
  18. 18. Medicamentos Esteroides tópicos nasales:  Buenos resultados tanto en Rinitis Alérgica como no Alérgica  Más potentes antiinflamatorios
  19. 19. Medicamentos Esteroides tópicos nasales: Mejoran:  Edema de mucosa • Rinorrea  Fuga en capilares Obstrucción Estornudos  # Células cebadas • Prurito  # Eosinófilos
  20. 20. Medicamentos SEGURIDAD Esteroides tópicos nasales: Efectos secundarios leves (irritación,Epistaxis) Disminuyen mejorando la técnica de su aplicación (evitar septum) Requiere uso por tiempo prolongado Mometasona, Fluticasona, Ciclesonide
  21. 21. Allergy tips Spray cerca del cepillo Agitar bien la botella Mirar hacia abajo Técnica mano cruzada Apuntar hacia oreja No inhalar fuerte No limpiar la nariz Lavarse los dientes Dar tiempo a que actúe
  22. 22. Medicamentos Anti Leucotrienos:)  Antagonistas de receptores (Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast)  Cys LT, # Eosinófilos, óxido nítrico
  23. 23. Medicamentos Eficacia. Anti Leucotrienos:  Efecto menor a AntiH1 en mejorar rinorrea, estornudos y prurito  Efecto más potente que antiH1 en mejorar obstrucción, pero menos potente que esteroide nasal
  24. 24. Medicamentos Descongestionantes:  Efecto potente vasoconstrictor alfa adrenérgico  Efectos secundarios frecuentes  Uso por periodos cortos (< 7 dias)  Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina
  25. 25. Medicamentos CGDS nasal: Previene liberación de Histamina Inicio lento de efecto (semanas) Requiere uso frecuente (3-5 /día) Efecto leve y apego difícil
  26. 26. Decisiones sobre Tratamiento Relación Médico / Paciente  Eficacia  Seguridad  Preferencia  Costo
  27. 27. Recomendaciones En pacientes con RA persistente debe evaluarse la posibilidad de Asma En pacientes con Asma persistente debe evaluarse la posibilidad de Rinitis El esquema de tratamiento debe ser eficaz y seguro tanto en vías aéreas superiores como inferiores
  28. 28.  Problema de salud mundial = 10 -20% Guías ARIA = 500 millones de pacientes Revisar recomendaciones terapéuticas Basado en GRADE (Asma y Rinitis) J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  29. 29. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation Recomendaciones:  Fuertes / Débiles  Pacientes, Médicos, Administradores
  30. 30. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation Recomendaciones:  Fuertes = Debería hacerse en la mayoría de los pacientes (RECOMENDACIÓN)  Débiles = Discutir diferentes opciones con el paciente (SUGERENCIA) J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  31. 31. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation Calidad de la evidencia:  Estudios aleatorizados vs observacionales  Factores que disminuyen la calidad  Factores que mejoran la calidad  Alta, moderada, baja, muy baja J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  32. 32. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Prevención de Alergia Medida GRADE Calidad Comentarios Lactancia materna Se sugiere > 3m Sugerencia exclusiva en todos Dieta en embarazo y Se sugiere no Sugerencia lactancia dieta especial Tabaquismo pasivo Se recomienda Recomendación embarazo e infancia evitar humo Evitar exposición a Se sugiere Sugerencia ácaros del polvo evitar polvo Evitar exposición a Se sugiere no Sugerencia mascotas en casa evitar mascotas
  33. 33. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Tratamiento de Alergia Medida GRADE Calidad Comentarios Evitar exposición a Se recomienda Recomendaciónácaros con acaricidas no especiales Evitar exposición a Se sugiere Sugerenciahongos dentro de casa evitar humedad Evitar exposición a Se recomienda Recomendaciónepitelios de mascotas evitar mascota Evitar exposición a Se recomienda Recomendaciónagentes ocupacionales evitar agente J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  34. 34. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de antihistamínicos Medida GRADE Calidad ComentariosUso de antiH1 oral en Se recomienda Recomendación rinitis alérgica no sedante/CP450 AntiH1 oral nueva Se recomienda Recomendacióngeneración vs clásico nueva generación Uso de antiH1 oral Se sugiere no Sugerencia para prevenir asma utilizarlosUso antiH1 intranasal Se sugiere solo Sugerencia en rinitis alérgica en estacional AntiH1 oral nuevo vs Se sugiere oral Sugerencia intranasal en RA nueva generación
  35. 35. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de antileucotrienos Medida GRADE Calidad Comentarios Niños con rinitis Se sugiere por Sugerencia alérgica estacional su seguridad Niños con rinitis Se sugiere por Sugerencia alérgica persistente su seguridad Adultos con rinitis Se sugiere por Sugerencia alérgica estacional su seguridad Adultos con rinitis Se sugiere no Sugerencia alérgica persistente utilizarlos (costo) Antileucotrieno vs Se sugiere Sugerencia antiH1 oral antiH1 oral
  36. 36. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de esteroides intranasales Medida GRADE Calidad Comentarios Adultos con rinitis Se recomienda Recomendaciónalérgica (estacional o perenne) su utilización Niños con rinitis Se sugiere su Sugerenciaalérgica (estacional o perenne) utilizaciónEsteroide intranasal vs Se sugiere Sugerencia antiH1 oral esteroide nasalEsteroide intranasal vs Se recomienda Recomendación antiH1 intranasal esteroide nasalEsteroide intranasal vs Se recomienda Recomendación antileucotrieno esteroide nasal
  37. 37. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de esteroides orales o IM Medida GRADE Calidad Comentarios Esteroide oral en Se sugiere ciclo adultos con rinitis corto VO. alérgica moderada- Sugerencia No en niños nigrave y falla con otros en embarazo tratamientos Esteroide Se recomienda Recomendación intramuscular no utilizarlo J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  38. 38. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Otros medicamentos Medida GRADE Calidad ComentariosCromonas intranasales Se sugiere su Sugerencia en rinitis alérgica uso (bajo apego)Cromonas intranasales Se sugiere Sugerencia vs antiH1 intranasal antiH1 intranasalIpratropium intranasal Se sugiere solo Sugerencia en rinitis alérgica para rinorrea Descongestionante Se sugiere ciclo Sugerencia intranasal en RA corto (adultos) J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  39. 39. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Otros medicamentos Medida GRADE Calidad Comentarios Descongestionantes Se sugiere solo Sugerencia por vía oral uso de rescate Uso de antiH1-D vs Se sugiere solo Sugerencia antiH1 solo uso de rescate Uso de antiH1 Se sugiere solo Sugerencia intraoculares en conjuntivitis Uso de cromonas Se sugiere en Sugerencia intraoculares síntomas leves J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  40. 40. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Uso de inmunoterapia Medida GRADE Calidad Comentarios SCIT en Adultos con Se sugiere en Sugerencia RA sin Asma alergia a ácarosSCIT en Niños con RA Se sugiere en Sugerencia sin Asma prevención asma SLIT en Adultos con Se sugiere en Sugerencia RA sin Asma ácaros y polenSLIT en Niños con RA Se sugiere en Sugerencia sin Asma polen, no ácaros IT específica local Se sugiere en Sugerencia nasal en RA alergia a polen
  41. 41. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Medicina alternativa complementaria Medida GRADE Calidad ComentariosUso de homeopatía en Se sugiere que Sugerencia rinitis alérgica no se utiliceUso de acupuntura en Se sugiere que Sugerencia rinitis alérgica no se utilice Uso de herbolaria en Se sugiere que Sugerencia rinitis alérgica no se utiliceUso de fototerapia en Se sugiere que Sugerencia rinitis alérgica no se utilice J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  42. 42. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Pacientes con RA + Asma Medida GRADE Calidad Comentarios Uso de antiH1 oral Se sugiere no Sugerencia para el Tx del asma usar para asmaUso de antiH1–D para Se sugiere no Sugerencia el Tx del asma usar para asmaUso de esteroide nasal Se sugiere no Sugerencia para el Tx del asma usar para asma Uso antileucotrienos Se sugiere 1ª Recomendación para el Tx del asma opción esteroide J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  43. 43. GRADEGrading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation  Pacientes con RA + Asma Medida GRADE Calidad ComentariosUso de SCIT alergeno Se sugiere uso Sugerencia específica para Tx asmaUso de SLIT alergeno Se sugiere uso Sugerencia específica para Tx asma Uso de mAb anti IgE Se sugiere en Sugerencia para Tx del asma asma grave J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
  44. 44. • 3,398 pacientes RA moderada-grave MP29-02:  Azelastina + Propionato Fluticasona nasal  Aleatorizado, doble ciego, comparativo con Azelastina, Fluticasona y placebo J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9
  45. 45. Cambios con respecto a placebo • Grupo con MP29-02:  Metaanálisis analizando los 3 grupos (3,398 pacientes)  AZE + FLU = mejor resultado con respecto a placebo y a FLU y a AZE por separado (p<0.001) J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9
  46. 46. Cambios con respecto a placebo • Grupo con MP29-02:  Resolución completa de cada síntoma nasal  AZE + FLU = mejor resultado con respecto FLU (p=0.033), a AZE (p<0.001) y a placebo (p<0.001) J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9
  47. 47. Objetivos Introducción Fisiopatogenia ARIA 2010 Inmunoterapia Conclusiones
  48. 48. Requisitos para inicio de Inmunoterapia Demostrar un mecanismo mediado por IgE Correlación clínica con el Ag Control ambiental insuficiente Control insuficiente con medicamentos o que requiere altas dosis para su control Uso por médicos alergólogos www.worldallergy.org
  49. 49. Enero 2011 3ª Actualización Parámetros Itx Consenso entre Academia (AAAAI) y Colegio (ACAAI) Americanos de Alergia, Asma e InmunologíaJ Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
  50. 50.  Indicaciones:  Rinitis alérgica  Asma alérgica IgE  Alergia a veneno de himenópteros  Dermatitis atópica (aeroalergenos) J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
  51. 51.  Indicaciones:  Demostrar IgE específica  Alergeno clínicamente relevante  Reducir exposición Ag / Medicamentos  Beneficio / Riesgo / Costo / Preferencia J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
  52. 52.  Eficacia:  Estudios doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo  Rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, asma alérgica, alergia a insectos  Aeroalergenos: pólenes, hongos, ácaros, cucarachas, epitelios mascotas J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
  53. 53.  Eficacia depende de:  Buena selección de pacientes  Uso de extractos estandarizados  Selección adecuada del esquema  Monitorización estrecha  Uso por expertos en Alergia J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
  54. 54.  Beneficios de la inmunoterapia:  Reducción en síntomas  Reducción en uso de medicamentos  Desensibilización inicial Tolerancia  Efecto > 7 años después del Tx  Modifica historia natural de la Alergia J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
  55. 55. Conclusiones Rinitis alérgica = enfermedad alérgica más frecuente en el adulto y en el niño Asociación frecuente rinitis – asma Morbilidad importante Afección en calidad de vida Tratamiento integral y por tiempo suficiente
  56. 56. Inmunoalergólogo ORL Neumólogo Pediatra InternistaMédico General Médico Familiar Psicólogo Enfermera Inhaloterapist Maestros a Nutriólogo Trabajadora Social
  57. 57. GRACIASY LOS ESPERAMOS ENMEXICO

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