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Reacción adversa cutánea grave a medicamentos

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Sesión Clínica del CRAIC

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Reacción adversa cutánea grave a medicamentos

  1. 1. Caso clínico Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González 15 de Diciembre de 2017
  2. 2. Ficha de identificación • Nombre: CSG • Edad: 40 años • Sexo: Femenino • Registro: 1573080-3 • Fecha consulta externa: 07/octubre/2017 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  3. 3. “Alergia en la piel” Motivo de consulta Dra. Villarreal CRAIC Mty
  4. 4. Antecedentes Heredofamiliares Madre Edad: 75 años de edad. Ocupación: hogar APP: Asma, artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía no especificada Padre Edad: 78 años de edad. Ocupación: jubilado APP: HTA y rinitis crónica Dra. Villarreal CRAIC Mty
  5. 5. Antecedentes personales no patológicos Femenina de 40 años de edad Originaria: Monterrey Residente: Santa Catarina Escolaridad: Licenciatura Ocupación: ventas (desempleada) Alcoholismo (-) Tabaquismo (-) Toxicomanías (-) Dra. Villarreal CRAIC Mty
  6. 6. Antecedentes ginecoobstétricos Menarca: 11 años Ritmo: 28 x 6 Gesta: 0 NCS: 1 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  7. 7. Antecedentes personales patológicos Cirugías: Apendicectomía Alergias (+) Camarón (anafilaxia) Fresa (angioedema) Hipotiroidismo (Dx. 2006) Tx. Levotiroxina 100 mcg/día Síncope Neurocardiogénico (Dx. 2015) Tx. Propanolol suspendido hace 1 año Migraña (desde adolescencia): Tx. Topiramato desde hace 1 año y Zolmitriptan PRN Dra. Villarreal CRAIC Mty
  8. 8. Antecedentes personales patológicos 21/Julio/2017 Trastorno esquizoafectivo Risperidona, Alprazolam, Ácido valproico 18/agosto/2017 -Suspende Ácido valproico (4 sem) -Inicio Oxcarbazepina 15/septiembre/2017 Lamotrigina 07/octubre/2017 Consulta CRAIC Risperidona (11 semanas) Alprazolam (11 semanas) Oxcarbazepina (7 semanas) Lamotrigina (3 semanas)Dra. Villarreal CRAIC Mty
  9. 9. Padecimiento actual • Inicia su padecimiento actual 3 días previos a la consulta al presentar dermatosis en cara, cuello, tronco y extremidades, caracterizadas por máculas eritematosas milimétricas, acompañadas de fiebre no cuantificada. • Posteriormente aumentan de tamaño llegando a confluir y tornarse color violáceo, acompañado de malestar general, ardor y prurito. Acude con médico del IMSS el cual indica dexametasona IM (dosis no especificada) con mejoría parcial. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  10. 10. 07/octubre/2017 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  11. 11. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  12. 12. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  13. 13. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  14. 14. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  15. 15. • Habitus exterior: edad aparente igual a la cronológica, sin facies características • Cabeza: Normocefálica, pupilas isocóricas e isorreactivas, cabello y pabellones auriculares con adecuada implantación, labio y paladar íntegros, membranas timpánicas íntegras, fosas nasales permeables con cornetes 30% bilateral, orofaringe sin lesiones • Cuello: cilíndrico, tráquea central, adenomegalias cervicales de 1.5 cm bilaterales en triángulo medio, anterior y posterior • Tórax: simétrico, sin datos de dificultad respiratoria. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin estertores crepitantes ni sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin soplos audibles. Exploración física Dra. Villarreal CRAIC Mty
  16. 16. • Abdomen: plano, peristalsis presente, blando, depresible, no doloroso, con hepatomegalia de 2 cm por debajo el reborde costal • Genitales: Fenotipo femenino Tanner 5 • Extremidades: integras, eutróficas, fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades, pulsos centrales y distales presentes, llenado capilar 2 segundos. • Piel y mucosas: dermatosis diseminada en cara, tronco y extremidades inferiores caracterizada por máculas eritematosas y violáceas fijas que confluyen. Dermatosis en extremidades inferiores caracterizada por máculas eritematosas. • Neurológico: alerta, orientada y cooperadora, escala de Glasgow 15 puntos. Pares craneales íntegros. Exploración física Dra. Villarreal CRAIC Mty
  17. 17. • TA 100/70 • FC 80 lpm • FR 18 rpm • Temp. 37°C Peso 61 kg Talla 158 cm Signos vitales Dra. Villarreal CRAIC Mty
  18. 18. Laboratorio y gabinete BIOMETRÍA HEMÁTICA 07/10/2017 Hemoglobina 12.0 g/dl Hematocrito 37.4 % Leucocitos 3.34 K/uL Neutrófilos 1.82 K/uL Linfocitos 1.15 K/uL Eosinófilos 0.068 K/uL Plaquetas 98.1 K/uL PERFIL BIOQUIMICO 07/10/2017 Glucosa 86 mg/dl BUN 5 mg/dl Creatinina 0.8 mg/dl Proteínas 6.7 g/dl Albúmina 4.0 g/dl AST 154 UI/L ALT 149 UI/L FA 157 UI/L B. total 0.4 mg/dl B. directa 0.0 mg/dl B. indirecta 0.4 mg/dl DHL 379 UI/L Plaquetas normales por apreciación LINFOCITOS 42% Dra. Villarreal CRAIC Mty
  19. 19. Laboratorio y gabinete EXAMEN GENERAL DE ORINA 07/10/2017 Aspecto Ligero turbio Color Oro Densidad 1.005 pH 6.5 Nitritos Negativo Hemoglobina POSITIVO ++ Eritrocitos 10/uL (2/campo) Leucocitos 125/uL (25/campo) Cel. epiteliales Moderadas Bacterias Negativo Dra. Villarreal CRAIC Mty
  20. 20. Referencia Se envía a Urgencias IMSS: Reacción medicamentosa de tipo tardía pbe. DIHS Prednisona 60 mg/día Cetirizina 10 mg c/ 12 hrs Omeprazol 40 mg/día Dra. Villarreal CRAIC Mty
  21. 21. Ingreso hospitalario IMSS Ingreso 07-octubre 08-octubre Laboratorios control 10-octubre “normales” Según lo refiere la paciente Egreso 12-octubre Prednisona 60 mg/día (5 días) Ranitidina 50 mg/día Loratadina 10 mg c/12 horas Prednisona 50 mg/día x 3 días Prednisona 25 mg/día x 3 días Prednisona 12.5mg/día x 3 días Suspender -Vesículas orales -Coluria Dra. Villarreal CRAIC Mty
  22. 22. Consulta CRAIC 16/octubre/2017 • Prednisona • Cetirizina 10 mg c/ 12 horas • Omeprazol 40 mg c/24 horas Dra. Villarreal CRAIC Mty
  23. 23. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  24. 24. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  25. 25. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  26. 26. Laboratorio y gabinete BIOMETRÍA HEMÁTICA 19/10/2017 Hemoglobina 13.7 g/dl Hematocrito 37.8 % Leucocitos 10.1 K/uL Neutrófilos 7.4 K/uL Linfocitos 2.2 K/uL Eosinófilos 0.068 K/uL Plaquetas 236 K/uL PERFIL BIOQUÍMICO 19/10/2017 Glucosa 112 mg/dl BUN 11 mg/dl Creatinina 1.0 mg/dl Proteínas 6.7 g/dl Albúmina 4.0 g/dl AST 25 UI/L ALT 56 UI/L FA 367 UI/L B. total 1.1 mg/dl B. directa 0.8 mg/dl B. indirecta 0.3 mg/dl DHL 369 UI/L Dra. Villarreal CRAIC Mty
  27. 27. Laboratorio y gabinete EXAMEN GENERAL DE ORINA 19/10/2017 Aspecto Claro Color Paja Densidad 1.010 pH 7.0 Nitritos Negativo Hemoglobina Negativo Eritrocitos 0-1/campo Leucocitos 3-5/campo Cel. epiteliales Abundantes Bacterias Escasas Dra. Villarreal CRAIC Mty
  28. 28. Evolución  Actualmente Risperidona (11 semanas) Alprazolam (11 semanas) Oxcarbazepina (7 semanas) Lamotrigina (3 semanas) Risperidona Oxcarbazepina Se suspende Tx. Por 5 semanas Inicia Tx. Hace 1 mes por indicación del psiquiatraDra. Villarreal CRAIC Mty
  29. 29. Reacción adversa cutánea grave a medicamentos Dra. Villarreal CRAIC Mty
  30. 30. Introducción Avances de enfoques terapéuticos innovadores Nuevas terapias biológicas y tratamientos oncológicos RAM 1/3 afectan a piel  la mayoría se autolimitan 1/1,000 – 2/100 personas 2-3% de pacientes hospitalizados Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  31. 31. Historia 1922 Albert Mason Stevens y Frank Chambliss Johnson: Lesiones cutáneas y de mucosas  SJS 1956 Alan Lyell 4 casos de pérdida difusa de la piel  NET Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  32. 32. Mortalidad 2% RAM son graves SCARs (reacciones adversas cutáneas graves a medicamentos) AGEP DRESS/DIHS SJS, NET 1-5% SJS 10-20% DRESS/DIHS 25-35% NET Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541 Mortalidad Dra. Villarreal CRAIC Mty
  33. 33. Teoría hapteno específico Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017 Modelos de hipersensibilidad a fármacos Dra. Villarreal CRAIC Mty
  34. 34. Teoría fármaco específico “P-I” Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  35. 35. Repertorio de péptidos alterados Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  36. 36. Demoly P. Et al. International consensus on drug allergy. European Journal of Allergy and Clinical Immunology. 69 (2014) 420-437 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  37. 37. Hoetzenecher, W. Et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol (2016) 38:75-86 Tipo IV a Tipo IV b Tipo IV c Tipo IV d Reactante inmune Th1 Th2 Perforinas, granzyma B Cél T (GM-CSF, IL- 17, CXCL8) Antígeno Ag presentado por células o estimulación cél T Ag presentado por células o estimulación cél T Ag asociado a células o estimulación cél. T Ag soluble presentado por células o estimulación cél. T Efector Macrófago Eosinófilo Células T Neutrófilo Ejemplo DxC alérgica DRESS SJS/NET DxC AGEP “Red flags” Ninguno Edema facial, eosinofilia, hepatitis, nefritis Lesiones mucosa, conjuntivas, dolor y ataque epidermis Pústulas Dx. Pruebas parche Pruebas parche Test Transformación Linfocitos, ELISpot PC (lectura tardía) PP, TTL, ELISpot PC PP, TTL, ELISpot Dra. Villarreal CRAIC Mty
  38. 38. Cronología de reacción hipersensibilidad a fármacos Demoly P. Et al. International consensus on drug allergy. European Journal of Allergy and Clinical Immunology. 69 (2014) 420-437 INMEDIATO (<1hr) NO-INMEDIATO (>1hr) Tardío Acelerado Horas Días Dra. Villarreal CRAIC Mty
  39. 39. Fisiopatología HLA-B Presenta el fármaco (antígeno) al sistema inmune y desencadena la cascada citotóxica y apoptosis Citocinas, FNT-a Necrosis de la epidermis Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  40. 40. Fisiopatología Hoetzenecher, W. Et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol (2016) 38:75-86 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  41. 41. Fármacos más frecuentes Alopurinol (+ frecuente en EUA, Europa y China) Anticonvulsivos aromáticos  Fenitoína, Carbamazepina, Lamotrigina y Fenobarbital. Infecciosos: Cotrimoxazol, Quinolonas, Cefalosporinas, Sulfonamidas AINES Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current Dra. Villarreal CRAIC Mty
  42. 42. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017 Fármacos más frecuentes Exantema a fármaco Fármacos SJS/NET Alopurinol, Anticonvulsivantes, sulfas, AINES, Antituberculosos DRESS/DIHS Anticonvulsivantes, Sulfas, Alopurinol, Vancomicina Eritema fijo AINES, Sulfas, Tetraciclinas, Antimalarios, Quinolonas, Penicilinas, Barbitúricos Reacción liquenoide IECA, B-bloqueadores, Metildopa, Cloroquina, diuréticos tiazida, AINES AGEP Antibióticos: Tetracilinas, Peniilinas, Cefalosporinas. Antimicóticos, analgésicos Vasculitis Hidralazina, propiltiuracilo, cocaína, antibióticos, diuréticos tiazida, alopurinol, AINES, antiepilépticos Dra. Villarreal CRAIC Mty
  43. 43. Sospecha diagnóstica de SCAR Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348 Fiebre Edema facial Linfadenopatía Lesiones ampollares o pustulosas Piel afectada o un signo de Nikolsky (+) Afectación de la mucosa Síntomas sistémicos Laboratorio: eosinofilia, linfocitos atípicos, PFH elevada, creatinina elevada Dra. Villarreal CRAIC Mty
  44. 44. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current Eritema fijo Dra. Villarreal CRAIC Mty
  45. 45. Eritema fijo Características Periodo de latencia Síntomas sistémicos Laboratorio e histología Diagnóstico diferencial Prurito o ardor sin/con maculas hiperpigmentadas o placas bien delimitadas, redondas, con vesículas, mucositis limitada. 1-14 días No Dermatitis liquenoide • Eritema multiforme • Pénfigo bulloso • SJS/NET Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J Dra. Villarreal CRAIC Mty
  46. 46. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J Reacción liquenoide Dra. Villarreal CRAIC Mty
  47. 47. Reacción liquenoide Características Periodo de latencia Síntomas sistémicos Laboratorio e histología Diagnóstico diferencial Pápulas pruriginosas violáceas planas y simétricas Máculas confluyenentes que pueden hiperpigmentar o despigmentar. Lesiones orales Meses - >1 año No -Dermatitis liquenoide -Keratinocitos apoptóticos -Infiltrado eosinófilos • Liquen plano idiopático • LES Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J Dra. Villarreal CRAIC Mty
  48. 48. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current Vasculitis Dra. Villarreal CRAIC Mty
  49. 49. Vasculitis Características Periodo de latencia Síntomas sistémicos Laboratorio e histología Diagnóstico diferencial Púrpura palpable o reticular, vesículas hemorrágicas Extremidades interiores Horas - años -Dolor abdominal agudo -Alteración renal -Artralgia -Neutrofilia -EGO hematuria -Fibrina en vasos sanguíneos • Otras vasculitis • Otras púrpuras Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  50. 50. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017 AGEP: Exantema agudo generalizado pustuloso Dra. Villarreal CRAIC Mty
  51. 51. Características Periodo de latencia Síntomas sistémicos Laboratorio e histología Diagnóstico diferencial Pústulas en un fondo eritematoso con acentuación en zonas flexoras <3 días 24-48 hrs (aminopenicilina amoxicilina) Edema Fiebre alto grado -Neutrofilia -Eosinofilia -Espongiosis -Pústulas subcorneales -Edema dermis -Infiltrado de queratinocitos necróticos • Psoriasis pustular • Impétigo bulloso • Dermatosis pustular subcorneal • DRESS AGEP: Exantema agudo generalizado pustuloso Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Dra. Villarreal CRAIC Mty
  52. 52. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J DRESS/DIHS Dra. Villarreal CRAIC Mty
  53. 53. DRESS/DIHS Características Periodo de latencia Síntomas sistémicos Laboratorio e histología Diagnóstico diferencial Exantema pruriginoso o pápulas urticariales/ placas, eritrodermia, mucositis no erosiva >50% SC 2-8 semanas -Fiebre -Edema -Linfadenopatías -Eosinofilia -Linfocitos atípicos -Hepatitis -Alt. Renal -Dermatitis -Queratinocitos apoptóticos -Infiltrado eosinofílico • Exantema x virus o fármacos • SJS/NET temprano • Eccema grave • Psoriasis Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J Dra. Villarreal CRAIC Mty
  54. 54. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Sx. Stevens Johnson Necrólisis epidérmica tóxica Dra. Villarreal CRAIC Mty
  55. 55. SJS/NET Características Periodo de latencia Síntomas sistémicos Laboratorio e histología Diagnóstico diferencial Eritema violáceo macular doloroso, descamativo, ampollas Signo Nikolsky + Erosión mucosa en >2 superficies Eritema palmoplantar 2 – 28 días -Pródromo (Gripe) -Fiebre alto grado -Malestar general -Neumonitis (raro) Necrosis epidérmico de espesor completo • Eritema multiforme • Síndrome piel escaldada (Staph.) • DRESS/DIHS Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  56. 56. SJS – Overlap - NET Darlenski Razvigor. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and DRESS. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541 Síndrome Stevens- Johnson Overlap Necrólisis epidérmica tóxica Periodo desde el inicio de fármaco Días – 3 semanas Días – 3 semanas Días – 3 semanas Cambios cutáneos -Eritema violáceo con lesiones en “tiro en blanco” -Erosiones mucosa <10 % SCT -Eritema violáceo con lesiones en “tiro en blanco” -Erosiones mucosa 11-29 % SCT -Eritema violáceo con lesiones en “tiro en blanco” -Erosiones mucosa graves -Nikolsky positivo >30 % SCT Involucro sistémico Fiebre, malestar, artralgia, faringitis, laringitis, uretritis, proctitis, traqueobronquitis, nefritis tubular Fiebre, malestar, artralgia, faringitis, laringitis, uretritis, proctitis, traqueobronquitis, nefritis tubular Fiebre, traqueítis, malestar, artralgia, bronquitis, neumonitis, involucro ocular, sangrado GI Laboratorio PCR, VSG elevadas Transaminasemia PCR, VSG elevadas Transaminasemia Neutropenia, linfopenia, VSG, hipoproteinemia, hipoalbuminemia Dra. Villarreal CRAIC Mty
  57. 57. Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348 Evolución desde el inicio del fármaco Exantema 4-14 días Urticaria Minutos-hrs AGEP < 4 días SJS/NET 7-21 días DRESS/DIHS 15-40 días Días desde el inicio de fármaco Dra. Villarreal CRAIC Mty
  58. 58. Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348 Sospecha de RAM cutáneo Signos/Síntoma s de SCARs Si No Involucro mucosa, descamación, fiebre Fiebre, edema facial, linfadenopatías, sx. Sistémicos, Lab anormales Pústulas superficiales, fiebre Máculas y pápulas eritematosas, inicio en tronco Eritema transitorio, placas edematosas SJS/NET DRESS/DIHS AGEP Exantematoso (morbiliforme) Urticaria Dra. Villarreal CRAIC Mty
  59. 59. Overlap Bouvresse Sophie et al. Toxic epidermal necrolysis, DRESS, AGAEP. Do overlap cases exist? Orphanet journal of rare diseases. 2012, 7:72 Varios diagnósticos son posibles 47% SJS/NET + DRESS 33% DRESS + AGEP 11% SJS/NET + AGEP 9% SJS/NET + DRESS + AGEP Dra. Villarreal CRAIC Mty
  60. 60. Genética Alelos HLA en el CMH en el brazo corto del cromosoma 6 Genoma: altamente polimórfica y se correlaciona con enfermedades autoinmunes e infecciosas. >24 RAM se relacionan con diferentes alelos HLA Pirmohamed Munir et al. New genetic findings lead the way to a better understanding of fundamental mechanisms of drug hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2015 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  61. 61. Pirmohamed Munir et al. New genetic findings lead the way to a better understanding of fundamental mechanisms of drug hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2015 Miopatía autoinmune SJS/NET Cirrosis hepática Lumiracoxib y Amoxiclav Penicilinas y Sulfonamidas no han demostrado tener asociaciones con alelos HLA Dra. Villarreal CRAIC Mty
  62. 62. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017 EUA SJS: 7/millon, NET 1.8/millón DRESS 1-4/10,000 Anticonvul. 5-10% 1-4% <1% VIH 1-2/1,000 SCAR Europa Base de datos EuroSCAR, RegiSCAR SJS: 1.2-6/millon NET 0.4-1.2/millón DRESS 1-4/10,000 Anticonvul. AGEP 9.35-1/millon 5-10% 1-4% <1% India SJS/NET > DRESS 0-9/100,000 5-10% 1-4% <1% China SJS: 6/millon NET 2/millón DRESS 1/millon <1% 11-20% >20% Tailandia SJS/NET > DRESS 0-9/100,000 5-10% 11-20% 11-20% África Base de datos incompleta <1% 5-10% <1% VIH y TB VIH SCAR 2/1,000 América del Sur DRESS > SJS (Brasil) 5-10% 1-4% <1% Dra. Villarreal CRAIC Mty
  63. 63. Hospitalización Reacción sospechosa a fármaco relacionado Fiebre >38 grados Rash cutáneo agudo Laboratorio: eosinofilia, linfocitos atípicos, trombocitopenia Linfadenopatías Involucro a órganos Diagnóstico DRESS/DIHS RegiSCAR Kuruvilla, Merin, Khan, David. Eosinophilic Drug Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol. 2016 Apr;50(2):228-39 3 o + Dra. Villarreal CRAIC Mty
  64. 64. Rash maculopapular posterior >3 semanas de la exposición con fármaco Síntomas clínicos prolongados posterior a la suspensión del fármaco causante Fiebre >38 grados Alteraciones hepáticas (ALT>100 U/L) o involucro a órgano Linfadenopatías WBC >1 Leucocitosis Linfocitos atípicos Eosinofilia Reactivación HHV-6 Diagnóstico DRESS/DIHS J-SCAR Kuruvilla, Merin, Khan, David. Eosinophilic Drug Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol. 2016 Apr;50(2):228-39 7 o + Dra. Villarreal CRAIC Mty
  65. 65. SCORTEN SJS/NET (Mortalidad) Edad >40 años Frecuencia cardíaca >120 lpm Malignidad Desprendimiento epidérmico de> 10% de SC día 1 BUN > 28 mg / dL Glucosa > 252 mg / dL Bicarbonato > 20 mEq / L Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348 Puntaje Mortalidad 0-1 3% 2 12% 3 35% 4 58% >5 90% Dra. Villarreal CRAIC Mty
  66. 66. Tratamiento Vasculitis sistémica AGEP DRESS/DIHS SJS/NET Descontinuar fármaco (no involucro sistémico) Involucro sistémico: • Prednisona 1mg/kg/día 4-8 semanas • Pulsos esteroides IV (Nefritis grave) “Sospecha de infección” por el tipo de lesiones No antibioticoterapia Las lesiones desaparecen 7-15 días con o sin antihistamínicos Evitar polifarmacia Emolientes • Esteroide tópico de alta potencia cada 8-12 horas por 1-2 semanas (prurito e inflamación cutánea) • Esteroides sistémicos PREDNISONA 1- 2mg/kg/día • Ganciclovir (HHV6 o CMV) 1. Esteroides orales (dosis alta) 2. Esteroides IV (pulsos) 3. Inmunoglobulin a IV 2g/kg (Inhibición del Fas-ligando) 4. Ciclosporina o Eternerept Roujeau Jean-Claude et al. Management of nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. Immunol Allergy Clin N AM 34 (2014) 473-487 Hoetzenecher, W. Et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol (2016) 38:75-86 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  67. 67. Seguimiento Lupus eritematoso sistémico, DM tipo 1, anemia hemolítica autoinmune, tiroiditis autoinmune, esclerodermia Enfermedades autoinmunes 3 meses – 1 año Equipo multidisciplinario + secuelas en SJS/NET Roujeau Jean-Claude et al. Management of nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. Immunol Allergy Clin N AM 34 (2014) 473-487 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  68. 68. Uso futuro de medicamentos “Reacción cruzada” “Hipersensibilidad a múltiples fármacos” Anticonvulsivos: Fenitoína, Cabamazepina, Fenobarbital o Lamotrigina Riesgo de recurrencia a agentes estructuralmente distintos: Cotrimoxazol evitar Sulfonamidas Roujeau Jean-Claude et al. Management of nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. Immunol Allergy Clin N AM 34 (2014) 473-487 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  69. 69. Conclusiones • SCAR se asocian a una significativa morbilidad y mortalidad, en ella recae la importancia de un diagnóstico oportuno clínico, de laboratorio e histopatológico para el inicio del tratamiento inmediato. • Más del 20% de las reacciones SCARs pueden presentar overlap entre las mismas lesiones cutáneas graves. • El descubrimiento del papel de los alelos HLA del CMH en la hipersensibilidad del fármaco brinda un nuevo panorama con respecto a la disposición y las funciones efectoras de los antígenos relacionados con el fármaco Dra. Villarreal CRAIC Mty

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