¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica?

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¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica?
Dr. Juan Carlos Ivancevich Prof. Adjunto de Inmunología, Fac. De Medicina, Universidad del Salvador .
I Jornada sobre la prevención de la sensibilización y alergia al látex en pediatría
11 de Septiembre de 2012
Organizadas por el Servicio de Anestesiología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”

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  • Immunologic changes during the course of allergen SIT. Although there is significant variation between subjects and protocols, right after the first administration of allergens with native-like structures, an early decrease in mast cell and basophil degranulation and a decreased tendency for systemic anaphylaxis are observed. This is followed by generation of allergen-specific Treg cells and suppression of both allergen-specific TH1, TH2, and maybe other effector cells. An early increase and a very late decrease in specific IgE levels is observed. In particular, the IgG4 level shows a relatively early increase that is dose dependent. In some studies allergen-specific IgG1 and IgA levels also increase. A significant decrease in the allergen-specific IgE/IgG4 ratio occurs after several months. A significant decrease in type I skin test reactivity is also observed relatively late in the course of SIT. A decrease in tissue mast cell and eosinophil numbers and a release of their mediators and decrease in the late-phase response is observed after a few months. These effects are partially demonstrated in SLIT and are rather weak compared with those seen in injection SIT. Novel allergen SIT approaches might or might not show these effects, although they still can be effective.
  • ¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica?

    1. 1. ¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica? Dr. Juan Carlos Ivancevich Prof. Adjunto de Inmunología, Fac. De Medicina, Universidad del Salvador I Jornada sobre la prevención de la sensibilización y alergia al látex en pediatría 11 de Septiembre de 2012 Organizadas por el Servicio de Anestesiología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” LOGO
    2. 2. Inmunoterapia- Definición“Es la administración de cantidades crecientes de un extractoalergénico a pacientes alérgicos para mejorar los síntomasasociados con la exposición de alergenos causales.” (EAACI)“Es la administración repetida de alergenos específicos apacientes con afecciones mediadas por IgE con el objetivo deproveer una protección de los síntomas alérgicos y de lasreacciones inflamatorias asociadas con la exposición natural adichos alergenos.” (AAAA&I)
    3. 3. Inmunoterapia antialérgicaSUBCUTÁNEA SUBLINGUAL  Alternativa aparecida hace Referente histórico varios años Eficacia reconocida  Eficacia comparable a la de la Múltiples inyecciones vía subcutánea  Tolerancia excelente  Reconocida en consensos
    4. 4. Posición de la OMSLa SCIT es un tratamiento seguro y eficaz en el tratamiento de la enfermedad alérgica respiratoria, aunque con el riesgo de aparición de reacciones anafilácticas graves Bousquet J, Lockey RF, Malling H-J. WHO position paper allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53: supl.44:1-42
    5. 5. Posición de la OMS Aumentar la seguridad de la InmunoterapiaMejorar la calidad Utilizar vías de de los extractos administración  Estandarización más seguras biológica vs unidad  Oral de masa  BronquialUtilizar alergenos  Intranasal con menor  Sublingual potencial anafiláctico Bousquet J, Lockey RF, Malling H-J. WHO position paper allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53: supl.44:1-42
    6. 6. Posición de la OMS Aumentar la seguridad de la Inmunoterapia LA IT SUBCUTÁNEA (SCIT) ES UN TRATAMIENTO SEGURO Y EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA RESPIRATORIA (OMS)(1998), AUNQUE CON EL RIESGO DE APARICIÓN DE REACCIONES ADVERSAS MEJORAR LA CALIDAD DE LOS EXTRACTOS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN MÁS ALERGÉNICOS SEGURAS (ESTANDARIZACIÓN enCanonica GW, Passalacqua G. JACI 2003; mcg/ml)111:437-49 ORAL NASAL R ¿Segura? BRONQUIAL ¿Eficaz? ¿ Eficaz SCIT? ¿Mec. Acción? ¿Dosis óptima? ¿Efecto largo plazo? ¿Efecto preventivo? ¿Cumplimiento? ¿Costo/beneficio?
    7. 7. Eficacia de la IT sublingual SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY FOR ALLERGIC RHINITIS Cochrane Review 2003 OBJETIVOSEvaluar la eficacia de la SLIT, comparada con placebo, en larinitis alérgica, por reducción del score de síntomas y medicación ESTRATEGIA Búsqueda en 4 bases de datos: MEDLINE (1966-2002), EMBASE (1974-2002), Scisearch y REGISTRO COCHRANE Pacientes con RA y alergeno identificado, en estudios con registro de Síntomas y Medicación Selección de 22 estudios DBPC randomizados: 979 pacientes, niños y adultos Meta-análisis realizado por el método de DIFERENCIA ESTANDARIZADA DE MEDIAS (SMD). Técnica estadística que permite comparar resultados considerando los diferentes métodos empleados Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003
    8. 8. Eficacia de la IT sublingual Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003 La SLIT produjo una una reducción de los síntomas, p<0,002
    9. 9. Eficacia de la IT sublingual Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003LA SLIT produjo una reducción del consumo de medicamentos,p<0,0003
    10. 10. Eficacia de la IT sublingual RESULTADOS  Significativa SCORE DE SÍNT. SMD: -0.34 (95% IC: -0.69 a -0.15) p=0.002  Significativa SCORE DE MED. SMD: -0.43 (95% CI: -0.63 a -0.23) p=0.00003 EFECTOS ADVERSOS Ausencia de efectos secundarios sistémicos CONCLUSIONES La SLIT es eficaz, comparada con placebo, para reducir los síntomas de la rinitis alérgica y la necesidad de medicación La seguridad de la ITSL confirma su indicación como tratamiento domiciliario Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003
    11. 11. Eficacia de la IT sublingual
    12. 12. Eficacia de la IT sublingualHandling of trials identified through a search of studies Penagos, M. et al. Chest 2008;133:599-609
    13. 13. Eficacia de la IT sublingual Outcome: asthma score Penagos, M. et al. Chest 2008;133:599-609
    14. 14. Eficacia de la IT sublingual Outcome: medication score Penagos, M. et al. Chest 2008;133:599-609
    15. 15. ¿POR QUÉ ADMINISTRAR SLIT? Ventajas de la SLIT:  Fácil administración (en casa)  Apropiada en niños (miedo a las inyecciones)  Menos inconvenientes que la IT subcutánea  Mejor perfil de seguridad (sin riesgo de reacciones sistémicas graves)  Fase de inicio del tratamiento más rápida
    16. 16. Mecanismo de AcciónAllergen Immunotherapy in Allergic Respiratory Diseases: From Mechanisms to Meta-analysesRavi K. Viswanathan, MD; William W. Busse, MDCHEST. 2012,141(5):1303-1314
    17. 17. Mecanismo de Acción
    18. 18. Mecanismo de Acción Mechanisms of allergen-specific immunotherapy Cezmi A. Akdis, MD, , Mübeccel Akdis, MD, PhD Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 127, Issue 1, January 2011, Pages 18–27
    19. 19. Revisionesactualizadas Protocolos  Specific allergen immunotherapy for Injection allergen immunotherapy the treatment of atopic eczema for asthma Moises A Calderon, Robert J Boyle, Helen Nankervis,Michael J Abramson, Robert M Puy, John M Weiner Ignacio García Núñez, Hywel C Williams, Stephen DurhamAugust 2010 December 2011 Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis  Specific immunotherapy for latexMoises A Calderon, Bernadette Alves, Mikila Jacobson, allergyBrian Hurwitz, Aziz Sheikh, Stephen Durham Melina Makatsori, Stephen Durham, Moises AJanuary 2009 Calderon August 2011 Sublingual immunotherapy for treating allergic conjunctivitis  Allergen injection immunotherapyMoises A Calderon, Martin Penagos, Aziz Sheikh, for perennial allergic rhinitisGiorgio W Canonica, Stephen DurhamJuly 2011 Moises A Calderon, Vicky A Carr, Mikila Jacobson, Aziz Sheikh, Stephen Durham Sublingual immunotherapy for January 2009 allergic rhinitisSuzana Radulovic, Moises A Calderon, Duncan Wilson,Stephen DurhamFebruary 2011
    20. 20. ¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapiaespecífica?INMUNOTERAPIA CONLÁTEX
    21. 21. Consideraciones especiales en inmunoterapia en alergia al látex Ausencia de un extracto estandarizado que pueda ser utilizado en todos los pacientes. No existen datos concluyentes acerca de que porcentaje de la composición debe corresponder a los alérgenos responsables de las manifestaciones respiratorias de la alergia y que porcentaje a las manifestaciones cutáneas para que la fórmula permita combatir eficazmente todos los síntomas de la alergia. Se sabe que en pacientes que sufren de rinitis o asma la vía de sensibilización es mayoritariamente aérea y los antígenos más relevantes son Hev b5 y Hev b6 (5). En pacientes multioperados, en los que la sensibilización se produce por vía cutánea los alergenos más relevantes son Hev b1, Hev b3 y Hev b7.
    22. 22. Preparaciones comerciales
    23. 23. Base lógica para la IT con látex La prevención (supresión total) es el mejor enfoque para los pacientes con alergia al látex, pero es difícil de lograr. Los trabajadores del área de salud u otros trabajadores no quieren cambiar de empleo. Podría considerarse a la inmunoterapia como un enfoque terapéutico relevante. Revisamos los ensayos clínicos disponibles de inmunoterapia con látex, ya sea subcutánea (SCIT) o sublingual (SLIT).
    24. 24. La primera administración de SCIT para látex  Paciente: mujer de 31 años técnica  Se continuó con una dosis menor radióloga , que presentaba (0,35 ml) hasta una dosis de síntomas por su exposición mantenimiento de 0,40 ml. profesional.  Diagnóstico: CAP-RAST y SPT  Durante la fase de  Extracto de látex de ALK-Abelló, mantenimiento, sólo se registró 1 España. episodio de reacción local inmediata.  Se administraron dosis en aumento, a partir de 0,3 ml de una solución de 0,1 g / ml de proteínas de látex.  Los autores describen que la SCIT fue altamente eficaz, porque en un  Durante la fase de acumulación, la tratamiento de 5 meses (dosis inyección de 0,50 ml indujo una acumulativa, 7,19 g de proteínas) reacción sistémica (urticaria, disminuyeron eritema, congestión ocular,  la respuesta cutánea disfonía, ronquera y disnea), que  los síntomas cedió con tratamiento.  La respuesta a la provocación específicaPereira C, Rico P, LourenÈo M, Lombardero M, Pinto-Mendes J, Chieira C. Specific immunotherapy for occupationallatex allergy. Allergy. 1999;54:291–293.
    25. 25. Estrategia de búsqueda Bases: PubMed, Embase, Google Scholar Palabras clave: látex [AND] inmunoterapia Selección del estudio: ensayos clínicos (abiertos o controlados aleatorizados) para inmunoterapia con extractos de látex mediante inyección subcutánea o sublingual. Sólo artículos publicados en Inglés en revistas con revisión por pares fueron considerados Calidad metodológica: aplicación de la escala de Jadad Se incluyeron 11 ensayos clínicos (3 con SCIT y 8 con SLIT.
    26. 26. Características metodológicas de losensayos clínicos con SCIT
    27. 27. Variables y resultados de losensayos clínicos con SCIT para látex
    28. 28. Características metodológicas de losensayos de SLIT
    29. 29. Variables y resultados de losensayos clínicos con SLIT para látex
    30. 30. Resultados y Conclusiones Se identificaron 11 ensayos clínicos (3 con SCIT y 8 con SLIT)SCIT SLIT Dos de los tres ensayos  7 informaron resultados aleatorizados de SCIT positivos y el perfil de reportaron algún beneficio en seguridad fue en general adultos, pero con una superior a la SCIT. La calidad ocurrencia notable de efectos general de los estudios fue secundarios. moderada, y el número de sujetos estudiados fue bajo. Conclusión: Aunque las guías no consideran alergia al látex como una indicación aceptada para la desensibilización, la SLIT podría realizarse en pacientes seleccionados cuando la evitación no sea factible o eficaz.
    31. 31. Toma de posición de la SEAIC  Los estudios publicados sobre inmunoterapia con látex por vía parenteral o sublingual concluyen que mientras que la sensibilidad clínica de los pacientes se puede reducir, la incidencia de reacciones adversas importantes es demasiado alta para recomendar su uso habitual, salvo en circunstancias muy controladas y en casos muy especiales.  Las indicaciones para la inmunoterapia específica son limitadas.  Se requieren más ensayos clínicos para definir su utilidad clínica.N Cabañes, JM Igea, B de la Hoz. On behalf of the Committee of Latex Allergy of the SEAIC. Latex Allergy:Position Paper. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5): 313-330
    32. 32. Intervention Protocol Specific immunotherapy for latex allergy  This is the protocol for a review and there is no abstract. The objectives are as follows:  To evaluate the efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy for type I latex allergy in reducing allergen sensitivity following latex exposure.  To evaluate the safety of subcutaneous and sublingual immunotherapy for type I latex allergy.Makatsori M, Durham S, Calderon MA. Specific immunotherapy for latex allergy (Protocol). Cochrane Database ofSystematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD009240. DOI: 10.1002/14651858.CD009240.
    33. 33. Inmunoterapia mediante péptidos Péptidos sintéticos que mimetizan aquellos fragmentos del alérgeno que son capaces de activar los linfocitos. Activación del linfocito T sin que este induzca la liberación de IgE que provoca la anafilaxia para así inducir tolerancia al alérgeno. Eficacia demostrada en el tratamiento de la alergia a los gatos y la producida por veneno de himenópteros. Se han caracterizado las regiones que activan los linfocitos T en los alérgenos Hev b1, Hev b3, Hev b5, Hev b 6.01 y Hev b 6.03 Aún no ha sido probada clínicamente.
    34. 34. Uso de Antígenos recombinantes para la inmunoterapia. Antígenos diseñados y estructuralmente modificados que permiten una mejor caracterización inmunológica. Antígenos específicos que permitan mejorar la seguridad de la inmunoterapia. Útiles tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la alergia. Se han patentado fórmulas hipoalergénicas de diversos alérgenos del látex para su uso en el tratamiento de la alergia al látex mediante inmunoterapia. Hasta la fecha esta teoría no ha sido corroborada mediante ensayos clínicos.
    35. 35. ¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica? Dr. Juan Carlos Ivancevich Prof. Adjunto de Inmunología, Fac. De Medicina, Universidad del Salvador I Jornada sobre la prevención de la sensibilización y alergia al látex en pediatría 11 de Septiembre de 2012 Organizadas por el Servicio de Anestesiología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” LOGO

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