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Gema 4.3

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Guia española para el manejo del asma

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Gema 4.3

  1. 1. 4.3
  2. 2. NUEVA GUÍA GEMA4.3
  3. 3. SOCIEDADES CIENTÍFICAS
  4. 4. COMITÉ ADJUNTO
  5. 5. LABORATORIOS PATROCINADORES
  6. 6. Álvarez Rodríguez, Cesáreo Coordinador representante de la SEMES Armengot Carceller, Miguel Coordinador representante de la SEORL Gómez-Outes, Antonio Coordinador representante de la SEFC Gómez Ruiz, Fernando Coordinador representante de la SEMG Hidalgo Requena, Antonio Coordinador representante de la SEMERGEN López Viña, Antolín Coordinador representante de la SEPAR Molina París, Jesús Coordinador representante de la semFYC y GRAP Pellegrini Belinchón, Francisco Javier Coordinador representante de la SEPEAP Pérez Encinas, Montserrat Coordinadora representante de la SEFH Plaza Zamora, Javier Coordinador representante de la SEFAC Quirce Gancedo, Santiago Coordinador representante de la SEAIC Sanz Ortega, José Coordinador representante de la SEICAP Villa Asensi, José Ramón Coordinador representante de la SENP Plaza Moral, Vicente Coordinador del Comité Ejecutivo de la GEMA COMITÉ EJECUTIVO
  7. 7. • Barranco Sanz, Pilar • Del Cuvillo Bernal, Alfonso • Delgado Romero, Julio • Entrenas Costa, Luis Manuel • Ginel Mendoza, Leovigildo • Giner Donaire, Jordi • Korta Murua, Javier • Llauger Rosselló, María Antonia • Lobo Álvarez, Miguel Ángel • Martín Pérez, Pedro Jesús • Martínez Moragón, Eva • Moral Gil, Luis • Morán Rodríguez, Ana • Mullol i Miret, Joaquim • Navarro Pulido, Ana María • Olaguíbel Rivera, José María • Pérez de Llano, Luis • Quintano Jiménez, José Antonio • Rueda Esteban, Santiago • Torres Borrego, Javier • Trigueros Carrero, Juan Antonio • Uréndez Ruiz, Ana María • Urrutia Landa, Isabel • Valero Santiago, Antonio REDACTORES
  8. 8. SEAIC - Álvarez Puebla, María José - Colás Sanz, Carlos - Dávila González, Ignacio - Domínguez Ortega, Javier - Dordal Culla, Teresa - Iglesias Souto, Javier - Muñoz Cano, Rosa María - Parra Arrondo, Antonio - Pérez Francés, Carmen - Rodríguez Fernández, Fernando - Rodríguez Rodríguez, Mercedes - Sánchez García, Silvia - Sastre Domínguez, Joaquín - Vega Chicote, José María SEMERGEN - Aicart Bort, María Dolores - Gil Adrados, Ana Carmen - Hidalgo Requena, Antonio - Prieto Romo, José Ignacio - Viejo Casas, Ana semFYC, GRAP - Cimas Hernando, Juan Enrique - Flor Escriche, Xavier - Martínez González, Agustín - Mascarós Balaguer, Enrique - Ocaña Rodríguez, Daniel SENP - García Marcos, Luis - González Pérez-Yarza, Eduardo - Martínez Gimeno, Antonio - Moreno Galdo, Antoni SEPAR - Álvarez Gutiérrez, Francisco - Cisneros Serrano, Carolina - De Diego Damiá, Alfredo - Ignacio García, José María - García Río, Francisco - García-Cosío Piqueras, Borja - Martínez Rivera, Carlos - Melero Moreno, Carlos - Muñoz Gall, Xavier - Perpiñá Tordera, Miguel - Serrano Pariente, José - Soto Campos, Gregorio - Torrego Fernández, Alfonso SEICAP - Echeverría Zudaire, Luis - Garde Garde, Jesús - Ibero Iborra, Marcel - Martorell Aragonés, Antonio SEPEAP - De Arriba Méndez, Sonia - Ortega Casanueva, Cristina - Pellegrini Belinchón, Francisco Javier SEFAC - Cristiá Civit, Esther - Plaza Zamora, Javier - Ruiz Maldonado, Jose Miguel SEMG - Bárcena Caamaño, Mario - Sáez Martínez, Francisco José - Valero Pérez, José Miguel - Zamorano Tapia, Andrés SEORL - Armengot Carceller, Miguel - López Cortijo Gómez de Salazar, Cristóbal - Montserrat i Gili, Joan Ramon - Morera Serna, Eduardo - Sarandeses García, Adolfo SEMES - Álvarez Rodríguez, Cesáreo - Franco Sorolla, José Miguel - Piñera Salmerón, Pascual SEFC - Calvo Rojas, Gonzalo - Gómez- Outes, Antonio REVISORES
  9. 9. CORRESPONSALES GEMA Argentina Neffen, Hugo Alergología Chile Jiménez, Patricio Neumología Colombia Celis Preciado, Carlos Andrés Neumología México Salas Hernández, Jorge Neumología Paraguay Arbo Oze de Morvil, Guillermo Adolfo Neumología Portugal Ferreira, Jorge Neumología Lima, Ricardo Neumología Uruguay Rodrigo, Gustavo Emergencias Venezuela Acuña, Agustín Neumología
  10. 10. ACEPTADOS RECHAZADOS 4 102 1 98 3 0 3 98 0 NO SE CONSENSÚA DECISIÓN + +2ª RONDA 1ª RONDA RESULTADOS DEL CONSENSO DELPHI DE LAS RECOMENDACIONES INICIALES PROPUESTAS EFECTUADAS POR LOS REVISORES EXTERNOS A SU REDACCIÓN N = 102 recomendaciones iniciales N = 101 recomendaciones finales consensuadas
  11. 11. • Para la evaluación de la calidad de la evidencia se utilizó la clasificación alfabética (A, B, C, D) siendo A la de mayor calidad y D la de menor. Categoría de la evidencia A RS de EAC con o sin MA; y EAC con bajo riesgo de sesgo. La evidencia proviene de un número sustancial de estudios bien diseñados con resultados consistentes. B RS de EAC con o sin MA; y EAC con moderado riesgo de sesgo. La evidencia proviene de un número limitado de estudios y/o resultados inconsistentes. C La evidencia proviene de estudios no aleatorizados, observacionales o no controlados. D Experiencia clínica o literatura científica que no puede incluirse en la categoría C. RS = Revisiones sistemáticas; EAC = Estudios aleatorizados y controlados; MA = Meta-análisis. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Método. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 20-22.
  12. 12. • Para clasificar la relevancia y consistencia de las recomendaciones clínicas, se siguió el mismo método empleado en la anterior edición de la GEMA (GEMA 2009), que las categoriza en dos niveles: • Se tuvo en cuenta la calidad de la información, el balance entre los riesgos y los beneficios de las intervenciones, los costes y los valores y preferencias de los pacientes. RECOMENDACIONES ROBUSTAS: “Se recomienda”, “Se debería” R1 RECOMENDACIONES DÉBILES: “Se podría considerar”, “Se podría valorar” R2 CLASIFICACIÓN DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES
  13. 13. 1. Introducción 1.1 Definición 1.2 Prevalencia 1.3 Factores de riesgo 1.4 Patogenia 1.4 Fisiopatología 2. Diagnóstico 2.1 Clínica 2.2 Fenotipos del asma 2.2.1 Adulto 2.2.2 Niño 2.3 Función pulmonar 2.3.1 Adulto 2.3.2 Niño 2.4 Estudio de la alergia 2.5 Clasificación del asma del adulto 2.5.1 Gravedad clínica 2.5.2 Control 2.6 Métodos de medición del control 2.7 Clasificación del asma infantil 2.7.1 Gravedad clínica 2.7.2 Control 3. Tratamiento 3.1 Objetivos 3.2 Tratamiento farmacológico 3.2.1 Escalones 3.2.2 Inhaladores y nebulizadores 3.3 Otros tratamientos 3.3.1 Control ambiental 3.3.2 Inmunoterapia con alérgenos 3.3.3 Vacunación antigripal y antineumocócica 3.4 Educación 3.4.1 Objetivos 3.4.2 Conocimientos y habilidades 3.4.3 Plan de Acción 3.4.4 Adhesión terapéutica 3.4.5 Otros aspectos a considerar 4. Exacerbación asmática 4.1 Evaluación de la gravedad 4.2 Tratamiento 4.2.1 Exacerbación leve 4.2.2 Exacerbación moderada-grave 4.2.3 Fracaso del tratamiento 4.3 Criterios de hospitalización 4.4 Criterios de alta hospitalaria ÍNDICE
  14. 14. ÍNDICE 5. Tratamiento del asma del niño 5.1 Tratamiento de mantenimiento 5.1.1 Fármacos 5.1.2 Tratamiento según el nivel de gravedad y grado de control 5.2 Evaluación y tratamiento de la exacerbación 5.2.1 Evaluación de la gravedad 5.2.2 Fármacos 5.2.3 Pautas terapéuticas 6. Rinitis y poliposis nasal 6.1 Definiciones 6.2 Clasificación 6.3 Epidemiología 6.4 Diagnóstico 6.5 Rinitis y asma 6.6 Tratamiento 6.7 Poliposis nasosinusal y asma 7. Solapamiento de Asma y EPOC (ACO) 7.1 Conceptos y definiciones 7.2 Diagnóstico y evaluación 7.3 Tratamiento 8. Asma grave no controlada (AGNC) 8.1 Conceptos y definiciones 8.2 Fenotipos del asma grave 8.3 Diagnóstico y evaluación 8.3.1 Confirmación del diagnóstico de asma 8.3.2 Identificación de factores externos 8.3.3 Establecimiento del fenotipo de asma grave
  15. 15. 8. Asma grave no controlada (CONTINUACIÓN) 8.4 Tratamiento del asma grave no controlada 8.4.1 Medidas generales 8.4.2 Tratamiento según fenotipos de asma grave 8.4.3 Otros tratamientos 8.5 Aspectos diferenciales del asma grave del niño 8.5.1 Definición 8.5.2 Evaluación inicial 8.5.3 Tratamiento 9. Circunstancias especiales 9.1 Asma y embarazo 9.1.1 Efectos del asma sobre el embarazo 9.1.2 Tratamiento del asma en el embarazo 9.2 Asma relacionada con el trabajo 9.2.1 Asma ocupacional 9.2.2 Asma exacerbada por el trabajo 9.3 Asma inducida por el ejercicio físico 9.4 Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA) 9.4.1 Diagnóstico 9.4.2 Tratamiento 9.5 Disfunción de cuerdas vocales 9.6 Criterios de derivación al especialista 10. Plan de difusión e implementación ÍNDICE
  16. 16. 1. Introducción
  17. 17. Definición El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes. Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.
  18. 18. Prevalencia de Asma en España • En aumento por problemas medioambientales • Variabilidad alta en función de: - Factores genéticos - Factores medioambientales - Factores organizativo-asistenciales - Factores poblacionales . Alta Prevalencia en niños y adolescentes . 8,2-18,8% en niños y adolescentes .1,1-4,7% en adultos
  19. 19. FACTORES DE RIESGO FR del huésped FR externos FACTORES GENÉTICOS ASMA Síntomas de Asma FACTORES DESENCADENANTES Ambientales Laborales Sistémicos
  20. 20. Patogenia. Células y mediadores
  21. 21. Tapón de moco Engrosamiento de la membrana basal Infiltración de neutrófilos y eosinófilosHipertrofia y contracción del músculo liso Hiperplasia de glándulas mucosas Descamación del epitelio Edema Patogenia. Proceso inflamatorio
  22. 22. • Engrosamiento membrana basal (lámina reticularis) • Fibrosis subepitelial • Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso • Proliferación y dilatación de vasos • Hiperplasia de glándulas mucosas • Hipersecreción mucosa Patogenia. Remodelación
  23. 23. • Estrechamiento de la vía aérea (obstrucción): – Contracción del músculo liso – Edema – Hipersecreción mucosa – Cambios estructurales de la vía aérea
  24. 24. 2. Diagnóstico
  25. 25. Síntomas guía: Sibilantes, tos, disnea, opresión torácica. Que: • Empeoran por la noche o de madrugada • Variables en duración e intensidad • Suelen ser desencadenados por : infecciones virales, ejercicio, alérgenos, clima, estaciones, emociones intensas o irritantes como el humo del tabaco. Además: • Historia personal de atopia o historia familiar de asma o atopia. Exploración Física: Auscultación pulmonar (sibilantes), IMC, rinoscopia anterior, piel y mucosas. Diagnóstico diferencial: Sobre todo con EPOC. CLÍNICA
  26. 26. Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  27. 27. Fenotipos de asma en el adulto Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  28. 28. Función pulmonar ALTERACIONES FUNCIONALES Obstrucción al flujo aéreo Reversibilidad Variabilidad Hiperrespuesta
  29. 29. ALTERACIONES FUNCIONALES Obstrucción al flujo aéreo Reversibilidad Variabilidad Hiperrespuesta ESPIROMETRÍA PRUEBA BRONCODILATADORA PEF TEST HRB Función pulmonar
  30. 30. Espirometría
  31. 31. Hiperrespuesta bronquial • Agentes directos: • Metacolina • Histamina • Agentes indirectos: • Adenosina • Manitol • Salino hipertónico Broncoconstrictor CaídadeFEV1% Asma grave Asma moderada En los límites de referencia PC20 PD20 0 20
  32. 32. FENO (Fracción exhalada de óxido nítrico) • Inflamación eosinofílica bronquial • Elevada sensibilidad y especificidad en no fumadores/no tratamiento con glucocorticoides inhalados • Valor normal de FENO no excluye asma
  33. 33. Algoritmo diagnóstico - Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  34. 34. ESTUDIO DE ALERGIA • Puede realizarse a cualquier edad. • Especialmente indicado cuando la exposición a aeroalérgenos desencadena o empeora el asma, y/o cuando existen otras enfermedades atópicas asociadas. • Métodos diagnósticos: 1.- prick y/o IgE específica: uso de alérgenos completos 2.- IgE específica a componentes (diagnóstico molecular) 3.- Prueba de provocación bronquial específica • Es importante valorar la correlación entre la clínica y los resultados del estudio Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  35. 35. Prick test • Método de elección • Alto valor predictivo • Variables que afectan a resultados • Variables que afectan a su valoración
  36. 36. IgE específica • Menor sensibilidad pero mayor especificidad que el prick • No tiene relación con la gravedad del asma • IgE elevada de forma mantenida: mayor probabilidad de síntomas persistentes
  37. 37. Clasificación de la gravedad del asma en el adulto Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  38. 38. Gravedad según tratamiento Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  39. 39. Clasificación del control del asma en adultos Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  40. 40. Control. Métodos de medida • Cuestionarios clínicos • ACT (Test de control del asma) • ACQ (Cuestionario de control del asma) • Espirometría • FEV1 • Marcadores no invasivos • FENO • Eosinofilia en el esputo
  41. 41. Control e idoneidad terapéutica Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  42. 42. Grado de control * *Valorar factores de riesgo Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  43. 43. Principales factores de riesgo para sufrir exacerbaciones Adaptado de GINA 2014
  44. 44. Clasificación en niños. Gravedad Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  45. 45. ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA (IPA) Asma infantil Características diferenciales Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  46. 46. Clasificación del control del asma en niños Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  47. 47. Recomendaciones GEMA Capítulo 2 Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  48. 48. Recomendaciones GEMA Capítulo 2 Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  49. 49. Recomendaciones GEMA Capítulo 2 Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.
  50. 50. 3. Tratamiento
  51. 51. Objetivos Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  52. 52. Tratamiento de mantenimiento • Prevención de las exacerbaciones y control del asma: • Escalones terapéuticos • Inhaladores y nebulizadores • Otros tratamientos: • Control ambiental y medidas de evitación • Inmunoterapia con alérgenos • Vacuna antigripal y antineumocócica • Educación • Valorar adhesión e inercia terapéutica
  53. 53. Ajuste cíclico del tratamiento en función de la evaluación periódica del control Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  54. 54. Fármacos • Fármacos de control o mantenimiento: • Glucocorticoides (inhalados y sistémicos) • Agonista β2 adrenérgico de acción larga • Antagonistas de los leucotrienos • Tiotropio • Anticuerpos monoclonales anti-IgE • Teofilinas retardadas • Fármacos de alivio: • Agonista β2 adrenérgico de acción corta • Bromuro de ipratropio
  55. 55. Agonistas β2 adrenérgicos inhalados. Características Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  56. 56. Glucocorticoides inhalados. Dosis equipotentes Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  57. 57. Tratamiento de mantenimiento Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  58. 58. Otros tratamientos • Control ambiental • Inmunoterapia con alérgenos: • IT subcutánea • IT sublingual • Vacunación antigripal y antineumocócica
  59. 59. Control ambiental • Abandono del tabaquismo activo • Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales • Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica • Intervenciones específicas combinadas • Medidas individuales aisladas ineficaces • Diagnóstico de la intolerancia a AINE
  60. 60. Inmunoterapia con alérgenos • IT subcutánea: • Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los escalones terapéuticos 2-4 • Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes • Extractos bien caracterizados • No mezclas complejas de extractos • IT sublingual (gotas o comprimidos): • Niños, adolescentes y adultos con asma alérgica • Se deben priorizar aquellos que tengan la consideración de medicamento (Ej: Inmunoterpia sublingual con extracto alergénico estandarizado de ácaros del polvo doméstico) • Buen perfil de seguridad
  61. 61. Tabla de depósitos y DMMA de los inhaladores Adaptada del Consenso SEPAR-ALAT terapia inhalada. Arch Bronconeumol 2013
  62. 62. • La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento del asma. • Con una técnica correcta todos los dispositivos se han mostrado eficaces. • Debe elegirse el dispositivo adecuado para cada paciente. • Debe adiestrarse a los pacientes en la técnica de inhalación. • La técnica de inhalación debe ser supervisada.
  63. 63. Educación. Información y habilidades básicas Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  64. 64. Educación • Adquisición de información y habilidades de autocuidado • Mejorar el cumplimiento terapéutico • Conseguir el control de la enfermedad: • Reducir exacerbaciones • Mejorar calidad de vida • Reducir cortes sanitarios • Es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad
  65. 65. Plan de educación • Características del asma y su tratamiento. • Cómo utilizar los medicamentos. • Conocer y aplicar medidas de evitación ante los desencadenantes. • Desarrollar las habilidades necesarias para la monitorización y el autocontrol. • Reconocer y saber actuar ante las agudizaciones. • Elaborar, con el paciente, un plan de acción.
  66. 66. Plan de acción Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  67. 67. Tareas educativas por visitas Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  68. 68. Adhesión terapéutica • La adhesión al tratamiento en el asma es del 50%. • Tipos o patrones de incumplimiento: • Errático, olvida tomar la medicación. • Deliberado, activamente no toma la medicación. • Involuntario, desconoce su propia enfermedad y/o su tratamiento. • Se recomienda medir la adhesión de la forma más objetiva posible mediante: • cuestionarios validados (TAI, Morisky-Green, MARS-A) • registros de retirada de la mediación en farmacia • El programa de educación del paciente debe incluir la determinación de la adhesión y plantear estrategias para mejorarla.
  69. 69. Recomendaciones GEMA Capítulo 3 Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  70. 70. Recomendaciones GEMA Capítulo 3 Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  71. 71. Recomendaciones GEMA Capítulo 3 Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  72. 72. Recomendaciones GEMA capítulo 3 Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  73. 73. Recomendaciones GEMA capítulo 3 Tratamiento. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 65‐91.
  74. 74. 4. Exacerbación asmática
  75. 75. • Lenta (80%): – Infecciones respiratorias altas. – Mal control/mala adhesión terapéutica. • Rápida (20%): – Alérgenos inhalados. – Fármacos (AINE, β-bloqueantes). – Alimentos (aditivos, conservantes). – Estrés emocional. Exacerbaciones. Clasificación por rapidez de instauración
  76. 76. Factores de ARV Compromiso vital Grado de obstrucción Deterioro gasométrico Cambios grado obstrucción Necesidad de otras exploraciones Valoración gravedad ESTÁTICA DINÁMICA
  77. 77. Exacerbación. Evaluación de la gravedad Exacerbación asmática. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 91-103.
  78. 78. Asma de riesgo vital. Factores de riesgo Exacerbación asmática. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 91-103.
  79. 79. Tratamiento Exacerbación asmática. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 91-103.
  80. 80. Exacerbación asmática. Fármacos y dosis Exacerbación asmática. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 91-103.
  81. 81. Criterios de hospitalización Sintomáticos Necesidad De O2 FEV1/PEF < 40% EVALUAR A LAS 3 HORAS
  82. 82. 1.º Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea. 2.º No requiere medicación broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mínimo entre cada administración de broncodilatador > 4 horas. 3.º La exploración física es normal o casi normal. 4.º El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25%. 5.º SaO2 > 90%. 6.º El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada y de forma adecuada. Criterios de alta hospitalaria
  83. 83. Recomendaciones GEMA Capítulo 4 Exacerbación asmática. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 91-103.
  84. 84. 5. Tratamiento del asma del niño
  85. 85. Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de gravedad y control en el niño menor de 3 años Tratamiento del asma del niño. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 103-115.
  86. 86. Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de gravedad y control en el niño mayor de 3 años Tratamiento del asma del niño. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 103-115.
  87. 87. Recomendaciones GEMA Capítulo 5 Tratamiento del asma del niño. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 103-115.
  88. 88. Recomendaciones GEMA Capítulo 5 Tratamiento del asma del niño. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 103-115.
  89. 89. 6. Rinitis y poliposis nasal
  90. 90. Introducción: Definiciones y epidemiología. • La rinitis se define como un proceso inflamatorio de la mucosa nasal que cursa con rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento o congestión nasal y/o prurito/picor de la nariz durante dos o más días consecutivos y más de una hora la mayoría de los días. • De las no infecciosas la mas frecuente es la rinitis alérgica que suele asociarse a conjuntivitis y asma, y cuya prevalencia se sitúa en torno al 21,5%. • La rinosinusitis se define como la inflamación de la mucosa de la nariz y los senos paranasales caracterizada por obstrucción/congestión nasal y/o rinorrea anterior/posterior, con o sin dolor/presión facial y/o reducción o pérdida del olfato demostrada por signos endoscópicos o cambios en la tomografía computarizada.
  91. 91. Clasificación • Rinitis infecciosa • Rinitis alérgica • Rinitis ocupacional • Rinitis inducida por fármacos • Rinitis hormonal • Otras causas • Idiopática Adaptada del documento ARIA (Bousquet et al. 2008)
  92. 92. Clasificación de la rinitis alérgica Adaptada del documento ARIA (Bousquet et al 2008); Valero A et al , 2007, 2010, 2012; Montoro J et al. 2012
  93. 93. Algoritmo diagnóstico de la rinitis alérgica Modificado de Bousquet 2008
  94. 94. Rinitis y asma • La prevalencia de asma en sujetos con rinitis alérgica(RA) es mucho mas alta que en la población general (5%): en torno a la mitad de los pacientes con RA padecen asma. • La prevalencia de asma en sujetos con rinitis en nuestro país oscila entre el 71%-89,5%. • No se conoce con exactitud que factores determinan que algunos pacientes con RA puedan desarrollar asma. • La gravedad y la duración de la RA puede condicionar la probabilidad de padecer asma. • La RA y no alérgica han demostrado ser un factor de riesgo para padecer asma. • Se han demostrado cambios inflamatorios en la mucosa bronquial de los pacientes con RA no asmáticos. • Padecer rinitis agrava el asma, empeora su control, empeora el bienestar de los pacientes y aumenta el consumo de recursos sanitarios. • El tratamiento de la RA puede mejorar algunos aspectos del asma.
  95. 95. Tratamiento • La evitación de alérgenos puede ser efectiva en el tratamiento de la rinitis alérgica, sobretodo a hongos, ácaros, animales domésticos y alérgenos ocupacionales (A). • Existen varias opciones de tratamiento farmacológico con el máximo nivel de evidencia científica (tanto adultos como niños): antihistamínicos orales y tópicos nasales (A), corticoides tópicos nasales (A), su asociación (fluticasona y azelastina) por vía tópica nasal (B), antileucotrienos orales (A), descongestionantes tópicos nasales (B), anticolinérgicos tópicos nasales (B), cromonas tópicas (A) y anti-IgE (A).
  96. 96. • La inmunoterapia específica con alérgenos ha demostrado eficacia en el tratamiento de la rinitis alérgica, tanto subcutánea como sublingual deglutida y tanto en adultos como en niños (A). • En pacientes con rinitis alérgica y asma, existen varias opciones de tratamiento que mejoran tanto la rinitis alérgica como el asma: • Los corticoides tópicos nasales (B). • Los antagonistas de receptores de leucotrienos (A). • El tratamiento anti-IgE (omalizumab) en asma grave (A). • La inmunoterapia específica con alérgenos (B). Tratamiento
  97. 97. ARLT= antagonista de los receptores de los leucotrienos GC= Glucocorticoides; * en periodos de tiempo cortos, habitualmente < 5 días. Algoritmo de tratamiento de la rinitis alérgica Modificado de Bousquet 2008, Carr 2012, Meltzer 2013
  98. 98. Poliposis nasosinusal y asma • La PN es un subtipo diferenciado de rinosinusitis crónica caracterizado por la presencia de pólipos bilaterales que afectan muy frecuentemente al olfato y causan congestión/obstrucción nasal. • Se ha asociado a un riesgo mucho mayor de padecer asma, en muchos casos mal controlada. • Su tratamiento correcto con corticoides intranasales a altas dosis, añadiendo la cirugía endoscópica en los casos necesarios, ha demostrado mejorar los parámetros clínicos del asma.
  99. 99. Algoritmo de tratamiento de la poliposis nasosinusal (PN) Rinitis y poliposis nasal. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 115-131.
  100. 100. Recomendaciones GEMA Capítulo 6 Rinitis y poliposis nasal. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 115-131.
  101. 101. Recomendaciones GEMA Capítulo 6 Rinitis y poliposis nasal. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 115-131.
  102. 102. 7. Solapamiento de Asma y EPOC (ACO)* *En consenso con GesEPOC
  103. 103. Solapamiento de Asma y EPOC (ACO) Se define como: existencia de una limitación crónica al flujo aéreo persistente, en un paciente fumador o exfumador, que presenta características de asma. Esta definición engloba la necesaria coincidencia de tres aspectos básicos:  Limitación al flujo aéreo persistente en el tiempo, esencial para confirmar la existencia de una obstrucción fija que no se modifica de forma espontánea o tras el tratamiento.  Historia acumulada de tabaquismo (actual o pasado) como principal factor de riesgo.  Características propias del asma, entre las que se incluyen manifestaciones clínicas, biológicas o funcionales. Prevalencia: 1,6 – 4,5 % población general 15 – 25% pacientes respiratorios obstructivos
  104. 104. Diagnóstico del solapamiento de asma y EPOC (ACO) Solapamiento de asma y EPOC (ACO). GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 131-139.
  105. 105. Tratamiento del solapamiento de asma y EPOC (ACO) • Los objetivos son comunes con los del asma. • Como tratamiento de mantenimiento, todos los pacientes ACO recibirán GCI a dosis mínima eficaz para prevenir neumonías, junto con un LABA. • No se deben dar GCI o LABA en monoterapia. • Valorar añadir tiotropio si persisten exacerbaciones y/o síntomas relevantes. • No hay suficiente evidencia sobre fármacos biológicos, auqnue omalizumab y benralizumab podrían ser útiles según los últimos estudios.
  106. 106. Recomendaciones GEMA Capítulo 7 Solapamiento de asma y EPOC (ACO). GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 131-139.
  107. 107. 8. Asma grave no controlada (AGNC)
  108. 108. AGNC Se define como aquella enfermedad asmática que persiste mal controlada pese a recibir tratamiento con una combinación de GCI/LABA, a dosis elevadas en el último año, o bien GC orales durante la menos 6 meses del mismo periodo. La falta de control se objetiva por: • ACT < 20 o ACQ > 15 • ≥ 2 exacerbaciones graves o haber recibido ≥ 2 ciclos de GC orales en el año previo • ≥ 1 hospitalización por exacerbación grave en el año previo • Limitación crónica del flujo aéreo (relación FEV1/FVC<70% o FEV1<80% tras BD), pero que revierte tras ciclo de corticoide oral.
  109. 109. Términos y clasificación del Asma Grave No Controlada (AGNC) Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  110. 110. Características clínicas, biológicas y terapéuticas de los fenotipos del Asma Grave del adulto Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  111. 111. Enfermedades que simulan AGNC, por orden alfabético Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  112. 112. Exploraciones complementarias recomendadas para el estudio de otras posibles enfermedades simuladoras de AGNC, clasificadas de menor a mayor invasividad Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  113. 113. Comorbilidades y agravantes relacionados con un peor control del Asma Grave (por orden alfabético) Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  114. 114.  Confirmar de forma objetiva ASMA  Identificar factores externos (adhesión terapéutica, comorbilidades/agravantes, desencadenantes)  Establecer el fenotipo de asma grave  Proponer un tratamiento específico Evaluación diagnóstica y terapéutica del AGNC
  115. 115. Tratamiento del AGNC: medidas generales • Educación del asma • Tratamiento farmacológico de base • Por definición: mínimo deben tener GCI+LABA a dosis elevadas • Añadir: ARLT, tiotropio o teofilina • Tratamiento de comorbilidades: diabetes, ostepoporosis, depresión,…
  116. 116. Tratamiento del AGNC: tratamiento según fenotipos Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  117. 117. Tratamiento del AGNC: tratamiento según fenotipos • Asma alérgica • Omalizumab (anti-IgE): en >6años, sensibilización a alérgenos perennes, exacerbaciones frecuentes y disminución de la función pulmonar. • Tralokinumab (anti-IL13): aun en estudio, eficaz en pacientes con periostina elevada. • GC orales: como tratamiento de ABPA • Asma eosinofílica de inicio tardío • Montelukast: si es un paciente con EREA • Mepolizumab y Reslizumab (anti-IL5) y Benralizumab (anti-5Ra): disminuyen las exacerbaciones y mejoran el control del asma. • Dupilumab (anti-IL4): reduce exacerbaciones.
  118. 118. Tratamiento del AGNC: otros tratamientos • GC parenterales: sobretodo en asma cortico-dependiente. • Termoplastia endobronquial: en pacientes con asma moderada-grave ha demostrado mejora de la calidad de vida y mejor control de la enfermedad, aunque no se conocen sus efectos a largo plazo. • Inmunomoduladores: metotrexato, ciclosporina,… Tienen pocos beneficios y muchos efectos secundarios. Se desaconseja su empleo.
  119. 119. Aspectos diferenciales del AGNC infantil • Menos frecuente que adultos, la gran mayoría de los niños, incluso con asma grave, se controlan adecuadamente con la medicación habitual. • En niños con asma grave no controlada, sobre todo en los más pequeños, el primer paso es confirmar el diagnóstico de asma. • A menor edad, mayor probabilidad de otros diagnósticos. • Poca evidencia en lo tratamientos del AGNC • Incrementar la dosis de GCI a dosis por encima de las recomendadas. • Corticoides orales. • Anticuerpos monoclonales anti-IgE. • Teofilina en dosis bajas. • Triamcinolona intramuscular. • Otros fármacos: macrólidos, ciclosporina, metotrexate o inmunoglobulinas iv.
  120. 120. Enfermedades que pueden simular asma grave en niños Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  121. 121. Recomendaciones GEMA Capítulo 8 Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  122. 122. Recomendaciones GEMA Capítulo 8 Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  123. 123. Recomendaciones GEMA Capítulo 8 Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  124. 124. Recomendaciones GEMA Capítulo 8 Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  125. 125. Recomendaciones GEMA Capítulo 8 Asma grave no controlada. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 139‐161.
  126. 126. 9. Circunstancias especiales
  127. 127. ASMA EN EL EMBARAZO • Debe estar siempre bien controlada. • Los riesgos para madre y feto del mal control del asma son mayores que los posibles efectos secundarios de los medicamentos. • Tratar adecuadamente las exacerbaciones. • Utilizar la medicación necesaria. • Para el mantenimiento se recomienda utilizar los fármacos habitualmente empleados (agonistas β2 adrenérgicos y glucocorticoides inhalados).
  128. 128. El Asma Relacionado con el Trabajo incluye: - ASMA OCUPACIONAL: Asma inducida por la exposición laboral, causada por agentes que se encuentran exclusivamente en el lugar de trabajo. - ASMA EXACERBADA POR EL TRABAJO: Asma preexistente o concomitante que empeora debido a las condiciones del trabajo. El diagnóstico requiere relacionar el asma con el medio laboral.  El asma ocupacional debe confirmarse mediante pruebas objetivas, siendo la prueba de referencia la prueba de broncoprovocación específica. En el tratamiento del asma ocupacional inmunológica se recomienda eliminar la exposición al agente causal y el tratamiento del asma agravado por el trabajo se basa en la mejora de las condiciones de higiene en el trabajo y optimización del tratamiento del asma. ASMA RELACIONADO CON EL TRABAJO
  129. 129. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ASMA OCUPACIONAL Circunstancias especiales. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 161‐177.
  130. 130. Asma Inducida por Ejercicio • Obstrucción transitoria de vías aéreas asociado a ejercicio intenso. • Diagnóstico: clínico (tos, disnea, sibilancias) y funcional (caída del FEV1 por encima del 10%). • Tratamiento: Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA) por su efectividad. Si su uso es habitual, debe asociarse a glucocorticoides inhalados.
  131. 131. Enfermedad Respiratoria Exacerbada por ácido acetilsalicílico (EREA) • Asociación: Asma grave+ rinosinusitis crónica con poliposis+ exacerbación de ambas patologías con la toma de AINE. • Edad adulta. • Fisiopatología: no totalmente conocida. Hiperproducción de LTC4, LTD4 y LTE4 o cisteinil-leucotrienos (Cis-LT), por sobreexpresión de la LTC4 sintetasa. Puede explicarse parcialmente por el polimorfismo genético del gen de la LTC4 sintetasa. • Diagnóstico: clínico. Ante la duda, confirmación mediante provocación controlada con aspirina. • Tratamiento: los de las enfermedades de base. Evitación de AINE que inhiben la COX-1 y desensibilización en casos seleccionados.
  132. 132. Disfunción de cuerdas vocales • Se caracteriza por episodios paroxísticos de disnea y ruidos respiratorios, que frecuentemente se confunden con asma, debidos a la obstrucción de la vía respiratoria extratorácica causada por una aducción paradójica (en inspiración) de las cuerdas vocales. • El diagnóstico de certeza se realiza al observar el movimiento paradójico de las cuerdas vocales (incluso con pruebas de provocación). Los signos típicos de la espirometría (interrupciones en el asa inspiratoria y un incremento en el cociente flujo espiratorio/inspiratorio forzado al 50% de la CV) y los cuestionarios específicos validados, pueden facilitar el diagnóstico diferencial. • El tratamiento se puede realizar: • en fase aguda: Tranquilizar al paciente , respirar con resistencia inspiratoria (jadear, fruncir los labios), inhalar Heliox. • Preventivo: rehabilitación logofoniátrica, psicoterapia, agentes anticolinérgicos inhalados, y la inyección intralaríngea de toxina botulínica o de lidocaína.
  133. 133. Criterios de derivación al especialista No se pudo establecer de forma objetiva el diagnóstico de asma con exploraciones complementarias básicas; valoración de la intensidad de la inflamación bronquial; valoración de posible componente alérgico; sospecha de pseudoasma; sospecha de enfermedad agravante no diagnosticada; sospecha de asma ocupacional; lactante con sibilancias moderadas persistentes, que no responde al tratamiento habitual; no se dispone de los recursos necesarios para valorar los posibles desencadenantes o la función pulmonar. Mal control sintomático; exacerbaciones frecuentes; riesgo futuro incrementado; administración de tratamientos especiales (inmunoterapia con alérgenos, omalizumab, termoplastia, macrólido, etc.); efectos secundarios graves del tratamiento; rinosinusitis y poliposis nasal graves; niños con asma moderada o grave que no se controle con la medicación apropiada una vez comprobada la técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento. Síndrome de solapamiento asma/EPOC, asma grave no controlada tras dosis elevadas de tratamiento convencional múltiple; aspergillosis broncopulmonar alérgica; embarazada asmática mal controlada; antecedentes de asma de riesgo vital; exacerbación por administración de AINE (EREA); asma corticodependiente o corticorresistente; anafilaxia; alergia alimentaria PROBLEMAS TERAPÉUTICOS FORMAS ESPECIALES PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS
  134. 134. Recomendaciones GEMA Capítulo 9 Circunstancias especiales. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 161‐177.
  135. 135. Recomendaciones GEMA Capítulo 9 Circunstancias especiales. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 161‐177.
  136. 136. Recomendaciones GEMA Capítulo 9 Circunstancias especiales. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 161‐177.
  137. 137. Recomendaciones GEMA Capítulo 9 Circunstancias especiales. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 161‐177.
  138. 138. 10. Plan de difusión e implementación
  139. 139. Los 8 pasos del Plan de Implementación GEMA 4.3 Territorio sanitario concreto Análisis de las necesidades y carencias locales Comité ejecutivo Documento funcional Recursos materiales Plan de formación Plan de incentivación del profesional Plan de evaluación y seguimiento
  140. 140. Indicadores de calidad asistencial en asma Quirce S, Delgado J, Entrenas LM, Grande M, Llorente C, López Viña A, et al; ASMAFORUM II Group.Quality Indicators of Asthma Care Derived From the Spanish Guidelines for Asthma Management (GEMA4.0): A Multidisciplinary Team Report. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017; 27(1): 69-73.
  141. 141. Recomendaciones GEMA Capítulo 10 Plan de difusión e implementación. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 177‐180.
  142. 142. Materiales GEMA MiniGEMA4.3 App GEMA4.3 GEMA4.3

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